Evidence-Based Medicine and Bioethics: Implications for Health Care Organizations, Clinicians, and Patients
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6207438/
オンラインで2018年10月22日公開
エリン・G・ストーン、MD、MA、FACP
要旨
1990年代に始まったEBM（Evidence-based Medicine：根拠に基づく医療）への熱狂は、その後も続いている。EBMの方法論が洗練され、その幅が広がるにつれて、EBMは、患者の治療、保険適用の決定、技術評価、医学教育、医療政策立案においてますます参照されるようになっている。このような成長にもかかわらず，EBMと生命倫理の交わりはしばしば検討されない。
本稿では、EBMの義務論的な側面と功利的な側面を議論し、4つの生命倫理原則に基づいてEBMを評価する。また、EBMを4つの生命倫理原則（自律性の尊重、恩恵、非恩恵、正義）に従って評価している。EBMは患者ケアのための最良のアプローチであるという強い倫理的主張がある。しかし、実践者や医療機関は、各原則がEBMの倫理的価値に挑戦する複雑な問題を含んでいることを認識しなければならない。
キーワード：生命倫理、EBM、エビデンスに基づく医療、GRADE、ガイドライン、西洋医学、自律性、利益、非マレフィセンス、正義感
序論（イントロダクション）
南カリフォルニア・パーマネント・メディカル・グループの2017年8月の月例医師アップデートでは、チーフ・コミュニケーション・オフィサーのNicole Lorey（MA）がパーマネント・メディシンの6つの柱を説明している。患者中心、医師主導、エビデンスベース、チーム提供、文化的対応、テクノロジー対応。ここでは、これらすべての柱に関連する倫理を説明することなく、治療の観点から、エビデンスに基づく患者ケアの倫理について述べる（ただし、ここで紹介するコンセプトの多くは、予防、診断、予後にも当てはまると思われる）。エビデンスに基づく医療（EBM）の倫理性を評価することは重要である。なぜなら、専門学会、医療機関、保険会社は、患者ケアに対する倫理的なアプローチであることを大前提として、EBMを実践するよう臨床家に奨励しているからである。ここでは、EBMの4つの原則（自律性の尊重、恩恵、非恩恵、正義）に基づいて、エビデンスに基づく患者ケアの倫理的基盤と課題について説明する。
功利主義的および自然主義的な根拠に基づく医療のアプローチ
初期の代表的な提唱者によれば、EBMとは「個々の患者の治療に関する意思決定において、現在の最良のエビデンスを意識的、明示的、かつ賢明に使用すること」である。エビデンスに基づく医療の実践とは、個人の臨床的専門知識と、系統的な研究から得られる最良の外部臨床証拠を統合することである。個々の臨床的専門知識とは、個々の臨床家が臨床経験と臨床実践を通じて獲得する熟練度と判断力を意味する。専門性の向上は、…より効果的で効率的な診断や、個々の患者のケアに関する臨床上の決定を行う際に、個々の患者の苦境、権利、嗜好をより慎重に把握し、思いやりを持って利用することに反映される」2と述べている。
治療に対するEBMのアプローチには、いくつかの方法がある3。標準的なアプローチでは、臨床上の疑問からシステマティック・レビューが行われ、医学文献を広くカバーする用語を用いて文献検索が行われる。検索された論文は、臨床上の疑問に対する一連の包含・除外基準に照らして検討され、関連する論文が選択される。これらの論文を評価し、その結果を定性的または定量的に（例えば、メタアナリシスで）まとめる。この分析の結論は、エビデンスの重さや質、患者の価値観や嗜好、コストなどの要素に基づいて、臨床実践ガイドラインに変換される。エビデンスからガイドラインへの変換は、通常、学際的なチームによって行われる。そのため、組織はガイドラインを作成する際に、過去に発表されたシステマティックレビューを検討したり、他の組織が作成したガイドラインを参考にしたりするなど、別の方法を用いることがある。
欧米では、倫理学のアプローチとして、功利主義、自然主義、美徳主義、ケアの倫理、フェミニスト、詭弁主義、解放主義などが挙げられている4-6。まず、結果主義の一派である功利主義について説明する。結果主義では、正しい行動とは、良い結果を最大にし、悪い結果を最小にする行動である7。功利主義では、正しい倫理的選択とは、最大多数に最大の善をもたらすものである。また、功利主義では、害よりも善のバランスが最大になるようにするという考え方もある。倫理学者たちは、「善」とは何かを絶えず議論している。古典的には、「善」とは快楽と苦痛がないこととされていたが、8,9 最近の議論では、「善」は健康と幸福にまで拡大されている6。
