Hydration Interventions for older people living in residential and nursing care homes: overview of the literature

要旨

はじめに

多発症や認知症を経験しているケアホームの人々は、水分補給の必要性を満たすために介護者のサポートを必要としている。この記事では、水分補給の介入に関連する文献の概要を示し、知識のギャップを明らかにする。

データの出典

この論文では、ケアホームで多病症や認知症を抱える高齢者に対する水分補給介入に関するApplied Social Sciences Index and Abstracts（ASSIACINAHL、Medline、Proquest Hospital Premium Collection、コクラン図書館、RCNのデータベースから、英国に焦点を当てた文献を引用している。

合意した分野

ケアホーム居住者の水分摂取量はあまりにも少なく、高齢者が呈する複雑な問題に対処するためには、単一の水分補給介入は有効ではない。

議論のある分野

高齢者が最適な健康状態を得るためには、毎日どのくらいの水分を摂取すべきかについては、コンセンサスが得られていない。また、複雑な身体的・認知的問題を持つ個人が1日の水分摂取目標を達成するために、どのような介入が効果的であるかについても合意が得られていない。

成長のポイント

入所者の水分補給ケアを改善するために、ケアホームチームは水分補給ケアの提供において有能であり、統合された多職種の医療専門家と緊密に連携して、積極的なケースマネジメントを行うべきである。

研究を発展させるためのタイムリーな分野 ケアホーム入居者にとってどのような水分補給の実践とプロセスが効果的かを理解し、多成分介入に含める必要がある。

キーワード

水分補給の介入、高齢者、ケアホーム

序論

様々な方法で定義されているが、病気や障害のある高齢者への一般的な適用から、相互に関連する様々な併存疾患を反映した臨床的な概念に至るまで、様々な方法で定義されている1) 。

ケアホームに存在する繰り返しの課題は、適切な水分補給ケアの必要性である。中等度から重度の虚弱体質の入居者は、水分補給の必要性を満たすためのサポートのために職員に依存している。介護者への依存度を高める他の要因としては、疾患や障害の存在、嚥下に影響を与える認知機能障害、運動能力の低下、警戒心の変化、手先の器用さの低下などが挙げられる5-7。Hodgkinsonら10のシステマティックレビューは、高齢者の経口水分補給の維持に関連した最も有効な研究証拠を決定することを目的としている。

このレビューでは、運動能力の低下、機能的能力の低下、認知機能の低下が脱水と水分摂取量の低下の両方の危険因子であることが強調された。施設介護で生活している人は、水分摂取量の減少を経験する可能性が高いことも明らかになった。認知症を含むケアホーム入居者の脱水症対策には、さまざまなアプローチを用いることができるが、Bunnらの長期ケアにおける水分補給介入に関する系統的レビュー11では、複数の要素からなる介入を用いて水分摂取量を増加させる傾向があることが示唆されている。入居者は多くの健康、感覚、機能、認知の問題を併存していることが多いため、単一の介入が効果的であるとは考えにくい。識別された構成要素には、飲料の選択と利用可能性の向上、スタッフの意識向上、飲用と排泄のためのスタッフの支援の増加が含まれている。

この記事では、ケアホーム入居者が十分な水分を摂取できるように支援するための水分補給介入に関連する文献の概要を示し、知識のギャップと今後の研究のための重要な領域を強調している。

データの出典

このレビューは 3 つの情報源に基づいている。第1に、高齢者の経口水分補給の維持に関連して利用可能な最善の研究証拠を決定することを目的としたHodgkin-sonらのシステマティックレビュー10。第二に、長期療養生活を送る高齢者における水分摂取量の増加と脱水リスクの軽減のための実践に関するBunnら11のシステマティック・レビューである。第三に、介護施設で生活する認知症の人のための多成分水分補給介入を開発する目的で実施された文献レビュー12 。このレビューでは、Bunnらの11 システマティックレビュー戦略を応用したものを使用した。

(‘脱水’ OR ‘水分補給’ OR ‘飲用’ OR ‘飲料’ OR (‘水分摂取’) OR (‘水分バランス’) OR (‘水分不均衡’) ) AND (‘Alzheim ‘ OR ‘Dement ‘ OR (‘記憶問題 ‘ OR (‘認知問題 ‘ OR (‘認知障害 ‘ ) AND ((‘Assisted living’) OR (‘resident care’) OR (‘resident home’) OR (‘resident facilit ‘) OR (‘nursing home’) OR (‘nursing facilit ‘) OR (‘care home’) OR (‘care facilit ‘) )。検索結果は、Bunnらの12のレビューに含まれる文献を更新するために、2013年から 2019年までの期間に限定した。

