The Crisis of Capitalism and the Marketisation of Health Care: the Implications for Public Health Professionals

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140370/

2012年12月7日オンライン公開

マーティン・マッキー1、デイヴィッド・スタックラー2

要旨

欧州における現在の経済危機は、現在先進国の多くで普及している経済モデルの根幹を揺るがす。それは、人々のためではなく、むしろ企業とそれを率いる少数のエリートのために管理されているシステムを明らかにし、現在の形態では明らかに持続不可能であることを明らかにした。しかし、このシステムの隠れた結果がある。それは、利潤追求モデルも破綻しつつある企業の欲望によって引き起こされる、医療における展開中の危機である。ヘルスケアの商品化の推進者は、高齢化する人口に医療を提供するコストは手に負えないと主張すると同時に、本来健康な人々の間でヘルスケア商品に対する需要を喚起しようと取り組んでいる。ヘルスケアは次の投資家バブルとなるのだろうか？本稿では、医療従事者に対し、経済危機からの警告に耳を傾け、危機が進行している間傍観するのではなく、市場志向が強まる医療制度を公益のために転換させるために今すぐ行動することを呼びかける。

キーワード：金融危機、医療、産業

公衆衛生上の意義

本稿で述べたような状況において、公衆衛生の専門家は、声を上げる義務がある。プロイセンの医師Rudolph Virchowは、シラミが果たす重要な役割を十分に認識しながら、チフスの流行を可能にした19世紀のシレジアの社会・経済状況に注意を促した。しかし、今、我々は、彼らがそうではないことを知っている。健康と社会的福利を優先させる別の解決策が必要だ。公衆衛生の専門家は、それを提案する能力を誰よりも持っている。彼らは、医療で起こっていることをどのように変えることができるかを検討することから始め、その教訓をより広範囲に適用することができるだろう。少なくとも、それが出発点となるだろう。

*ライリーRG、マッキーM. ‘Decipio’：現代の ‘民主主義’の文脈でVirchowを検討する。公衆衛生 2012;126:303-7.

