“First do no harm” revisited
www.bmj.com/content/347/bmj.f6426.full
2013年10月25日掲載
Daniel K Sokol（キングス・カレッジ・ロンドン医療倫理・法学部名誉上級講師、法廷弁護士
格言に従うことは、道徳的原則のバランスをとることを意味する
臨床医は誰でもアフォリズムを好む。「時は脳である」（脳梗塞の治療）や「一般的なものは一般的である」※などが有名だ。
※「一番多いのはありふれた病気である。」蹄の音を聞けば馬であってシマウマではないという意の臨床医の格言
しかし、”First do no harm”（まず害を与えない）、つまりラテン語で言うと “primum non nocere “よりもよく知られている医学的格言はないであろう。PubMedによると、現在、タイトルに “do no harm “が含まれる論文は393件ある。
一般的に考えられているように、このフレーズはヒポクラテスの誓いやヒポクラテス語録には登場しない（ヒポクラテスはラテン語ではなくギリシャ語で書いている）。同年、オリバー・ウェンデル・ホームズがマサチューセッツ医学協会で講演した際、「もし現在使われている医学材料がすべて海の底に沈められたら、人類にとっては良いことだが、魚にとっては悪いことになるだろう」と発言したことは有名である2。 彼は、過剰な投薬によって引き起こされる傷は、しばしば病気によって隠されてしまうことを指摘した。
「First do no harm」は、過剰な治療に対する重要な命令である。しかし、多くの公理やアフォリズムと同様に、この言葉は粗雑なアドバイスである。臨床家は、カニューレの挿入、化学療法の実施、気管切開、開腹、頭蓋骨への穴あけなど、常に害を与えている。患者に利益をもたらそうとする試みのほとんどは、危害を加えることを必要とするか、少なくとも危害のリスクを伴う。臨床家の願いは、その利益が害を上回ることである。「First do no harm」を文字通りに読めば、臨床家は何もしないことになる。
より正確な表現は、“First do no net harm “（まず実害を与えない）である。ラテン語の翻訳は舌を噛まない。「primum non plus nocere quam succurrere」（「何よりも、助けるよりも傷つけてはいけない」）。
臨床家は、個人レベルでは、患者に利益を与える義務（恩恵の原則）と、害を与えない義務（非恩恵の原則）のバランスを取らなければならない。この2つの義務は、手を取り合って、お互いに評価し合うものである。
時には、リスクとベネフィットが不明確であるため、どちらが他方に勝るかを評価することは困難である。例えば、重度の外傷性脳損傷後に行う減圧開頭術の妥当性については、大きな議論がある。この手術は、頭蓋骨の一部を取り除き、傷ついた脳を膨らませて頭蓋内圧を下げるというものである。この手術は死亡率を下げる可能性があるが、生存者に重大な障害を残す可能性がある。
その判断は、臨床的な事実に基づいて行われるが、危害と利益の分析には、許容できるリスクや許容できる生活の質とは何かという価値判断も含まれる。例えば、重篤な患者に気管切開を行うかどうかの判断でも同じことが言える。終末期の患者が、積極的な治療によってあと6ヶ月生きられる可能性がある場合、気管切開を行うべきであろうか。
賢明な臨床医は、「それは、患者が何を望んでいるかにもよる」と言うであろう。何が害になり、何が益になるかの認識は人によって異なる。多くの場合、患者は、害と益のバランスをどうとるかを医療チームに伝えることができる。このような変動性を考慮すると、有益性と有害性の原則は、自律性の尊重の原則に照らして評価するのが最善である。しかし、減圧開頭術が検討されている場合を含め、重度の損傷を受けたケースでは、患者が自律的な希望を表明できない場合がある。事前指示書をきちんと作成しておけば、そのような問題を回避することができるが、英国ではこのような文書はまれである。
「危害を加えないことが第一」の適用は、対人関係のレベルでも問題となる。ワクチン接種プログラムでは、バランスを取るのはたいてい簡単なことである。多くの人にとっての利益は、少数の人にとっての害を上回る。しかし、他の文脈では、このバランス調整には困難が伴う。Journal of Clinical Ethics誌に最近掲載された記事では、ある医師が 2010年の地震後、ハイチのポルトープランスの病院で働いていたときに直面したジレンマについて語っている3。人工呼吸器はなく、酸素ボンベも1つしかなかった。1人は神経障害を持つ15歳の少女で、治療可能な肺炎を患ってた。もう一人は40歳の女性で、HIVと結核の疑いがあり、ベッドサイドには3人の幼い子どもがいて、スタッフに助けを求めてた。もう一人は25歳の看護師で、腸の大手術の影響で肺塞栓症の可能性があった。4人目の患者は18歳の美しい少女で、急性心不全であった。
医師の第一選択は看護師であったが、短期的には15歳の患者が最も医学的に救命可能であった。医師は、「私が行ったのは、併存疾患に基づく医学的判断なのか、それとも私自身の潜在的なバイアスに基づく価値判断なのか。正直なところ、よくわからない。” このジレンマは、有害性と有益性のバランスをとることが、純粋に臨床的なエクササイズではないことを示している。
よく考えてみると、「First do no harm」は欠陥のある独断である4。「First do no net harm」はより良いが、正義や自律性の尊重など、他の道徳的原則との関連で解釈する必要がある。