ビタミン投与　基本原則と簡単なアルゴリズム（2021年最新版）
Vitamin D Dosing: Basic Principles and a Brief Algorithm (2021 Update)

ニュートリエント(Nutrients)2021 Dec; 13(12):4415.

2021年12月10日オンライン公開doi:10.3390/nu13124415

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8709011/

pmcid:pmc8709011

PMID：34959969

Andrius Bleizgys

概要

現代社会では、多くの人がビタミンD濃度が低いという高いリスクを抱えている可能性がある。そのため、ビタミンDサプリメントを処方する前に、血清25-ヒドロキシビタミンD（25OH-D）レベルの検査を行う必要がある。しかし、COVID-19外来患者の強制隔離などにより、25OH-D値の評価が適切なタイミングで行えないケースもある。したがって、そのような患者には、適度なビタミンD量（例えば、成人の場合4000IU/日）の摂取を開始するよう助言し、後で25-OH-D値をチェックすることができるであろう。このアルゴリズムは、ベースラインの25OH-Dレベルがわかっている場合のビタミンD投与の原則も含んでいる。

キーワード　ビタミンD、カルシジオール、サプリメント、COVID-19

1.はじめに

さまざまなワクチン、多かれ少なかれ厳しい戸締まりなどの国家レベルの感染対策、さまざまな治療法があるにもかかわらず、多くの国でCOVID-19の新規患者数およびCOVID-19による死亡者数は増加している。COVID-19禍に対抗するための他の有効な手段が求められているようだ。ビタミンD（Vit. D）は、そのようなツールの1つとして提案された[1]。Vit.Dはカルシトリオールの形で、人間の生体内で多面的な活性を持っていることはよく知られている[2]。最近の2つのレビュー[8,9]でも述べられているように、COVID-19患者に対するVit.Dの有益性に関する臨床試験からのいくつかの証拠がある[3,4,5,6,7]。前論文では、COVID-19感染に関するVit.Dの主な作用機序がすでに議論され、COVID-19時代におけるVit.D投与に関するいくつかの提案がなされた[10]。最近，Vit.DはCOVID-19ワクチンの活性を強化する重要な補因子として作用する可能性も示唆された[11]。

25-ヒドロキシビタミンDレベル（25OH-D-ビタミンD状態のマーカー）のチェックとビタミンDの補充をCOVID-19の予防と治療のガイドラインに含めるべきかどうかは、まだ議論の余地があるところである。しかしながら、低Vit.D状態の診断，予防および治療は、COVID-19患者および全住民に関して、特にCOVID-19流行期間中に医療サービスへのアクセスが低下したことを念頭に置いても、依然として問題である。本論文では、Vit.D投与に関する主な原則を論じ、最も重要な低Vit.Dリスク群を概説し、臨床のための簡単なVit.投与量選択アルゴリズムを提案する。

2.新しいガイドライン/アルゴリズムが必要か？

過去10年間～15年間、低に関するさまざまなVit国際的および地域的なガイドライン、DStataの予防と治療が発表された(例[12,13,14,15,16])、ただし、いくつかの理由により、医師は現在、Vitに関する臨床検査のためにいくつかの新しい種類の推奨事項を必要としている可能性がある。