二つの危機

1991年12月26日、クレムリンに掲げられていたソ連国旗が最後に降ろされ、新たに独立したロシアの国旗に切り替わった。このことは、ヨーロッパにおける社会の組織原理としての共産主義の死、1917年10月にサンクトペテルブルクで始まった実験の終わりを象徴していた1。もはや、社会を組織する最善の方法は何か、共産主義か資本主義かという真剣な議論は存在しなくなった。しかし、20年後の今、壊れていると思われるのは資本主義体制である3。 20年前にプラハ、ワルシャワ、ブダペストで見られたような大規模なデモが、アテネ、リスボン、マドリッド、ローマの街角で繰り返されている。西ヨーロッパの状況は、共産主義体制の死期と多くの類似点を示している。1980年代に共産主義経済が停滞したように、西ヨーロッパの一般家庭の雇用における実質所得は、1990年代初頭からほとんど変化していないが、今は安価な信用供与が可能なため、その実態は隠蔽されている。しかし、どちらのシステムも持続可能ではなかった。1980年代後半の中央ヨーロッパと同様、いったんシステムが崩壊し始めると、政治家は急速に事態をコントロールできなくなり、あっという間に崩壊した4,5。いずれも、政治家が追求した政策が失敗し、その多くは失敗に終わった。自殺は、国民が支配者に対して抱いている信頼感を示す重要な指標である。しかし、西ヨーロッパでも、数十年続いた長い減少傾向から一転して、自殺者が増加している7。 共産主義時代と同様、誰もが等しく影響を受けているわけではない。当時、利益を得ていたのはノーメンクラトゥーラ、共産党のエリートたちだった。現在では、人口の0.001％の人々が大企業のトップとなり、平均的な労働者の350倍以上の賃金を得ている。ノーメンクラトゥーラは、ソビエト連邦で自分たちのジルレーンを持っていたように、今、彼らはロンドンの独立したオリンピックレーンを使い、一般市民から巻き上げたお金でスポンサーになったイベントへと疾走している。このような超富裕層貴族による支配が常にあったわけではない。戦後、資本主義体制は多くの人々に利益をもたらし、ロシア革命後の共産主義体制は国民皆保険の導入や教育の拡充による識字率の向上を実現し、国民に多大な利益をもたらしたのと同じである。しかし、どちらも非常に悪い方向に進んでしまった。共産主義の場合、それは1920年代後半からスターリンが追求した殺人政策であり8、資本主義の場合、それは1980年代にサッチャーとレーガンが追求した自由放任政策であった9。これらの制度的変化は、ヨーロッパの医療制度の将来にとって何を意味するのだろうか。まず、欧米における市場資本主義の盛衰をたどり、金融セクターの大企業がその役割を再定義し、貯蓄者への所得提供や中小企業支援という従来の役割を放棄し、株主や預金者の資金を自己の利益のために無謀ともいえる賭博に走ったことを明らかにする。そして、金融システムの変化が医療にどのような影響を与えるかを考えてみる。市場拡大の圧力は、人間の基本的な欲求にまで及び、食品や住宅にバブルを作り出した。バブルが崩壊すると、投資家は必然的に利益を得るためにさらに市場を拡大しようとする。ヘルスケアは、多くの企業がこの分野に参入し、ヘルスケアの提供に移行しているため、次のコモディティ・バブルとなることが予想される。金融機関と同じように、彼らは自分たちに有利になるようにルールを書き換えている。この場合、彼らは、人々が必要とする薬を開発し、病気の人々を治療するという従来の役割を放棄している。複数の複雑な疾患を持つ人々が増えていることから、自分たちは儲からないと悟り、代わりに州の制度に彼らのケアを任せ、その一方で、ますます複雑化する患者と少ない資源と格闘する州の制度に支払う税金に文句を言っている。彼らは、自分たちが提供できるもっと単純で予測可能なケアを本当に必要としていることを、何も問題がない人たちに説得することに力を注いでいる。最後に、我々全員に大きな犠牲を強いて、個人的な利益のために公衆衛生システムを略奪しようとする勢力に対抗するための活動についての提案で締めくくる。

資本主義の勝利

今日、ウォール街やロンドン・シティのような世界経済の中心地では、かつて金融市場を抑制していた規制は時代遅れと見なされている。コンピュータの進歩により、何十億ドルもの株式がミリ秒単位で取引されるようになった。1980年代には、数学、物理学、工学の学位を持ち、数学理論のより曖昧な領域で訓練を受けた新しいタイプのトレーダーが採用された。

金融市場は大きく変化した。株式市場の本来の目的は、企業が成長するために必要な資金を調達することだ。投資家は、持続的な利益を生み出せるような、優れたアイデアを持つ人を探していた。そして、長期的な視野で投資を行った。銀行も同じである。地元の銀行の経営者は、その町や都市に住むビジネスマンを知っていた。その結果、多くの中小企業が起業し、成長し、地域の雇用を創出し、すべての人に利益をもたらすことができた。しかし、それが一掃されることになった。金融業界では、より複雑なデリバティブを使えば、午後には何十億ドルも稼げることがわかり、長期的な投資は行われなくなった。銀行の最高経営責任者たちは、「銀行業務を集中化し、地元の詳しい知識ではなく、コンピュータ化されたアルゴリズムに基づいて支援する企業を決定することで効率を改善できるのに、なぜ地元の支店でお金を浪費するのか」と自問した。徐々に、金融システムは、投資家、製造業、年金生活者、貯蓄者など、普通の人々を支援するためのものではなく、ごく一部の人々が、彼らのお金を使って、他の人々の犠牲の上に大金持ちになるための手段になっていった。5 かつては、経営する会社が利益のほとんどを株主に還元していた。しかし、今はそうではない。かつて、彼らが経営する会社は利益のほとんどを株主に還元していた。 しかし、今はそうではない。利益のほとんどは、上級社員のボーナスに使われるのだ。そして、多くの場合、これらの利益は、労働力をできるだけ多く、理想的にはインドなどの発展途上国にアウトソーシングすることによって、大きく膨れ上がった。これらの企業のトップは、モノ、サービス、資本の自由な世界的移動を確保するために懸命にロビー活動を行ったが、それを人間には拡大しないことを決意した。もし、発展途上国の高度な訓練を受けた労働者が欧米に来ることができれば、彼らはより高い賃金を要求するだろうし、それは全く受け入れられないと考えたからだ。

