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Progress in evidence-based medicine: a quarter century on
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28215660/
2017年7月22日
概要
公表されたエビデンスの理解と利用の限界に対応するために、エビデンスに基づく医療（EBM）が1990年代初頭に動き出した。EBMの当初の焦点は、臨床家が臨床治療を最適化するために、システマティックレビューの科学を含め、公表された文献を理解し使用することを教育することであった。その後、EBMは、エビデンスだけでは限界があることを認識し、共有された意思決定を通じて、エビデンスの批判的評価と患者の価値観や嗜好を組み合わせる必要性を強調するようになった。もう一つの進歩は、1980年代に研究者が先駆的に開発した、信頼できる臨床実践ガイドラインを作成する科学をEBMが取り入れ、さらに発展させたことである。EBMの臨床医学への永続的な貢献は、医療行為を確かな科学的根拠に基づいて行うこと、より洗練されたエビデンスの階層化、臨床的意思決定における患者の価値観や嗜好の重要な役割の認識、信頼できる勧告を生み出すための方法論の開発などである。
キーメッセージ
- EBMは、1990年代初頭に、医学の実践のためのより良い経験的基盤を評価し、獲得しようとする動きとして始まった。
- EBMは当初、批判的評価、システマティックレビューの開発、臨床実践ガイドラインに焦点を当てていた。
- この3つの領域は 2000年代半ばに統合され、今日のEBMの実践を特徴づけている。
- EBMは、批判的思考、統計的推論の重要性、医療行為の継続的な評価を強調することで、若い臨床医のトレーニングに欠かせないものとなっている。
- EBMは、既存の研究の問題点を明らかにし、その後、より良い研究基準を開発することで、研究の質の向上に大きく貢献してきた。
- EBMは、システマティックレビューや臨床実践ガイドラインを作成するための方法や技術を開発することで、医療の実践を改善してきた。
- EBMの主な課題は、他の意思決定科学分野と関連させて、意思決定の一貫した理論をどのように発展させるかということである。
検索方法と選択基準
PubMedで以下の検索条件で英語論文を検索した。(“Evidence-Based Medicine/ethics”[Majr] OR “Evidence-Based Medicine/history”[Majr] OR “Evidence-Based Medicine/methods”[Majr] OR “Evidence-Based Medicine/standards”[Majr] OR “Evidence-Based Medicine/statistics and numerical data”[Majr] OR “Evidence-Based Medicine/trends”[Majr])。”Evidence-Based Medicine”[Mesh] AND (critical[All Fields] AND appraisal[All Fields]). 最後の検索は2016年4月19日に行われた（開始日の制限はなかった）。6009件のヒットが確認された。個人の図書館や選択した論文の参考文献を検索して、検索結果を補足した。また，査読者からも有用な文献を提供していただきた。論文の主要部分に関連する論文を、独自の判断で選択した。
エビデンスに基づく医療の歴史的起源
ヒポクラテスの時代から、医学は、治療者の管理されていない経験と、健康への介入の効果に関する主張を厳密に調査して得られた観察結果とのバランスをとるのに苦労してきた。過去300年の間に、医学の実践は科学的に信頼できる経験的な証拠に基づいて行われるべきだという要求がますます大きくなってきた。
ヨーロッパではRudolph Virchow、Claude Bernard、Louis Pasteurなどの先駆者たちが医学における科学を提唱し、20世紀初頭のFlexner報告では科学的探求がアメリカの医学の基盤となった。19世紀半ばのPierre-Charles-Alexandre LouisとJohn Snowの研究では、正確な観察データを得る試みがなされ、James Lindの有名な英国海軍における壊血病の研究では、臨床試験が行われていた1が、これらの革新者の多くは、診断テスト、予後、治療効果の経験的評価ではなく、臨床の基礎となる生理学的・基礎的研究に焦点を当てていた。
