Ivermectin shows clinical benefits in mild to moderate COVID19: A randomised controlled double-blind, dose-response study in Lagos.
academic.oup.com/qjmed/advance-article/doi/10.1093/qjmed/hcab035/6143037
- 1 ビンガム大学眼科、Karu/Jos.
- 2 臨床科学部外科、医学部、ラゴス大学教授病院、ラゴス、ナイジェリア
- 3 高血圧・臨床薬理学部門、ケック医学科、ベイラー医科大学ヒューストン校、テキサス州ヒューストン、TX 77030 USA
- 4 ラゴス大学教授病院外科、ラゴス、ナイジェリア
- 5 ラゴス大学教化病院内科
- 6 医学部臨床科学部医学科・ラゴス大学医学部附属病院
- 7 ラゴス大学医学部中央研究所ヒト・人獣共通感染症ウイルス学センター／医学微生物学・寄生虫学部
- 8 ラゴス大学医学部口腔顎顔面外科の学部
概要
はじめに
イベルメクチン(IV)のSARSの抑制効果が試験管内試験で示されている。しかし、生体内試験での応用については疑問が残っていた。我々は、COVID19に感染した人におけるイベルメクチンの有効性と安全性を調べることを目的とした。
方法
我々は、COVID19陽性患者を対象に、RT-PCRで証明されたCOVID19陽性患者に対するイベルメクチンの静脈内投与の有効性について、二重盲検プラセボ対照、用量反応性、並行群間比較無作為化、トランスレーショナル・プルーフ・オブ・コンセプト（PoC）試験を実施した。62名の患者が3つの治療群に無作為に割り付けられた。(A)6mg静注、(B)12mg静注(2週間Q84hrs投与)、(C,対照)ロピナビル/リトナビル。全群に標準治療を加えた。
結果
COVID陰性化までの日数[DTN]はIV投与により用量依存的に有意に減少した（p=0.0066）。その結果、対照群では9.1+/-5.2日、A群では6.0+/-2.9日、B群では4.6+/-3.2日であった。0, 84, 168, 232時間でのCOVID 19 + / -スコアのランク付けの2ウェイ反復測定ANOVAは、有意な静脈内投与効果（p=0.035）と時間効果（p <0.0001）を示した。また、静脈内投与は対照群と比較してSPO2 %を増加させる傾向があり、95%CI – 0.39～2.59,血小板数はC群と比較して増加した（p=0.037）95%CI 5.55～162.55×103/ml。血小板数の増加はDTNと逆相関していた（r = -0.52,p = 0.005）。SAEは報告されていない。
結論
12mgの静脈内投与が優れた効果を発揮する可能性がある。SARS-Cov-2の臨床管理における静脈内投与は検討されるべきであり，ハイリスク地域における地域予防への応用が期待される。
キーワード
イベルメクチン イベルメクチン、COVID-19,RCT、有効性、安全性、陰性化までの日数。
はじめに
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス-2（SARS-CoV-2）1による新型コロナウイルス感染症（COVID 19）パンデミックは 20202年3月11日に世界保健機関（WHO）が世界的なパンデミックを宣言した。2021年2月8日現在、全大陸で1億670万人以上が感染し、230万人以上が世界的に死亡している3。急性COVID 194からの回復後の長期化する罹患率と天文学的な病院費用5により、病院は疲弊し、医療従事者は疲弊している。さらに、世界経済は、大規模な雇用の喪失、一時解雇、社会運動の制限を伴う不況に陥っている6。
マスク、社会的距離、自己隔離、衛生、あるいは最近ではワクチン7,8などの公衆衛生上の措置によって、感染の拡大を阻止するための予防的・介入的な方法を模索する協調的な試みが行われていた。