治療関連の記事では、EBMは臨床上の成果を求める。有益なものも有害なものも含めて、臨床結果の一般的な例は、罹患率、死亡率、機能的状態、生活の質、および治療の副作用である。これらのアウトカムは、問われている臨床上の問題に応じて、様々な方法で測定することができる。治療論文は、特定の治療法（通常は新しい治療法）の結果を、他の治療法（通常は確立された治療法）またはプラセボと比較するものである。研究者は、どの治療法が過度の害をもたらさずに研究集団の良好な臨床結果を最大化するかを判断したいと考えている。我々のシステマティックレビューで決定された同様の論文が同様の結果を報告しており、実施に大きな障害がないことを条件に、EBMでは、特定の症状を持つ多くの患者の臨床結果を最大化する治療法を使用することを推奨している。以上、功利主義とEBMの目標について説明したが、両者は似たようなアプローチをとっているように見える。
功利主義には多くの批判がある。なぜなら、患者ケアに対する厳格な功利主義的アプローチは、目的が手段を正当化することを指示するものであり、功利主義者の中には目的を達成する方法に特に関心を持たない人もいるからである4,6。前提として、ドナーは1個の腎臓で健康な生活を送ることができ、レシピエントはより良い生活の質を得ることができるはずである。功利主義者は、ドナーの反対を押し切って、インフォームド・コンセントなしにこの選択をするかもしれない6。これは極端な例であるが、功利主義に対する一般的な批判を示している。
このような行き過ぎた功利主義の定義に対抗するためには、患者の権利、臨床家や研究者の義務や責務を考慮した倫理的アプローチが必要である。これが義務論者（ギリシャ語で義務を意味するdeonに由来）の領域である。この例では、臨床医が患者の自律性を尊重しなければならない場合や、患者の権利として、同意を得ず、手術のリスク、メリット、代替案を開示した後でなければ、いかなる外科的処置も認められないと定められている場合には、義務論者は同意なしにドナーの腎臓を採取しないであろう。義務論では、人は他人の目標を達成するための手段としてのみ使用されるべきではなく、それ自体が目的として扱われるべきであるとされている10。
医学研究の観点から、義務論は人体実験に適用されている。4 研究者は、研究を遂行するために研究対象者の権利に配慮する義務があり、研究対象者は研究登録前に自発的なインフォームド・コンセントを提供する必要がある。このアプローチは、自律性を尊重し、尊厳を正当化するものである。被験者は、研究者の目的を達成するための単なる手段ではない。また、これらの権利と義務は、潜在的な利益を最大化する一方で、被験者を不必要な害から守るものでもある。功利主義に対するこのような自然主義的なチェックは重要であるが、人体実験の目的で導入されたのは比較的最近のことである11-14。
義務論者は、ある行動をとることでより悪い結果になることがわかっていても、その行動をとる義務があると感じることがある。例えば、古典的な善行論では、約束を守る、真実を話す、無実の人を殺さないなど、結果に関わらず適用される義務がある4。1つの例として 2012年にコロラド州で起きた映画館での銃乱射事件の犯人であるジェームズ・ホームズを治療していた精神科医が、犠牲者の1人の親族から訴えられた15。原告は、精神科医は患者の守秘義務を破り、患者が他の人に危険を及ぼすかもしれないと懸念したときに、より積極的に行動することで非マレフィセンスを優先させるべきだったと主張した。
エビデンスに基づく医療の倫理
EBMの倫理は、義務論と功利主義の両方の側面を取り入れている。例えば、我々の集団研究のアプローチは、功利主義的な倫理観と多くの点で共通しており、また、我々の医学研究のアプローチは、自然主義的な側面を多く取り入れている。数十年前から、西洋の生命倫理を理解するための一般的なアプローチとして、4つの原則がある。この原則は、1979年にBeauchampとChildressが最初に述べたものである16。この原則は、義務論であり、1930年にWD Rossが最初に述べたprima facie（条件付き）義務に従っている17。Rossは、古典的な義務論者とは異なり、絶対的な義務はなく、条件付きの義務しかないと主張した。義務の対立が生じた場合、最終的に選択される義務は、そのケースの状況に基づいて決定される。