実際、米国では1962年に米国食品医薬品局（Kefauver-Harris Act）が成立し、医薬品の有効性を主張するためには、ヒトを対象とした臨床試験による厳密な実証的評価が法的に求められるようになり、他の国々もその後すぐに追随した2。このような規制の進展により、新しい医薬品の有効性と安全性を実証するために、十分に行われた臨床試験の必要性が確立されたが、非体系的で制御されていない臨床経験と生理学的な推論が、臨床実践の原動力としての優位性を維持した。
1970年代から 1980年代にかけて、David Sackett、David Eddy、Archie Cochraneらは、医学の経験的実践を強化する必要性を強調し、臨床決定を導くための初期の証拠規則を提案した3-7。1991年、我々の一人（GHG）は、研究証拠の信頼性を評価し、臨床研究の結果を理解し、その結果を日々の診療に適用する最善の方法を決定するために、第一線の臨床医を教育することに焦点を当て、証拠に基づく医療（EBM）という用語を導入した8。その後，学術論文や教科書に掲載された詳細なガイダンス10,11や，Graphic Appraisal Tool for Epidemiology12などの一般的なツールにより，EBMは世界中の医学カリキュラムに組み込まれるようになった13。今回の議論では、これまでのレビューを超えて、EBMの発展をその歴史的・哲学的背景の枠組みの中に位置づけ、臨床研究や診療の基準の開発におけるEBMの役割を強調し、20年以上にわたって起こったEBMの重要な変化を明確に記録し、EBMに対する批判や限界を取り上げ、今後25年間のEBMの発展を予測している15。
EBMと知識の理論
EBMは、表面的には医学的根拠、理論、実践の間の具体的な関連性を提案している。しかし、EBMは新たな医学知識の科学的理論ではなく16,17,医療行為を最適化するための一貫したヒューリスティックな構造として発展してきており、医学的エビデンスの性質に明示的かつ良心的に18配慮している。EBMの認識論の中心は、何を信じることが正当であるか、あるいは合理的であるかは、エビデンスの信頼性と、そのエビデンスが信頼できるプロセスによって決定されていると信じる程度に依存するというものである17。
EBMの認識論的な第一の原則は、すべてのエビデンスが同じように作られているわけではなく、医療行為は入手可能な最善のエビデンスに基づいて行われるべきである、というものである。第2の原則は、真実の追求は、特定の主張に有利な証拠を選択するのではなく、証拠を総合的に評価することによって最もよく達成されるという哲学的見解を支持するものである16。
しかし、効果的な意思決定を行うためには、エビデンスは必要だが、それだけでは不十分であり、与えられた環境や文脈の中で意思決定者にとって重要な結果に対処しなければならない17。
EBMの初期のエビデンスの階層化
EBMは当初、臨床に応用される研究のバイアスを明らかにし、臨床研究の結果を理解し、その結果を有効に活用できる状況、できない状況（患者の特性、家族、社会的・経済的環境）を考慮することに焦点を当てていた。そうすることで、EBMは、研究がどのように構想され、実施され、発表され、利用されるかについて、不適切な研究行為を特定する必要性に取り組んだ。
何人かの研究者は、最適ではない医療行為につながる偏った研究の例を挙げ、「お粗末な医学研究のスキャンダル」19を嘆き、「ほとんどの研究結果は偽物である」20と主張している。推定では、研究の生成と報告の各段階で研究費の50%が無駄になっており、結果的に研究全体の85%以上が無駄になっている21。例えば、何千人もの女性が、偏った研究結果に基づいて、乳がんの治療のために過酷で時には致命的な骨髄移植を受けた23。24 何百万人もの健康な女性が、心血管リスクの低減という仮説に基づいてホルモン補充療法を受けたが、無作為化試験ではこれらの効果は否定され、ホルモン補充療法は乳がんの発生を増加させることが明らかになった25。
これを受けて、EBMでは、EBMの第一の認識論的原則である「エビデンスの質が高ければ高いほど、診断テストの特性、予後、医療介入の効果の推定値が真実に近づく」を反映して、設立当初からエビデンスの質を評価するためのスキーマを開発した。
