ワクチン接種プログラムをめぐる不一致 | 深いのか、単に複雑なのか、なぜそれが重要なのか？
Disagreement over vaccination programmes: deep or merely complex and why does it matter?

はじめに

集団予防接種プログラムは、道徳的に難解な問題を提起している。その理由を、ワクチン接種の判断に関わる問題の数と複雑さによって説明し、ワクチン接種に関する様々な議論を整理することで、合理的な解決に向かうことを期待したいところである。しかし、これは望みが薄いかもしれない。ある種の意見の相違は、単に複雑で多面的であるだけでなく、ある種の技術的な意味で「深い」ものであり、論争当事者が合理的な議論を進めるための基準や信念の共有という背景を欠いていると考えることもできるだろう。ロバート・フォーゲリンは「深い意見の相違の根源を探るとき、単に孤立した命題を見つけるのではなく、相互に支え合う命題（そしてパラダイム、モデル、行動や思考のスタイル）のシステム全体が、この言葉を使うならば、人生の一形態を構成している」と書いている（Fogelin1985, p.6）.脚注1深い意見の相違は、合理的な解決を妨げる論理構造を持っているという考え方である。

ワクチン接種の議論がこのような意味で深いとする。その結果どうなるだろうか。少なくとも、合理的な議論による決着は期待できない、と思われる。この結論自体が重要な問題だと思われるかもしれない。議論をし、それに答えることは、道徳的な言説の本質的な、あるいは決定的な要素であると考えられるかもしれない。それはおそらく、私たちが関わる相手の道徳的主体性を認識し、敬意を示す方法なのである。このような議論は、時にコンセンサスを得ることができないかもしれないことを認識することと、意見の相違の構造そのものによって、場合によってはその解決が排除されると考えることは、別のことだと私たちは考えるかもしれない。深い意見の相違に関する古典的な研究では、意見の相違が深いとする結論が、より直接的で脅威的な意味を持つことがしばしば示唆されている。科学に依拠する者は、神託に頼る相手に理由を与えようと試みるべきか、とウィトゲンシュタインは問う。「確かに」と彼は答える。「しかし、どこまでならいいのか？理性の果てに説得がある」（Wittgenstein1969, para.612）。もし私たちの「最終的な語彙」に疑念が投げかけられると、私たちには「非循環的な議論的手段…」が残されることになるとリチャード・ローティは書いている。[その先にあるのは、無力な受動性か、力に訴えることだけである」（Rorty1989, p.73）。

私は、ワクチン接種の議論の重要な側面は、前述の意味で深いものだが、この結論は、この種の脅威的な反応を許可するものではないことを論じる。ある種の説得は他のものより脅威的でないだけでなく、意見の相違が深いと認めることは肯定的な意味を持つかもしれない。また、合理的な解決が不可能であることがわかれば、行き詰まった議論という使い古された、挫折と実りのない道に何度も戻るのではなく、他の戦略-おそらく説得、あるいは融和-を模索する動機となるかもしれない。私は、深い意見の相違はより広い意味合いを持つことを提案する。合理的な議論によって道徳的な論争を解決する義務には、明らかに限界がある。危害原理は身近な例である。誰かが他の人に危害を加えるのを防ぐために、国家や共同体が自由を妨げることがあるのは広く受け入れられている。危害原理が属する自由主義の伝統は、強制的な代替手段よりも自律性を尊重した合理的な関与を推奨していることは間違いないが、危害原理は明らかに、合理的な説得の試みを脇に置くことを共同体に許す可能性がある。ある種の不一致は深いものであることを認識することは、道徳的な不一致の場合に議論を行い、それに答えるという義務に、それほど明白でない限界を見出すのに役立つかもしれない。

ワクチン接種の議論において、これらは単なる学術的な関心事ではない。ほとんどの国が予防接種推進政策を持っている。難解な意見の対立に直面しながらも、さまざまな方法で予防接種を推進している。米国では学校への入学にワクチン接種が義務づけられている（脚注3）。オーストラリアでは政府がワクチン接種を促進するために金銭的インセンティブを提供している。ニュージーランドでは、ワクチン接種率を綿密にモニタリングできる全国ワクチン接種登録など一連の戦略を採用している。一部のワクチン擁護者は、保健当局はストーリーテリングの価値を認め「日常診療において医療事実とともにストーリーも含めるように努力すべき」（Cunningham and Boom2013, p.26）と指摘している。こうしたアプローチは、理想的な道徳的・合理的な議論の基準で判断すると問題があるように見える。しかし、ある種の不一致は深く、それゆえ合理的な解決に従わないという考え方は、そのような不一致に直面したときに、他の方法を見つける必要があることを示唆している。インセンティブ、プロモーション、モニタリング、ストーリーテリングといった非強制的、非合理的なアプローチは、私たちが利用できる最良の選択肢かもしれない。

