実用本位の医療(センシブル・メディシン) COVID-19パンデミック時の介入と非介入のバランスをとる

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コロナウイルス政策・公衆衛生(感染症)倫理・思想・ニューノーマル

Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072

世界中で3,800万人以上が重症急性呼吸器症候群(SARS)コロナウイルス2に感染しており、患者に最先端の救命治療を提供しなければならないという臨床医への強いプレッシャーが生じている1。コロナウイルス疾患2019(COVID-19)の患者を治療することは困難であり、臨床医は集中治療室で悲惨な緊急事態に遭遇し、パンデミックの初期には、重度のCOVID-19を持つ4人に1人の重症患者が死亡した2。

COVID-19患者のベッドサイドでの自然な反応は、行動を起こし、断固とした行動をとることである3。2012年にTaleb4は、「非介入ではなく介入が不履行へとつながる錯覚バイアス 」と表現している。心停止、肺塞栓症、緊張性気胸などの多くの医療緊急事態では、直ちに介入することで回避可能な死を防ぐことができるため、臨床医にとってこの幻想は現実のものとなっている。しかし、何をすべきかが不明瞭な場合はどうであろうか?薬や装置では治療につながらない場合はどうであろうか?最良の選択肢が測定や支持療法かもしれないのに、臨床医は何かをすべきなのだろうか?COVID-19のパンデミックでは、臨床医は介入主義と測定された行動の間に緊張感を持っている。

この視点では、COVID-19に対する実用本位の医療が、その瞬間に証明されていない介入を用いた理不尽な治療よりも患者のためになるかもしれないことを提案する。

センシブル・メディシンとは何か

センシブル・メディシン(実用本位の医療)とは、エビデンスの強さと知識の翻訳のペースのスペクトルに沿ったバランスを追求する治療アプローチである(図)。

一方で、タカ派的な介入者は、新しい治療法の有効性についてほとんど疑いを持たず、迅速にそれを実践に採用する。新しい治療法の採用、研究方法や結果の厳格さの低さを受け入れ、潜在意識的なバイアスから目をそらすことを好む傾向がある。これは、新しい証拠に非常に懐疑的であり、より少ない介入を望んでいる医療ニヒリストとは対照的である。

医療ニヒリストは、治療の無益さ、ほとんどの薬の効果の無さ、金銭的インセンティブの腐敗した影響力を確信している。その中間にあるのが実用本位のアプローチであり、いくつかの介入が有効であることは認めるが、おそらく、自信は緩和されるべきである。

実用本位の医療では、ベッドサイドへの知識の伝達は、利用可能なエビデンスの厳密さと推論、および回避すべき結果の重症度に応じて適切に調整される。

図. センシブル・メディシンの概念モデル

 

COVID-19の複雑さ、進歩に対する国民の要求、パンデミック科学のペースと量によって、実用本位のアプローチが脅かされてきた。臨床家や科学者は、COVID-19の新しい生物学や治療法を発見するのと同じくらい、しばしば道を踏み外していた1。

パンデミック時における実用本位の医療の実践方法

戦略1:魔法を使わない薬

臨床医はまず、重度のCOVID-19に対する単一の治療法がいわゆる魔法の弾丸となる可能性は低いことを受け入れなければならない。インスリンはそのような治療法であり、標的を排除するのではなく、正常な生理機能を回復させることである。対照的に、重度のCOVID-19の生物学は複雑である6 。これは、原血栓性環境を背景に、免疫原性反応と免疫保護反応が複合した致死的なものである。病態生理学のすべてを説明する単一のメカニズムや経路はまだ発見されていない。敗血症や外傷によって引き起こされる急性呼吸窮迫症候群と同様に、単一のメカニズムや経路が発見される可能性は低い。

これまでのところ、コルチコステロイドや抗ウイルス薬のような非選択的で機序にとらわれない薬剤のみが、重症COVID-19患者の経過改善と関連している。良識を持つためには、臨床家は、高度に選択的で完全に有効な治療法が急性期医療ではまれであることを認識しなければならない。

