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Nudging, informed consent and bullshit FREE
要旨
哲学者の中には、インフォームド・コンセントを得る過程において、医師は患者が医師が最善と考える選択肢に同意するような後押しをすべきだと主張する者もいる。ナッジングの支持者の中には、ナッジングはインフォームド・コンセントを確保するために必要かつ避けられないものだと主張する人さえいる。
ここで私は、ナッジングはインフォームド・コンセントを得ることと相容れないと主張する。私は、インフォームド・コンセントには、医師が患者に選択肢について真実を告げることが必要だと仮定し、ナッジングは真実を告げることと相容れないと主張する。その代わりに、ナッジングはハリー・フランクフルトの「でたらめ」の説明を満足させる。
医師や研究者が個人的、職業的、科学的利益のために患者の福祉を無視した医療残虐行為の後、現代の医師や研究者は、医療介入や医学研究を行う前に、患者や研究対象者からインフォームド・コンセントを得る専門家としての道徳的義務を負っていると言われている。患者が真のインフォームド・コンセントを行うためには、患者は有能でなければならず、自分の選択肢と予想されるリスクと便益を理解していなければならない。
患者は様々な方法で自分の医療の選択肢を理解するようになるかもしれないが、ほとんどの状況において、患者は医師との対話を通じて自分の医療の選択肢を理解するようになることを期待し、また期待されている。患者は一般的に、医師を医学の専門家として見ており、医師には患者の医学的状態や選択肢について十分な情報開示を行い、患者を教育する専門家としての道徳的義務があると信じている。患者は、医師が真実、全き真実、そして真実以外の何ものでもないことを告げることを期待している。
患者は医師が勧める医療介入に必ずしも同意しない。その理由は、恐怖心や不信感から、患者が単に医師と異なる優先順位をもっていたり、医師よりも自分自身の目標や限界に精通していたりすることまで、さまざまである。
最近、哲学者の中には、医師が患者をナッジして、医師が希望する選択肢を選択させることを提唱する者もいる。ナッジとは、選択肢を明示的に禁じたり、対象者の行動理由を実質的に変えたりすることなく、人の行動を予測可能に変化させると期待される影響を指す1-6。哲学者の中には、ナッジはインフォームド・コンセントを得るために必要なもの、あるいは避けられないものであると主張する人さえいる4-7。多くの哲学者は、医療現場におけるナッジの実践を批判しており、ナッジは欺瞞的であり、強制的であり、強要的であり、かつ／または非合理的な意思決定を促すため、患者の自律性を制限または侵害するものであり、容認できないと主張している8-16。
ここで私は、医師が患者をなだめることに反対する別の議論を提示する。医師が患者からインフォームド・コンセントを得たと合理的に考えるためには、まずその患者に対して、治療の選択肢と予想されるリスクとベネフィットについて十分な情報開示を行わなければならない。本稿では、十分な情報開示には真実の告知が必要であることを前提とするが、それを主張するものではない。ここでは、ナッジングは真実告知と矛盾しており、したがってナッジングを行う医師は患者に十分な情報開示を行っておらず、したがって患者から真のインフォームド・コンセントを得たと合理的に結論づけることはできないと主張する。
フランクフルトは、真実を語る人も嘘をつく人も、そして第三の言論、ハリー・フランクフルトが「でたらめ」と呼ぶ言論を区別している17と論じている。以下に、インフォームド・コンセントを確保する際にナッジを試みる医師は、十分な情報開示に失敗していると主張する。なぜなら、医師は患者が自分の選択肢を理解しているかどうかには関心がなく、患者が希望する選択肢を選ぶかどうかだけに関心があるからである。
本稿は2つのセクションに分かれている。第1章ではナッジングについて考察する。第二部では、フランクフルトの「真実を語ること」、「嘘をつくこと」、「でたらめ」についての説明を要約する。ここでは、ナッジングは真実を語るものでも嘘をつくものでもないが、でたらめには数えられると主張する。
ナッジング
ナッジングの支持者は、人々の自由を損なうことなく、人々の選択を予測可能に変える手段としてナッジングを支持している。サーラーとサンスティーンは、公務員が人々の選択肢を制限することなく生活を向上させる方法について、次のような例を示している：
カフェテリア 大都市の学校システムの給食部長であるキャロリンは、生徒の栄養改善に関心を持っている。スーパーマーケットのフロアプランを設計した経験のある友人、アダムは、カフェテリアの食品の配置を変えて、より健康的な食品が目の高さに配置されるようにすることを提案する1。
ターラーとサンスティーンは、このような場合、メニューは変わっていないにもかかわらず、その変更は特定の食品が消費される頻度に大きな影響を与える可能性が高いと主張する。シュロモ・コーエンはこのケースについてこう言う：
ナッジングが選択の構造や環境だけに手を加える限り、選択者の自由な行動を妨げないというリバタリアニズムの理想に忠実でありながら、その選択に影響を与えることができる。例えば、健康促進策として、カフェテリアの棚の最初に健康的な食品を目の高さに置くと、どの食品を選ぶ自由は変わらないが、その食品が選ばれる頻度が高くなり、他の食品が選ばれる頻度は低くなる2。
