journals.sagepub.com/doi/10.1177/0141076820945282

2020年3月11日、世界保健機関（WHO）はCOVID-19のアウトブレイクをパンデミックと宣言した。それからわずか4カ月以上が経過し、200カ国以上で1,500万人以上の感染者が発生し、世界的な死亡率は60万人を超え、患者の曝露を制限し、さらなる感染拡大を阻止し、感染者に治療を提供するために、非薬理学的および薬理学的介入が展開されている1。

COVID-19は、炎症性サイトカインの放出による肺の自己免疫性破壊により、高い罹患率と死亡率を示している2 。このCOVID-19パンデミックのその他の異常な特徴としては、著しい血栓性疾患、高率の急性腎障害、肺実質の破壊的な損傷が挙げられる3,4 。

薬理学的以外の選択肢としては、個人の衛生管理や「社会的距離」、ハードな隔離（「自宅での隔離」）、その他の身体的距離や移動の制限（渡航禁止、国境や学校・大学の閉鎖）、脆弱なグループの隔離、堅牢な検査や接触追跡プログラムなどがある5。

多くの先進医療経済国（確かに英国はそうであるが、ドイツはそうではない）は、地域に密着した症例検出と接触追跡を試みるための公衆衛生資源が不十分で、パンデミックへの準備が不十分であったことが原因で、発症間近の国の伝染病を制御する絶好の機会を失ってしまった。

パンデミックのこの初期段階で有効性が証明されている薬理学的介入には、重度の呼吸困難（人工呼吸または酸素依存）患者への免疫調節療法であるレムデシビル6 とデキサメタゾン7 があるが、これらの介入はいずれも疾患の初期段階や規模では適用できない。

この初期の4ヶ月間に導入された多くの対策には、国によって差がほとんどないことは驚くべきことである。感染サージ管理（ITUや病院が圧倒される即時のリスク）は、武漢やロンバルディアの悲惨な光景を見て、ほぼどこでも実施されていた。しかし、先進国ではスウェーデンと英国の2カ国だけが、この課題に対してよりソフトな一般的アプローチを真剣に検討している8,9。

人口の大部分が感染症に対して免疫を持っている場合、免疫を持っていない人々を間接的に保護することができる。このようにして、100%の人口カバー率がなくてもワクチンは効果を発揮することができるのである。SARS-CoV-2の場合、そのR数は約3とされているが、疫学者は、免疫を獲得した人口の約70%が集団免疫を達成するのに十分であると推定していた10,11。

 

より詳細には、国家疫学者（「Stadsepidemiolog」）のAnders Tegnell氏と彼のチームが指示し、承認したスウェーデンの戦略は、スウェーデンが他のほとんどの国で非常に緊急性を持って展開されているような、よりドローン的な「カーブフラット化」対策を回避したことを意味している12。その代わりに、スウェーデンは、国家の対応と人々の拡散を抑制するための個々の責任との間で、より明確に協力するというアプローチに頼ることにしたのである。

リスクとは何かが起こる可能性を知覚することであり、 ハザードとはその「何か」のことである。リスクとハザードはともに文化的にコード化されたものであ り、社会文化的な力が両者の理解を支えていると いうことである。13 COVID-19パンデミックへの対応は、その核心はリスクの管理と優先順位付けの問題であり、そのような危機への対応と同様である。

したがって、スウェーデンのアプローチの正当化は、文化的に関連した懸念と考慮事項に基づいており、すべてスウェーデンのリスク認識に基づいていた。第一の懸念は、どのような人口や経済も長期的なロックダウンや、ロックダウンと緩和のサイクルを繰り返すことに耐えられるかどうかという現実的な疑問であった（その可能性は不明であるが、過去のパンデミックの行動に基づいて、ロックダウン後の迅速な放出によってその可能性が高くなる）。

第二に、COVID以外の健康へのノックオンの影響は、人口がロックダウンされ、医療サービスはCOVID-19のヘルスケアのみを優先することができるという状況では、非常に大きなものとなるであろう。

 

指針となる判断は、スウェーデンの国家とその国家に住むスウェーデン人個人との間にあるコンパクトな関係に、包括的な「家庭を守る」措置が与える影響を調整することであった。スウェーデンは国家の個人主義社会と呼ばれてきた。強力な国家と統治の枠組みの中で、深く個人主義的な行動が混在している。

そのため、スウェーデン人は危機に直面した際には、法律の強引な強硬な指示よりも、国家の要求に自発的に協力することにはるかに寛容である。したがって、戦略と対応の大部分が、政府ではなく国家の一部であるスウェーデン公衆衛生庁（Folkhälsomyndigheten）のAnders Tegnell氏によって調整されてきたことは注目に値する。

広義の国家は、より無政治的な存在であると理解されており、そのため、人々がそのガイドラインに従うことを望むか望まないかについての超党派的な議論の対象にはならない。合意に基づいて行動するスウェーデン社会の性質を考えると、戦略は、国家が何をすべきかを指示するのではなく、国家とその市民の間の協力として読まれるべきである15,16。

 

現在のスウェーデンの戦略を、テグネルとギーゼッケという二人の人物の産物としてのみ捉えるのは、深刻な単純化の行き過ぎではないであろうか。注目すべきは、Giesecke氏は1995年に任命され、2005年に退任したことであるが、その間の任期を経て、2013年にAnders Tegnell氏が就任し、現在も指揮を執っている。

このように、パンデミック対策戦略は、長い間、制度的にも強力な支持を受けてきたと思われる。さらに、公衆衛生局がウイルスへの対応を考案し、それに対す る戦略を実施するにあたって主導権を握ってきたにもかかわらず、初期の段階では健全な科学的議論が公然と行われていたにもかかわらず、広範な制度的、国家的、政府的な支援と協力を必要としてきたことを覚えておくことが重要である12 。