合計2144件の論文が同定されたが、関連するタイトルと要旨をスクリーニングした結果、66件に減少した。13-15 項目を除外した理由としては、介入を伴わない観察研究、オピニオン記事、明確な水分補給に焦点を当てずに栄養学と一緒に水分補給が含まれていること、介護施設の認知症高齢者と同列ではない研究集団、水分摂取に影響を与える特定の状態（嚥下障害など）に焦点を当てた集団が含まれていることなどが挙げられる。選定後、コクラン共同研究によって承認されているPICOを用いてデータ抽出が完了した16 。このエビデンスの全体的な質は高くはなかったが、調査された介入に関与するために閾値を上げた3つの論文が含まれている。選択された研究では、水分補給レベルを他の因子13,15と並んでアウトカム指標に含めるか、介護施設における水分補給消費量全体の変化など、介入の有効性を評価するために記述的評価を用いていた14。このことは、介護施設における認知症患者の水分補給介入に関するさらなるエビデンスの必要性を明確に示唆している。

集団研究の3つのカテゴリー（水分補給、ケアホーム居住者、認知症）と方法論的厳密さの基準（研究デザインと明確な介入）をすべて満たす研究が少なかったため、記述的研究と関連する問題に焦点を当てた研究も背景文献として検討された。これにより、さらに3つの研究が追加され、1つは認知症ではなく嚥下障害に焦点を当てた研究17 と、水分補給が一部である可能性のある同等の栄養介入について論じた2つの研究が検討された18,19。

文献で一致している分野

水分補給は、ケアホームで暮らす入所者にとって継続的な関心事であり、慢性的な健康状態、移動性、コミュニケーションの問題の結果として、多くの場合、その後の入院の主な原因となっていることを示唆する証拠が増えている11,12,20。8-10 Jimohら21は、Dehydration Recognition In our Elders (DRIE)とFluid Intake study in the Elderly (FISE)の研究を報告し、ケアホームでは全体的な水分摂取量が少なすぎると結論づけている。不十分な水分摂取は、頭痛、無気力、不注意、めまいなどの多くの健康問題につながる可能性があり22 、さらには認知症患者の生活の質の低下、罹患率や死亡率の低下にもつながる可能性がある23-25 。

最近の文献で発見された成功する可能性のある戦略は、専用ビーカーなどの機器の使用、水分補給の重要性に対するスタッフの意識向上、摂食介助者の使用、食事時の雰囲気や環境設計の改善、飲料の選択肢と利用可能性の向上、日常的な提供頻度の増加など、単一のアプローチや介入に焦点が当てられている13,14 。しかしながら、いくつかの研究では、複数の要素からなる介入の使用が、経口水分摂取不良を否定するために最も効果的であることが示されている10 。

議論の対象となっている分野

27-29 水分摂取の必要量は、身体活動、環境条件、食事パターン、アルコール摂取量、健康上の問題、性別、年齢によって異なり、個人ごとに異なることが広く認識されている。一般的なガイドラインとしては、1日に少なくとも8オンス（1.9リットル）の水を8×8杯飲むことを推奨する「8×8」ルールや、「女性は1600ml、男性は2000ml」ルールなどがある。これらのガイドラインでは、1 日の水分摂取量の 70～80%を飲料から、残りの 20～30%を食品から摂取することが推奨されている30 Chidester and Spangler31 は、最初の 10kg では 100mL/kg、次の 10kg では 50mL/kg、残りの 1kg では 15mL という計算を提示しており、個人の体重が正常体重、低 体重、過体重のいずれであっても、体重に応じて水分摂取量を調整している。さらに、ケアホーム医療従事者の集団における多疾患と多剤併用療法の蔓延が高いことは認められており、個人の水分補給目標を決定する際にはこのことを考慮に入れるべきであるが、これらの状態を必要摂取量の計算にどのように考慮すべきかについての知識を向上させるためのエビデンスはほとんど存在していない。