倫理的概念であるbeneficenceとnonmaleficenceについては、定義と議論が必要である。EBMと他の患者ケアのアプローチ18-20を正面から比較することは容易ではないが、EBMのアプローチに従うことは我々の道徳的義務であると主張することができる。伝統や専門家の意見を参考にしてしまうと、真の有益性と有害性について自信を持てなくなってしまう。EBMのアプローチでは、可能性のある治療法の中で、有益性と有害性の範囲を見分けることができるはずである。そして、特定の治療法、患者、または集団について、有効性と効果の間にほとんど差がない場合は、有益性と有害性の両方を定量化することができるはずである（例：治療に必要な数、有害に必要な数、など）。すべての患者ケアのアプローチの中で、EBMは、我々が有益で悪意のないケアを提供しているという確信を深めるべきである。
しかし、医学研究や出版のプロセスにおける問題は、有益性と非有益性に関する確信に影響を与える可能性がある。例えば、小児科の文献から、小児科試験の約半分が完了しないか、出版されないことがわかっている23。また、企業がスポンサーとなっている小児科試験は、出版されない可能性が2倍高いこともわかっている。また、データがマーケティングに不利な影響を与える場合、企業が研究結果の発表を抑制することも分かっている24。出版バイアスの他にも、発表されたものの十分な力を持たない研究に関して倫理的な問題が生じる。これらの研究には第二種の誤りが含まれている可能性がある。すなわち、研究された治療法には違いがあるかもしれないが、研究者はその違いを特定しておらず、治療法は同等であると結論づけてしまうかもしれない（より大規模な試験では、新しい治療法が既存の治療法よりも劣っていることが示されるかもしれない）25。EBMにはバイアスを特定し、調整するためのツール（funnel plot、power analysis、Cochrane risk of bias toolなど）があるが、EBM研究者はある程度、研究機関やその研究の実施・発表方法に翻弄される。
その他の問題は、有益性と非有益性に関する確実性に影響を与える可能性がある。有効性と効果の間には大きな違いがあるかもしれない。データは多くの場合、最適化された資源集約型のケアプロセスから得られたものであり、リアルワールドにはうまく反映されない可能性がある。また、医療従事者がEBMに厳格に従いすぎたり、患者の固有の状況を考慮せずにエビデンスに基づく臨床実践ガイドラインを遵守したりすると、患者が被害を受ける可能性がある26。
これらのバイアスやその他の問題は、EBMに基づいた有益性や非有益性の予測をより確実なものにするため、倫理的な意味を持っている20。これらのバイアスを検索し、調整することは、時間と資源を要するかもしれないが、その努力と費用は最終的には価値をもたらすだろう。
患者の自律性とバイアス
自律とは、他人が自分の進路を決定する権利を尊重することである6。この定義は、患者の嗜好を考慮するというEBMの命令とうまく合致する。27,28 価値観や嗜好は、通常、個々の研究論文やシステマティックレビューでは考慮されないが、臨床実践ガイドラインを作成する際には考慮されることがある。最近のガイドライン作成のための構造化されたアプローチ（GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）では、4つの要素が挙げられており、それぞれが推奨の強さを決定する際に値を割り当てられている。患者の価値観と嗜好、望ましい効果と望ましくない効果のバランス、エビデンスの質、コスト29。患者の価値観と嗜好は、集団レベルで適用される。患者の価値観と嗜好は集団レベルで適用される。患者の価値観や嗜好を考慮することは称賛に値するが、いくつかの課題がある。ガイドライン作成者がGRADEまたは同様のアプローチを用いない場合、価値観や嗜好は考慮されない。多くの都市環境のように対象となる人口が変化する場合や、多くの医療機関のように地理的な範囲が広い場合には、対象となる人口が多様である可能性が高い。このような状況下で人口の価値観や嗜好を決定することは困難である。30,31 また、価値観や嗜好を把握するためのプロセスやツールは標準化されていない32。
