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Iatrogenesis: A review on nature, extent, and distribution of healthcare hazards
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6060929/
2018 Mar-Apr
要旨
現代医学では、環境的な決定要因よりも、人体の疾病に取り組むことが包括的に重要視されている。しかし、ほとんどの文献は、病気の決定要因が環境の中にあることを確認している。しかし、現代において強調されているのは、人体の病気だけを治すという非常に限定的で還元主義的なアプローチであり、これは望ましい介入方法の一つではあるが、他の副作用や異所性反応を引き起こすリスクに満ちている。ほとんどの文献は、現代医学が世界の健康に対する主要な脅威の一つであることを立証している。病気を臨床レベルで治療するだけでなく、合理的でよく考えられた環境の変化は、病気の性質、範囲、分布にポジティブな影響を与えることができる。
キーワード 副作用、環境、iatrogenesis、インド、過剰医療、世界保健機関
医原性（Iatrogenesis）とは？
医療行為に伴う副作用やリスクのことを「Iatrogenesis」という。これらの副作用は、薬物有害反応（ADR）とも呼ばれている。Iatrogenesisは、ギリシャ語で医師を意味する「iatros」と起源を意味する「genesis」の2つの単語から構成されている。世界保健機関（WHO）によると、「Iatrogenesis」とは、予防、診断、または治療のためにヒトに使用される用量で生じる、薬物の有害な、意図しない、望ましくない効果のことである」[1]。 「WHOの定義するIatrogenesisは、ADRの明確なイメージを与えるものではない。この定義では、治療上の失敗、意図的および偶発的な中毒、薬物乱用、誤った薬物投与、コンプライアンス違反などが含まれていない[4]。また、この定義ではADRを過小評価する傾向があり、機械的および放射線的処置を含む診断処置、薬物、手術、侵襲的処置を含む治療レジメン、入院、医師自身の治療などの発生も考慮されていない。これもまた、iatrogenic effectを引き起こす可能性がある。[3,5,6]。
医原性の周期性
医原性の影響は、18世紀に始まった。ニコラ・シプコヴェンスキー（Nikola Schipkovenski）が臨床的懐疑主義と治療的虚無主義と呼んだ19世紀前半に増加した[7]。これは医原性の第二波と分類される。1960年代になると、サリドマイドや精神医薬の影響で、Iatrogenicな疑いが再び強まった。アーウィン・アケクネヒト（医学史家）はこれを第3の波と認識した。アメリカ医師会もこれを第3の波と認識していた[8]。
医原性についてのブレイクスルー研究は、イヴァン・イリッチによって行われている。現代医学の代表的な批判者であるイリッチは、iatrogenesisを、医療行為によって死や痛みや病気を引き起こす直接的なものと、医療政策自体が病気や死や病の原因となる間接的なものに分類している。イリッチは「メディカル・ネメシス」という名著の中で、iatrogenesisが構造的なものであることを指摘している。なぜならば、iatrogenesisは、自分の病気に対処する人間の主体性や能力を損なうからである。また、イリッチはiatrogenesisを社会的なものと文化的なものに分類している。彼によれば、社会的イラトロゲネスは生命の医療化から生じ、文化的医療化とは、死、痛み、病気に対処し、それを理解するための伝統的な方法の破壊である[9]。
「私は、現在使われている医学書全体が海の底に沈められれば、人類にとっては良いことだが、魚たちにとっては悪いことだと固く信じている」（Holmes, 1891:19）[10]。
イリッチはこのような医原性の影響を、主に工業化によって引き起こされた過剰消費とみなしている[11]。 A.R.スミスは現代医学の副作用の強さを評価して、この世の健康に対する主要な脅威は現代医学であると述べている[9]。 イリッチも「医療機関は健康に対する主要な脅威となっている」と述べている[1]。
医原性の範囲
医原性は、世界の死因の第5位である。世界のADRによる死亡率は約5%～8%である[12]。多くの国では、ADRが主要な死因となっている[13]。医療制度上、常時約140万人の患者が感染症の影響を受けている。先進国では、その犠牲者は患者の5%～10%であるのに対し、発展途上国では「全患者の4分の1もの患者が医療関連感染症の影響を受けている可能性がある」とされている[14]。2005年に行われた研究では、病院のような環境で発生するセンチネルイベントの70%の主な原因がコミュニケーションの問題であることが立証された[14]。
