Should countries aim for elimination in the covid-19 pandemic?

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3410

アンドリュー・リー（国際公衆衛生分野のリーダー）1,サイモン・ソーンリー（疫学者）2,アーサー・J・モリス（臨床微生物学者）3,ゲルハルト・スンドボーン（上級講師）4

撲滅は可能であり、長期的に最大の生命の損失と経済的な害を防ぐ唯一の方法である、とAndrew Leeは言う。しかし、Simon Thornley、Arthur J Morris、Gerhard Sundbornは、「可能」と「達成可能」が同じではない場合、生活の質の年数に対するコストはあまりにも大きなリスクであると主張している。

YES – アンドリュー・リー

COVID-19について独立した科学的アドバイスを提供する科学者のグループであるIndependent SAGEは、英国政府に対し、「ゼロコービッドUK」1,つまりCOVID-19の排除に向けて努力するよう呼びかけている。

撲滅は通常、天然痘、ポリオ、麻疹、エボラなどの重篤な病気や死を引き起こす病気に対して追求されている。代替的なアプローチとしては、病気の発生率を許容できるレベルまで減少させようとする抑制法がある。これは、通常、下痢性疾患2 のような影響度の低い感染症に適用されるが、死亡リスクが低く、病気が低いレベルで人口に循環し続ける。

社会的な封鎖を含む集中的な管理措置で撲滅を目指すのは、あまりにもコストがかかりすぎるという議論もある。実際、一部の主要国では、パンデミックでこれまでに実施された対策のために、国内総生産（GDP）が20～25%減少する可能性がある3 。しかし、これは短期的な観点からのものである。しかし、これは短期的な視点であり、長期的な社会的コストを考慮する必要がある。

撲滅に失敗した場合

インフルエンザを例に考えてみよう。1918 年のインフルエンザの大パンデミックは、世界中で 4,000 万人の死者を出し、GDP が 6%減少したと推定されており、2008-09 年の不況と同程度の規模であった4 。

米国だけでも、インフルエンザに直接関連する医療費に年間 80 億ドル（60 億 3,000 万ポンド、67 億 7,000 万ユーロ）以上を費やしている6 。これを何十年にもわたって世界中で外挿してみると、その総コストは驚異的なものになる。季節的なインフルエンザのパンデミックは、多くの冬の余剰死亡にも寄与している。撲滅を達成できないことは、健康面でも経済面でも損失の多い解決策となる。

さらに、COVID-19は影響の少ない感染症ではない。7 治療には費用がかかり、特に集中治療が必要な場合には、生存者は長期的に健康に影響を及ぼす可能性がある8 。

排除は可能なのであろうか？”私たちは、身体的な距離の取り方、衛生習慣の一貫した遵守、顔を覆うカバーのユビキタスな使用、症例の早期発見、検査、追跡、隔離に加えて、地域での発生に対処するためのタイムリーで標的を絞った封鎖を行っている10。ワクチンが入手可能になった場合には、集団予防接種プログラムを実施することで、集団の免疫力を高めることができる。これらの対策はすべて併用することで効果を発揮することができる11 が、それにはコストがかかる。

世界中で大規模な伝染病が発生しているため、撲滅は無駄だと考える人もいるかもしれない。グローバル化した世界では、感染症は数日以内に大陸を越えて移動する。旅行制限や国境管理措置は、感染の拡大を食い止めることができるかもしれない12 。現地での疾病発生率が低ければ、健康保護のリソースは、輸入された症例に取り組むことに的を絞ることができる。実際、長年にわたり、国内の保健保護チームは、チフス、エボラ、MERS-CoVなどの輸入された病気を食い止めてきた。最終的には、世界的な根絶が望まれており、COVID-19を永久にどこからでも根絶することができる。しかし、これは困難であり、世界的なリーダーシップと調整が必要となる13。

感染症を減少させる

撲滅に至らなかったとしても、対策を講じることで感染数が減少し、感染を抑制しやすくなる。そうなれば、地域社会への感染拡大のリスクは低くなり、学校や企業、社会生活の正常性を取り戻すことができる。さらに、撲滅対策は、より強力かつ厳格に実施される点を除けば、抑圧対策と似ている。これらの対策は、他の感染症を減少させるという副次的なメリットもあるかもしれない14。

このパンデミックは、さらに悪化する可能性がある。他の冬の感染症によって感染が拡大するかどうか15 、あるいは突然変異が感染力を高めているかどうか16 はまだわかっていない。

NO – サイモン・ソーンリー、アーサー・J・モリス、ゲルハルト・スンドボーン

私たちは皆、地球上からCOVID-19を根絶したいと思っている。しかし、よくよく観察してみると、持続可能で、費用対効果の高い、長期的な戦略としては、その確率は大きく積み重なっていることがわかる。ニュージーランドの見かけ上の3ヶ月間の成功は、海外旅行との関連性が知られていないクラスターによって最近破られた。オークランドでは現在、継続的なロックダウンが発生しており、国は依然として排除に注力している。

COVID-19のケースを考えること、そして排除の概念そのものを考えることは、いくつかの疑問を投げかけている。排除を優先することで、私たちはCOVID-19が他の呼吸器ウイルスの何倍もの致死率を持つ重要な健康問題であると信じているのであろうか？排除とは何か、そしてそれが達成されたことをどのようにして知ることができるのか？排除はどこにつながるのであろうか？撲滅を追求した場合の長期的な結果はどのようなもので、費用と利益はどのようになるのであろうか？

まず、COVID-19の致死性は？当初、ポリメラーゼ連鎖反応検査で症例を検出した場合の推定感染致死率は高く、この計算の分母は低かった。しかし、抗体検査法の開発により、感染の広がりがより広いことが明らかになり、現在では致死率の推定値は0.02%から0.86%、中央値は0.26%18で、季節性インフルエンザと同様の値となっている19。

感染数に対する死亡数の比率もまた、年齢と強く相関している：ニュージーランドでのCOVID-19人死亡者の年齢分布は、2019-20年の同時期のものと同様だ（フィッシャー検定 P=0.93）。このことは、バックグラウンドの生存率と比較した場合、SARS-CoV-2が劇的に寿命を縮めているわけではないことを示している。

消去法とは？

麻疹については、世界保健機関（WHO）は、良好なサーベイランスの存在下で36カ月以上コミュニティ感染がないことを「地域的排除」と定義している21 。撲滅が達成されたと考えられた後は、新しい症例の分子情報を比較して、それらが異なる遺伝子型であることを確認する必要がある。現在までに、世界的に根絶された唯一のヒトの病気は天然痘であり、これは達成に30年を要し、効果的なワクチンに依存していた。

このような定義は、これまでのプログラムでも実証されているように、非常に高い水準を設定している。また、ニュージーランドが3ヶ月間で局所的な感染者をゼロにしたことは印象的ではあるが、一般的に受け入れられている根絶の定義からは程遠いことを意味している。この目標を達成するためには、国境を恒久的に制限し、効果的なワクチンが3-4年以内に完成することをベストシナリオとして緩和することが必要である。

そのような時間枠はどれほど現実的なのだろうか？このようなワクチンの開発を担当したカナダの免疫学者であるバイラム・ブリッジルは、歴史的に最も早くワクチンが開発されたのは4年（メルク：おたふくかぜ）22 であったと述べているが、ほとんどのワクチンは10年かかると言われている。しかし、HIVのような多くのウイルスのワクチンは、到着しないかもしれない。また、高齢者の免疫衰弱は、このハイリスク年齢層におけるワクチンの有効性を鈍らせる可能性がある23 。