複雑なニーズを持つ高齢者が1日に必要とする水分摂取量については現在も議論が続いているが、十分な水分摂取をサポートすることは困難であるという点では一致している。失禁や窒息への不安に対処するために、入居者が水分摂取量を制限すると、この問題はさらに悪化する。これらの問題については合意があり、問題の性質を記述することに注意が払われてきたが、複雑な身体的および認知的問題を持つ個人が毎日の水分摂取目標を達成するために、どのような介入が効果的であるかについてはあまり合意が得られていない。Bunnらのシステマティックレビュー11では、高齢者の水分摂取量の増加を促す方法を記述した様々なエビデンスが確認された。このレビューで選ばれた9件の介入研究のうち6件では、多成分戦略が水分摂取量にポジティブな効果を示すことが確認された。しかし、選択された研究のうち、介入の実現可能性を評価したものはほとんどなく、長期療養生活を送る認知症患者を対象とした水分補給戦略の実現可能性を評価した研究はほとんどなかった。Cookらのレビュー12では、認知症ケアのこの分野での開発が進んでいないことが指摘されている。したがって、ケアホーム入居者に対する効果的な水分補給の介入に関する決定的な証拠はまだ不足している。

成長のポイント

入居者の水分補給を支援する上でどのような介入が効果的であるかについてのエビデンスベースはまだ十分に開発されていないが、経口水分補給の支援は非常に集中的で時間のかかる作業であることが長い間認識されてきた。32-35 このような作業員の制約や、入居者の水分補給に必要な時間の需要は減少しない。実際、複数の合併症を持つ入居者や認知障害を持つ入居者の依存度の増加は、ケアのこの側面の制約がエスカレートすることを示唆している。このことは、ケアホームのスタッフの数だけでなく、ケアのこの側面を提供するためのスタッフの能力も含めて、ケアホームの人員配置の必要性に注目が集まっていることを示している。効果的な水分補給支援を提供するための労働力のコンピテンシーと能力は、最近の労働力のコンピテンシーフレームワークの開発開 発の文脈の中で注目を集めているテーマである。これらのフレームワークは、高齢者のための充実したケアを提供するために、ケアホームのスタッフや医療専門家に必要なコンピテンシーの基準を定めたものである。

36 水分補給ケアとケアのこの側面を提供するために必要な能力は、栄養サポートの二の次であることが多い。水分補給介入の開発と試験に関する最近の研究では、水分補給ケアをケアホームで働くための 入門訓練や継続的な専門能力開発プログラムの中核的要素とすることが推奨されており、水分摂取要件や摂取量の最適化方法に関する 知識を向上させることを目的としている。

英国における最近の NHS（英国保健医療局） ケアホーム・ヴァンガードの取り組み37 は、一次および二次診断で脱水症と診断されたケアホームからの入院の発生率を強調している。電子カルテにはコーディングエラーが内在しており、入居者が緊急・緊急ケアのために病院に行く間に脱水症状になる可能性があるが、ケアホームの人口における脱水症状の有病率は、地域社会に住む高齢者よりも高いことは明らかである。これに対する一つの対応として、ケアホームチームだけでなく、多職種の医療専門家や入居者の訪問者（家族や友人を含む）との連携によるケアホームでの水分補給ケアを改善することが挙げられる。老年医、精神科医、栄養士、専門看護師で構成されるバーチャル病棟チームが、ケアホームのサービスを包み込むように強化されたコミュニティとプライマリーケアモデルと連携して、十分な水分補給が困難な入居者に対して、強化されたヘルスケアを実施するための積極的なケースマネジメントを行うための1つのアプローチを提供している38。

今後の研究課題

多病とポリファーマシーを持つ高齢者の水分摂取量に関するコンセンサスと焦点が不足しているため、これらの高齢者の水分摂取量をさらに理解し、計算するための研究が必要とされている。ケアホーム入居者の水分摂取量を増やすためには、どのような水分補給の実践やプロセスが効果的なのかをさらに理解する必要がある。(Jimoh er al)。21 は、ケアホームにおける水分摂取パターンについての詳細な洞察を提供し、十分な量の飲み物を頻繁に、特に朝食前や朝食中、投薬中に、より多くの飲み物を提供することが、入所者が一日の水分必要量を満たすために必要であると主張している。このチームはまた、水分補給戦略が水分摂取量と健康状態の改善に及ぼす効果を評価するための研究の必要性を強調している。

特に、多成分介入のさらなる開発が必要である。27 利用可能なエビデンスは、多成分介入は水分補給の意識を高めると同時に機能的な問題のサポートを組み込む必要があることを示唆している。現在のところ、水分補給の意識を高めることが介入に組み込まれることは少ない。