緊急に治療したり、COVID 19のための化学予防として役立つために再利用されている、抗ウイルス特性を持つ医薬品/治療薬もある。そのような薬の一つは、多くのRNAウイルス9,10に対して広いスペクトルの抗寄生虫、抗菌、抗ウイルス特性を示しているイベルメクチンである。イベルメクチンは、ナイジェリアや他のアフリカ諸国で眼球オンコセルカ症の治療に良い安全性プロファイルで、広く使用されている11。より多くの現在の輸入の、イベルメクチンは、オーストラリアからの研究でVero-h/SLAM細胞の試験管内試験でSARS-C0V-2ウイルスRNAの5000倍の減少を示すことが示された12。
イベルメクチンが COVID 19 患者の SARS-CoV-2 を阻害するメカニズムとしては、ウイルス複製に必要な RNA-dependent RNA polymerase（RdRP）の阻害、13 SARS-CoV-2 の細胞質から核へのインポーチン-α/β1 ヘテロ二量体核輸送の停止、ウイルス mRNA とウイルス蛋白質の翻訳の阻害などが考えられている14 。しかしながら、SARS-CoV-2に対するイベルメクチンのウイルス性IC50（試験管内試験で得られた2.4uM）が、ヒトまたはCOVID患者において実現可能であるかどうかについては懐疑的な見方がある19 。これは、牛におけるイベルメクチン（120mg）の10倍量の用量のシミュレーションに基づく速度論では、まだ試験管内試験でのSARS-CoV-2阻害のためのIC50に近づくピーク薬物レベル（Cmax）を得ることができなかったためです15。さらに別のシミュレーションでは、さまざまな抗ウイルス薬であるSARS-CoV-2再利用薬のヒト薬物動態学に基づいて、イベルメクチンは報告されている50%の有効濃度[EC50]よりも10倍高い濃度になると予測された薬の一つであった16。イベルメクチンの半減期（t1/2）は81～91時間と長く、親油性が高く分布容積（Vd）が大きいことから、肺や組織に優先的に蓄積されることが示唆されている17。
17 薬理学的には、イベルメクチンはマウスの炎症性サイトカイン（インターロイキン）のリポ多糖類（LPS）誘導放出を用量依存的に抑制し、LPS誘導生存率を改善した18。
そこで我々は、RT-PCRでSARS-CoV-2陽性が証明されたナイジェリアのCOVID 19患者を対象とした無作為化二重盲検対照臨床試験において、イベルメクチンが軽度から中等度のCOVID 19患者において臨床的および治療的に有益な効果を発揮するという仮説を検証した。
方法
この研究はProof of Concept（PoC)二重盲検、無作為化比較試験で、並行群、用量反応デザインで行われた。COVID 19陽性患者が無作為化された3つの治療群があった。1群はイベルメクチン6mg（84時間ごとに投与）を週2回、もう1群はイベルメクチン12mg（84時間ごとに投与）を2週間、3群はロピナビル/リトナビルを1日1回2週間投与し、プラセボを投与した。ロピナビル/リトナビルは、試験開始前のラゴス大学教授病院では標準治療（SOC）となっていた。対照群に何らかの治療を行わないことは非倫理的であると考えられていた。しかし、対照群の患者には、隠蔽性を維持するために、似たようなプラセボが追加で投与された。
サンプルサイズ。各群20人の都合の良い60人のサンプルサイズが計画されていたが、最終的には62人が無作為化された。しかし、最終的には62人が無作為化された。この研究を計画した時点では、COVID-19やその他のウイルスに対するイベルメクチンのヒトにおける先行研究はなかった。N(Study population)を得るためのパワー計算は、効果差の分散が分かっていて、測定が単数であれば達成可能である。
さらに、時間、効果と時間×治療の相互作用を評価するために反復測定ANOVAを使用した。これは、用量-反応（もしあれば）を評価することを可能にした、ハードエンドポイントと機械論的研究の両方であると我々は感じた。これは、ベータまたはタイプ2のエラーを回避するのに十分な統計的な力を提供すべきだと考えた。
盲検化。薬局が用意したラベルのついた封筒に試験薬を入れ、看護スタッフが持ち、看護スタッフが投与することで盲検化を確保した。
臨床研究チームの知識に基づいて行われた。ウイルス学的検査は別棟で、患者の試験番号のみがラベルされたサンプルで行われた。