1. 骨格外の健康や低ビタミンの有病率の高さなど、ビタミンDが人体にとって重要な役割を利用可能な証拠にもかかわらず。世界のさまざまな地域でのD ステータス [17, 18, 19, 20, 21]、多くの国では、まだ国家の最新の承認された Vitがない。19の予防と治療のためのD（すなわち、アジュバントとしてのビタミン D）は、まだ受け入れられていない、したがって、関連する専門的な推奨事項は作成されない、逆説的に言えば、この記事の著者が別のVitの開発を開始するきっかけとなったのは、COVID-である。19 パンデミックである。dリトアニアのガイドライン現在の論文で提示されているこれらのガイドラインの基本原則が、リトアニアと他の国々の両方にとって、より専門的な将来の推奨事項の追加の情報源になることを願っている。
2. 伝統的に、よく準備されたビタミンDのガイドラインは、臨床の実践を反映するものでなければならない。したがって、以下の領域を含まなければならない：低ビタミンDのリスクグループの定義、検査値を用いたビタミンDの状態の評価の原則、予防と治療におけるビタミンDの投与量。
   しかし、COVID-19のパンデミックは、私たちの日常臨床を悪化させるいくつかの課題をもたらした。第一に、医療施設へのアクセスの低下、一部の患者の強制隔離（COVID-19疾患と診断されたため、またはCOVID-19確定患者と密接に接触したため）、または患者がクリニックや検査室を訪れる際にSARS-CoV-2に感染することを恐れるため、血清25OH-Dレベルの測定を望ましい時期に行うことは不可能であった。したがって、多くの外来患者の最近のVit.D状態は不明のままである可能性がある。第二に、最近の25OH-Dレベルの測定データがないため、医師がVit.D投与に関して、特に低Vit.Dリスクグループの患者に対して決定を下すことが困難だろうかもしれない。ある患者がVit.Dリスクグループに属すると推測し、その結果、より高用量のVit.D補給を提案するような危険因子の拡張リストが必要である。最後に、COVID-19の予防と治療に直接役立つ可能性のあるビタミンDの役割を無視しても、社会における低ビタミンDの問題は、パンデミックの間、消えていないことを思い出すのが賢明である。さらに、一部の人々は、ロックダウン中の様々な理由のために、新たにVit.D不足を発症するリスクがさらに高くなり、骨格および骨格外の健康状態を悪化させる可能性がある[10]。25OH-D 値が低い患者は、COVID-19による重症化の高リスク群として考えられるかもしれない[22]。
3. 古いVit.Dガイドラインでは、Vit.Dを補充しても25OH-Dが望ましいレベルに達しない原因や、医師が取るべき対応についてほとんど語られていない。今回の論文で、筆者も一部、これらのギャップを埋めようと試みた。
4. 現代のガイドラインで最も重視されるべきは、ビタミンDの補給である。皮膚におけるビタミンD3の産生は、低ビタミンDステータスを補うための信頼できるソースではない。第一に、人間の皮膚は、循環に入ることができるビタミンD3の限られた量しか生成することができない[23,24]。第二に、皮膚のビタミンD3合成には、例えば、皮膚のタイプ、患者の年齢、一日の時間、高度など、多くの要因が影響する可能性があるため、ビタミンD3生成と25OH-Dレベルへの影響に関して、太陽放射の効果を予測することは困難である。[23,25,26].最後に、中緯度に位置するリトアニアなどの一部の国では、寒冷期に日射強度が著しく低下し、10月から3月までの期間、皮膚におけるビタミンD3の合成がほとんど行われない[27,28]。食品も、ビタミンDが強化されていない限り、通常このビタミンの貴重な供給源として機能することはできない[27,29,30]。したがって、この論文では、低ビタミンD状態の予防や治療のための日光への露出や特定の種類の食品の影響に関する推奨事項については触れない。

3.低ビタミンD状態のリスクファクター

低ビタミンD状態に関連する病気や症状は数多くある。ビタミンDの不足が原因で起こる病気は、ビタミンD不足の危険因子群のほんの一部に過ぎない。多くの病気、症状、薬剤がビタミンDの代謝を阻害し、ビタミンDの必要量を増加させ、低ビタミンD状態の発生に寄与している。

また、低Vit.D状態が随伴現象に過ぎないと考えられる疾患や状態も多く存在する。つまり、低Vit.D状態そのものは、必ずしも特定の疾患や状態と因果関係を持つわけではないが、しばしばそれらに付随し、共通の原因を持つ可能性があるのである。多くの場合、不健康なライフスタイルがそのような共通の原因として作用し、低Vit.D状態はそのライフスタイルの指標として機能するかもしれない[31,32,33,34]。

それらの危険因子の中には修正（あるいは予防）できるものもあり、低Vit.D.状態の予防や治療に役立つ可能性があるため、その特定を試みる価値がある。さらに、COVID-19疾患と低Vit.D状態は多くの危険因子、例えば、高齢や肥満など、を共有している[10]。したがって、これらの危険因子（低Vit.D状態を含む）を一緒に考慮することで、重症COVID-19のリスクを正しく評価することができ、場合によってはワクチン接種も勧められる。一方，症状が確認された COVID-19 疾患は、Vit.D 低下が疑われる危険因子として考えられる。

簡単のために、低Vit.D状態の危険因子はいくつかのグループに分けられる（表1）[12,13,20,24,35,36,37,38,39,40,41]。1つまたは複数の危険因子を持つ患者は、血清25OH-D値を検査する必要がある。分析結果は、ビタミンDの補給に関するより良い決定を下すのに役立つからである[12,42,43]。