自律性に関するもう一つの課題は、患者の倫理的視点と医療機関の倫理的視点が異なる場合があることである。臨床現場での患者の目標は結果的なものだと言えるかもしれないが、功利主義的な視点ではない。患者は快方に向かうことに関心があり、通常、診断や治療がより大きな集団にどのような影響を与えるかについてはあまり関心がないか、あるいは関心がない（ただし、家族、友人、同僚への影響については多少関心があるかもしれない）。この患者は、個人の健康を重視し、治療の結果がすぐに健康状態の改善につながることを好むと思われる。この利己主義は、自分の福祉を最大化することが最良の倫理的行動であるという、エゴイズムの要素を持っているように見える。エゴイズムはしばしば否定的に捉えられるが4,臨床現場ではよく見られるものである。患者の利己的な目標は、医療機関の集団的な目標と一致しないことがあり、これはコストがかかる場合には問題となる。患者の中には、多額の費用をかけてもわずかな利益しか得られない治療を望む人もいるかもしれないが、医療機関側は、そのような資源は他の患者の治療に使った方がより大きな利益を得られるという功利主義的なアプローチをとるかもしれない。
臨床医の立場からすると、患者の価値観や嗜好は、通常、個々の患者のレベルで扱われる。このことは、エビデンスに基づくガイドラインの推奨事項に反映されている患者と医療機関の両方の価値観や嗜好の間で悩む臨床家にとって、大きな倫理的ジレンマにつながる可能性がある。このような状況では、有益性、有害性、代替案、コストなどを話し合う共有意思決定が最善の方法であると思われるが、共有意思決定プロセスに対してガイドラインがどの程度の柔軟性を認めているかによって、話し合いの結果がガイドラインの推奨事項と矛盾する可能性がある。いくつかの研究では、臨床家の価値観や嗜好は、患者の価値観や嗜好と食い違うことが多いことが示されている33,34。この食い違いのどこまでが臨床家の価値観を反映し、どこまでが組織の代表者としての臨床家の役割を反映しているのかは不明である。医療システムが、開業医のガイドライン遵守状況や、個々の開業医に対する患者の満足度をモニタリングしている場合、この不一致はさらに悪化する可能性がある。規制機関の中には、患者の希望が規制要件を満たしていなくても、施術者や施設にペナルティを課さないところもある35。
これらの理由から、EBMの実践者が患者の自律性を完全に認めることは難しいかもしれない。患者の価値観や嗜好は、もし考慮されるとしても、ガイドラインが作成される際には集団レベルでの話であり、個々の患者の価値観や嗜好を代表するものではないかもしれない。さらに、ガイドラインに反映されている医療機関の倫理的アプローチは功利主義に近いものであるのに対し、患者との出会いにおける倫理的アプローチはエゴイズムに近いものである。これらのアプローチの目的は衝突し、臨床家はその間に挟まれ、自律性を尊重するという点ではEBMは特に倫理的ではないかもしれない。
EBMにおける正義についても議論が必要である。BeauchampとChildressによれば、「正義とは、人に与えられるべきものに照らして、公正、公平、適切な扱いをすることである。EBMは、性別、人種、社会経済的地位などの特性に関わらず、特定の症状を持つ患者に最適な治療法を科学的に示すものであるため、試験の組み入れ基準や除外基準が偏っていなければ、個人や集団に正義をもたらすものと考えられる6。よく知られている医療格差は、サービスへのアクセス、経済的不平等、言語の障壁、偏った医療制度などと密接に関係している36。
不正は、研究デザインや出版の偏り、さらには資金調達の偏りからも生じる。例えば、嚢胞性線維症（CF）と鎌状赤血球症（SCD）の研究への資金提供が挙げられる。この2つの病気の重症度は似ている。37 このような研究費の増加により、CFに関する論文数はSCDに関する論文数の2倍、FDAで承認された薬剤の数はSCDよりもCFの方が多いと考えられる。EBM には発表された研究が反映されているため、より多くのエビデンスが生まれ、CF に対しては SCD よりも高いレベルのエビデンスに基づく推奨がなされる可能性がある。CFの患者の多くが白人であり、SCDはほとんどが黒人であることは周知の事実である。これらのデータを見た生命倫理学者は、おそらく、人種によって疎外された社会に影響を与える不正があると言うであろう。これは、社会の周縁にいる人々が、「大多数の社会」によって広められた彼らに対する組織的な偏見によって、周縁に留め置かれているという解放倫理学の観点と一致している。EBMはこれらのバイアスの原因ではなく、受信者であるが、EBMは証拠の報告を通じてバイアスを反映している。利益相反、非利益相反、自律性の尊重と同様に、これらの問題が不公正な研究・出版プロセスを反映している場合、正義の問題がEBMを倫理的に劣らせる可能性がある。