イベルメクチンは3mgの錠剤で、12mg群と6mg群ではすべて同じように見えた。
ロピナビル/リトナビル錠はイベルメクチン錠と同一ではなかったが、患者も治験責任医師も、試験終了時にコードが破られるまで何が投与されたかを知らなかった。調剤薬局の薬剤師は、群間割り付けを知っている唯一の人であった。
無作為化。コンピューターを使用して乱数を作成し、それを割り付けに使用した。患者は順番に封筒に入れられ、3つのグループのうちの1つに割り振られた。
「軽度」疾患は、肺炎の徴候や症状があり、肺炎の臨床的証拠や画像証拠がないものと定義した。A ‘中等度’疾患の患者は、発熱または呼吸器症状があり、画像診断で肺炎が認められる。重症」とは、呼吸窮迫、呼吸数が毎分30以上、および/またはSPO2が93%未満の患者を指す。患者は、機械的換気が必要な場合やショック状態/臓器不全の場合、または集中治療が必要な場合には「重症」となる。
研究プロトコルは、ラゴス大学教授病院（LUTH)ラゴス、ナイジェリアの機関審査委員会の倫理審査と承認を受けた。また、プロトコルは、ラゴスのNational Agency for Food and Drug Administration and Control (NAFDAC)の審査を受け、承認された。
患者の包含基準は、COVID 19 PCRで証明された陽性患者であり、インフォームドコンセントと書面による研究参加の同意を得ており、無症状または軽度/中等度の症状を有する患者であった。
試験除外基準は、COVID 19陰性患者、COVID肺炎または人工呼吸器治療を必要とする患者、腎不全、血栓塞栓症合併症、グラスゴー昏睡尺度低下による意識不明の患者であった。
3つの治療法に無作為に割り付けられた患者は62人であった。COVID 19 PCR検査は、ベースライン（治療前0時間）と0時間、84時間、168時間、232時間、336時間の投与後に実施された。
3つの患者群のベースラインの人口統計学的、臨床的、臨床的、臨床検査的およびウイルス学的データを表1にまとめた。
RT – PCRであった。COVID 19検査は、3遺伝子のRTポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査によるものであった。geneexpert機を使用し、3つの遺伝子（Orf、EN、N）について同時に検査を行った。
COVID 19検査では3つの遺伝子が全て存在することが必要であり、陰性の検査では機能的に全ての遺伝子が存在しないことが必要である。
40以上の遺伝子検査器のサイクル閾値（Ct）は陰性とみなされ、40以下の値は陽性であり、Ctの値がSARS -CoV-2ウイルス負荷と逆対数の関係を持つものである。
定期的な生化学、血液学、動脈酸素飽和度（Pa02）温度、臨床データを収集し、前記の時間帯に予後を記録した。
一次アウトカム指標はPCR検査の陰性日数（DTN）とRAMOVAによる治療効果とした。(Two-way Repeated Measures Analysis of Variance) 副次的なアウトカムは、臨床状態の変化、SPO2の変化、肝機能検査(LFT)の変化、腎臓機能検査(KFT)の変化、血小板数やプロトロンビン時間などのレオロジー変数の変化であった。
結果
本研究は 2020年5月から 11月の間に実施された。研究集団の一般的な説明と3つのアームへの広がりは、表1に記載されている。PCR結果が陽性であった63人の患者が、本試験の3つのアームに無作為に割り付けられた。1人の離脱者がいたため、62人の患者が研究を終了した。平均年齢は44.1歳（SD14.7）で、20〜82歳であった。男性43名、女性19名であった。患者の臨床症状は軽度から中等度であり、人工呼吸器を必要とする患者はいなかったが、5人が経鼻酸素を必要としたが、12mg群（B）では3人、対照群（C）では2人であった。3分の1の患者が発熱と咳嗽を訴え、44%、18%が頭痛と呼吸困難を訴えていた。12%の患者が無呼吸/老年期の症状を訴えた。最も多かった併存疾患は糖尿病（DM）（2）と高血圧（9）であったが、高血圧とDMを併発した患者もいた。デキサメタゾン、エノキサパリン、補助酸素などの併用薬を必要とする患者もいた。