ワクチン接種の不一致は、深い不一致なのか？

ディープディグリーメントとは？

文献に見られる「深い不一致」の意味は一つではない。ある考え方では、すべての認知的欠点がない理想的な認識力の条件下で、論争者の間でさえも不一致が続く場合にのみ、深い不一致とみなすべきとする。脚注4　理想的な認識力があり、認知的な欠点がない場合、合理的で適切な情報を持った主体は常に同意するはずだと考えるかもしれない。経験的な例で考えてみよう。ヘイスティングスの戦いが1066年に起こったというのが本当なら、それに反対する小学生は何らかの認知的欠点にとらわれているに違いない。道徳的な場合は、もっと難しいことが多い。私たちは、中絶や安楽死（あるいはワクチン接種）について私たちと意見が異なる人が、何らかの認知的な欠点に苦しんでいると仮定する用意はあまりないかもしれない。しかし、もしそのような意見の相違が原理的に合理的な解決にすら至らないのであれば、道徳的真理は歴史的な対応と全く同じではありえないように思われる。おそらく道徳的信条は、真でも偽でもない（すなわち認知主義が偽）、あるいは真でも偽でもあるが、時間、場所、代理人に関連してのみ成り立つ（すなわち相対主義が真）ような種類のものなのだろう。このような意味での深い意見の相違は、メタ倫理の基本的な問題に直結している。

私はこの言葉を、少し違った意味で、「フォーゲル」的に使っている。私は、ワクチン接種や地球温暖化をめぐる議論など、合理的な解決に特に抵抗を感じる議論には何かあるのか、ということに関心がある。ある種の意見の相違は、合理的な議論による解決が困難であり、おそらく不可能である。それは、単に複雑で多面的であるというだけではなく、論争当事者が合理的な議論を進めるための基準や信念を共有しているという背景事情がないためである、という考え方がある。もっとも、ワクチン接種をめぐる意見の対立は、この意味で深い。安全性や有効性に関するデータの適切な解釈など、より良い研究や改良された研究、メタ研究によって解決されるような問題ではなく、医学・科学界の信頼性やその手法の力、リスクに対する適切な態度、健康に対する「自然な」アプローチの重要性や何をもって自然というのか、などに関する不一致によって、どちらの側の人間も分裂していると考えられるのだ。つまり、共有された「枠組み命題」の中での意見の相違ではなく、根本的に異なる出発点と仮定を反映した問題で分裂することがある。

このフォーゲル的な意味での深い意見の相違は、上にスケッチした認知主義と相対主義に関するメタ倫理的な問いに直接関係するものではないが、重要な実際的意味を持つ場合がある。私たちは、問題となっている問題の真相を追求し、相手が自分の意見を捨てたり、考えを改めたりするように説得することによって、それらを解決することはできないだろう。問題は、「集団予防接種プログラムに関する道徳的真理は何か」ではなく、「それらに関する道徳的不一致に直面して何をすべきか」である。

私たちは、意見の相違が、単に複雑であるとか、相手の強引さや頑強さによって膠着しているのではなく、深いものであり、少なくとも原理的には合理的な解決が可能であるという結論に早合点しないようにしなければならないのは間違いない。ワクチン接種の議論のような難しい意見の対立が、すべて同じようなものである可能性は低い。しかし、ワクチン接種の議論において、フォーゲル的な意味での「深さ」を理解することは、この議論に対する理解を深め、合理的な理由による解決が困難な意見の対立に対応するための戦略を考える上で有用である。

ワクチン接種の不一致は、深い不一致なのか？

ワクチン推進派と反ワクチン派の表面的な意見の相違はよく知られている。「安全な水を除いては」、「死亡率の低下と人口増加にこれほど大きな影響を与えた様式は、抗生物質さえもない」（Protkin et al.2013、p.1）と擁護者は書いている。集団予防接種プログラムは、米国だけでも年間1350万件以上の感染症を予防し、3万人以上の命を救っていると評価されている（Zhou et al.2005, p. 1140）。賛成派は、ワクチンには副作用のリスクがあることを認めており、その中には非常に深刻で致命的となりうるものも含まれている（Zhou et al.）しかし、ワクチンで予防できる病気のリスクは、ワクチンのリスクをはるかに上回ると主張し、その根拠として、詳細なモニタリングシステムと統計分析を挙げている。注5）ワクチン反対派は、ワクチンの安全性と有効性は組織的に誇張されてきた、ワクチンで予防できるとされる病気のリスクはごくわずかである、ワクチンの有効性を示すためにしばしば用いられる病気の発生率と死亡率の低下は、実際には衛生、栄養、水の供給の改善によるものである、と主張する。ワクチンは擁護者が認めるよりもはるかに危険であり、自閉症、脚注6アナフィラキシーショック、麻痺、簡易ベッドでの死亡など様々な深刻な害を引き起こすこと、ワクチンで予防可能とされる病気は、健康で栄養状態がよく、よく世話をされた子供にはほとんどが良性で自己制限性があること、ワクチンは免疫システムを抑制または過剰に負荷し、有害な添加物や保存料を含み、主に製造者と医療専門家に利益を生み出すよう宣伝されているなどである。脚注7

