Public health decisions in the COVID-19 pandemic require more than ‘follow the science’
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7908053/
オンラインで2021年2月25日公開
Thana Cristina de Campos-Rudinskycorresponding author1 and Eduardo Undurraga2
要旨
不確実性を特徴とするパンデミックの中では、経験的な証拠があれば確実性を感じられるかもしれないが、COVID-19のデータは、誤った情報も含めて多岐にわたっているため、かえって当局の判断に混乱と不信感を与えている。COVID-19のパンデミックから私たちが徐々に学んできた重要な教訓は、経験的なデータや科学的な証拠があるからといって、それだけで自動的に良い意思決定ができるわけではないということである。本稿では、公衆衛生政策における良い意思決定は、信頼できるデータや厳密な分析が可能であるかどうかにかかっているが、何よりも経験的事実に価値や規範的判断を付与する健全な倫理的推論にかかっていると論じる。
キーワード： 倫理学、哲学的倫理、意思決定、公共政策
はじめに
COVID-19のパンデミックが始まって以来、膨大な量の経験的データが利用可能になった。COVID-19に関連するすべてのことについて、数字や定量的な指標があるように見える。不確実性を特徴とするパンデミックの中で、実証的な証拠は確実性をもたらしてくれるかもしれないが、誤った情報も含めてCOVID-19のデータが膨大に出回ったことで、かえって当局の判断に混乱と不信が生じている1。データや科学は、良い意思決定を行うために必要なツールではあるが、十分ではない。本稿では、公衆衛生政策における良い意思決定は、信頼できるデータと厳密な科学的分析が得られるかどうかにかかっているが、何よりも経験的事実に価値と規範的判断を付与する健全な倫理的推論にかかっていると論じている。これは目新しい議論ではない。しかし、この論文では、おそらく当たり前のことを述べながら、倫理的な推論と経験的なデータとの間の複雑な関係について、長い間放置されてきた政策上の問題を明らかにすることで、「科学に従え」という命令に対する過度に単純化された見方に挑戦する道を開いている。この発見は、意思決定の確実性を高めることにはつながらないかもしれないが、このような関係の複雑さについての知識を深めることは、現在の当局の意思決定の混乱や不信感を解消することに貢献するかもしれない。
背景にある問題：大量のデータ、少なすぎる明確さ
専門家、資金提供団体、科学雑誌、ジャーナリストは、それぞれの活動を「covidized」8 、つまりCOVID-19に関連する緊急性の高い研究にシフトし、パンデミックの影響を歪め、おそらく科学的エラーのリスクを高めている。「正確なコミュニケーション」とは、真実で、証拠に基づいた、一貫性のある、タイムリーなコミュニケーションを共有することを意味する。11 しかし、現実には、COVID-19関連のコミュニケーションは、真実性がなく、ランダムで、一貫性がなく、機会的に共有されていると感じられることが多いのだ1 12-15。
このように感じられる理由の1つは、COVID-19の政策（マスクを着用すべきか否か、国境を閉鎖すべきか否か、SARS-CoV-2ウイルスを拡散させた無症候性患者を隔離すべきか否か、不要不急の企業を閉鎖すべきか否かなど）が変化することにある。例えば米国疾病管理予防センターは、症状のある人や病人の世話をしている人のみがフェイスマスクを着用することを数ヶ月間推奨していたが 2020年4月上旬に、無症候性ウイルス感染の新たな科学的証拠に基づいて、公共の場では全員がフェイスマスクを着用することを推奨するように立場を変更した16。 -19-21 公衆衛生当局と政策立案者が、SARS-CoV-2ウイルスとCOVID-19疾患について知っていること、まだ知らないことを正直に伝え、正確なコミュニケーションをとっていれば、おそらく変動するCOVID-19の公共政策が不安定で、時に恣意的に感じられることはなかったであろう。また、正確で透明性の高いコミュニケーションが行われていれば、証拠の変化によって新たな政策の方向性が示されたときに、人々はその変化が気まぐれで欠陥のあるものだという印象を抱くことなく、制度や公務員に対する信頼を損なうことなく、よりよく理解できたかもしれない。さらに、メディア（特にソーシャルメディア）が真実のコミュニケーションに徹していれば、現在のインフォデミック（誤報や嘘が広く急速に拡散すること）がこれほど深刻に世界を襲うことはなかったかもしれない。しかし、現実には、COVID-19は、「真実が存在するという考えそのものに対する深い懐疑」が蔓延し26,誤報や混乱が蔓延してパンデミックの影響を悪化させている、初のポスト真実パンデミック(post-truth pandemic）となった。
ここで、COVID-19の膨大なデータが誤報や混乱、当局の判断への不信感につながりさえしなければ、今回のパンデミックでも公衆衛生上の適切な判断が下されていたのではないかと考えたくなるかもしれない。しかし、これは必ずしもそうではない。
不確実性の高い状況下での意思決定