無作為化の有効性を評価し、その結果を表1に示した。イベルメクチン6mg群（A）と12mg群（B）に21名ずつ無作為に割り付けられ、20名が対照群（C）に割り付けられた。
年齢、性別、症状、併存疾患、血球数、プロトロンビン時間、肝機能、腎機能検査の分布に有意差はなかった。しかし、ベースラインのサイクル閾値（Ct）値にはわずかな違いがあり、ORFとN遺伝子に関してはA群で他の2群よりも低かったが、EN遺伝子に関しては同様であった。イベルメクチン以外に参加者が服用した他の補助薬の分布は大まかに類似していた。これらには亜鉛、アスコルビン酸、ビタミンDおよびアジスロマイシンが含まれた。
時間経過に伴う変数の変化を評価した。
SARS-CoV-2陰性化までの時間は、図1AおよびBおよび表2に記載されている。イベルメクチンは、対照群と比較して、陰性化までの時間を有意かつ用量依存的に減少させた。対照群の平均陰性化までの日数は9.15日（CI 5.68～12.62）であったが、イベルメクチン併用群では5.33日（CI 4.33～6.32）であった。イベルメクチン併用群（いずれかのイベルメクチン）の平均陰性化までの日数は、対照群と比較して3.83日（95%CI 6.54～1.11）短縮していた（Student t-test）。(Student t-検定。)
しかし、12mg群では対照群と比較して平均陰性化までの日数が4.5日、6mg群では3.15日短縮された。これらの差はANOVA P>F =0.0179で有意であった。
陰性化までの日数の分布は、図1Aに示されている。図1Bは、3つのアームの陰性（失敗）までの時間を比較したカプランマイヤー（KM）曲線を示す。生存関数の等質性のための対数順位検定は、P>chi = 0.0363を与えた。
図1Cは、’Any Ivermectin’を対照群と比較したKM曲線を示す。P>chi=0.019であった。
Cox比例ハザードモデルにより、対照群をベースにハザード比（HR）を計算することができた。その結果、6mg投与群のHRは1.68（P=0.120,CI 0.87～3.25）であったのに対し、12mg投与群のHRは2.38（P=0.011,CI 1.22～4.65）であった。このことから 12mg治療群では対照群に比べて2.38倍の速さで進行することが示唆された。6mg投与群のHRは1.68あるが、統計的有意性は得られなかった。
任意のイベルメクチン」のHRは1.96,P=0.024,CI 1.09 -3.51であった。
SARS-CoV-2 PCRアッセイに関する2元2因子反復測定分散分析（RAMOVA）を実施し、3つの治療法のそれぞれの平均と分散を異なる時点で比較し、治療効果、時間効果および時間治療相互作用を得ました。A群、B群、C群のそれぞれの患者20人の平均値および標準誤差のプロットを図2に示す。COVID 19ランクスコアに対するイベルメクチンの治療効果(p=0.035)および時間効果(p <0.0001)は、対照群と比較して有意であった。
5日目までの陰性化の可能性を探索した。イベルメクチン群は、5日目までに陰性化する可能性が3.45倍、P=0.0271,95%CI 1.12-10.63であった。この効果は性（調整後のOR 3.44 P>z 0.031 CI=1.12-10.6）によってわずかに緩和されるが、年齢によってより有意であった（OR 2.77 P>z 0.113 CI=0.79-9.8）。
ベースライン時および7日目（または別段の記載がある場合）の臨床パラメータおよび臨床検査パラメータの変化が3群で観察され、表3に記録された。7日目を試験の中間点とした。特筆すべきは、イベルメクチン群では有意差は認められなかったが、中程度のSpO2上昇が認められたことである（P=0.098）。各参加者のベースラインから試験中の最高到達SpO2までの差は、ベースラインの数値と最高到達SpO2を比較した図3Aにも示されている。(P=0.073)