これらの意見の相違が難解であったことは明らかである。その難解さは、その深さに起因しているのだろうか。

Richard Moskowitzの次の言葉を考えてみよう。

生物圏から微生物種全体を根絶しようとする試みは、必然的に自然のバランスを、私たちがほとんど想像もつかないような根本的な方法で崩すに違いない。

私たちは、科学技術や工業技術の無制限な発展に忠実に参加するための一種の聖餐式として、ワクチン接種を受け入れるように教えられてきたのであり、自然全体のバランスはおろか、私たち自身の種の健康に対する長期的影響についてもまったく無頓着である（モスコウィッツ）。

グレゴリー・ポーランドとロバート・ジェイコブソンは、「感染症は太古の昔から人類を悩ませてきた」、「人間の歴史を形成する主要な要因であった」という観察から、「したがって、ワクチンで予防可能な疾患による死亡率が史上最低であることを認識することは、科学的にも公衆衛生的にもかなりの勝利である」という結論を軽々しく出しているのと対照的である。「人間の歴史を形作る大きな要因である」という観察から、「したがって、ワクチンで予防可能な疾患による死亡率が史上最低であることを認識することは、科学的にも公衆衛生的にも非常に重要である」「かつて致命的または衰弱していた疾患は、安全で有効なワクチンの普遍的使用によって…根絶または大幅に減少している」という結論に至った（Poland and Jacobson2001, pp.2440-2441, Emphasis added)。モスコビッツとポーランド、ジェイコブソンの間で理性的な和解が成立することは想像に難くない。モスコヴィッツが究極的に価値あるものとして扱っているのは、自然のバランスという理想であり、ポーランドとジェイコブソンはそれに対して何の独立した価値も付与していないように見える。私たちは、ワクチンによる免疫反応と自然界で誘導される免疫反応との間の類似性を強調することによって、両者の見解の一致を図ろうとすることがある。マーク・ノーブルは、「ワクチン接種がうまくいくのは、免疫系が外来生物から身を守るという進化的機能を果たすことだけを求めているからだ」と書いている（ノーブル2005, p. 346）。それは、ワクチン接種の「自然さ」というよりも、再定義された自然の理想に対してあまりにも敬意を払わないという、医学・科学上の思い上がりを指摘しているように思われる。モスコウィッツとノーブル、もっと一般的に言えば、モスコウィッツと野生型ポリオウイルスや天然痘のワクチンによる根絶を喜ぶ人々の間には、何が自然で何が自然でないかの不一致ではなく、自然、医学、科学、何が価値あるものかについての根本的な対立軸が存在する。モスコウィッツが究極的かつ決定的な価値を認めているものは、ワクチン接種に関する反対派の推論には登場しない。

また、ニュージーランドの予防接種啓発協会が発表した「…予防接種推進派の間でより頻繁に起こっている非常に不穏な傾向」についても考えてみよう。

…そしてそれは、ワクチンによって他の子供たちが「救われる」ように、ある子供たちがワクチン反応によって死んでも構わないという信念である。これはまったく馬鹿げている。人間として、どうして「現代医学」の名の下に小さな幼児を進んで犠牲にできるのだろうか？もし、ワクチン接種のリスクの一部が死ぬかもしれないということであるなら、それは単に十分ではない。First do no harm（まず危害を加えない）はどうしたのだろう？（NZIAS, January 17,2013）

この発言についても、ワクチン接種の結果死亡した子どもは「進んで犠牲になった」のだという含意を追及したり、「『現代医学』の名の下に」死亡したという表現の規範的意味を探ったり、結果論と擁護論の間でおなじみの議論からアプローチしたり、ワクチン接種を省略すること自体が害となり得るとして「まず害なく」の原則に何が必要かを問いかけたりと、細部に渡って議論できるかも知れない。しかし、このようなやり取りが合理的な解決につながるとは考えにくい。問題の数と複雑さだけが理由ではない。引用された一節は、「犠牲」や「害」の特定の定義や、行為と省略の区別へのアプローチを迫り、「一点一点」関与しうる用語に置き換える行為によってさえ、誤って表現されたcri du Coeurと見るのが最も適切であろう。予防接種普及協会は、ワクチン接種プログラムに対する結果論的な擁護（脚注8）が誤りであると確信する、頑強な排他主義者の立場には立っていない。結果論的アプローチは単に正しくないだけでなく、「絶対に不合理！」であり、挑戦や検証、制限、その他に関与するよりも、むしろ退けられるべきものなのだ。