さらに、EBMの論文では、臨床研究の定量的な結果を理解することや、その結果を必ずしも研究の適格性基準に当てはまらない患者に適用することの難しさを認識していた。第一線の臨床家を教育することに焦点を当てたこの仕事は、非常に早く認知され、導入から10年以内に、EBMの原則は、世界中のほとんどの学部および大学院の医学教育の中核要件の一部となった。
EBMが提案した当初のエビデンスの階層は、臨床研究のデザインに焦点を当てたもので、比較的シンプルなものであった（図1A）。治療に関しては、治療効果に関するエビデンスの信頼性を判断するために、観察研究よりも無作為化比較試験（RCT）の方が優れているということが、この階層では明確に示されていた。しかし、初期の研究では、サンプルサイズが小さいという限界や、臨床的知見（多くの場合、代替マーカーに基づく）を、主要研究の対象となった患者とは異なる患者に適用することには疑問があることが十分に認められていた。
その結果、EBM運動の最初の10年間に、多くの著者が当初のエビデンス階層を修正して発表し 2002年までに106の医学研究エビデンスの質を評価するシステムが利用可能となった29。研究者がこれらの品質評価システムのいくつかを一連の研究に適用したところ、同じ研究に対する評価が優れているものから劣っているものまで、幅広い意見の相違が見られた30。これらのシステムのある評価では、研究や医療の実践に特に有用なものはなく、これらのシステムを使い続けても、推奨を行う際のエラーを減らしたり、ガイドライン作成者とガイドライン使用者の間のコミュニケーションを改善したりすることはできず、人々が十分な情報に基づいた意思決定を行う助けにはならないと結論づけられている31。
図1：エビデンスの階層構造：従来のEBMとGRADEの比較
従来のEBMによるエビデンスの階層（1991年～2004）26とGRADEによるエビデンスの質の分類（信頼度、確実度 2004年～現在）27の比較。
(A) 従来のEBMによるエビデンスの階層。(B) GRADEによるエビデンスの質の分類。EBM=evidence-based medicine（科学的根拠に基づく医療）。GRADE=Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluationの略。RCT=randomised controlled trial（無作為化比較試験）の略。*研究の質が1～2グレード下がる。†Quality of study moveS-1 or two grades.
エビデンスの全体性の原則の推進-システマティックレビューの台頭
エビデンスの階層化に関する初期の定式化は、エビデンスの収集方法と基礎となる研究デザインを混同していたという点でも限界があった。科学は累積的なものであり、科学者は科学的に累積すべきである」という見解32は、EBMの2つ目の原則を反映しており、健康に関する主張は、入手可能な最良のエビデンスをまとめたシステマティックレビューに基づくべきである33。この分類は、システマティックレビューがエビデンスを要約する方法であるのに対し、RCTは研究デザインの一種であるという点で誤っている。システマティックレビューは、RCTだけでなく、コホート研究、症例対照研究、さらにはケースレポートまでもまとめることができることを考えると、この違いは明らかである。
コクラン共同計画34は、システマティックレビューの方法論に大きな進歩をもたらした分水嶺のような存在である。コクラン共同計画は、「すべての関連する無作為化対照試験を、専門分野または下位専門分野ごとに、定期的に要約する」ことを医学界に要求した先見性のあるアーチー・コクランにちなんで名付けられた。
コクラン共同計画の創設に最も貢献したIain Chalmersは、「科学がエビデンスを体系的に蓄積することができなかったというスキャンダラスな失敗」36を指摘し、既存の研究エビデンスが体系的にレビューされなかったために、人々が不必要に苦しんだり死亡したり、ヘルスケアや健康研究のための資源が浪費された事例を記録している32。システマティックレビューがタイムリーに適用された結果、早期乳がんに対する化学療法やホルモン療法の標準的な治療法が確立されたり37,38,「乳児は仰向けに寝るべきではない」という数十年来の誤ったアドバイスが覆されたり（乳児突然死の防止）39,最近では、世界で最も一般的な疾患の一つである市中肺炎の管理が短期間の経口ステロイドの使用に移行したりするなど、医療行為に大きな変化がもたらされている40。