もしキャロリンの行動が問題の子供たちのためになるのであれば、キャロリンは『カフェテリア』においてパターナリスティックな行動をとる。しかし、ナッジングはパターナリスティックである必要はない。アメリカのスーパーマーケットやドラッグストアは、レジレーンに値段の高いキャンディーやソーダ、おもちゃを並べることで悪名高い。このような行動は、顧客の利益を満足させるのではなく、利益を増やすために衝動買いを促すことを意図している。同様に、キャロラインが健康食品会社からリベートを得ているために、生徒に健康食品を選ぶよう勧めたとしたら、彼女の行動はパターナリスティックとは慈善的に解釈できない。
医療現場におけるナッジングの哲学的支持は、パターナリスティックな動機で行われるナッジングに限られているように思われる。支持者は、医師には患者の福祉を増進させる強い道徳的義務があり、ナッジングはそのための手段であると主張する。ナッジングは患者の選択肢を断つものではないので、患者の自律性を侵害することはなく、したがってインフォームド・コンセントと矛盾しないと主張する支持者もいる。
しかし、仮にナッジングがインフォームド・コンセントを得ることと矛盾しないとしても、観察者がパターナリスティックなナッジングと利己的なナッジングをどれだけ確実に区別できるかは明らかではない。利己的なキャロラインが健康食品会社からリベートを得ているかもしれないように、医師も医療会社からリベートを得ているかもしれない。多少有能な医師であれば、有名ブランドの製薬会社からリベートを受け取り、患者を有名ブランドの薬を使うように誘導し、ジェネリック医薬品を勧める同僚と同等の成功率を維持することができる。たとえ成功率が低かったり、患者の請求額が平均より高かったりという調査があったとしても、そのような医師は、患者の要求通りにやっただけだと合理的に主張することができる。
ナッジングは、健康的な行動を奨励するために、様々な医療場面で利用することができるし、またそうすべきであると思われる。これは、定期的な健康診断を受けた患者に金銭的なインセンティブを与えることから、待合室に（広告ではなく）関連する医療パンフレットを目立つように掲示することまで、様々な場合がある。歯科医はかなり以前から臆面もなく患者を誘導してきた。定期検診の後に歯ブラシや関連アメニティを患者に配ったり、定期検診のスケジュールを数カ月前から決めたり、次回の予約のリマインダーを送ったり。もちろん、歯科医が検診後に子どもにロリポップやステッカーを与えるべきかどうかについては屁理屈をこねるかもしれないが、一般的にこうしたナッジの大部分はパターナリスティックなものと解釈できる。
真のインフォームド・コンセントは、患者が自分の医療状況、選択肢、それぞれの選択肢から予想される費用と便益を理解することを必要とするからである。この理解には自覚が必要であるが、ほとんどのナッジは、ターゲットに気づかれないようにするのが最も効果的であるようだ。インフォームド・コンセントを確保する過程において、患者は医師がナッジを行う可能性があることに気づいているか、気づいていないかのどちらかである。もしそうでなければ、患者は何が起こっているのか理解していないのだから、彼女の同意を本当にインフォームド・コンセントと解釈することはできない。もしそうであれば、患者の仕事はより難しくなり、医師が何を言っているのか、なぜそれを言っているのかを理解することに興味を持つようになるからである。
ある面では、インフォームド・コンセントを確保する過程における医師の義務は非常に重い。真のインフォームド・コンセントを得るために、医学の専門家である医師は、さまざまな教育的背景、関心、信頼のレベルを持つ、取り乱した患者を教育する使命を負っている。このプロセスにおけるパターナリスティックなナッジの可能性を検討する前に、適切な情報開示の2つの側面、すなわち推奨とフレーミングについて話すのが現実的であろう。ここでは、適切な推奨とフレーミングは適切な情報開示の一部であり、患者の選択肢に関する情報、それらの選択肢から予想されるリスクとリターン、患者がそれらについてどう感じるべきかの手がかりを伝えるものであることを簡単に論じる。ナッジは合理的な言説以外の手段によって行動を変えることを目的としているが、推奨や適切なフレーミングは患者に実質的な検討理由を与えるものであり、真のナッジとは言えない。
推薦の言葉
ここでいう。「最善」とは、患者の利益を考慮した上で、患者の福祉を促進することである。また、医師が患者の利益を理解する可能性は、患者本人よりもはるかに低いと考える理由もある。しかし、このような話題は本稿の範囲外である。
医師が最善と考える選択肢が、患者の他の選択肢よりもはるかに望ましい場合、適切な情報開示は、医師がこのはるかに望ましい選択肢を推奨することを要求する。患者のためではなく、経済的あるいは職業的な利益のために不必要な治療を勧める医師は、患者の幸福に関して適切な関心を持って行動していないため、医師として行動しているとは言えず、これを真の推薦と呼ぶのは意味がない。
結局のところ、患者は他の選択肢よりも医師が勧める選択肢を選ぶ可能性が高い。