ワクチン接種をめぐる意見の対立の深さは、私たちが「科学の権威」と呼んでしまいがちなものに対する対照的な態度にも表れている。ワクチン接種に賛成する人たちは、科学は医学的な判断を下すための信頼できる証拠を提供する特権的な立場にあると考える傾向がある。患者、医療従事者、政策立案者は、交絡変数や統計的な偶然性を排除するために設計された試験に最終的に基づいて情報を信頼する必要がある。一方、ワクチン接種に反対する人々の多くは、科学そのものの正当性に懐疑的であり、現在の医学・科学界が独立した客観的な科学的手法の適用や結果の報告を信頼できるかどうか、理想としては信頼できるとしても、そのようなことはあり得ないという考えを持っている。極端な言い方をすれば、この議論における両者の溝は大きい。有力なワクチン評論家であり代替医療の提唱者であるアンドリュー・ワイルは、科学に基づく医療が観察よりも直感を優先し、心が物理的世界に影響を与えることを認識していないことが一因となり、この医療を否定している。「科学と知性は物理的現実のメカニズムや詳細を示すことができるが」「深い謎を明らかにすることはできない」（Weil1983,p. 47）、と彼は書いている。脚注9 科学の権威に関するこの基本的な意見の相違は、より身近で具体的な意見の相違にも表れている。例えば、科学的方法に懐疑的な多くの人々と同様に、ワイルは多くのワクチン擁護者よりも逸話や個人の証言を信用し、例えば、健康への回帰と食事や運動、あるいは病気とワクチン接種などのアロパシーの介入との間の相関関係を報告していることを受け入れている。アーノルド・レルマンとの討論でワイルは、医療介入の有効性を判断するために患者が個人的な経験に頼る傾向を支持している。「私の経験では、これはレルマン博士が好まない表現だが、私は経験を貴重なデータ源のひとつと考えている…私は経験を貴重なデータ源のひとつと考えている。とRelmanは答えている。

医学の歴史には、「私の経験ではこうだ、ああだ、こうだ」と言う人がたくさんいるが、実際に試してみると、数字を集め、測定し、統計を取ると、そうではない、成り立たないのだ。誰かの意見が正しいかどうかを知る唯一の方法は、それをテストにかけることである。（Weil and Relman1999)。

フォジェリンは、このようなワクチン接種の議論に見られる、深い意見の相違に見られるもう一つの特徴を強調した。このような意見の対立には、「孤立した命題」ではなく、「相互に支持し合う命題（とパラダイム、モデル、行動や思考のスタイル）」のシステムが見られると彼は書いている（Fogelin1985, p.6）。このような不一致の中で個別の論争に見えるものでも、論争者は、より広範に絡み合った命題や信念の現れと見なすことがよくある。ワクチン接種と疾病発生率の相関を示すとされるグラフの適切な読み方に関する意見の相違は、ワクチンの「自然さ」やその副作用、一般的な小児疾患の深刻さに関する意見とは無関係に解決できる比較的単純なものに思えるかもしれないが、ワクチン接種に関する議論ではこうした問題は容易に切り離されることはない。このような関連性を見いだす傾向には、単純な説明がつくかもしれない。ある人がグラフを好んで読むことが、そのグラフが追跡しようとする問題に対するより広い見方と直接結びついているのかもしれないのだ。しかし、このような議論の「もつれ」は、意見の相違の深さからくる、より一般的な特性の現れであるとも考えられる。しばしば、このような議論において、グラフの好ましい読み方など、明らかに個別の問題に疑問を投げかけるとき、それは同時に好ましい世界観、フォゲリンのウィトゲンシュタイン的用語でいうところの「人生の一形態」に疑問を投げかけることでもあるのだ。ワクチン接種をめぐる論争は、論争の両陣営の多くの人々にとって、単に特定の命題の証拠ではなく、自分自身や周囲の世界をどのように理解しているかを問うているのだ。バリー・ベイヤースタインは、補完代替医療をめぐる意見の対立の根強さについて、同じような説明をしている。「健康という概念は、現実に関する基本的な仮定と結びついているのだから」と彼は書いている。

… 正統でないヒーリングに対するある人の信念に対する攻撃は、その人の形而上学的展望全体に対する脅威となるのだ。当然ながら、これには猛烈に抵抗することになる（Beyerstein2001, p.231）。

ワクチン接種の議論がこのフォーゲル的な意味で深いものであるという示唆は、人々がなぜ先行する信念を維持する方法で証拠を解釈する傾向があるかについての有力な仮説とも共鳴しているように思われる。「動機づけされた推論」（Kunda1990)は、この傾向の少なくとも一つの重要な要素を説明するように見え、私たちの推論には「影響」または感情が吹き込まれていることを示唆している。このような推論に関する少なくともいくつかの説明では、人、物、アイデアに対する肯定的または否定的な感情反応は、意識的な思考よりもはるかに速く生じ、いわば最初に入り込んで、その後の考察が行われるフレームワークを確立する。また、証拠に直面すればするほど、最初の感情的反応が強くなり、その結果、修正が効かなくなったり、逆効果になったりすることもある（Nyhan and Reifler2010)。現在の目的にとって重要なのは、このようなケースで作用しているのは、証拠ではなく、深く抱かれた信念であるということである。動機づけされた推論は、先行する深く抱いた信念を確認したり弱めたりする傾向に照らして証拠を評価するよう人々を導き、その結果、そうした信念に関わる意見の相違を理性的に解決する可能性を低下させる。脚注10