臨床研究論文の中で最も多く引用されているシステマティックレビュー41は、臨床実践ガイドラインの作成、研究成果の重複の回避、新たな研究デザインの参考にするために不可欠である。Lancet誌は、新しい知見を伝えるためのシステマティック・サマリーの必要性を認め、一次研究の著者に対して、「既存のシステマティック・レビューやメタアナリシスを直接参照することで、既存のエビデンスと新しいエビデンスとの関係を説明する」ことを求めている42。
より洗練された階層とその臨床診療ガイドラインへの応用
当初の単純なエビデンスの階層化には限界があるという認識が広まるにつれ、EBMの進歩には別の流れが生じていた。医学生にEBMを教えようとした10年間で、ほとんどの臨床家がスキルを持たず、スキルを持っていても自分の診療の根拠を高度に評価する時間がないことが明らかになった46。
前処理されたエビデンス、特に臨床実践ガイドラインへの注目には、別の原動力があった。臨床家に一次研究を読ませることに重点を置いていたEBMの著作では、当初は無視されていたが、1980年代には、診療ガイドラインを科学的な根拠に基づいて作成しようとする試みが始まっていた47,48。その後、1990年には、医療行為に不当なばらつきがあることが認識され49,米国医学研究所（IOM）は、診療ガイドラインの作成と適用による臨床行為の標準化を求めた50。米国の推計によると、医療の30%以上が不適切または無駄であり、年間7万人から3分の1の死亡者51が医療過誤の結果として発生し、必要な医療サービスの55%しか提供されていないことが示されている52。
ガイドラインが信頼に足るものであれば、すなわち、IOMの基準53（エビデンスの体系的レビュー、価値観や嗜好の明確な考慮、利益相反に関する問題への対処を含む）に従えば、ガイドラインを遵守することで、主要な死因の3分の1を防ぐことができ、医療費を3分の1削減することができる54。
既存のエビデンス階層の限界、エビデンスに基づいた診療を行うための加工されたエビデンスの重要性、そして診療とアウトカムを改善する診療ガイドラインの可能性、これら3つの気づきから、エビデンスの質を評価し、推奨の強さを等級付けする新しいアプローチが開発され、GRADE（Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）システムと名付けられ 2004年に初めて発表された27。GRADEは、Cochrane Collaboration、英国国立医療技術評価機構、WHO、UpToDateなど、100以上の組織で採用されている27。
GRADEは、はるかに洗練されたエビデンスの階層（図1B）を提供しており、エビデンス群の信頼性に関わるすべての要素、すなわち、研究デザイン、バイアスのリスク（研究の長所と短所)正確性、一貫性（研究間の結果のばらつき)直接性（適用性)出版バイアス、効果の大きさ、用量反応の勾配に対応している。そうすることで、GRADEは、RCTに対する表面的な評価や不当な自信、そして独断的な判断を防ぐことができる。さらに、GRADEの使用が急速に増加していることで、システマティックレビューの質が著しく向上しており、今後もその傾向が続くと考えられる。
GRADEでは、RCTによるエビデンスの限界を考慮するだけでなく、観察研究を高品質なエビデンスとして評価することも可能である（RCTが適切に実施されていない透析、糖尿病性ケトアシドーシスのインスリン、股関節置換術などのケースがそうです;図1B）。したがってGRADEは、観察研究が決定的な因果関係の証拠を提供する可能性を認識しており、特に有害な暴露（例えば、喫煙が肺がんを引き起こすことを立証すること）に関連している。
GRADEは現在、管理の問題だけでなく、診断や予後の問題、さらに動物実験やネットワークメタアナリシスについても、エビデンスの質を評価するためのガイダンスを提供している55。 GRADEはまた、エビデンスから推奨へと移行するプロセスにも取り組んでおり、エビデンスの質だけでなく、患者にとって重要な各アウトカムの相対的影響と絶対的影響の両方の推定値を示す所見要約表から始めている56,57。このプロセスでは、ベネフィット、負担、有害性の大きさ、エビデンスの質（エビデンスの確実性や信頼性)価値観や嗜好（アウトカムの相対的な重要性）などが中心的な問題となる。さらに、ガイドライン委員会は、資源利用（コスト)実現可能性、受容性、健康の公平性なども考慮することになるであろう（図2）。