国民はこれに従った。ヨーロッパの多くの地域で、そしてアメリカではそれ以上に、一般の人々は、このシステムが自分たちのためになると思っていた。彼らは金融市場で何が起こっているのか理解していなかったが、特に気にもしていなかった。彼らは安いクレジットで新しい家を買い、消費財で埋め尽くすことができた。しかし、金融市場で何が起こっているのかを理解していないのは、自分たちだけではないことに気づかなかった。金融市場で何が起こっているのかを知らないのは、自分たちだけではないのだ。彼らは、このまま永遠に良い時代が続くと思っていた。しかし、そうはならない。

あまりに順調すぎて続かない？

2007年、すべてがうまくいかなくなり始めた。サブプライムローンで住宅を購入したアメリカ人が、返済不能に陥ったのだ。ヨーロッパの投資家たちは、自分たちの貯蓄や年金資金を安全な海外商品に預けていると思っていたが、実はアリゾナ州の片隅にある無価値な不動産の上に座っていることに気づき、驚かされた。パニックは世界の市場を席巻した。そして、それは現在も続いている。

金融危機は、潮が引くようなものだった。その時初めて、誰が水着を着ていないのかが明らかになった。ギリシャ経済が藁の上に成り立っていることはすぐに明らかになった。ギリシャで何が起こっているのか、多くの人が長年理解に苦しんできた。これほどまでにインフラが脆弱な国が、なぜこれほどまでにうまくいっているのか。しかし、当然ながらそうではなかった。多くの銀行も同様であった。多くの銀行がそうであった。まず、投資したデリバティブがあり、その多くが巨額の損失をもたらした。しかし、不良債権もあった。銀行経営者の現地での知識に代わってコンピュータ化されたアルゴリズムが、無価値な資産の山を残したのである。

無謀な投資によって利益を得るというこの手法は、組織的に公共生活のあらゆる領域に拡大した。住宅は今回の暴落を引き起こした分野である。そして、食品は次のホットな商品となり、同様の好不況のサイクルを経て、投資ファンドに巨額の利益をもたらした12。今、投資家はこうした手法を医療にも密かに適用し始めている。そして、公衆衛生に携わる我々は、どのように対応すべきなのだろうか。

ヘルスケアのための教訓

金融危機を支えた企業の強欲は、見過ごすにはあまりに安易な医療政策への影響を及ぼしている。数年前、大企業は、人々が買うような商品の生産という従来の金儲けの手段から、サービスの提供へと移行する必要があることに気付いた。問題は、医療、教育、社会福祉など、人々が依存する重要なサービスの多くが、少なくとも西ヨーロッパでは、国によって提供されていることであった。50年もの間、国民の支払い能力に応じて税金で賄われ、必要性に応じて提供されてきたこれらのサービスを変革することが課題であった。このサービスは、国家を媒介として国民が共同で所有し、人々は必要なときに利用できるという安心感を抱いてた。私利私欲の対象にはならなかった。

この状況を変えるために、市場エリートはまず自分たちに有利なようにルールを書き換え、北米と欧州の顧客政府に対して、サービスの貿易に関する一般協定を自分たちに有利なように形成させる必要があった13。民営化によって期待される報酬は、健康分野への投資収益が莫大である（現在ではGDPの5分の1を占め、世界で最も高い）米国で実現されていたように、莫大なものであった。そして、健康にはもう一つの利点があった。それは、潜在的な需要が無限であること、そして、それを供給する側が自ら需要を喚起できることだ。

第二に、市場エリートは、永続的な人気と国民的支持を持つ普遍的な公的システムの抵抗を克服しなければならなかった。そのためには、民衆の不満を募らせ、公共システムの欠点に目を向けさせ、有効性、効率性、人間性、公平性とともに、選択それ自体を価値あるものとして推進する必要があった15。