勧告は後押しではない。むしろ、勧告は適切な情報開示の必要な部分であることが多い。患者は、医師を自分の健康を維持・回復することに関心を持つ医学の専門家として見ており、そのような医師は、医学的に患者に利益をもたらすためにこの専門知識を用いることが期待されている。医師がある選択肢を他の選択肢より勧めない場合、ある選択肢も他の選択肢と同様に良いものであることを患者に示唆することになりかねない。選択肢の間に医学的に重要な違いがある場合、それを理解していない患者は、自分の選択肢を理解しているとは到底解釈できず、医師は十分な情報提供を怠ったことになる。
ある医師が患者を狂犬病と診断し、その患者に選択肢を伝えたとする。(1)狂犬病ワクチンによる治療（患者の生命維持が期待できる）、(2)治療を控える（患者の死亡が期待できる）。医師は、(1)の方が(2)よりもはるかに良い選択肢であると考える可能性が高いので、(1)を明確に勧める必要はない。しかし、患者がなかなか決断できないとする。医師は、これは患者が自分の選択肢を理解していない証拠だと考えるべきである！このことから、医師は患者に十分な情報を提供するために、(1)を勧めるべきである。狂犬病患者が狂犬病ワクチンを接種すべきかどうかについて不可知論を述べる医師は、医師として失格である。
もちろん、有能な患者であれば、恐怖心、懐疑心、誤った情報、あるいは費用や宗教的信条といった医学的な問題以外を動機として、推奨されたものであろうとなかろうと、医師が最善と考える選択肢以外を選択する自由はある。推奨は、理解するのが難しい複雑な医学的問題を明確にするためのツールであるが、能力のある患者が理解していることを証明できれば、患者が何を選択しようとも、医師は真のインフォームド・コンセントを受けたと信じる十分な理由がある。
ナッジの支持者がナッジの推奨を間違える理由は、患者は医師が推奨する選択肢に同意する可能性が、医師が推奨しない選択肢に同意する可能性よりも高いからである。つまり、ナッジは患者の行動を予測通りに変化させるということである。しかし、ナッジの定義によれば、合理的説得以外の何らかの手段によって、患者の選択肢（b）を変えることなく、行動（a）を変えるものである。
患者が医師を自分の福祉に関心のある医療専門家として見ている以上、医師からの推奨は、他の選択肢よりもその選択肢を選ぶ理由であり、医師が最善と信じていなければ、何もかもを本物の推奨と呼ぶことは難しく、推奨を行う医師が（本物であろうとなかろうと）患者にその選択肢を選ぶ理由を与えようとする以外のことをしていると解釈するのは支離滅裂である。そのため、推奨は基準(b) 満たさない。
愚か者からの推薦に説得力はない。もちろん、医師が権力を濫用して虚偽の勧告をすることはあり得るが、虚偽の勧告とは、聴衆に誤った信念を与えることを意図した嘘であり、聴衆の行動に影響を与える可能性がある。インフォームド・コンセントの確保が真実を語ることを必要とするならば、虚偽の推奨はインフォームド・コンセントの確保と明らかに矛盾する。
ナッジングの支持者は、勧めは患者の実際の選択肢を全く変えるものではなく、むしろ患者の信念、感情、あるいはこれらの選択肢との関係のいずれかを変えるものだと主張するかもしれない。しかし、この意味論的な指摘は馬鹿げている。この区別を真摯に受け止めるならば、医師が患者の選択肢について何を言っても、それは患者の認識する選択肢を実質的に変えたり制限したりするだけで、実質的に選択肢を変えたり制限したりすることにはならない。したがって、患者に選択肢を知らせる勧告は基準(a) 満たさないことになる。
患者が何かをするように、予測はできるが不適切な影響を与える場合、推奨はナッジになりうると主張する人もいるかもしれない。結局のところ、多くの患者は、患者の福祉に関心のある専門家である医師が、最善の方法を勧めることを信頼しているのである。このような場合、患者が理解していないことは明らかである。しかし、医師がそのような勧告をしたとしよう。患者は、勧告された選択肢が他の選択肢よりもわずかに優れていることを理解しているが、単に勧告されたというだけで、勧告された選択肢に不釣り合いに夢中になる心理的素因がある。推奨は、真のインフォームド・コンセントを確保するために必要な場合もあるが、予想通り非合理的な行動につながるかもしれない。これはナッジなのだろうか？答えは医師の意図による。医師は、インフォームド・コンセントを推奨する意図と、不合理な搾取をする意図を持ちうるだろうか？これらの意図は相互に排他的であるように思われる。
フレーミング
インフォームド・コンセントを確保するために、医師は患者に情報を伝え、患者が自分の状態を理解できるようにする必要がある。医師はこの情報をどのように伝えるかを選択できることが多く、医師がどのようなフレーミングで情報開示を行うかが、患者の行動に影響を与えることを示唆する実質的な証拠がある2 8 14コーエンは、フレーミングを一種のナッジとして特徴づけており、医師は患者に不安を与えないように非医学的な用語を選択することで、患者の意思決定に影響を与えようとすることができると主張している2 Blumenthal-BarbyとBurroughsは、医師が患者のリスクを絶対的な用語でフレーミングするか、相対的な用語でフレーミングするかによって、患者がどのように行動するかを確実に変えることができると指摘している8。
インフォームド・コンセントを確保するために、医師は患者に情報を伝える必要があるため、情報の枠組みが複数ある場合、医師は何らかの方法で情報を伝える必要がある。これがナッジングにあたるのであれば、インフォームド・コンセントを確保するためには、医師が何らかの方法で情報を伝える必要があるため、ナッジングは避けられないことになる。