それに続いて、「ハードロックダウン」を維持し、そこから脱却することで考えられる社会的課題を回避するために、スウェーデンの人口におけるウイルス感染の制御された拡散によって限定的な感染を継続させるという方針は、中長期的には賢明なアプローチとして想定されており、これは有用なことに集団免疫につながる可能性がある。そのため、彼らのアプローチの明確な目標は、機能的で機能的な社会を維持しながら、ワクチン前後（またはワクチンなし）の期間を橋渡しすることであった。

 

最近の臨床および研究では、中和IgMおよびIgG抗体（Ab）の獲得は、重症感染者（例えば、ITUで人工呼吸器を使用している人）で定期的に見られることが示唆されている。中国の入院COVID-19患者285人の最近の症例シリーズでは、90%以上が感染3週間後に血清反応を示した。

表218-24は、報告された多くのシリーズのデータを示している（いくつかの報告は正式発表前のものである）;IgG抗体陽性の有病率が高い（最大で約20%）ことや、時間の経過とともに説得力を持って上昇しているところはないことが明らかである。

このことは特にスウェーデンでは明らかで、当局は2020年5月までにストックホルムで40%の血清転換を公に予測していたが、実際のIgG血清陽性率は約15%であった。検査方法の違い、ウイルス負荷、臨床重症度、調査対象集団の本質的な健康状態、および他の様々な潜在的な交絡因子が、集団間のばらつきを説明していると思われる。

 

我々の不確実性は、COVID-19の臨床試験で産生されたAbが、新規または再発のSARS-CoV-2感染に対して臨床的に関連した保護を与えるかどうかにも及んでいる。また、安全で信頼性が高く、手頃な価格で入手可能なワクチンが合理的な期間内に開発されるかどうかは、デング熱、HIV-AIDS、SARS、MERS、ジカでは達成されなかった26。

 

26 最初の4カ月間（スウェーデンが望んでいたようなものではない）について判断すると、スウェーデンや他のスカンジナビア諸国で何が起こったかは参考になる。表3は、スウェーデン、デンマーク、フィンランド、ノルウェーで実施されたさまざまな対策とその時期を詳細に示しており、図1aは各国の計画の「深刻度」スコアと、これらの対策が関連する人口に与えた影響に関するデータの一部を示している。

感染症と死亡率の国間格差は、スウェーデンの方が明らかに多くの感染症と死亡者を出している（表1と図1bを参照）ことから、スカンジナビアの他の国でも深刻な問題となっている27。27 ウイルス感染率、入院率、死亡率（人口100万人当たり）が近隣のスカンジナビア諸国よりもはるかに高いだけでなく、スウェーデンのパンデミックの時間経過が異なっていることも明らかである。

 

図 1. (a) これは、課された、または推奨された緩和措置の厳しさとタイミングを統合した政府の対応の厳しさ指数を示している。図1(b)は、人口100万人当たりのCOVID-19による1日の新規死亡者数を示している。スウェーデンは、スカンジナビアの近隣諸国よりも明らかに死亡率が高く、その期間も長かった。

表1. スカンジナビア諸国（スウェーデン、デンマーク、ノルウェー、フィンランド）および英国の症例、死亡者数、検査数は、2020年6月23日現在の絶対数、および人口100万人当たりで表されている。

表2. 多様な集団（および異なる検査方法）を対象とした血清学的検査の結果の詳細（日付付き）：COVID-19のIgMおよびIgG陽性に焦点を当てた。スカンジナビアおよびその他の国。2020年3月から6月（含む）。

表3. 2020年3月から6月（含む）までの間にスウェーデンと近隣諸国で施行された人口移動と行動規制の性質と時期の詳細。データ収集元：地元、国内、国際的な報道機関、政府の公式発表、個人的な連絡、https://nordregio.org/maps/mobility-changes-due-to-COVID-19、https://www.scb.se/、https://www.gstatic.com/covid19/mobility/（すべて最終アクセスは2020年6月23日）。

 

表1と図1bに示されたデータは、第一に、スウェーデンで実施された対策が近隣諸国で実施されたものに比べて「より厳しい」（より厳しくなく、発動が遅い）程度であったこと、第二に、これらの対策がスウェーデンの国民集団に与える行動的影響が、より厳しい初期対策を実施している近隣諸国に比べて明らかに少なかったことを明確に示している。

これらの違いはすべて、スウェーデン当局の側で予測可能であり、意図的であったと私たちは主張しており、私たちは、彼らの局所的なパンデミックの異なる時間経過のための可能な説明であると主張している（他にも多くの寄与者がいると思われるが、これは時間の経過とともに明らかになるべきものである）。

死亡率の転帰におけるこの北欧間の違いの一部は、最も脆弱なスウェーデン人をウイルス感染から守ることができなかったことに起因している可能性がある（発症者の40%～50%は高齢者の老人ホーム居住者であった）28

 

上記のような批判的な発言にもかかわらず、シャデンフルードを正当化する理由はないし、スウェーデン人が自分たちのフォークヴェットについて過度に羊のように感じることもない。この戦略が伝統的な危険なスウェーデンの例外主義のように見えないように、私たちは英国では、我々はほぼ同じ道を踏んだことを覚えておいた方が良いであろう。

今、英国では、「厳格な（しかし、遅まきながら）ロックダウン」にもかかわらず、より測定スウェーデンの応答は、他のスカンジナビアやヨーロッパ諸国と比較した場合、両国とも高い7日間の平均SARS-CoV-2死亡率を持っている（表1と図1を参照してほしい）。パンデミックと対策の影響の両方を完全に理解することができて初めて、何が正しく行われたかを公平に判断することができる。