世界的に見て、不安全な注射行為（滅菌されていない注射器や針）が感染症の40%を占めている。一部の国では、安全でない注射の習慣は70%にも達している。「安全でない注射の実施は、世界中で毎年推定130万人の死亡、2,600万年の人生の損失、年間5億3,500万米ドルの直接医療費の負担を引き起こしている」[15] 安全でない輸血は、HIV感染の約5%～15%を占めている。ある調査によると，世界のほぼ60カ国で，提供された血液はHIVや肝炎などの感染症のスクリーニングがまったく行われなかった[15]．
WHOが行った調査では、一人当たりの薬の使用量が最も多いのは米国であり、ラテンアメリカやヨーロッパでさえも上回っているという結論が出ている[16]。Life Extension Magazine）LEFがまとめたレポートによると、米国では毎年220万人がADRを経験し、ADRによる死亡者数は783,936人にのぼると推定されている。アメリカは国民総生産の14%を医療費に費やしているにもかかわらず、アメリカの医療システムが死因のほとんどを占めているのは皮肉なことである。アメリカの政府公認の医療だけで、毎年70万人もの死亡者が出ているのから[17]。
リープは1994年[18]に「Error in Medicine」という研究をJournal of American Medical Associationに発表し、その中でシンメル[19]の研究を報告しているが、その研究では20%の医原性損傷と20%の死亡率を推定していた。また、リープは、1991年に発表されたハーバード・メディカル・プラクティス・スタディに注目し、ニューヨーク市では、4%の医原性疾患が発生し、14%が死亡していることを示唆した。このようにして、リープ氏はIatrogenic illnessで死亡する人の数を年間約18万人と推定した。しかし、この数字は実際のデータが少なく、iatrogenic illnessの報告が少ないため、氷山の一角であることを認めている[17]。 また、Lazarouらは、1966年から 1996年までの病院患者における重篤なADRと致命的なADRの発生率を推定するため、前向き研究のメタ分析を行った。入院患者における重篤なADRの全体的な発生率は6.7%、致命的なADRの発生率は0.32%であり、死因の第4位と第6位となっている[3]。
欧州連合加盟国では、WHOは医療関連のエラーは入院の8%から12%で発生すると結論づけている。また、”organization of memory “という報告書では、年間85万件のADRが発生していると推定されている。この統計は、スペイン、フランス、デンマークでもほぼ同様の結果となっている。20] 中東諸国における医療過誤に関する文献のシステマティックレビューによると、処方薬については7.1%～90.5%、薬剤投与については9.4%～80%となっている[21] サハラ以南のアフリカやアジア地域では、投与される注射の少なくとも50%が安全ではなく、それが原因で感染症が最も多く発生している[22] 。
医原性の性質
現在使用されている何千もの医薬品とその副作用のため、すべてのADRの性質を分類することは困難である。共通の用語がないため、ADRの様々な分類がなされている。それらは、不作為のエラー、実行のエラー、計画のエラーである（名称は示唆に富むものである）。また、病院や介護施設などの医療現場や、「ニアミス」「無害事象」「センチネルイベント」「法的意味合いのある過失」など、結果として生じる傷害の重症度も分類の根拠となっている[23]。
予測可能性に基づいて、ADRは、毒性、副作用、重感染、薬物相互作用などの予測可能なものと、アレルギー、不耐性、擬似アレルギー、特異性などの予測不可能なものに分類される[24] 治療直後や治療中に発生するADRもある。場合によっては、明らかなアレルギー反応、過敏症、生理的特質などがある[23]。
また、ADRは、特定の医薬品の投与中に起こりうる反応に基づいて分類することができる。例えば、タイプA（Augmented）：このADRは投与量に依存する。重症度は投与量に応じて増加する。タイプB（Bizzare）。そのメカニズムは不明である。致命的または重篤になる可能性がある。例えば、ハロセンによる肝炎など。タイプC（薬剤の継続使用）：このタイプのADRは、例えば、抗コリン剤による認知症など、薬剤の継続使用により発生する。例えば、チオリダジンによる角膜混濁など。タイプ E（End of dose）：このタイプの ADR は、抑うつ薬の休薬後に発生する。タイプ F（Failure of a therapy）：このタイプの ADR は、主に治療の失敗又は治療が効果的でないことにより発生する。 [25]
インドの経験