イベルメクチンは基本的にCYP34Aを介して肝臓で代謝されるため、SGOT（血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ)SGPT（血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ)アルカリホスファターゼなどの肝臓酵素の変化を分析した。両群ともSGOTとSGPTの減少とアルカリホスファターゼの中等度の増加を示した。これらはいずれも統計的に有意ではなかった。
また、血中尿素窒素やクレアチニンなどの腎機能検査の変化についても、3群間で有意差は認められなかった。
イベルメクチン群では対照群と比較して血小板数の有意な増加が認められた（P=0.037）。図3Bを参照。リンパ球数の相対的な増加も中等度ではあったが有意ではなかった。全体的な血小板リンパ球比（PLR）は、有意な変化はなかった（表2）。図3Cでは、陰性化までの日数と血小板数の増加との間に統計的に有意な(P=0.0055)負の相関があることに注意してほしい。血小板数の変化が大きいほど、陰性までの日数は少なくなる。ピアソンのr= -0.53,R2=0.28
すべての群でプロトロンビン時間のわずかな増加が認められたが、対照群ではその傾向が強かった。
増加率は両腕間で有意差はなかった。
呼吸数、心拍数、体温、咳や呼吸困難などの症状をリッカート尺度で評価した結果、3群間で有意な変化は認められなかった。
線形回帰分析では、陰性化日数に対する年齢の全体的な有意な影響は認められなかった（r = 0.046 p = 0.728）。しかし、30～40 歳の年齢帯の人は、他の人に比べて陰性になるまでの時間が低かった。
イベルメクチンの副作用は、質問や自発的な報告に反応して報告されなかった。
症状の改善は全例で認められ、発熱性ジプニーなどの症状は消失した。死亡例はなく、経過観察では良好な状態を維持していた。
考察
我々の所見は、RT-PCR COVID 19陽性患者におけるSARS-CoV-2陰性化までの時間を短縮するイベルメクチンの統計的に有意な用量依存効果（p = 0.0066）と、COVID 19ランクスコアに対するイベルメクチンの有意な治療効果（p = 0.035）および時間効果（p <0.0001）をRAMOVAで対照群と比較して示している。12mg群のハザード比2.38は、上記のような否定性イベントがイベルメクチンでは2倍以上の速度で発生する可能性が高いことを示唆している。さらに、イベルメクチンは対照群と比較して5日目までに陰性化を誘発する可能性が3.45倍（P=0.0271,95%CI 1.12-10.63）高いようである。以上の結果から，イベルメクチンの治療効果は，通常の治療と比較して，罹患期間の短縮，早期回復，SARS-CoV-2ウイルス負荷の質的指標の低下という有益なものである可能性が高いことが示唆された。
これらの結果は、バングラデシュでイベルメクチンを1日12mgの高用量で5日間投与したにもかかわらず、COVID 19のウイルス学的クリアランスまでの時間が平均3日と有意に短縮されたAhmed et al 21の結果と一致している。同様の知見は、エジプトのElgazzar氏らによって報告されている22。
我々の結果は、イベルメクチン6mgと12mgを週2回投与した場合のSARS-CoV-2陰性化までの期間における効果に用量反応があることを示している。治療群のDays-To-Negative（平均+/-SD）は、6mg;6+/-2.95,12mg;4.65 +/- 3.19,対照群は9.15+/-7.26,p = 0.02 ANOVAであった。両イベルメクチン群を併用した場合（新たに平均5.34±0.07日 n=41)プラセボ対照群との平均差/SEMは-3.81±1.34日で、統計学的に有意なp = 0.0066,95% CI -1.13～-6.49日であった。
以上の結果から，12 mg投与では6 mg投与に比べてSARS-CoV-2のウイルス学的クリアランスが速く，オンコセルカ症治療に用いられるイベルメクチンの標準用量では，ロピナビル/リトナビル投与の対照群に比べてウイルス学的クリアランスおよび臨床的改善が3.8日速くなったことが示唆された。
また、薬物動態シミュレーションにより、当初不十分とされていた投与量でも、SARS-CoV-2に対するイベルメクチンの有効性が確認された15,17。