なぜそれが重要なのか？

私は、意見の相違が深いことが、必ずしも脅迫的・強制的な対応が求められるという結論を受け入れるべきではないと述べた。不一致が深いと認めることは、かえって肯定的な意味を持ち、道徳的不一致の場合に議論を与え、それに応える義務の限界に光を当て、難解な道徳的不一致に直面して他の方法を模索する動機付けとなるかもしれない。この最後のセクションでは、ワクチン接種の不一致が深いという指摘を踏まえ、ワクチン接種率を高めるために使用されたり推奨された、非強制的かつ非理由的な3つの戦略について考察する。これらの提案はいずれも、道徳的関与や合理的議論の理想的基準を満たさないという懸念を抱かせるものと思われる。影響を与えようとする人々と理屈をこねるのではなく、単に情報を与えるよりも効果的であるように設計された多くの監視プロセス、インセンティブの提供、物語を語ることに関与している。理想的な議論の基準に照らし合わせて判断すると、このような戦略は問題があるように見えるかもしれない。もし、ワクチン接種の議論という文脈で、こうした戦略がより受け入れられるとすれば、それは少なくとも、その議論がそうした基準に適切に照らし合わされていないことが一因であろう。

ニュージーランドの戦略

以前の論文（Dare1998)で、私は強制的なワクチン接種に反対する議論を展開したが、その際、強制のための余分なコストをかけずに集団予防接種プログラムの利点のすべて、またはほとんどすべてを得ることができるという主張にかなりの重点を置いた。このようなプログラムの主な特徴は、90%程度の接種率を得ることができれば効果的であることである、と私は示唆した。脚注11私はこの論文で、ワクチン接種に関する議論の本質という深い問題には触れていない。しかし、当時60%台と平凡だったニュージーランドの接種率の最も大きな要因は、無関心と不便さであることを示唆した。そこで、入学時にワクチン接種の有無を申告させ、ワクチン未接種の子どもは予防可能な病気の流行時には学校から排除するようにすれば、保護者にワクチン接種の有無を確認させ、接種しない場合に軽い負担をかけるだけで接種率が上がると考えたのである。私は、原則的なワクチン接種の回避は比較的まれであり、たとえプロワクチン接種者であっても、病気の制御や撲滅に必要な接種率を強制なしに達成できるのであれば、許容されるはずだと考えた（脚注12）。この論文では、そのような議論の再確認はしない。しかし、ワクチン接種率を高めるためのこれらの戦略は、強制や、原則的な反ワクチン派が自らの見解を放棄するよう説得することに依存していたわけではないことに留意してほしい。注13）当時のニュージーランドの低いワクチン接種率に対する比較的穏健で非論争的な対応であったと言えるかもしれない。このように、先の論文の結論は、本稿で取り上げる問題、すなわち、ワクチン接種の議論は深く、それゆえ合理的な解決には至らないという結論の意義についての疑問と共鳴する。

その後、その反響はさらに大きくなっている。前述のように、1991年のニュージーランド全国調査では、ワクチン接種率はわずかであり、ばらつきがあることが明らかになった。2歳までに完全に予防接種を受けた子どもは60%未満で、マオリ族と太平洋諸島の子どもはそれぞれ42%と45%にすぎなかった。2011年6月までに、全体の接種率は90%を超え、マオリ族は88%、太平洋諸島は94%と、公平性のギャップは解消された。2007年には、社会経済的に最も高い層と最も低い層の間に、9.5%のカバー率の差があった。2011年6月までに、この差は4%に縮まった（NZMOH）。ニュージーランドの国家目標は、2歳児を95%カバーし、公平な格差をなくすことである（NZMOH1995)。ニュージーランドはこの目標を達成していないが、目標に向かって非常に大きな前進があったことは明らかである。

ニュージーランドの予防接種率の劇的な向上は、プライマリープロバイダーの電子診療システムから直接ダウンロードし、すべての予防接種イベントを記録する全国予防接種台帳を含む一連の施策によって達成された。「進捗状況をモニターし、様々なサービスレベルへのリアルタイムフィードバックが可能になったことは、改善への推進力の中核をなす」と言われている(Turner2012);予防接種率の向上を公衆衛生の10大優先事項の1つとし、進捗状況を定期的にフィードバックし、地区保健委員会のパフォーマンスとの比較報道も行う。予防接種の提唱者であるニッキー ターナー氏は、これらの取り組みを次のようにまとめている。

国レベルおよび地区レベルで明確な方針を持って予防接種を優先させ、接種率を測定する適切なツール、公開報告、フィードバックループを持つことが、進捗を支えているようである。妊産婦が予防接種の意思決定に関与し、支援するためには、妊産婦の時期が重要である。システム – 地方自治体や地域レベルのシステムで、焦点を当て、監視し、フィードバックする。また、出生時の乳幼児登録を効果的に行い、予防接種への参加、事前呼び出し、監査、すべての訪問時の予防接種の優先順位を決定するプロバイダー システムも重要である。医療提供者は、良好な職場環境、サポート、知識、自信、奨励するチャンピオンが重要である。効果的な保健システムは、より広範な保健システムの支援と相まって、ソーシャルネットワークや広範なマスメディアを利用して、プログラムに対するコミュニティの信頼を高めることができる（Turner2012, p. 11）。

これらの取り組みが重要なのは、予防接種に関する意見の相違を、理路整然とした議論によって解決することに全く依存していないこと、そして、強制やその他の非常に脅迫的な戦略も含んでいないことである。しかし、ターナーの言葉を借りれば、「NZの例は、データの収集、フィードバック、乳幼児の登録と早期参加、制度と提供者への配慮といった、より日常的な問題に焦点を当てることが良い結果を生むことを示している」（ターナー2012, p. 11）のである。