GRADE58や同様のEBMの取り組み59,60では、情報を異なる形式で提示することにより、フレーミング効果（同一の情報を利益と損失の観点から異なる形式で提示した場合に、人々が異なる意思決定を行う現象を指す）に対応している。EBMでは、利益と害のバランス、資源の利用、実現可能性と公平性の問題に関する判断を明示的に考慮することで、合理的な意思決定の枠組みを明確にしてきた56,57,61。
価値観や嗜好は個人によって大きく異なるという認識は、重要な意味を持っている。ガイドラインが導入された当初の理由の一つであり、現在でもケアの取り組みの質を評価するための重要な根拠と考えられているケアの標準化62は、臨床家や患者が直面する価値観や嗜好に左右される多くの意思決定においては不可能であり、望ましいものでもない63。GRADEでは、患者の嗜好には本質的なばらつきがあることを認識した上で、推奨を強（すべての人、またはほぼすべての人にとって正しい)弱（条件付き、ほとんどの人にとって正しいがすべての人にとってではない、共有意思決定を容易にする証拠の提示を必要とする）に分類している。
臨床研究の実施および報告に関する基準の策定
科学界では、研究のデザイン、実施、および報告を改善するためのガイダンスやチェックリストを開発するEBM関連の取り組みが行われてきた。過去25年間に行われたこのような取り組みには、研究プロトコルの作成方法や、無作為化試験、観察研究、診断テスト研究、予測モデル、遺伝子検査研究の報告方法に関するチェックリストやステートメントなどがあり、EQUATORのウェブサイトからアクセスすることができる。その過程で、研究者たちは、「理想的な環境で介入が機能するか」を問う説明的（メカニズム的、概念実証的）試験と、「現実の環境で機能するか」「価値があるか、対価を支払うべきか」を問う実用的（実践的、効果的）試験を区別するようになった。(e ciency）」64,65。
例えば、CONSORTチェックリストの導入により、RCTの報告が改善された66。最適な報告がなされることは望ましいことであるが、不十分な報告よりも悪いのは、臨床研究が報告されなかったり、抑制されたりすることである。現在、研究者が報告している臨床試験は、わずか50%にすぎない67,68。これは、科学的知識の体系に対する重大かつ回避可能な脅威である。研究の半分が報告されていない場合、患者の治療と新しい研究計画の両方に欠陥が生じることが多い。出版バイアスの問題は長年認識されてきたが69,この問題に対する唯一の可能な解決策である、研究が実際に行われる前にすべての試験プロトコルを登録し、研究終了後にタイムリーに結果を完全に報告するという方法は 2016年には行き当たりばったりでしか守られなかった70。
エビデンスの普及とアクセス
David Sackettが「臨床の現場」71と呼んだ場所でEBMを実践するためには、入手可能な最善のエビデンスに迅速にアクセスし、有効に利用できるように適切にフィルタリングする必要がある。このようなアクセスを提供することは困難であり、EBMの最も重要な学術的努力の一つとなっている。2000年の推定では、毎年600万以上の論文が20,000以上の生物医学雑誌に掲載されているとされている72。
情報の爆発と、人間の脳に内在する証拠処理の限界の両方に対処するには、EBMの原則である批判的評価を適用して、臨床家に代わって質の高い研究を特定する必要がある。Haynesら75は、EBMの批判的評価技術を用いて、あらゆる医療分野からの年間3000件以上の論文を体系的に評価するモデルサービスを開発した。EBMの情報処理とフィルタリングを用いて、彼らは、臨床医が最新の情報を得るためには、平均して年間約20本の新しい論文を知る必要があり（99〜96%のノイズ除去)また、エビデンスに基づくトピックの著者が自分の専門分野で最新の情報を得るためには、年間5〜50本の新しい論文を知る必要があると報告している75。