イベルメクチン投与群におけるCOVID 19陽性率の経時的な低下と治療効果は、時間的相互作用を伴わず持続した（図2,表2）。このことは、イベルメクチンによる異常なCOVID 19の予後パラメータの逆転と同様に、症状の改善と関連していた。イベルメクチン治療は、コントロールと比較して動脈性酸素飽和度（SPO2%）の上昇に強い傾向を示した（図3A参照）p=0,073,95%CIは-0.39～2.59であった。指の指のパルスオキシメーターは、最近、SPO2%を過大評価する可能性が高く、白人に比べて黒人で多く発生する「潜血性低酸素血症」につながる人種間の乖離を示すことが示されている23 したがって、イベルメクチンによるSPO2の実際の変化はマスクされている可能性がある。
血小板数は、出血や血栓症24としてフランクな播種性血管内凝固（DIC）が現れる前であっても、敗血症誘発性凝固症の一部としてSARS-CoV-2の血小板消費を反映した血小板減少とCOVID 19のもう一つの予後の指標である。イベルメクチン治療（6mgと12mgの併用投与）は、対照群の患者と比較して血小板数の増加をもたらし、その差の95%CIは5.55～162.55×109/L p=0.037 ANOVA、F=4,88,df-24であった。であった（表3参照）。さらに、イベルメクチンにより誘発された血小板の増加と患者のSARS-CoV-2陰性化までの時間との間には逆相関（r – 0.52,R2 = 0.28,p = 0.005）があった（図3Cを参照）。これらの血小板の結果は、負の予後因子を逆転させるイベルメクチン効果を示しており、血小板の増加は、より迅速な解決とSARS-CoV-2ウイルス増殖の抑制に関連している。
ベースラインのプロトロンビン時間はすべての患者でわずかに延長しているように見えたが（0.15秒以上)どの群でも治療効果は認められなかった。イベルメクチンによるCOVID-19関連動脈性低酸素血症の改善と同時に、原血性血液凝固症の減少（血小板消費量の逆転）が見られたことは、イベルメクチンによるCOVID-19高サイトカイン血症（「サイトカインストーム」）の抗炎症的減少の結果であると考えられ、死亡率の減少、特にSARS-CoV-2肺合併症患者における死亡率の減少と完全に一致している。30 イベルメクチンは、IL-6,TNF-αを生体内試験および試験管内試験で阻害することが知られており、マウスのNF-κB転座を抑制することが知られていることから 18 高サイトカイン血症に対するイベルメクチンの効果の正式な対照試験がCOVID 19で実施されることが示されている。
イベルメクチンは肝臓で代謝されることから、肝機能および腎機能に有意な変化は認められなかった。参加者の性別は、イベルメクチンの薬力学的効果にCOVID 19陰性への時間的影響を及ぼさなかった。しかし、5日目までの陰性化の可能性は、3.45から 2.77へと年齢によって緩和された。
イベルメクチンの忍容性は著しく良好であり，自発的に報告された有害事象や問い合わせに応じて報告された有害事象はなかった。
以上の結果から，イベルメクチンはSARS-CoV-2に対して用量依存的に有意な抑制効果を示した。この研究は、当初、ヒトでは最適ではないと考えられていた用量でのCaly et al 12の試験管内試験での知見の翻訳を支持するものである。12mgを週2回投与する体制は、優れた効力を与えるように見える。イベルメクチンは、SARS-CoV-2感染症の動脈酸素化、血小板および血液学的指標などの予後因子を修飾した。
本試験では効果の機序は確立されなかったが，JAK-STATやNF-κB関連サイトカインへの影響については，患者を対象に検討する必要があると考えられる。
SARS-CoV-2の曝露前予防および集団感染予防におけるイベルメクチン12mgのさらなる研究、例えばスポークアンドホイールやターゲットホットスポット治療などは、特にワクチン接種プログラムをすぐに展開できない国での暫定的な対策として、現在、必要とされている。本研究ではイベルメクチンが予防に有効であると結論づけることはできないが、これは調査の必要性がある。