(Cook er al)。12 は、英国のケアホームで実施されている水分補給の実践範囲を特定した。以前の研究で述べられた介入に加えて、このチームは、入所者に水分補給を促す際の社会的相互作用の影響（例えば、訪問者がケーキ作りに参加し、ケーキを食べながらお茶を楽しむなど）や飲用活動（テーマ別や試飲会など）が、斬新で創造的な水分補給の実践として注目されている。このように、家族や友人の参加による入居者の水分補給支援の貢献については、今後の研究で検討する必要がある。

また、水分補給ケアにおけるエビデンスの質を向上させる必要がある。先行研究では、水分補給のアウトカムを他のアウトカムと組み合わせたもの13,14 や、記述的尺度を用いて介入の有効性を評価したもの15 があったが、すべての研究で採用された一貫性のある水分補給のアウトカム尺度もない。

また、すべての研究で採用されている一貫した水分補給のアウトカム指標もない。ケアホームに効果的な水分補給介入を組み込むことは複雑である。水分補給ケアへの新しいアプローチを実施するには、採用を促進し、変化を持続させるために、慎重な計画と組織的な取り組みが必要である39 。これには、ケアホームの日常生活の中で、また、人を中心とした創造的なアプロー チによって、水分補給支援を実施するためのスタッフの能力が含まれる。また、ケアホームのスタッフには、入居者の自主性を尊重するという倫理的な側面や、入居者が健康を維持するためにどのくらいの量を飲むべきか、人工的な水分補給の支援、終末期のケアの決定などについて、十分な情報に基づいた選択を行う能力も必要とされる。

議論

文献レビューでは、長期療養施設で暮らす入所者の水分摂取量減少の重要な危険因子として、虚弱体質と認知症が挙げられており、家族や友人に支えられ、介護するスタッフが実施する水分補給の介入を促進することが重要であることが示されている。にもかかわらず、ケアホームで暮らす人々の水分補給の実践に関する文献はまだ十分に開発されておらず、効果的な水分補給介入とその有効性を決定するアウトカムの測定方法については、限られた合意しかない。

ケアホームにおける水分補給の問題に対処するための可能性のあるアプローチは、文献の中で3つのカテゴリーに分類されている：環境の変化（日常生活、文脈、雰囲気の変化など行動の変化（虚弱・認知症の人とその介護者の教育・訓練の変化などおよびマルチコンポーネントアプローチ（意識向上のプロセスと並行して複数の摂取エピソードを行う）である。しかし、この分野における水分補給の必要性に対処するためには、多成分介入が最も効果的である可能性があるという文献上の証拠があるにもかかわらず、2015年にBunnらが行ったシステマティックレビュー11以降に発表されたエビデンスの中では、このアプローチが定期的に議論されていないことが注目される。これは、水分補給ケアは日常生活に不可欠であるにもかかわらず、水分補給ケアの機能的な側面に注目が集まっていることを考えると、重要な反省点となる可能性がある。

特に懸念されるのは、水分補給介入の有効性に関する現在のエビデンスの全体的な質が高くないことである。また、現在のエビデンスでは、特に複雑な多疾患の状況下での入居者の水分補給を改善するために、ケアホームチームと密接に連携している多職種の統合医療チームの貢献についての認識も限られている。さらに、このことは、高齢者ケアの労働力全体のコンピテンシー基準の必要性を高めることになる。道徳的なジレンマは、非常に脆弱な入居者への支援を提供する際に存在する。例えば、入居者が飲めない、または飲むことを拒む場合に生じる倫理的な問題や、人工的な水分補給についての決定が必要となる。したがって、これらの問題は、高齢者サービスの労働力計画においても考慮されるべきである。

結論

ケアホームの入居者に最適な水分補給ケアを提供することの課題は軽視できない。水分補給の状態は、危機的な時に対処するだけでなく、複雑なニーズや認知症を持つケアホームに住む人々の日常的なケアの一部でなければならない。複数の要素からなるアプローチが最も効果的であることが認められれば、大規模な実施が必要となる。しかし、そのためには、より正式な組織や組織横断的な支援が必要であり、個々の水分補給の必要性や十分な水分摂取の問題、効果的な水分補給戦略の実施方法などの複雑な問題を理解することに長けた人材が必要である。しかし、このような支援と理解は、スタッフの採用と定着率の低さ、スタッフの離職率の高さ、教育と能力開発の機会へのアクセスの難しさに直面しているケアホームの現場では、特に困難になる可能性がある。