しかし、適切なフレーミングはナッジングではない。患者を説得するためにフレームを使うことに賛成する人々は、複数のフレームが同じ医療情報を伝えるかもしれないが、いくつかのフレームは患者がどう感じるべきかを伝えることができる（あるいは伝えることができない）と仮定している。コーエンの場合、フレーミングによって患者の不安を回避することができるが、ブルメンタール-バービーとバロウズは、フレーミングが患者の恐怖に影響を与える可能性があることを示唆している2。もしどちらかが適切で、医師がそれを避けるために情報開示のフレーミングをするのであれば、患者が自分の選択肢を理解しているとは言えず、不適切なフレーミングは適切な情報開示を満たしていないことになる。
意図的に誤解を招くようなフレーミングは、患者に行動を選択させる不正確な理由を与えようとするものであり、患者に理由を与えることに関係する限り、ナッジングとはみなされない。
もう一度、患者に狂犬病の診断を下し、選択肢を伝えた医師のことを考えてみよう。医師が患者のリスクを、患者を動揺させないようなかわいらしい言葉で説明し、その結果患者がワクチンに同意しない場合、差し迫った苦痛に満ちた死を（適切に）心配しないようにしたとする。患者は選択肢のリスクとベネフィットを理解していないため、医師は患者がインフォームド・コンセントをしたと合理的に解釈することはできない。さらに、患者が感じるべき適切な不安や恐怖について誤解させるようなフレームを選択した場合、医師は患者に情報を提供しようとしたと合理的に示唆することはできない。
適切なフレーミングは、適切な推奨と同様、インフォームド・コンセントを確保する過程と一致し、しばしば必要とされる。
ナッジングの支持者がフレーミングとナッジングを混同することがあるのは、フレームが持つ技術的な意味と、患者がその伝達をどのように理解するかを同一視してしまうからである。2つのフレームは、同じ技術的な医療情報を2つの異なる方法で伝えることができるが（例えば、一方は生存の可能性で、もう一方は死亡の可能性でフレーミングするかもしれない）、一方のフレームは、行動を変えることが合理的に期待できる、避けられない感情的な内容や非命題的な内容により、他方よりも確実に患者に不安、恐怖、または希望を抱かせるかもしれない。この違いが患者の非合理性の副産物であるとすれば、それはナッジングの問題であろう。もしそうであれば、フレーミング・ナッジは順風満帆とは言えない。なぜなら、一連の情報に対して患者が抱くべき不安、恐怖、または希望の適切なレベルがあり、もし患者が適切な量を経験できなければ、それは患者が理解していない証拠であり、したがって真のインフォームド・コンセントを与えることができないからである。
しかし、誤解を招くフレーミングの支持者は、患者が異なる感情的反応を引き起こす2つのフレームを、同じ情報を伝えていると解釈していると合理的に示唆することはできない。患者があるフレームをどのように誤解しているかを説明することができない、したくない、あるいは単に興味がないのかもしれないが、反応の違いはただ理解の違いの証拠である。しかし、多くの場合、この違いは合理的である。あるフレームはあることを強調し、別のフレームはあることを強調しないからである（例えば、生存の可能性という観点から情報を伝えるフレームは生存を強調し、死亡の可能性という観点から情報を伝えるフレームは死亡を強調するかもしれない）。医師の強調は、医師の推奨のように、患者に行動する理由を与える。したがって、適切なフレーミングは、推奨のように、患者に不合理な影響を与えるのではなく、行動する理由を与えるだろう。
情報開示中のナッジング
コーエンは、「ナッジングとインフォームド・コンセント」の中で、医師がインフォームド・コンセントを確保しながら、患者を実行可能な選択肢に誘導するための様々な方法を提案している。ここでは、彼の最も発展的なナッジングの提案である「情報開示の抑制」について要約する2。もしそれが成功すれば、医師は患者に開示したであろう情報の一部だけを考慮するように患者を導くことになる。と彼は言う：
医師が提供すべき適切な情報量に客観的な尺度があることはほとんどなく、むしろ妥当性のスペクトルが存在する。そのスペクトルの中で、医師は、特定の患者の聞く忍耐力を試すかもしれないことを予期して、より多くの関連情報を合法的に提供することができる。その場合、患者の典型的な反応は、もっと話を聞く権利を放棄して、提示された最初の選択肢を要求することである。それ以上の情報を明確に断ることで、患者は、医師が選ばない方がよいと考える選択肢を提示しないことさえ可能にしてしまうのである2。
ここでいうナッジングとは、開示された情報を患者に知らせるためではなく、患者を困らせるために命令することである。医師は教育者であるかのように装っているが、教育するためではなく、困らせるために言葉を選んでいる。患者が理性的に熟考し、状況に関連する事実を把握することによって選択肢を選ぶようになることを望んでいるのではなく、患者が医師に不満を抱いているからなのである。医師は、患者に理解してほしくない情報を、些細な情報や専門用語の下に隠し（そのために説明が必要になり、さらに難解になる）、患者がイライラして、医師が患者が納得すると信じる情報にたどり着く前に、医師に開示をやめるよう頼むか、単に話を聞くのをやめることを望んでいる。