表1 低Vit.D状態のリスクファクター

リスクファクター（危険因子）のグループ	例病気、症状、生活習慣の特徴
筋骨格系障害	くる病、骨粗鬆症、骨減少症、「骨の痛み」、筋肉痛、ミオパシー、ミオジストロフィー、低エネルギー骨折の再発、転倒の再発、骨の奇形
内分泌・代謝性疾患／病態	糖尿病（I型、II型）、メタボリックシンドローム、肥満、肥満症、副甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、低カルシウム血症、カルシウム尿症、リン酸血症、低・高リン酸血症、リン尿症、脂質異常症
生理的な理由による需要の増加	小児期、思春期、妊娠期、授乳期
吸収不良症候群	膵外分泌機能不全（高齢、膵炎、II型糖尿病など）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）、嚢胞性線維症、乳糖不耐症、セリアック病、肥満症手術など
肝臓および胆管の疾患	肝機能不全、肝硬変、胆汁うっ滞、肝肉質症
腎臓の病気	腎機能不全、慢性腎臓病（特にステージIII～V）、ネフローゼ症候群
呼吸器系疾患	気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患
感染症	結核、反復性呼吸器感染症
全身性結合組織病	関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、線維筋痛症
皮膚疾患	アトピー性皮膚炎、乾癬
神経系の疾患	多発性硬化症、パーキンソン病、認知症、脳性まひ、自閉症
皮膚でのビタミンD3産生量の減少	高齢者（特に70歳以上） 積極的な日焼け対策（サンスクリーンなど） 文化的特徴（普段から全身を覆うような服装） 屋外での活動が少ない（仕事やレジャーは主に屋内で行う、ケアハウスに住んでいる）。 大気汚染が進んでいる（都市部での生活） 冬の季節（中緯度地方） 肌の色が黒い人（特にアフリカ人）
栄養面の特徴	ヴィーガンとその他の種類のベジタリアン 牛乳アレルギー 低脂肪食 マグネシウムの摂取不足 カルシウムの摂取不足
薬物の長期的な使用	抗てんかん薬（バルプロ酸、フェニトインなど）;抗レトロウイルス薬;グルココルチコイド;全身性抗真菌薬;リファンピン;胆汁酸隔離剤（コレスチラミン）;リパーゼ阻害剤（オルリスタット）など。
悪性新生物	大腸がん、リンパ系・血液系がん、乳がん、卵巣がん、前立腺がん
肉芽腫性疾患	サルコイドーシス、ヒストプラスマ症、コクシジオマイシス、ベリリウム症
精神疾患	うつ病、統合失調症、神経性食欲不振症
循環器系疾患	動脈性高血圧症、虚血性心疾患、心不全
その他	慢性疲労症候群 入院治療（特に蘇生室や集中治療室での治療）。 臓器移植の待機中および移植後

4.ビタミンD状態の評価

ビタミンDの状態は、血清25OH-D値を評価することによって分類できる（表2）[10,12,24,35,40,44]。長年、25OH-D値は少なくとも50nmol/Lであるべきだと主張されてきた。なぜなら、この値は、ほとんどすべての個人において良好な骨格の健康を維持するのに十分だからである[20]。しかし、多くの専門家は、75nmol/L以上が正常な骨格と筋肉の構造と機能を確保するのに十分な値であると主張している[12,24,45,46]。いくつかの癌（例えば、大腸）、心臓血管疾患、感染症、病的妊娠（例えば、子癇前症、妊娠糖尿病、早産）、全身性結合組織疾患、糖尿病、およびCOVID-19のリスクを減らすために、最低100 nmol/Lの25OH-Dレベルが必要であるという証拠が増えている[9,14,16,22,41,44,47,48,49,50]。25OH-Dの最適値（少なくとも100 nmol/L）は、骨だけでなく人体のすべてのシステムにとってビタミンDが十分であることを意味する[16]。実験室で決定された100nmol/Lという濃度は、その人の本当の血清25OH-D濃度が75nmol/Lより大きいことを示すと推測する著者もいる[12]。まとめると、25OH-D濃度が75〜150nmol/Lであれば「正常」であると考えるべきであろう。本論文で使用する「低ビタミンD状態」という用語は、表2に定義されているように、Vit.D欠乏症とVit.D不全の両方から構成されている。

表2 25OH-D レベルによるビタミン D 状態のカテゴリー

カテゴリー	25OH-D レベル, nmol/L
重度欠乏症	<25
中程度の不足	25-<50
不足	50-<75
充足感	75-<100
最適レベル (組織/細胞内の最適レベル)	100-<150
レベルアップ	150-<250
オーバードーズ	≥250
イントキシケーション	≥375

* ビタミンDサプリメントによる高カルシウム血症が原因の場合、中毒のカテゴリーには25OH-D値の低下も含まれる。25OH-D-血清25-ヒドロキシビタミンD値。

5.ビタミン投与量の原則

ビタミンDの投与量選択に関する最終的な簡潔なアルゴリズムを簡略化し、過不足なく説明するために、予防的なビタミンDの投与量と治療のためのビタミンDの投与量を別々に提示することが合理的である。この記事の目的は、様々なガイドラインからのVit.D投与に関する様々なアドバイスを深く議論することではなく、したがって、要約された推奨事項のみが提示されている。