インセンティブ

多くの国やプログラムでは、保護者が子どもに予防接種を受けさせることを奨励するためのインセンティブを提供している。オーストラリア政府は、5歳までに子どもに完全な予防接種を受けさせた親に2,100ドルを支給しており、このインセンティブの正確な効果を定量化することは難しいが、「予防接種インセンティブは、（オーストラリアにおける）子どもの予防接種率を90%以上に高めるために大きく貢献したと考えられる」（Ward et al.、2013、p. 592）ことは広く受け止められている。インドで行われた研究では、134の村へのサービス供給を改善した場合と、同じ改善と適度な非金銭的インセンティブ（レンズ豆と皿のセット）を併用した場合の1～3歳児の予防接種率への効果が比較された。脚注15調査の最終地点で、インセンティブを提供した30村では39%の子どもが完全に予防接種を受けたのに対し、インセンティブなしの30村では18%）、インセンティブなしで改善されないサービスを受けた対照村74では6%だった（Banerjeen et al.2010)。

インセンティブは、それ自体が倫理的な問題を提起する。特に、非理性的アプローチが強制的である必要があるかどうかという問題に関連するものがある。インセンティブとは、効用計算に影響を与え、人の行動方針を変えるために提供される価値あるもののことである。インセンティブを提供する人や機関は、インセンティブに反応する人にとって、ある選択をより魅力的なものにすることを意味する。希望する選択自体に問題がある場合（したがって贈収賄や脅迫を除く）は別として、インセンティブが、おそらくその価値や提供される人の立場により、提供者の意志を完全に覆す可能性があることは明らかな懸念である。インセンティブは、譲受人が拒否できない申し出である可能性がある。私は、ワクチン接種の不一致を深く考えることは、フォゲリンやウィトゲンシュタイン、ローティの悲観的な結論にコミットする必要はない、という主張の裏付けとして、インセンティブを提起した。インセンティブは、ワクチン接種の不一致に対する非強制的、とはいえ非理性的な対応として提供されている。しかし、強制が自律性を覆すために好ましくないものであり、インセンティブもまた、あるレベルの誘導ではそうなる可能性があるとすれば、おそらく悲観的な結論から遠く離れてはいないのだろう。脚注16

しかし、あるレベルの誘因では誘因が被勧誘者の意思を押さえつけるかもしれないという正当な懸念は、誘因が自律性に脅威を与える誘因のレベルよりはるかに低いレベルで作動することが明らかであるため、誘因を必ずしも強制的なものと見なす理由とはならない。合法的なインセンティブと非合法なインセンティブの区別をつけるのは容易でない。一方では、議論のために、インセンティブが自律性を覆すことができること、つまり、譲受人の立場にある誰もが抵抗できない申し出があることを認めることができるかもしれない。他方、強制的とみなされるインセンティブ付きの行為の範囲を広げすぎると、それ自体が自律性を脅かすことになり、自律的な選択をする人にとっては合理的で利用可能な代替手段よりも好ましいと思われる選択を自律的な選択とみなすことを拒否する可能性があるように思える。脚注17

しかし、現時点では、インセンティブに関するこの特別な懸念は避けることができると思う。前述のように、インセンティブは、自律性を脅かすような誘引のレベル以下でも機能することは明らかであると思われる。特に、インセンティブが、被提供者が先天的に強く反対していない行為を行う動機を提供することを目的とする場合、そうなる可能性が高いと思われる。自分の子どもに予防接種を受けさせることの効用に関する私の計算がかなり均衡している場合、おそらく私の不作為が主に無関心や不都合によるものであるため、予防接種に有利にバランスを傾けるにはそれほど時間がかからないかもしれない注18。さらに、そのような立場の人々に対する動機付けとしてインセンティブが設計されている場合、ワクチン接種に強く反対する人々、つまりワクチン接種の効用をより強く否定的に計算する人々が、その動機に抗し得ないほど大きなものである可能性は低いだろう。実際、接種率目標を100%未満とするならば、原則的な反ワクチン派の強い意見を覆すとは考えられないレベルのインセンティブを意図的に提供することになるかもしれない。強く反対する人たちがワクチン接種のインセンティブに従順でなくても、私たちは気にしないだろう。

しかし、インセンティブが強制的である必要はないとしても、理想的な論証の基準から見ると、やはり問題があるように思われる。インセンティブを得るために、提供者が望むように行動するという決定が自律的であると見なせる場合であっても、インセンティブは被提供者の合理性を適切に尊重する種類の理由ではないように思われるのだ。インセンティブは、ある要求がその長所に基づいて遵守されるべきであると被提供者を説得するのではなく、その要求に偶発的に付随する利得に基づいているのだ。理想的に合理的な代理人は、健康上の理由からヘルスケアに関する決定を行うべきであり、そのような決定に影響を与えようとする機関は、健康に関連する情報を提供すべきであると考えるかもしれない。例えば、金銭的なインセンティブはワクチン接種の理由を与えるかもしれないが、それは健康上の理由ではない。ワクチン接種の利点の合理的な評価には関係しないが、エージェントがあらゆることを考慮して行うことが「最善」であるという合理的な評価には関係するかもしれない。