その理由を説明するために、別の理想的なシナリオを思い浮かべてみよう。科学者が仕事をしたり、公衆衛生上の介入や進捗を評価したり、研究の優先順位を明確に定義したりするために、オープンで透明性のある高品質なデータが利用できることを想像してみてほしい。また、メディアや公衆衛生当局が、既存のエビデンスやリスク、知識の限界について、正確かつ正直に伝えていたとする。しかし、このような理想的なシナリオであっても、公衆衛生当局は、意思決定において何層もの複雑さに対処しなければならない。その中でも特に重要なのは、意思決定に関連するもっともらしいシナリオを理解し、特徴づけることである。これらにより、何が公衆衛生上の良い決定なのか（そしてそうでないのか）を見極めることが難しくなる。
確かに、これらの複雑さに対処するために、疫学的・統計的モデル、医療経済学的評価、リスク分析などの技術的なツールや方法がある。一般的に、意思決定者は、多かれ少なかれ厳しい資源制約と妥当な介入の下で、健康アウトカム（例えば、COVID-19やその他の予防可能な疾患による死亡数の減少）の全体的な利益が最も高い選択肢を選択したいと考えるだろう。また、COVID-19が低所得者や少数民族の人々に不均衡な影響を与えているという実質的な証拠があるため2 29-34,代替的または追加的な政策目標には、例えば、公平性の最大化、経済活動や精神的健康への悪影響の最小化などが含まれるだろう。これらの目標はすべて決定され、意思決定モデルに明示的に追加される可能性がある。
しかし、意思決定には常に不確実性の要素がつきまとう。
まず、意思決定には仮定が必要である。
第二に、意思決定モデルは、年齢（例：生産年齢は非生産年齢よりも有用であると推定される)時間（例：今日は明日よりも重要であると推定される)障害（例：障害のない生活は障害や痛みのある生活よりも望ましいと推定される）などの相対的効用の明示的または暗黙的な決定に依存していることが多い45。
-第三に、医療政策における意思決定では、競合する政策目標と相対的効用の間で、また、客観的価値と原則的理由の間で、実質的なトレードオフを行う必要があるが、これらは必ずしも確実性をもたらすものではなく、逆に余計な複雑さを増すことになるかもしれない。
良いデータと良い意思決定：倫理の問題
公衆衛生政策における優れた意思決定は、高品質で信頼できるデータに依存している48 49。優れたデータは、公衆衛生上の介入を体系的に評価し、進捗状況を特徴づけて理解し、優先順位を再定義し、より一般的に公衆衛生上の意思決定に役立てるために必要である50 51。必要ではあるが、データと科学は、共通善を維持するために公衆衛生政策で何をすべきかを完全に答えるには不十分である。
「共通善」には、功利主義的な理解とアリストテレス的な理解の2つの主な定義がある。
功利主義者にとっての共通善とは、最大多数のための福祉の最大化を意味する。功利主義的な共通善の定義は、特にCOVID-19パンデミックの文脈では広く採用されている52 53。これは、特定の選択のコストとベネフィットを合理的かつ定量化可能な方法で計算し、計量することで、倫理的なジレンマに対するわかりやすく実用的な解決策を提供しているように思えるからである。功利主義的アプローチが提供するこの数学的な確実性は、特に現在のような不確実性の時代には魅力的である。しかし、医療倫理に対する功利主義的アプローチの欠点は、広く議論されていた54 55 。例えば、COVID-19パンデミックの際、医療倫理の行き詰まりに対する功利主義的な解決策に対して、平等と無差別に関する重要な人権問題が提起された56。アリストテレスの共通善の定義は、功利主義モデルの典型的な欠陥を負わない代替案を提供するものである55 。アリストテレスの定義は、功利主義者ほど単純で実用的ではないかもしれないが、平等と無差別の人権原則との整合性のために採用するものである。アリストテレスの定義では、共通善とは、相互繁栄（コミュニティの各構成員にとって良い生活）を可能にする方法でコミュニティ内の他者と協力することを正当化する一連の価値観と理由である11。
アリストテレス的な意味での共通善を維持するために、公衆衛生政策において何をすべきかという問題は、単に科学的な問題ではなく、主に道徳的な問題である。そして、この経験的なものと倫理的なものとの間の補完関係は複雑である。経験的な事実だけでは、倫理的な問題を徹底的に解決することはできないが、乏しいデータに道徳的な原則を適用しても、ストレートな答えは得られない。その理由は2つある。第一に、COVID-19については、猛烈な勢いで拡大しているにもかかわらず6,57のデータと科学的理解は限られている。科学は通常、自然現象を単純化して近似したモデルを作成するが、その中には政策決定に役立つものもある。科学は、パンデミックに関連する真実を発見したり、これから起こる出来事の可能性について情報を提供したりするのに役立っていたが、経験的な現実や未来について完全に確実な情報を提供することはできない19 58。 第二に、たとえデータが決定的で完全に一貫していたとしても、経験的な証拠は意思決定者をそこまで導くことができない。なぜなら、（アリストテレス的な意味での）共通善を支持する公衆衛生の意思決定者は、価値のない合理的な評価でコストとベネフィットを比較するだけでは、進むべき正しい道を自動的に見つけることはできないからである。公衆衛生に関する意思決定には、常に不確実性を伴う複雑な要素が含まれており、一方では競合する政策目標や相対的な効用、他方では容易には定量化できない客観的な価値や原則的な理由との間でトレードオフが生じることは避けられない52 59-62。