戦略2:何もしない(ほとんどしない)ことを実践する

ほとんどの医師にとって、患者のために(ほとんど)何もしないことは困難である。COVID-19のために提案された実験的治療法のリストは、高気圧酸素療法(NCT04358926)間葉系幹細胞(NCT04444271)さらにはサリドマイド(NCT04273529)の投与を含む長いものである。COVID-19治療の最近のいくつかの臨床試験では対照群がないことから、何かをするという考え方がさらに強調されている。

良識ある医学は、実験的治療による理不尽な介入は、良いことよりも悪いことにつながる可能性があることを受け入れている。ヒドロキシクロロキンのような薬剤は、比較的健康な患者であれば、証明された適応に対して適切な用量で使用すれば安全であるかもしれないが、他の多くの治療を受けている重篤な患者に使用すると、未知の副作用が生じる可能性がある。臨床医は、適切な対照群を用いた無作為化試験を提唱し、標準治療が明日の最善策と同じくらい効果的である可能性があることを患者に伝えるべきである。臨床医はやりながら学ばなければならない3。

戦略3:通常のケアを高める

実用本位の医療はやはり労力が必要である。急性疾患を有するCOVID-19患者に対しては、ガイドラインでは、肺保護換気や臥位位のような支持的または通常の処置が含まれているが、これらはいずれも死亡率を低下させるものである1。例えば 2004年のSARS発生時には、院内感染への懸念から、患者は外来でのケアを受ける可能性がはるかに低くなっていた8 。

戦略4:質の高いエビデンスに焦点を当てる

臨床研究には偏りがあるものもある。無作為化試験のような最高の研究方法であっても、信頼性に欠けることがある。これは、COVID-19パンデミックの間に行われた研究の急速なペースによって増幅されている。さらに、効果的な介入に対する世間の要求は、ヒドロキシクロロキンの例で示されているように、小規模で、盲検化されていない、または無作為化されていない試験から得られるセンセーショナルな結果のために、不当な可視性を生み出す可能性がある。しかし、Califfら9が示唆しているように、ある介入がCOVID-19に有効であると確信するためには、質の高いランダム化試験からのエビデンスのみに頼ることが必要である。

戦略5:ベイズを考える

2009,Friedman10は、「新しい治療法は、ブロック上の新しい子供のようなものである:彼らは抵抗するのは難しい魅力を持っている」と書いている。パンデミックは新しい治療法への魅力を加速させ、ベッドサイドへの迅速な導入を促進した。しかし、臨床医はそれほど積極的であるべきなのだろうか?

ベイズの定理の簡単な応用が役立つかもしれない。例えば、HがCOVID-19の新しい治療法が有効であるという仮説であり、Eがその治療法が有効であることの証拠であるとする。ベイズの定理によって、新しい治療法が有効であることを示す証拠が与えられている確率は次のようになる。

P (E|H)/P (E|not H) × 事前オッズ

パンデミックの間は、以下のような仮定が予想される。

統一された生物学的メカニズムがなく、複数の中立的な臨床試験が行われていないことを考えると、事前のオッズは低い。

P (E|H)/P (E|not H)

これは、その治療が有効であると仮定した(弱い)エビデンスを観察した場合とそうでないと仮定した場合の比率であり、この比率は1に近い。

したがって、COVID-19の新しい治療が有効であるという事後オッズは低く、小さな先行値からほとんど変化しないはずである。治療ガイドライン、国の義務化、ベッドサイドケアが新しいデータに適応するのは、エビデンスが厳密で、再現性があり、十分に強力な場合に限られる。

はっきり言って、実用本位の医療とは、臨床家が介入すべきではないということではない。むしろ、それはCOVID-19患者における利用可能な治療法の選択肢とその有効性について、より穏やかで、中庸で、謙虚な見方を提案するものである。このアプローチは、臨床医が通常のケアを高め、不必要な介入を減らし、科学的厳密さに焦点を当て、信頼することを奨励する。介入、非介入のどちらかを選択するのではなく、実用本位の医療は、支持的な拘束と治療的な謙虚さを高めることを奨励する。

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