ワクチン接種の不一致が深いものであることを認識することは、この心配を見る上で有益な視点を提供するものである。インセンティブが「正しい種類の」理由でないという心配は、理路整然とした議論の理想的な基準に従うべき文脈では説得力を持つかもしれない。しかし、構造上、理由の効果的な交換が不可能な意見の対立では、そうとは思えないかもしれない。そのため、私たちは他の方法を模索せざるを得ない。このような状況では、相手の主体性に配慮することが、相手の自律性を尊重し、例えば強制を避ける理由となる。このような状況では、適切に設定されたインセンティブが、強制的でない、自律性を尊重した理由を提供し、深い、そして難解な意見の相違を回避することができるかもしれない。

物語を語る

ワクチン接種の議論では、それぞれの当事者がどのような視点から議論を進めているかが、その戦略の違いに表れている。例えば、ワクチン接種に反対する人々は、ワクチン擁護者よりも逸話や物語に頼る傾向があることを見てきた。実際、ストーリーテリングは科学と相反するものと考えられることがある。しかし、常にそうであったわけではない。この60年の間に、ワクチン接種のコミュニケーションは劇的に変化した。20世紀半ばのポリオ流行の最中には、ポリオに関する個人の物語や科学的な情報がメディアによく登場した。しかし、ワクチンで予防できる病気が少なくなるにつれ、こうした個人の語りも少なくなっていった。同時に、「科学界は、ワクチンの安全性、有効性、必要性を示す、圧倒的な量の確かなデータを獲得」し、その情報を、物語ではなく、医学専門誌、医学レポート、医療従事者による、物語に基づかない抽象的な情報によって伝えるようになった（Cunningham and Boom2013)。

CunninghamとBoomは、ワクチンの接種率を高める方法として、ストーリーテリングへの回帰を主張している。「ストーリーは、医療情報を個人化し、患者が自分の健康を守るために最善の手段を取るよう動機付けるために用いることができる」（Cunningham and Boom2013, p.22）。ストーリーには、多くの説得力があると彼らは主張している。ストーリーは記憶に残りやすく、「親近感」がわくため、「聞き手がストーリーテラーの体験に入り込むことができる」（2013、p.22）のである。「聞き手が物語の中に入り込むと、物語のテーマやメッセージをより受け入れやすくなる」(2013, p.22)と報告されている。ストーリーは、教育レベルや民族を超えたコミュニケーションを可能にする。さらに、ストーリーによって、ワクチン擁護者は、多くの人が統計的・確率的情報を正確に解釈する能力を損なう一般的な「認知的欠点」を回避することができる（Cunningham and Boom2013, p.23）。

CunninghamとBoomは、ワクチン摂取を促進するための戦略としてストーリーテリングへの回帰を主張しているが、これは興味深く、もっともな話である。しかし、彼らがストーリーテリングが人々を説得する効果的な方法であると考える理由の多くは、この戦略がしばしば理想的な論証の基準を下回るかもしれないと考える理由でもある。ストーリーは、ある種の反省的な判断を回避するためにこそ機能するのだと考えることができる。カニンガムやブームは、ストーリーが感情や情緒のレベルで関与する能力をしばしば強調する。もし私たちが、意見の異なる相手と合理的な議論をすることが不可欠だと考えるなら、ストーリーテリングを支持すべきではないだろう。

繰り返しになるが、ワクチン接種の不一致がフォーゲル的な意味で深いものであることを理解すれば、ワクチン接種を改善するためにストーリーテリングを用いることの正当性についての疑問は、新たな有用な光に照らされることになると思う。私たちは、ストーリーテリングが合理的な議論の理想的な基準を満たさないことを認めるかもしれない。しかし、ワクチン接種の議論がそのような基準で行われないことがわかれば、私たちは相手と関わる他の方法を見つけなければならない。ストーリーテリングは、意見の相違が深いとする結論から生じる気難しい意味合いを受け入れる必要がないことを示すとともに、非強制的で非合理的な代替案の一例でもある。

結論

私は、ワクチン接種の議論の重要な側面は、Robert Fogelinらが述べた意味で深いものだが、その結論が脅迫的あるいは強制的な対応を求めるものであると受け止めるべきではないことを論じてきた。不一致が深いと認めることは、かえって個人とその決定に対する私たちの道徳的評価を変え、道徳的不一致の場合に議論を与え、それに応える義務の限界に光を当て、難解な道徳的不一致に直面しても他の方法を模索する動機付けとなる、肯定的な意味を持つかもしれない。ワクチン接種率を上げるために使われたり推奨されたりしてきた非強制的、非理性的な戦略は、理想的な道徳的、合理的な議論の基準で判断すると問題があるように見える。しかし、ある種の不一致は深く、それゆえ合理的な解決に従わないという考え方は、そのような不一致に直面したときに、他の方法を見つける必要があることを示唆している。前節で述べたような非強制的、非合理的なアプローチは、私たちが利用できる最良の選択肢かもしれない。