しかし、医療に市場を開放しようとするとき、彼らはいくつかの根本的な問題に直面した。50年ほど前、ノーベル賞受賞者のケネス・アローは、ヘルスケアにおける市場がなぜ失敗するのかを説明した16。その理由は、外部性の存在であり、ある人がヘルスケアを受けて利益を得ること、特に伝染性の病気や暴力的になる可能性のある精神病を患っている場合、その人がヘルスケアを受けることによって利益を得ることだ。また、情報の非対称性があり、医療を提供する医療従事者は、患者が何を必要としているかを、患者自身よりもよく知っている。しかし何よりも、ケアを最も必要としている人が、それを買う余裕がない、という問題がある。一方、最もケアを必要としない人たちは、十分なお金を持っている。このことは、1920年代の米国で、医師や病院の団体によってブルークロスとブルーシールドという保険会社が設立されたときに認識された。彼らは、人々がケアを受けることができるかどうかを心配していたのではなく、ケアを提供することによって自分たちの報酬を確保することを目的としていた。このような市場の失敗がよく知られている中で、民間企業が医療から求めていた利益を上げるにはどうしたらよいのだろうか。その答えは、次節に示すように、ヘルスケアを再定義することだ。

患者のパラドックス

英国の一般開業医であるマーガレット・マッカートニーは、最近、患者のパラドックスと呼ばれるものについて述べている17 。彼女は、英国の国民保健サービスにおいてさえ、本当に病気の患者、特に最も困難なグループである精神疾患の患者に対して適切なケアを受けることが難しい一方、同時に、ますます多様化する未評価スクリーニングなどのサービスを、元気な人に提供するようにおだて、奨励、奨励されたことを述べている。簡単に言えば、現実に病気を抱えている人たちは、英国の医療市場において、ケアを提供する契約を結んでいる人たちが利益を得る余地はほとんどない。

この問題は、国際的なレベルでは「顧みられない熱帯病」に象徴される。放置されているのには理由がある。それは、製薬会社がこの病気からお金を稼ぐ方法を見出せないからである。これらの病気を治すには、資本主義市場に依存するだけでは不十分である18。むしろ、政府が開発のリスクを共有することに同意する事前市場コミットメントなどを通じて、国家（あるいは国）による介入が必要である19。しかし、これらはより広い問題の単なる症状なのだ。

製薬業界は現在、かつてのような巨額の利益をもたらすアイデアが尽きていることに気づいている。こうした利益は、理想的には中年くらいに発症し、何年も定期的な治療が必要な一般的な病気を見つけるというモデルに基づいていた。そして、それを発見した。高血圧、慢性気道疾患、糖尿病、パーキンソン病、うつ病などがそれである。しかし、今問題なのは、これらの病気がもう見つからないということだ。このような企業は抗生物質を開発することもできるが、問題は、特許保護期限が切れる前に耐性菌が出現するため、儲けが出ないということである21。22  どんな新薬も、比較的少数の人の腫瘍にしか効果がない。1回あたりの投与コストは天文学的な数字になる。公的資金で運営される医療制度は、その結果、他の人々に対する既存のケアを減らさなければならないことを承知で、支払いを渋るだろう23。小児用医薬品も同様である24 。市場が小さいとわかっていながら、必要な検査費用を誰が負担するのだろうか。その代わりに、業界はいわゆるライフスタイル・ドラッグに焦点を合わせてきた。アメリカのテレビを見ていると、男性全体が勃起不全に陥っていると思われても仕方がない。自由市場に基づく医薬品の生産システムは、金融システムと同じように崩壊しており、その解決策も明らかではない。