ナッジングの支持者は、医師はここで2つの目標を持っていると主張するかもしれない-教育とナッジングである。しかし、そうではないようだ。患者に耳を傾けて理解するよう促すような方法で情報を提示したり、患者が理解していることを確認するために患者をテストしたりするのではなく、医師は意図的に患者の注意をそぐような情報を提供するのである。このような行為は教室では考えられない。コーエンは明らかに、このような情報開示を受けた患者がすべての選択肢を理解して立ち去ることを期待しているわけではない。
でたらめ
ハリー・フランクフルトは「デタラメについて」の中で、3種類の言論–真実を語ること、嘘をつくこと、デタラメをつくこと-を分析している：
- (1 T)はxを信じている。
- (2 T)aは観客にxを伝える。
- (3 T)aは、観客がxを信じるようになる（あるいは少なくとも、観客がaはxを信じていると信じるようになる）ことを意図している。
エージェントが嘘をつくのは、以下の場合に限られる：
- (1 L)aはxを信じていない。
- (2 L)aは観客にxを伝える。
- (3 L)aは観客がxを信じるようになる（あるいは、少なくとも観客がaはxを信じていると信じるようになる）ことを意図している。
フランクフルトは、嘘をつくことも真実を告げることも、伝達と意図の基準は同じであり、異なるのはエージェントの信念の基準だけであると指摘する。しかしフランクフルトは、両者とも真実に関心があり、真実を語る者はそれを伝えようとし、嘘つきは聴衆に嘘を信じさせようとすると主張する。狼を泣かせた少年の話を考えてみよう：
狼だ：羊飼いの少年が監視を始めた最初の夜、『オオカミが見える！』と叫ぶと、町の人たちがオオカミ退治の準備をしてやってきた。羊飼いの少年は狼など見ておらず、彼を信じた町の人々を笑う。その後数夜、彼はこれを繰り返すが、町人が来るたびにオオカミはおらず、彼は彼らを笑う。見張りの最後の夜、少年は本当にオオカミを見て「オオカミが見える」と叫んだが、誰も来なかった。少年は羊たちとともに食い殺されてしまう。
町の人たちが（最初は）やって来た理由のひとつは、少年がオオカミを見る可能性が本当にあると信じたからだ。しかし、考えてみてほしい：
ゾンビ見張り初日の夜、少年が『死人が見える』と叫んだが、町の人は来ず、少年は面白くない。彼は死人など見ておらず、騙されやすい町の人々を笑うつもりだったが、彼らは彼が思っていたほど騙されやすくなかった。少年はそれから数晩、虚偽の供述をするのを控えた。監視の最後の夜、少年は本当に死人を見て愕然とした。ゾンビの大群がぞろぞろと近づいてきて、出くわした動物を荒らしまわっていたのだ。少年は「死人が見える」と叫ぼうとしたが、思いとどまり、「オオカミが見える！」と叫んだ。町の人々が彼を助けに来る。少年と羊は助かった。
第一に、町の人たちが信じそうな主張であること、第二に、人を欺くものではあるが、事実上そうであること。少年は自分の保身のために嘘をつくかもしれないし、ターゲットである町の人々のために嘘をつくかもしれない。
嘘つきは、単にターゲットに誤った信念を植え付けるために嘘をつくかもしれない。同様に、真実を語る人は、対象者に真実だが些細な事実を知らせるためだけに真実を語るかもしれないが、多くの場合、真実を語る人の意図は、行動を変えるための（真実の）理由を与えることによって、聴衆に影響を与えることである。
ナッジもまた、他者に影響を与えることを意図しているが、情報を伝えることではない。シュロモ・コーエンは、ナッジのようなリバタリアン・パターナリズムの戦術は、「合理的説得以外の手段を通じて人々に影響を与え、彼らにとって良いと思われる選択、あるいは彼ら自身を守るような選択をさせる」ことを目的としていると主張する2。ナッジャーは、対象者が合理的な言説によって説得されることを信用せず、エージェントの合理的な熟慮プロセスを迂回し、ヤシャール・サガイが「浅い認知プロセス」と呼ぶものを利用することによって、対象者に影響を与えようとする。
標準的な十分な情報開示は、患者が真のインフォームド・コンセントを行うための前提条件として、患者が理解できるように、患者の選択肢と予想される利益とリスクについて患者に知らせることを意図している。ナッジングは、標準的な適切な情報開示がすでに行っていることを行うようには設計されていない。むしろ、医師がナッジングを行う場合、自分の言うことが真実であると信じさせることとは別の方法で、対象者の選択に影響を与えるために行うのである。しかしこれは、ナッジは基準(3 T)または(3 L)のいずれかを満たさないため、真実の告知や嘘の告知とはみなされないというだけのことである。
しかし、それはフランクフルトが考察する第三の言論部分である「でたらめ」を満たすものである。フランクフルトはデタラメについて、「私たちの文化の最も顕著な特徴のひとつは、私たち一人ひとりがデタラメを認識し、それを回避する能力に自信を持っていることである」と述べている17：
- (1 B)aは観客にxを伝える。
- (2 b)aは聴衆に、ある信念（あるいは信念の集合）yを信じさせたり、ある行動（あるいは行動の集合）zを実行させたりすることを意図している。
嘘つきや真実を語る人は、自分の言うことの真偽にこだわる必要があるが、強気な人はそうではない。彼女は「x」と言うかもしれないが、聴衆がyを信じたり、zをすることを意図しているのである。
次のケースを考えてみよう：