備考

1. 「深い不一致」という言葉は、さまざまなタイプの不一致を表現するために使われてきたことがわかるだろう。このような用語の多少の緩さは、この入門的なコメントには関係ないだろう。
2. このように、意見の相違が深いと評価することで起こりうる結果については、本稿では論じない。要するに、ワクチン接種の効果を認めつつ、そのリスクを回避するために多くの人がワクチン接種を行うことを信頼する人と、ワクチン接種が効果をもたらすことを純粋に否定してワクチン接種を避ける人の間には、道徳的な違いがあるということである。
3. 「良心的兵役拒否」の規定があるとはいえ。
4. 認知的欠点とは「……ある人が関連する考察に気づかないとき、あるいは信念形成過程に誤作動があるとき、例えば形式論理の誤り、忘れ物、証拠の見落とし、注意不足、偏った方法で証拠を評価したとき（Davis2010)」である。このような意味での深い不一致は、faultlessdisagreementsと呼ばれることもある（Kölbel2003)。
5. 米国におけるワクチンモニタリングのシステムとプロセスの概要については、US CDC, ‘Vaccine Safety’を参照のこと。
6. MMRワクチンと自閉症との相関は、1998年にAnthony Wakefieldらがそのような相関を主張する論文を発表し、その後撤回されて以来、特に激しい論争となっている：Wakefieldら（1998)参照。Wakefieldは、ワクチン擁護派からは詐欺師とみなされ、反対派からは英雄とみなされている。
7. 反ワクチン文献はウェブサイトを通じて最も容易に入手できるが、URLとアドレスが長いという理由だけで、脚注の目的には困難な情報源であることがわかる。この段落で挙げた反ワクチンの主張を支持するサイトや、それ以外のサイトは、www.whale.to/vaccines。反ワクチン側からの主張については、後述する際に、より具体的な参考文献を提供する。
8. 例えば、「予防接種によって国民を守ろうとするときに生じる倫理的な問題は、長い間、明確に定義されてきた。個人への副作用のリスクと、地域社会への恩恵のバランスを取らなければならない。その結果、ワクチン接種後に脳炎を発症し、4人が死亡した。これは、800万人都市の安全という大きな利益を考えれば、許容できるリスクだが、ワクチン接種の犠牲者とその近親者には大きな代償となった」（Last1998, pp.353-354)
9. Relman(1998)も参照。
10. このような配慮は、第一の「欠点がない」という意味での「深い」不一致とはいえない。
11. 疾病の発生率は、感染源の繁殖率によって必要なカバー率が異なる。
12. 私は、この2つの病気の分類は、異なる道徳的義務を生じさせると主張した。ワクチン接種が病気の撲滅につながる可能性がある場合には、撲滅が不可能であるため、自己防衛のために継続的なワクチン接種が必要な場合よりも、より強い義務があると主張した。
13. ワクチン接種をしていない子どもをワクチン流行時に学校から排除する政策を強制的とみなすこともできるが、排除される子どもの年齢を考えると、危害原理と許容されるパターナリズムによって正当化され、接種状況や欠席の申告を強制するものであって、接種そのものではないと論じられる。
14. 「しかし、これらの子どもたちはニーズの高い子どもたちである可能性が高いため、予防接種を受けるためのサービスを支援することは倫理的に重要な理由となる。第二に、コミュニティにおける予防接種の普及率が高まると、これらの子どもたちは、まだ予防接種を受けられない子どもたちの中で大きな割合を占めるようになる」（Turner 2012, p. 10）。(Turner2012, p. 10)。
15. 「レンズ豆の価値は約40ルピー（約1ドル）で、1日分の賃金の4分の3に相当し、タリ（皿）の価値は約75ルピーだった。この金額は、母親の時間の機会費用にほぼ相当する」（Banerjeen et al 2010）。(Banerjeen et al2010, pp.2-3)。
16. オーストラリアの制度は、このような懸念に対して、より分かりやすい救済策を用意している。良心的兵役拒否者は、ワクチン接種のリスクと利益について説明したワクチン提供者からの手紙を入手すれば、奨励金を構成する手当を受け取ることができる。
17. この区別の位置付けが非常に難しいため、その位置付けに関する意見の相違自体が、私が述べた意味での深い意見の相違であると考える論者もいる。「この議論は解決不可能である」と彼らは書いている。「なぜなら、両者の立場は相容れないパラダイムから生じているからだ。インセンティブは選択を最大化し、したがって自由を最大化するという主張は、インセンティブが単に取引の一形態であるとする経済パラダイムから生じるものである。インセンティブが不当な影響力を構成しうるという代替的な議論では、インセンティブを権力の一形態として評価する」（Grant and Sugarman2004, p. 727）。私自身の考えとしては、こうした問題は自律性よりもむしろ平等性への脅威として捉えた方がよいと考えている。消極的な選択も自律的であることに変わりはないが、ある人々が他の人々よりも多くの、そしてより深刻な消極的選択に直面していることは不適切であると考えられるかもしれない。
18. 私が推測したように、1990年代のニュージーランドでは、ワクチンを接種していない人がほとんどだったのである。