情報サービスは、重要な新情報が医学文献に掲載された際に臨床家に警告を発し、また、加工されたエビデンス（臨床実践ガイドラインやシステマティックレビューを含む）を優先的に検索するフィルタリングシステムを提供する。電子教科書も、他のエビデンスサマリー（例：Best Evidence in Emergency Medicine）と同様に、エビデンスに基づくサマリーやGRADE勧告（例：DynamedやUpToDate）など、価値のある加工済みの情報を提供している。
とはいえ、GRADEフレームワークに基づいた電子プラットフォーム（例：Making GRADE the Irresistible Choice78,79）は、情報をデジタル的に構造化して保存することができ、信頼できるエビデンスサマリー、ガイドライン、意思決定支援ツールの作成、普及、および動的な更新を促進する上で重要な役割を果たすと思われる。このようなプラットフォームは、システマティックレビューの迅速な更新やガイドラインの適応、79 スマートフォンなどでの多層的なプレゼンテーション形式の自動公開、意思決定支援システムとしての電子カルテへのエビデンス（要約）や推奨事項の統合なども容易にする。正式な研究では、これらのアプリケーションにおけるエビデンスのサマリーや推奨事項の表示形式を最適化し、今後も改善していくことで、第一線の臨床医が最大限に利用できるようにしている。
意思決定支援ツールの開発
人々の意思決定を決定する多くの要因は、(1)コンテキストまたはフレーミング、(2)状況的または文脈的要因（例：心理社会的文脈や医療制度の特徴)(3)意思決定者の個人的特性（例：経験、文化的背景、価値観や嗜好）の影響に分類される80,81。
EBMの第3の原則は、過去20年間の医療における文化的変化、すなわち、患者の自律性が重視されるようになり、それに伴って意思決定の共有が優先されるようになったことと一致している。望ましいこととして広く認識されているものの、shared decision makingを実施するための課題は依然として厳しいものがある。医療従事者は時間的制約が厳しく、関連するエビデンスをすぐに入手できなかったり、患者に最適な関わり方をするために必要なスキルがなかったりする。
意思決定支援ツールは、有害性、有益性、代替案をわかりやすく伝えるものであり、意思決定の共有という課題を解決する可能性がある82。
臨床医と患者の出会いのために特別にデザインされたポイントオブケアの意思決定支援ツールは、意思決定の共有を促進するものとして期待されている。先に述べた電子プラットフォームから作成された場合、開発者は、臨床医が電子機器で共有できるように、最新のエビデンスにアクセスして提示することができる45。正式なユーザーテストにより、開発者は、このセクションの冒頭で紹介した意思決定の他の2つの決定要因である、情報のフレーミングと特定の臨床環境との関連性の確保に取り組むことができる形式を提供している。Point-of-Care decisions aidsの開発、テスト、普及は、今後のEBMの発展のためのフロンティアである。
EBMへの批判
EBMに対する根強い批判は、3つの主要な問題に焦点を当てている。84,85批判者は特に、エビデンス階層ピラミッド（図1A）を過度に厳格に遵守することについて声高に主張してきたが、彼らはこれを狭く単純化したものと見なしていた28,84-86。
2つ目の主張は、EBMが定型的な「料理本のような医療」を助長するというもので87,熟考や臨床推論を阻害し、自動的な意思決定につながるとしている。この批判は、EBMが「危機に瀕した運動」であるかどうかという問題を提起し、過度にアルゴリズム的なアプローチについて警告を発した最近の論文で再構成されたものである（その過程で、アルゴリズムの有用性がしばしば無視されているかもしれない）88。これら88名の著者や他の著者89は、EBMが医療の人間性や個人的な側面を軽視し、焦点を個人から遠ざけていると嘆いている90。実際には、EBMは、プリファレンスに配慮したすべての決定において、患者の価値観を考慮する必要性を積極的に推進してきた91。患者が世界をどのように見ているか、環境や友人、恋人との関係に関わる患者個人の価値観に焦点を当てることは、人間性に富んだ医療の実践の中心にある。
特に、EBMはその初期の段階から、個々の患者に焦点を当ててた。その中には、個々の患者を対象とした無作為化試験（N-of-1無作為化試験）92,ベースラインリスクの違いを強調すること（ベースラインリスクが高い患者では効果が大きく、ベースラインリスクが低い患者では効果が小さい)サブグループ解析の信頼性の目安を示すことなどが含まれていた93。