読書感想文エミリーは『マウスと人間』についてのレポートを提出するよう命じられるが、本を読むのを忘れていた。何か発表しなければ落第すると思った彼女は、強者と弱者の対立について話し、弱者が不当に扱われていることを示唆する。
エミリーは、クラスや先生が自分の言うことを信じるかどうか、本を読んだかどうかさえ気にしていない。ただ、先生にいい成績をとってもらいたいだけなのだ。
医師がパターナリズム的な理由から患者をナッジする場合、患者の選択肢について真実を語っているように見えるかもしれないが、その目的は患者にその情報を理解させることではなく、むしろ患者が好む選択肢に誘導することである。このように、ナッジングはでたらめである。
真実を伝えながらナッジすることは可能か？ナッジングの支持者は、それがインフォームド・コンセントを得ることと矛盾しないと主張する。真のインフォームド・コンセントには十分な情報開示が必要であり、その前提として、十分な情報開示には真実を語ることが必要である。したがって、ナッジがインフォームド・コンセントの取得と矛盾しないためには、真実を語ることとでたらめであることの両方が必要である。医師の情報開示が適切な情報開示とナッジの両方としてカウントされるためには、以下の基準を満たす必要がある：
- (1 n*)pはxを信じている。
- (2 n*) pはxを患者に伝える。
- (3 n*a)pは患者がxを信じるようになることを意図している。
- (3 n*b)pは、患者がxを信じるかどうかにかかわらず、ある選択肢o*に同意することを意図している。
コーエンの提案では、医師は患者を困らせるような方法で情報を開示し、医師が好む選択肢に同意させるということを考えてみよう。規定によって、医師は患者が開示される情報を聞くのを控えるように情報開示を命じる。そうすることで、医師は基準(3 n*a)を満たさず、その開示は真実を語ることにはならない。それは単なるでたらめである。仮に医師が真実のみを語ったとしても、その規定は、医師が患者が選択することを恐れている、関連する実行可能な医学的選択肢を患者が聞かないように、聴衆が耳を傾けるのを止めることを意図して、それを語っているのである。
非命題的譲渡はでたらめである
ナッジの支持者は、ナッジには命題的な内容がないため、原理的に真実を語ることも嘘をつくこともできないと主張するかもしれない。例えば、「イエーイ！」や「ブー！」のような表現は、真でも偽でもあり得ない。おそらくナッジの中にも、同じように真価を欠くものがあるのだろう。この種の非命題的な伝達は、誰かに影響を与えるためのものでなければ軽薄で無意味であり、対象に何かをさせるためのものであればでたらめである。
もし適切な情報開示が非命題的な伝達を含むのであれば、真実の告知には真実の告知が必要であるという私の仮定は、非命題的な伝達と矛盾するため、誤りであると主張するかもしれない。しかし、これは誤りである。フランクフルトの「真理を語る」の定義に従えば、人が真理を語るのは、xを伝え、xを信じ、聴衆にもxを信じてもらいたい場合に限られる。しかし、医師が患者にインフォームド・コンセントを与えたと解釈するためには、医師もまた、患者がxを理解していると信じなければならない。もし医師が真実を伝え、患者が理解していなければ、医師はこれを患者から真にインフォームド・コンセントを得たと合理的に解釈することはできない。
しかし、これは論点から外れているように思われる。医師がxを伝えることを選択するのは、患者に知らせるためか、それとも患者をなだめるためか、どちらかである。医師が前者を選んだ場合、たとえ患者が誤解したとしても、医師は真実を伝える。医師が後者を選んだ場合、たとえ患者が理解するようになったとしても、医師はでたらめを言う。
おそらく、ナッジングの支持者は、患者が自分の状況を理解する唯一の方法は、医師が彼女にうそをつくことであるという状況を構築することができる。これは非常に興味深いシナリオであるが、適切な情報開示には真実を語ることが必要であるという理論に対する真の脅威にはならないと思う。倫理学の入門クラスでは、医師が患者に嘘をつくことによって功利的利益を得るというシナリオを日常的に考えている：
導入問題インフォームド・コンセントのケースジョーンズは、医師から病気だと告げられれば死に、医師から健康だと告げられれば生きられるような稀な状態にある。彼女に危険はない。
おそらく、このようなケースや、理解がでたらめを必要とするケースでは、医師が真実を語るという通常の要件は無効であろう。もし我々が、医師の範囲と適切な行動に関する完全な概念を構築することに興味があるのであれば、インフォームド・コンセントのプロセスにおいて、通常は真実を語ることを要求するが、時には、このような稀なケース（これは、その性質上、ルールの例外でなければならないように思われ、そうでなければ、患者が医師を信頼する意欲を全く損なうことになる）において、嘘やでたらめが許容されることがある。しかし、このプロジェクトは本稿の範囲外であり、目新しいものではない。
しかし、どう考えてもこの議論は関係ない。ナッジングが純粋に非命題的な伝達を含むという考え方は、かなり疑わしい。情報開示を思いとどまらせる際、医師は、患者がわざわざ聞こうとする数少ない選択肢の一つを選ばせるために、特定の方法で情報開示を命じる。この命令は、早い選択肢の方が良いとは明言していないが、明らかにそれを暗示している。