考察
EBMの倫理には、功利主義的な側面と義務論な側面がある。医学文献には、最大多数に最大善をもたらす治療法が推奨されており、研究者や臨床医は患者のために一定の義務を果たし、患者の権利を尊重すべきである。患者のケアに対する様々なアプローチの中でも、エビデンスに基づくアプローチは、患者の利益と害を定量化しようとするものであり、最も倫理的であるべきである。なぜなら、エビデンスに基づくアプローチは、患者の利益と不利益を定量化しようとするものであり、これらの利益と不利益を知った臨床家と患者は、より健全な治療判断ができるはずだからである。しかし、EBMに関連する問題が、このアプローチを倫理的でないものにしているかもしれない。
また、EBMと他のアプローチを比較したヘッド・ツー・ヘッドの研究はない。理論的には、EBMは科学的な厳密さを導入しているので、最も倫理的であるはずである。実務家は、特定の治療法の有益性と有害性をより正確に予測し、患者に有益で悪意のないケアを提供できるようになるはずである。しかし、EBMのプロセスにバイアスがかかると、倫理的な問題が生じる。このような問題があると、有益性と有害性の予測の信頼性が低くなり、EBMの倫理性が損なわれる可能性がある。このようなバイアスやその他の問題を考慮したガイドライン作成者は、より正確なガイドラインを作成し、患者や臨床家に貢献できる可能性が高い。
EBMは本来、患者の嗜好を考慮して設計されている。しかし、ガイドライン作成過程での価値観や嗜好の考慮が集団レベルで行われている場合、個々の患者の価値観や嗜好を考慮することは困難である。また、医療機関と患者の目標が異なる場合もある。医療機関は通常、より実用主義的なアプローチをとり、集団の健康を重視する。患者は、よりエゴイストなアプローチをとり、集団の健康よりも自分自身の健康を重視する。患者の価値観や嗜好が、組織が提唱するエビデンスに基づく推奨事項と相反する場合、医療従事者には倫理的なジレンマが生じる。最良の解決策を導き出すためには、意思決定プロセスを共有することが必要となる。
EBMはその厳密な方法論から、正義を支持し、医療格差の是正に役立つはずである。しかし、EBMは、資金調達、研究デザイン、出版に関する意思決定を反映しており、結果として、これらの意思決定に内在する不公平を反映することになる。その結果、医療機関のリーダーは、EBMが当初構築されたものほど正確ではないかもしれないことを認識しなければならない。ガイドライン作成の過程でEBMの問題に対処できる場合もあるが、EBMが医学研究や出版のプロセスの受け皿となっているために対処できない問題も多い。より効果的にbeneficenceとnon-maleficenceを確保するために、ガイドラインを作成する組織は、可能な限り多くのバイアスに対処するよう努めるべきである。ガイドラインを作成する組織は、潜在的なバイアスを減らすためにすべての内容を慎重に検討し、臨床医が患者との有意義な対話の中でエビデンスを議論できるように、ガイドラインを完全に展開しなければならない。
結論
臨床家と患者は、組織のガイドラインと対立する意思決定を共有することがある。組織は、患者の自律性を支援するために、これらの議論の結果を受け入れるべきである。臨床家と患者は、（理由を述べた上で）ガイドラインの推奨を拒否することを認められるべきであり、組織は臨床家に、組織の期待と患者の価値観や嗜好との間で挟まれるような倫理的ジレンマを強いるべきではない。この程度の許容範囲は、患者中心の共同ケアを支援し、患者の価値観、嗜好、共有意思決定を尊重するために大いに役立つだろう。
医療機関は、社会から疎外された人々に特有の症状を治療するためのガイドラインを作成すべきである。ガイドラインのテーマは、疾病の有病率やコストに基づいて選択されることが多いが、これは功利主義的なアプローチである。功利主義は、多数派の利益のために少数派を害することがあるが、少数派の医療ニーズに対応することで害を減らし、格差を是正できる可能性がある。
臨床家は、治療法の裏付けとなるエビデンスに精通し、正当な理由があればエビデンスに基づく推奨から外れる権限を持つべきである。臨床家は、患者が自分の価値観や好みについて話し合い、意思決定を共有することを奨励すべきである。患者は、臨床現場で提示されたエビデンスに耳を傾け、自分自身の価値観や好みについて話し合い、ガイドラインの推奨事項に反するような決定をする力を持つべきである。