表3は、異なる年齢層における低Vit.D状態の予防のための推奨Vit.D用量を示している[12,13,24,51]。ビタミンDの欠乏または不足の場合、ベースラインの25OH-Dレベルと患者の年齢の両方に応じて、治療用のビタミンDの用量が処方されるべきである（表4）[12,13,16,24,45,52,53,54,55]。

表3 ビタミンDの予防投与

患者年齢	1日の推奨摂取量（IU/d）	推奨間欠投与	1日の耐容上限量（IU）
乳幼児（6カ月未満	400-600	–	1000
6-<12カ月の乳幼児	600-800	–	1000
1～10才のお子様	600-1000	–	2000
10代 11歳～18歳	800-2000	25,000IUを5～2週間で	4000
成人（18歳以上75歳未満）。	1000-2000	25,000IUを4～2週間で	4000
成人（75歳以上	2000-4000	25,000IUを2-1週間で	4000

IU-国際単位。

表4 ビタミンDの治療用量

患者年齢	1日の推奨摂取量と摂取期間	推奨される間欠的な投与量と期間
25OH-D レベル < 25 nmol/L
乳幼児（1カ月未満	1000IU/日 3カ月	–
乳幼児 1-<12カ月	2000IU/日 3カ月	–
1歳～11歳未満	3000-6000IU/日 3カ月	–
11歳～18歳の子ども	6000IU/日 3カ月	50,000IU/週 1.5〜2カ月
大人	6000IU/日 3カ月	50,000IU/週 2カ月
25OH-D レベル 25-<75 nmol/L
乳幼児（1カ月未満	以前にビタミンDを摂取していた場合Dサプリメント：1.5-2倍に増量する。 過去にVit.Dの補給：年齢層に応じた最大の予防投与量（表3） 期間 2カ月	–
1～10才のお子様		–
11歳～18歳の子ども		25,000IU/週 2カ月
大人	以前にビタミンDを摂取していた場合Dサプリメント：1.5-2倍に増量する。 過去にVit.Dの補給：年齢層に応じた最大の予防投与量（表3） 期間 2〜3カ月	50,000IU/週 2カ月

IU-国際単位;25OH-D-血清25-ヒドロキシビタミンD値。

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ビタミンDのリスクグループの患者、特に肥満の人、体重が90kgを超える人、吸収不良症候群の人には、ビタミンDの投与量を2倍、時には3倍に増やす必要がある[12,16,24,35,40,46,48,56,57]。10,000IU/日までのVit.D投与は、大多数の患者にとって安全であると考えられていることは注目に値する[44]。

高カルシウム血症の患者またはそのリスクが高い患者、たとえば肉芽腫性疾患の患者では、Vit.D投与量は、カルセミア、カルシウム尿、25OH-D、パラトルモンおよび1,25-ジヒドロキシビタミンDレベルのルーチンモニタリングによって個別に調整すべきである[24]。これらの患者には、血清25OH-D値を75nmol/L以下に維持するために、少量のVit.D投与が提案されている。

ビタミンDの過剰摂取の場合は、ビタミンDの補給を中止するか、少なくとも半分に減らし、適応があれば血清カルシウム値を測定する必要がある。ビタミンD中毒（ビタミンDサプリメントの使用により高カルシウム血症が起こる極めてまれな状態）の場合、ビタミンDサプリメントの補給を中止し、高カルシウム血症の治療を適用すべきである（詳細については、[51,58,59]を参照）。

6.ビタミン投与に関する簡単なアルゴリズム

上記のように、Vit.Dリスク群の患者であっても、血清25-OH-Dの最近の測定値が必ずしも入手できるとは限らない。したがって、多くの人の25-OH-Dの真のレベルは75nmol/L以下であると推定されるため、ビタミンDの補給を開始することは妥当である。Dの補給は、4000IU/dまたはそれに相当する週単位の量から始めるのが妥当である。高カルシウム血症の患者やそのリスクが高い患者（サルコイドーシスなど）を除き、Vit.Dリスク群に確実に属する患者には、最初のVit.D投与量を2倍にすることができる（図1）。25OH-D測定を行わず、サプリメント摂取開始前に医師の助言もなく、すでにVit.Dサプリメントを摂取している患者については、Vit.D不足/欠乏が原因である可能性のある症状を理由にVit.D摂取開始を決定し、低Vit.D状態になっていると推測される。したがって、現在使用しているVit.D量を2倍に増やし、「安全」な上限量（10,000 IU/d）を超えないようにすることを提案するのは妥当なことである。