有能なナッジングを行う医師であれば、ある選択肢を指示するだけで、他の選択肢よりも優れていることを明示的に示唆することができるかもしれない。医師が注文によって意図的に患者を欺くことができるのは、患者が意識的であろうとなかろうと、その注文に価値を見出すと信じている場合だけである。さらに、ある透明な恣意的な順序付け（おそらく透明な帽子から無作為に引いた紙片に選択肢を列挙する）以外では、医師は患者がその順序に何らかの関連性を認めていると考えるべきである（この関連性が価値の帰属ではなく単に「同種のもの」であったとしても）。
Cohenは、非命題的と誤解されるかもしれない様々なナッジングの方法について論じており、医師が患者に影響を与えるために態度や服装を選ぶことができることを示唆している2。しかし、Scott D. Gelfandは、この種の行動には命題的な内容が含まれる可能性があり、（適切または不適切な）楽観主義や緊急性のようなものを暗示することで、患者が他の選択肢よりもある選択肢を選ぶ理由を与えることができると指摘している22。医師がこの情報を真実であると信じて伝え、患者がそれを真実であると信じ、あたかも真実であるかのように行動するとき、医師は真実を伝える。患者がそれを真実だと信じ、あたかも真実であるかのように行動するように、医師がこの情報を偽りだと信じて伝えるとき、彼女は、患者を説得するために偽りの勧告や誤解を招くような枠を与える場合とまったく同じように嘘をつく。
ナッジングの支持者は、患者はいかなる命題の内容にも気づいていないと主張するかもしれないが、フランクフルトの真実を語る、嘘をつく、でたらめを言うという説明は、話し手の意図ではなく、聴衆が話し手の意図に気づくかどうかにかかっていることを忘れてはならない。
ゲッティア流インフォームド・コンセントの事例
ゲッティア・ケースとは、正当化された真の信念を持っている場合にのみ、人は知識を持つという理論に対する反例である23：
リトル・レッドある日、リトル・レッドは焼き菓子を届けに祖母の家に行く。彼女の祖母は体が弱く、一日のほとんどをベッドで寝て過ごしている。祖母の家に入ったリトル・レッドは、祖母のベッドに誰かがいるのを見る。いびきが聞こえる。彼女は「祖母は家で眠っている」と信じるようになる。
偶然にも、彼女の祖母は擬人化したオオカミに縛られ、押し入れに放り込まれ、もがいたり騒いだりできないように睡眠ガスで眠らされていた。オオカミは祖母の服を着てベッドに隠れ、リトル・レッドの祖母の寝顔を録音したテープを流す。
リトル・レッドは正当化された真の信念を持っている。彼女の信念は、祖母がクローゼットの中で眠っていることから真である。しかし、彼女の信念は、事件の無関係な特徴—ありえないテープ録音と、祖母のベッドにいるありえないオオカミ–によって正当化されている。このように、リトル・レッドは正当化された真の信念を持っているが、私たちはそれを知識とは呼びたくない。
インフォームド・コンセントにおけるゲッティア問題」の中で、シュロモ・コーエンは、ゲッティア事件的であるとするインフォームド・コンセントの事例について論じている：
ギャンブラー有能な患者アルフレッドは右目が白内障と診断され、主治医から選択肢とそのリスクとリターンについて説明を受け、手術を勧められる。インフォームド・コンセントにこだわる主治医は、アルフレッドに筆記試験を受けさせ、彼はそれに合格する。彼の答えは斬新でニュアンスに富み、どんな教科書よりも優れており、彼のニュアンスに富んだ理解を示している。しかし、彼は治療を拒否し、その場を去る。
その後、アルフレッドは勝負の結果を賭ける。負けたほうは、勝ったほうの要求をひとつ満たさなければならない。アルフレッドは負ける。勝者はアルフレッドに手術を受けるよう要求する。アルフレッドは主治医のもとに戻り、承諾する（コーエンのケースを改変）24。
コーエンは、アルフレッドがここで本物のインフォームド・コンセントをしたかどうか疑問に思っている。
十分な情報開示の際に、患者が意図していなかったが避けられない誤解に基づいて選択するようなケースを構築するのは簡単：
無鉄砲：有能な患者バートは右目が白内障と診断される。バートは手術を受けるのが大好きなのだ。彼の家族は、彼はそれを勇敢なことだと考えており、文脈に関係なくどんな手術でも無鉄砲に選ぶと説明した。しかし、主治医は通常通りの告知を選択し、バートの選択肢とそのリスクとリターンについて説明し、手術を勧める。『手術』という言葉がバートに手術を選択させるかもしれないことは承知しているが、とにかくそれを使う。インフォームド・コンセントにこだわる医師は、バートに筆記試験を受けさせ、彼はそれに合格する。彼の答えは斬新でニュアンスに富み、どんな教科書よりも優れており、彼のニュアンスに富んだ理解を示している。バートは手術に同意する。
医師は、バートの同意が「正しい」理由のためではなく、手術に対するバートの先入観のためになされたと考える十分な理由がある。しかし、不当な影響は予測可能であり、おそらく避けられないとしても、医師が不当な影響を与えるために彼の情報開示を選択したわけではないので、医師が彼をなだめたと言うことは意味をなさない。
医師は真実を伝えるために全力を尽くしているのだから、これはデタラメでもなければ、ナッジングでもない。医師はバートの嗜好を知っていて、それを否定していることを明らかにすべきだと言うかもしれないが、ここでの重要な特徴は、真実を伝えることは伝える側の意図に左右されるということであり、インフォームド・コンセントに必要なのは理解と能力だけであって、正しい理由で同意することではない。