例えば、英国は12月2日、COVID-19ワクチンの使用を許可した。このワクチンは、約43,000人を対象とした大規模な臨床試験で検証されていたが、わずか170人の感染者のデータに基づいてた57。その後、他にもいくつかのコロナウイルスワクチンが承認され、大規模なワクチン接種を承認した国もあれば、限定的または緊急時の使用に限って、より慎重に新しいワクチンを承認することを決めた国もある63。これらの疑問にはまだ決定的な答えが出ていないが、世界は早急にワクチンを必要としている。パンデミックによる人的被害は甚大であり66 、学校閉鎖やロックダウンなど、感染拡大を抑制するための医薬品を使わない大規模な戦略は、社会に莫大な社会的・経済的コストをもたらしている67-70 。多くの人にとって、ワクチンは、健康を大きく脅かすことなく、仕事、教育、レジャー、家族、友人関係などを再び体験できるような、66 正常な状態に戻るための唯一の希望である。
完全な確信がないままCOVID-9ワクチンを承認した英国をはじめとする多くの国の決定は、公衆衛生上の意思決定の複雑さを示している64。保健政策には、常にある程度のリスク、何層にもわたる複雑さ、そして競合する政策目標、相対的な効用、客観的な価値、原則的な理由の間での難しいトレードオフが伴う。より具体的には、公衆衛生の指導者は、これらの様々な政策要素が共通善、すなわち、地域社会の構成員一人一人の善にどのように関連しているか、ということについて、倫理的な判断をしなければならない。そしてこれは、構成要素を簡単に定量化し、測定し、相互に評価できるような単純で実用的な決定ではない。功利主義的な費用便益分析は、多くの政策決定に指針を与え、有用ではあるが、容易に定量化できない客観的な価値や原則的な理由を含んでいる場合には、欠陥があるかもしれない58。例えば、健康、仕事、教育、余暇、家族や友人関係などを考えてみよう。これらはすべて、等しく不可解な基本的人間財であり、個人の良い生活と万人の共通善のための基本的なものであり、他のどれかに対する単なる手段として還元することはできない58。言い換えれば、他のものと比較したり、切り捨てたりすることは容易ではない。これは、「共役不可能性問題(incommensurability problem）」と呼ばれている71。
健康、教育、余暇、家族、友人関係などの基本的な人間の財の非互換性の意味するところは、これらの財の間に緊張関係が生じた場合（今回のパンデミックのように、健康を維持するためには、仕事、教育、余暇、家族、友人関係をどのように経験するかを調整する必要がある場合)その解決策は単純なバランステストでは容易に決定できないということである71。健康を絶対的に優先するのであれば、他の基本的人間財についての決定は容易であろう。しかし、この方法をとると、他の基本的な人間の財を一定期間侵害することになる。どうすればいいのか、簡単な計算で明確な答えが出るわけではない。競合するリスク、政策目標、相対的な効用、客観的な価値、原則的な理由などから、複雑な道徳的問題が生じ、利用可能な科学的証拠を慎重に評価する必要がある。このような理由から、重要な政策決定は、正確かつ透明性を持って一般市民に伝えられる必要があるのである。科学的な証拠が変化すれば、新たな政策の方向性が見えてくるかもしれないが、優れた意思決定には、経験的なものと倫理的なものの間にある、より複雑なプロセスと相互作用を反映させる必要がある。今回のCOVID-19パンデミックでは、政府や科学顧問は、科学的根拠、トレードオフ、仮定、優先順位などを常に被災者に伝えることなく、重要な決断を下した49 。これにより、信頼が損なわれ、公衆衛生上の介入の効果が低下する可能性がある14 72 73。
したがって、適切な公衆衛生上の意思決定には、経験的事実に価値と規範的判断を付与するために不可欠な、健全でニュアンスのある洗練された倫理的推論が必要である。定量的な経験データや科学的証拠は必要不可欠ではあるが、「科学に従え」という命令の貧弱な解釈が示唆するように、ほとんどの場合、十分ではない。この論文で述べられている議論は、決して独創的なものではない。公衆衛生政策における優れた意思決定が、何よりも具体的な事実を倫理的に評価する厳密な推論に依存することは明らかである。しかし、倫理的推論と経験的証拠との間の複雑な関係に関する長年の政策問題は、「科学に従え」というあまりにも単純化された見解によって無視され、さらには不明瞭にされてきた。この論文とその規範的な議論は、この一面的な見方に疑問を投げかけた。この論文で主張した倫理的推論と価値判断は、意思決定の確実性を高めたり、よりわかりやすい解決策を導くものではないかもしれないが、倫理的なものと経験的なものの間の複雑な関係を認めることは重要であり、すべての利害関係者との文脈に沿った正確なコミュニケーションの必要性を強調している。倫理が経験的真実をどのように検証するかを社会が認識し、意思決定者がそれについてより透明性を持つようになれば、当局の決定に対する混乱や不信感は広がらないだろう。