この点に関するインドでの研究は非常に少ないであるが、反応のパターンは欧米の経験と類似しているようである[26]。2010年にインドで、ADRの発生率、重症度、パターン、因果関係、予測可能性を評価し、高活性抗レトロウイルス療法におけるADRのリスク要因を特定するために、この種の研究が初めて実施された。積極的なファーマコビジランスによる130名のレトロポジティブな患者のモニタリングにより、57名の患者から74件のADRが確認された。貧血と肝毒性が最もよく観察されたADRであった[27]。Yadavらの別の研究では、Jamia HamdardのMajeedia HospitalのMedicine Departmentにおいて、6ヶ月間に渡って抗結核薬のADRが調査された。合計139名の患者を調査した。患者の約46.7%が抗結核薬のADRに直面していた。その結果、ADRは治療中のコンプライアンス違反の主な要因であり、多剤耐性結核の原因であると結論付けられた[28]。 別の研究では、南インドの病院全体で行われた。164人の患者から合計270件のADRの疑いが報告され、評価された。入院患者の合計3.7%がADRを経験し、ADRが原因の入院は0.7%、致命的なADRは1.8%であった。ADRにより最も影響を受けたのは消化器系（36.3%）であることがわかった。また、ADRに最も多く関与している薬剤クラスは、心血管疾患の治療に使用される薬剤（18.3%）であった[29]。ADRに関するインドでの追加研究を表1に示す。これらの研究の中には、ADRが患者の肌に影響を与えていることを明らかにしているものもある[12,13,30,32] また、うつ病のような心理的反応の形でも薬剤がADRを引き起こす可能性があることを示している研究もある。インドでADRが発生する理由としては、患者数の多さ、セルフメディケーション、対症療法薬の存在、世界的に見ても多量の併用薬があることなどが挙げられている[26]。
表1 薬物有害反応に関するインドの研究
医薬品モニタリング
薬剤モニタリングシステムは、1967年の第20回世界保健総会で国際的に開始された。WHOは、オランダ、ドイツ、チェコ、カナダ、アイルランド、デンマーク、イギリス、アメリカ、ニュージーランド、オーストラリアなど、各国にドラッグモニタリングセンターを設置していた国でパイロットスタディを開始した。合計300万件のADRが発見され、コンピュータに入力されて分析された。現在では、スウェーデンのウプサラにある主なセンターを中心に、世界中の医薬品モニタリングシステムが改善されている[2]。 スウェーデンのウプサラモニタリングセンター（UMC）は、ADR報告の国際的なデータベースを管理している。現在、96カ国から470万件以上の報告があるが、報告されているのはADR全体の6～10%程度と推定されている[35]。
インドは医薬品モニタリングプログラムに参加しているが、UMCデータベースへの貢献はごくわずかである[36] インドではファーマコビジランスは初期段階にある。継続性に欠けている。医薬品やその他の医療行為に起因するADRの報告は非常に少ない[26]。医師、看護師、薬剤師が病院のADRモニタリングシステムに報告するという点では弱い。ADRは職業上の義務であるにもかかわらず、医師やその他のスタッフはこの責任を真剣に遂行していない[36]。インドの医療従事者の間では、医薬品の安全性モニタリングに関する認識が不足しており、トレーニングも不十分である。ADRを早期に発見することは、ADRの予防につながる可能性がある。[25] ADRは、罹患率や死亡率に加えて高い医療費がかかるため、予防と早期発見が重要だ[28] 急性期医療の現場では、患者の10%が薬物有害事象を経験しているが、これはかなり防ぐことができる。 [15] インドには5つのファーマコビジランスセンターがあるが、これらのセンターへの年間報告数は非常に少ないである[25] インドのUMCへの報告数は悲惨である[36] また、治療サービスに関連する医薬品やその他の処置の副作用を報告する効率的で整備されたメカニズムもない。インドでは、しばしばADRが気づかれないか、報告されていない[26]。
医原性の原因
医療過誤・過失
WHOによると、「医療システムの主要な構造的課題の1つは、資格のある医療従事者の数やスキルの配分が不十分であることと、安全な実践に関する知識が不完全であることである」[14]とされている。病気を治す過程で、診断、治療、そして予防医療のレベルなど、あらゆる段階でエラーが発生する可能性がある。シルバーマンとリーは、著書「Pills, Profits and Politics」の中で、病院で投与される薬剤の2%から8%が、「薬剤の間違い」「投与量の間違い」「投与経路の間違い」「患者の間違い」「処方された薬剤を投与しなかった」などのエラーを起こしていると述べている[37] WHOは、処方・販売される薬の約50%が不適切で、50%の患者がこれらの薬を間違って服用していると評価している[38] 。医療システムが直面しているもう一つの課題は、病気の正確でタイムリーな診断、術前ケアの管理、および投薬ミスの最小化である[14]。医療システムには人材が不足しており、これも直接・間接的に投薬ミスの原因となっている。「発展途上国や過渡期にある国では、医療システムの安全性を確保するために必要な医師、看護師、助産師の数が数百万人単位で不足していると推定されている」[14]。
不正行為（Malpractices）
医療政策が医原性疾患の大きな要因になっていることがある。例えば、米国では、「医師が、主に（必ずしもそれだけではなく）過失責任を懸念して、検査や処置、診察を指示したり、特定の高リスクの患者や処置を避けたりすること」[39]である防御的医療が行われている。そのため、医師は無謀にも患者に検査や投薬を勧める。米国の技術評価局は、主に医療過誤を恐れて実施される診断検査は全体の8%未満であると結論づけている[40]。医療過誤は、診断、薬の処方、検査の指示、外科手術の推奨などのレベルで発生する。