たとえパターナリスティックな医師が患者にそのような選択をさせたいと願っていたとしても、インフォームド・コンセントは患者に合理的な選択を要求するものではない。
マルチタスク
インフォームド・コンセントを確保する過程で、ある医師が2つの無関係なこと、つまり患者の選択肢について真実を告げることと、患者に選択肢を選ばせるために強気に出ることを望んでいるとする。これは許されることだろうか？おそらくナッジングの提唱者は、一つの発言で、情報を伝えることと欺くことという二つの異なる意図を持つことができると主張するのだろう。それが可能かどうかは疑問だが、真実の告知とでたらめを同時に満足させるようなケースをナッジングの提案者が構築することを期待したい。
というのも、これはマルチタスクであり、マルチタスクはインフォームド・コンセントを得ることと一義的に矛盾するからである。前提として、インフォームド・コンセントを得る過程における適切な情報開示には、真実を語ることが必要である。しかし、次のようなケースを考えてみよう：
ジャグリング キャロルは右目が白内障だと診断された。主治医は選択肢とそのリスクとリターンについて説明し、キャロルを推薦して検査を受ける。検査中、彼はチェーンソーのジャグリングをする。プロである彼は、キャロルの命を危険にさらさないよう、ガラスの仕切りの向こうでチェーンソーをジャグリングする。キャロルは手術に同意する。
誘惑ダイアンは右目が白内障だと診断される。主治医は魅惑的な口調で選択肢、リスク、報酬を説明し、耳元でささやくように勧め、医師と患者の関係後に性的な関係を持つ可能性があると考え、ホテルの部屋を予約しながらダイアンを検査する。ダイアンは見事にテストに合格する。ダイアンは注目されることに喜びを感じるが、それが適切かどうかはわからない。それでも彼女は、彼が専門家であることを理由に手術に同意し、手術後にセクハラで通報するか、彼の誘いに同意するかを決める決意をする。
双子の開示：メアリー・ケイトとアシュリーは、脳腫瘍と診断された有能な結合双生児である。メアリー・ケイトは目が見えないが英語ができ、アシュリーは耳が聞こえないが手話ができる。彼らの主治医は英語と手話の両方を知っており、彼らの選択肢、リスク、報酬を同時に説明することを選んだ。何しろ彼は忙しい医師なのだ。彼はそれぞれの患者に手術を勧め、それから検査をする。彼らは見事に合格する。2人とも手術に同意する。
これらの例は不合理である。適切な情報開示における真実の告知は簡単な場合もあるが、ほとんどの場合、患者が理解するのに心理的・知的に不利な複雑な問題について患者を教育する必要がある。医師がチェーンソーを操りながら、患者がマルチタスクをしないのと同じ教育を受けられると期待する考え方は馬鹿げている。『誘惑』での行動も同様にプロフェッショナルではない。『ツイン・ディスクロージャー』では、双子の双子が医師の他の行動を選択的に解釈できないため、ディスクロージャーは問題ないと考えたくなるかもしれない。マルチタスクが専門家らしくないことに加え、エラーの可能性を不必要に広げているというのが事実なのだ。事故に巻き込まれる可能性を実質的に高めることなく、うまくテキストを打ちながら運転できる人がいるのは間違いないが、プロの救急車運転手にテキストを打ちながら運転する権利があると主張するのは、哲学的なインクを大量に消費する無謀なことのように思える。
このように、ナッジングが真実を告げる行為と別個の、そして同時に行われうると主張するナッジングの支持者には、克服すべき2つのハードルがある-(1)彼女は、1つの行為が意図的に真実を告げる行為であると同時にでたらめな行為でもあるというシナリオを構築できなければならず、(2)そのでたらめさが、患者に知らせるという医師の専門家としての道徳的義務を、議論の余地なく脅かすものではないと主張しなければならない。しかし、(a) 者は医師がナッジしていることに気づいているか、(b) づいていないかのどちらかである。(b) 者が気づいていない場合、彼女は何が起こっているのかわからないので、彼女の同意を本当にインフォームド・コンセントと解釈できるとは考えにくい！しかし、(a) 場合、彼女は真実を告げるだけでなく、医師が認知の弱点を突いて予測的に特定の選択肢を選ばせようとしている可能性があることを知らされており、医師の伝達を解釈する彼女の仕事はより難しくなっている。もし(a) (b) どちらかであれば、(2)は偽となる。
結論
この分析に照らし合わせると、ナッジングの支持者には3つの選択肢がある：
- フランクフルトの真実告知3部説に異論を唱える。
- 真のインフォームド・コンセントには真実を語る必要はないと主張する。
- たとえインフォームド・コンセントと矛盾していても、ナッジングは受け入れられると主張する。
どの選択肢も特に説得力はない。(3)の選択肢に賛成する人は、ナッジングと一致するインフォームド・コンセント未満の同意が、医療濫用の可能性から患者を十分に保護する理由を説明しなければならない。選択肢(2)は、そもそもインフォームド・コンセントを必要とする根拠を損なうように思われる。したがって、ナッジングの支持者は、少なくとも基準(1 T)-話し手が自分の言うことを信じるということ-を否定するような、真実告知の代替理論を明確にし、擁護しなければならない。しかし、このような試みは、それ自体がでたらめであることはほぼ間違いないだろう。