88 EBMでは、科学的根拠は、その分野のすべての有資格の専門家によって共有され、容易に理解できる知識を反映すべきであるとしている。しかし、EBMは、批判的評価と意思決定における判断力の重要性を強調することで、医療提供における専門知識の重要な役割を高く評価している。
EBMに対するもう一つの批判は、EBMの適用によって患者の治療が改善されたという質の高い証拠がないというものである。我々は、心筋梗塞に対する血栓溶解療法などの介入策の実施が10年以上遅れた歴史を指摘し、EBMが広く実施される前に、心筋梗塞後の患者に対するリドカイン、乳児を腹ばいにして寝かせること、閉経後の女性に対するホルモン補充療法などの無用で有害な介入策が日常的に行われていた例があることを強調して反論する。
最近の記事では、EBMは商業的利益団体によって「ハイジャック」95されていると主張されている。商業的利益団体は、EBMの原則を利用する方法を学んだ後、合理的に存在しないのに疑念を生じさせ96,メッセージを空回りさせ97,人間の経験に付随する自然なものと見なした方がよい問題を医学的に処理している。例えば、EBMを重視したテキストで取り上げられている説得力のある無作為化試験のほとんどが、製薬企業によって行われたものであることは事実である。EBMの著作では、誤解を招くような研究デザインや解釈を検出するためのガイドが提供されている。例えば、劣った比較対象を選択したり98,メガトライアルを実施してごく小さな結果を大きなブレークスルーとして誤認させたりすることなどです99。このような警告やガイドが、臨床家を誤解を招くような表示から十分に守ってきたかどうかは疑問であり、おそらく限界があると思われる。
しかし、信頼できるエビデンスが効果的な問題解決や意思決定の鍵となるべきではないと指摘する評論家はいなかった。人間は “informavores “101であり、我々を取り巻く世界で効果的に機能するためにはエビデンスが必要なのである。
次の25年
EBMは、3つの主要な考え方を広めてきた。すなわち、ますます洗練されたエビデンスの階層、ケアの指針となる最良のエビデンスの体系的なサマリーの必要性、そして重要な臨床上の決定において患者の価値を考慮する必要性である。EBMは、多くの関連する取り組みに貢献し、また、おそらくそれを生み出してきた。これらの取り組みには、比較効果研究への注力、102 診断の過不足や治療の過不足、100 ケアの質の測定、103 出版基準の改善、104 すべての試験の登録を確実にすること、70,105 確立された診療の一部となった誤った治療法の使用中止など、研究生産における無駄を避けることなどが含まれる106。これらの取り組みは、EBM運動の範囲の広さを反映している。EBM運動は、看護学、歯科学、公衆衛生学、健康政策などの分野（いわゆるエビデンスに基づく医療）にも拡大しており、診療所、病院、医療システムの最適な機能を確保するために、エビデンスに基づく実施科学の必要性が認識されている52。
EBMは次の四半世紀でいくつかの課題に取り組まなければならない。EBMは次の四半世紀でいくつかの課題に取り組まなければならない。この目標を達成するためには、厳密なエビデンスサマリーの作成を迅速に行うための経験豊富な研究チームの構築、自動化されたテキストマイニングソフトウェア108,および迅速な更新を大幅に促進する電子プラットフォームの普及など、さらなる進歩が必要となる。また、スマートフォンや電子カルテ、特に患者にとってはソーシャルメディアなど、あらゆるデバイスを使って、患者や臨床医がアクセスしやすい形で普及させなければならない45,109,110。
「継続的に学習する医療システム」を構築するためには、従来の観察研究や無作為化試験に加えて、いわゆるビッグデータ111のマイニングによって生成されるエビデンスの位置づけにEBMが対応する必要がある112。
結論として、EBMの問題点となっているそれぞれの分野では、取り組みが順調に進んでおり、進歩は確実である。今後、どのような進展があるにせよ、EBMは、研究の証拠を医療の提供に完全に統合するための枠組みを提供することに成功したこと、また、個々の患者の価値観や嗜好を考慮する必要性を認識させることに成功したことは、臨床医学および関連分野への永続的な貢献となるであろう。
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