薬物有害反応の可能性に関する事前の警告がない
医薬品の副作用に関する情報については、かなりのアンメットニーズがあり、それは過去に医薬品の副作用を経験したことのある患者に顕著である。ある調査では、患者の90%が医薬品の副作用に関する情報を得たいと考えていると結論づけられている[22]。正式な医療現場以外にも、病院だけでなく、老人ホーム、個人医、診療所など、どこの医療現場でもADRの問題を引き起こす可能性がある[41]。臨床試験や動物実験では、ADRは後から効果を発揮することが確認されている。さらに、実験の時点では、病気と薬の相互作用や薬物相互作用が前面に出てこないこともある[42]。このような実験のニュアンスや製品に関連するリスクの大きさは開示されない。
不健康の過剰な医療化
現代医学に関して、自分の病気に対処する患者の自律性が損なわれている。病気の自然治癒力が医学的に疑問視される。文化的な病気の対処法は、もはや関係ないとみなされる。宗教的な治癒は合理化される。伝統的な癒しの方法はすべて、病気の過剰医療化に取って代わられた[1]。「特定の症状を治療する現代の薬の力は、病気を克服する上での個人の責任を免除する」[43]。
医療の商業化
医療の商業化は、ADR増加の主な理由の1つである。製薬企業と医療機関の間には強いロビー活動がある。研究でさえも製薬会社が資金を提供しており、自社の医薬品が有効であると宣言している可能性が高いのである。さらに、製薬会社は国境を越えてあらゆる場所で存在感を示すトランスナショナルな性格を持っている[44]。安い労働力、安い資源、脱税などの理由から、主な進出先は発展途上国である。石油化学産業と提携している企業は多く、当然、金融会社とも提携している。これらの企業は、自分たちの自由な利潤追求のために、巨額の融資を行う用意がある。皮肉なことに、これらの企業は研究にはあまりお金をかけず、広告に多くを費やしている[45]。”WHOの設立以来，世界保健総会は，国内で生産され取引されているか国際的に生産されているかにかかわらず，医薬品の品質を保証するための国際的な基準，勧告，手段を開発するよう，同機構に要請する多くの決議を採択している”[46]。この点で，多国籍企業の宣伝スキームは，ADRを開示していないことから糾弾されている[47]。
医原性を減らすには？
臨床レベルでの取り組み 臨床レベルでは、医薬品の研究基盤を強化することで、iatrogenesisに取り組むことができる。医療過誤、不正行為、過失に関する知識を高めるためのプロトコルを考案しなければならない。全国的に焦点を当て、エラーから学ぶ方法を確立する必要がある。医療は、改善のための基準と期待を高めるべきである。ADRの問題に対処するために、医療システムの中に適切な安全システムを構築する必要がある[22]。
WHO2015年版（第18版）の必須医薬品リストをすべての国で実施すべきである。薬の正しい使い方についての教育は、企業から金銭的な便宜を受けず、製薬会社の代表者を買わない、評判の良い機関によって提唱されるべきである。人体実験の研究は、商業目的ではなく、広く一般の人々の利益のために行われるべきである。実施されるRCTは安全であり、オープンに行われるべきである。この目的のためにWHOのガイドラインに従うべきである[45]。疑惑であっても報告され、その因果関係が後に立証されるような適切な報告メカニズムがあるべきである。報告のシステムは簡単に操作できるべきである。医師には、製薬会社から便宜を図ることをやめ、患者に投与する薬剤や治療法について必要な情報をすべて提供する道義的責任がある。また、技術の集中的かつ非合理的な使用も最小限に抑えなければならない。不必要な外科的処置、侵襲的な診断、冷酷な薬の使用などをチェックしなければならない。市場では新薬が増え続けており、医薬品モニタリングの正式なシステムがないことがADRを増加させている[26]。このような状況には、適切なメカニズムを導入して強力に対処しなければならない。
環境レベル 疾病の決定要因は社会文化的環境にある。環境の微妙なバランスの崩れも、人間の生体に影響を与える。健康な人間の組織には様々な側面がある。逆説的であるが、生物医学のパラダイムは、治療を完全に生物物理学的な観点から定義しており、文化的・社会的要因を無視している[47]。 水質の向上、媒介性疾患の制御、大気汚染の削減、有害化学物質への曝露の抑制、劣化した都市環境への対処、栄養状態の改善など、環境における計画的な変化は、人々の健康に長期的な影響を与えることができる[48]。 [現代医学は、環境への介入を重視する代わりに、医療技術と診断、使いすぎの外科手術、医薬品への揺るぎない依存を重視している[17]。このような対策を計画や政策に組み込むことで、公衆衛生に効果的な影響を与えることができ、その結果、人類を医学や医療技術の無慈悲な使用やそれに伴う異所性反応から救うことができるのではなかろうか。