しかし、根本的な問題を抱えているのは、製薬会社だけではない。医療に進出する企業も同様である。その問題は、人口の高齢化によって示されている。高齢者は治療が非常に難しい。高齢者は、単一の病気という便利な箱には収まらない。25 臓器不全の程度もさまざまで、肝臓や腎臓の機能が薬物の代謝に影響することもある。また、認知機能が低下し、錠剤を飲むべき時に飲むのを忘れてしまい、予期せぬ不必要な入院を余儀なくされることがある。基本的に、彼らは予測不可能であり、常に言われているように、市場は不確実性を嫌う。営利目的で医療システムを運営している人は、このような人たちを最も相手にしたくないと考えるだろう。その代わりに、合併症のない糖尿病や喘息などの単一疾患を持つ若者のために、最低限の訓練を受けた医療従事者によって提供できるシンプルでプロトコル主導のパッケージ、あるいはさらに良いことに、ケア提供から人間の手を完全に排除するコンピュータ化されたシステムを設計したいのである。

これらの例は、医療分野で活躍する企業が直面している問題を示している。伝統的な利益源がもはや十分な利益を生まないことに気づいた金融セクターがしたように、これに対応するためには、ゲームのルールを再定義する必要がある。次のセクションでは、彼らがどのようにこれを実行しているかを見ていく。

医療産業複合体

アイゼンハワーは 1950 年代に、軍産複合体と呼ばれるものに警告を発した。軍産複合体とは、将軍と最高経営責任者の強力な連合体が共謀してソ連の脅威を誇張し、いわゆる「ミサイルギャップ」を誇張し、存在しないところに脅威を見出すものであった26。このモデルは、その後広く模倣されるようになった。この結果、無数の人々が化粧品や爪やすりなどを没収される一方で、実際に爆弾を持っている少数の人々は、自分たちの注意を引くためにできる限りのことをしても、そのまま通過してしまう28。

しかし、今やゲームのルールを決めているのは医療産業複合体である。ヘルスケアの目標を、熱帯病や慢性疾患を抱える高齢者など、最も必要としている人々から、本質的に元気な人々へと再定義している。もし開業医がこうした圧力や誘因に応じようとしないなら、他の多くの人々が応じるだろう。特に、より複雑な画像技術を使って体のあらゆる部分を可視化し、まったく無害な異常を見つけては、「治療」と称して金を巻き上げる、いわゆるスクリーニング・サービスを提供する多くの民間業者がこれに対応することになる。マッカートニーは、多くの例を挙げている。たとえば、コレステロールなどの代用指標を、害を及ぼす可能性がある値よりはるかに低い値で治療したり、糖尿病前症などの新しいいわゆる病気を作り出したり、前立腺特異抗原の値が高くても、しばしばひどい副作用を伴うが全体としては何のメリットもない治療を行ったりする17 。しかし、人々が役に立たない治療法にこれまで以上に多額のお金を費やすよう奨励されているのと同時に、企業は、医療費の増大は手の届かないものであり、配給制にしなければならないと皆に言っているのだ。さらに、同じ企業がロビー団体に資金を提供し、透明性とはほど遠い方法で、非常に選択的で頻繁に誤解を招く証拠を用いて、ヨーロッパの福祉国家は持続不可能であると政府や国民を説得しているのである。場合によっては、政府が経済危機を福祉国家を後退させる千載一遇の機会としてとらえ、開かれた扉を押し開けようとしていることもある29。

結論

今日の欧州市民は、1989年に東欧で周囲を見渡し、自分たちの住むシステムが自分たちのためではなく、少数のエリートのために運営されていることに気付いた人々と同じである。これらの制度はますます機能不全に陥り、約束したものを実現できなくなっていた。彼らは変わらなければならなかったし、そうした。今日、我々のシステムが変わらなければならないことは同様に明らかであるが、これまでのところ変わっていない。

新しい公衆衛生研修生が最初に教わることのひとつに、健康の基本的な決定要因に目を向け、上流を見ることの重要性がある。現在ヨーロッパで進められている緊縮財政政策は、自殺者数の増加や必要なケアの拒否など、すでに健康に悪影響を与えている6 。本稿で示したように、金融市場の規制緩和を推進した人々の多くは、利益を得るための次の大きな機会としてソーシャルセクターに目を向けている。しかし、彼らの行動は、ケアを必要とする人々を助けず、ケアを必要としない人々の現実の、あるいは想像上の問題を医療化することになる。必然的に、真の苦しみを和らげるために使われるはずの希少な資源が無駄になるのだ。