萎縮医療・防衛医療　今こそ、流行に歯止めをかけるとき。
Defensive medicine: It is time to finally slow down an epidemic

イントロダクション

防衛医療は数十年前から行われ[1]、世界各国に広がって流行し、不必要な入院、検査、侵襲的処置、薬の処方、他の医師との相談、高リスク患者の回避、待ち時間の渋滞などを引き起こしている[2-5]。これは深刻な事態を引き起こしかねない。例えば、感染症患者において、防衛医療を実践する医師は、抗生物質の投与期間を延長したり、不必要な広域抗生物質や薬剤の組み合わせを処方したり、不必要な抗生物質治療を処方したりすることがあり[6,7]、抗生物質耐性の驚くべき広がりに寄与する可能性がある。学生や研修医でさえ、しばしば防衛医学的行為に遭遇し、臨床的判断を下す際に過誤責任を考慮するよう様々なケースで教えられている[8]。医学的な制度は、他のどのようなタイプの過失よりも不作為のエラーとされるものを非難する傾向があり[9]、したがって法的リスクを減らすための戦略として、絶えず増加し、過剰な数の診断的調査を奨励する[10]。実際、米国は医療の過剰利用のための「パーフェクト・ストーム」を作り出したと観察されており[11]、「医師と患者の両側で治療に対する不当な熱意」が存在する[12,13]。したがって、防衛医療に関連する経済的負担は相当なものである。米国の医師賠償責任制度は年間556億ドルで、防衛医療の寄与は82%以上（450億ドル）[14]、イタリアでは防衛医療のコストは約100～120億ユーロ／年と推定されている[15]。実際、医師によるリソースの高い利用は、医療過誤のクレームの少なさと関連している[16]。

防衛的医療は、医療過誤と思われる行為に対して患者やその親族から簡単に訴えられるという医師の認識のみに由来するのか、それともそれ以上のものがあるのだろうか。私たちは、「防衛的」な態度は、過去数十年間に起こった医学に対する概念の大きな変化の一部であり、若者が医学に興味を持ち続け、社会全体が医学を信頼することを望むなら、それに対処する必要があると主張する。

臨床医学は常に患者と医師の信頼関係に基づいており、これが伝統的に医師の職業的満足の主要な源泉となってきた。実際、医学の威信、知的刺激、同僚との交流、金銭的報酬といった要素は、はるかに重要ではない[17]。

残念ながら、この基本的な信頼は、患者と向き合う時間の不足、臨床的自律性の欠如の増大、責任問題などによって徐々に損なわれてきている。全米医師調査（17236人の医師が回答、うち10170人が追加コメントを寄せた）では、医療従事者の悲惨な姿が明らかになった。調査対象となった医師のうち、最高レベルの医療を提供するために必要な時間があるのはわずか14%、60%が電子カルテによって患者との対話から遠ざかっている、54%が否定的な士気を持ち、49%が燃え尽きの感情に苦しんでいる、49%が自分の子供には職業として医療を勧めない、48%が勤務時間を減らす、退職する、臨床以外の仕事に就く、患者の診療へのアクセスを制限しようと考えている、医療界の将来について前向きな気持ちを持つ人は37%にすぎない[17]…など、医療界に対する悲観的な見方が示されている。これは、ある国に限った話ではない。それどころか、このような感情は他の多くの国の医師たちにも共有されつつある。

医師は、患者への直接的なケアよりも、コンピュータへのデータ入力に多くの時間を費やすことができなくなってきている（米国の外来診療では、医師が患者と直接向き合って診療する時間ごとに、さらに約2時間が電子カルテやデスクワークに費やされている）[18]。ケアとは、患者を診察し、検査を指示し、薬を処方することだけではない。患者と一緒に時間を過ごし、患者の側にいて、焦らずに話をし、患者の状態や社会的な影響に心から関心を示し、患者の質問に答え、患者の心配事に対処することなのである。この関係が失われたり、許容できないレベルまで低下した場合、防衛医療は論理的な帰結となる。

医療は、家庭医やかかりつけ医から、病院勤務医・病院従業員モデルへと移行している。アメリカでも、家庭医が自宅近くの病院で患者を診ることはほとんどなくなった。患者は、十分な時間をかけて話をしなかった医師が、自分の病気の重要な面を見逃したり、見落としたりした可能性があると感じている。患者の不安や心配を聞く時間がなかった外科医は、表面的に行動してしまい、間違いを犯してしまうかもしれない。

これらの問題を解決するためには、医師が患者と必要な時間を過ごすことができなければならない。この特権は、病院の研修医/レジデントでさえもはや持っていない。実際、発表された研究によると、研修医は患者と接する時間よりもコンピュータを使用する時間の方が長いという結果が出ている[19-21]。医師が患者との時間をより多く取れるようにするためには、より多くの人員を雇用し、より多くの資金を費やす必要があるにせよ、これを行う必要がある。防衛医療が減れば、医療費は増えるどころか、むしろ減るかもしれない。

もう一つの問題は、インターネットを通じて十分な情報収集と教育を行っている患者が、最終的に求めているのは、病気の後だけでなく、信頼できる経験豊かな医師であり、自分の面倒を見てくれる医師であるという事実である。患者が求めているのは、アルゴリズムやガイドラインに厳格に従う医師だろうか？そうではない。患者のケアをイエスかノーかの判断の連続に変えるようなアルゴリズムは、医学の複雑さや臨床判断に内在する推論を考慮しない。若い臨床医は、ガイドラインに忠実でなければ法廷で判決を受けるという考えを捨てなければならないし、ガイドラインがすべての医療問題に対する特効薬であると考えるべきでもない。最良のエビデンスは、特定の患者の特定の環境下で、臨床経験に基づいて解釈され、活用されれば有用である。レシピ本が料理の成功を保証しないのと同様に、臨床ガイドラインは診断や治療の成功を保証するものではない。実際、プロトコルとガイドラインに基づく標準化されたエビデンスに基づく診療は、個人の健康よりもむしろ集団の健康を改善することを目的としている。

臨床推論は非常に重要であり、医学部カリキュラムの中でこれを学ぶための専用の時間が作られなければならない。一般に信じられていることとは異なり、ミスは知識不足よりも認知機能の誤り（利用可能な情報を引き出す、合成する、あるいは行動することの失敗）によって引き起こされることが多い。

医療は、プロトコルやチェックリストが暗示するように、白黒つけることはできないし、そうではない。医師や外科医は不完全なデータに基づいて判断しなければならず、治療に対する患者の予測できない反応や、白黒はっきりしない結果に直面する[22]。今こそ、達成不可能な診断の確実性を達成するために、不釣り合いな検査のオーダー（偽陽性や医原性の害のリスクさえある）[23]を止めるべき時なのである[24]。

それゆえ、一般の人々や医師は、医学は完璧な科学ではなく、むしろ不完全な芸術であることを教育される必要があるし、それは今までもそうだった。最も技術的に進んだ環境であっても、誰も保証できない完璧さや完全に予測可能な結果を期待するのは大きな間違いである。合併症は避けることが難しく、医療過誤の訴訟において重要な役割を果たす。ニューヨークで非常に引用されたある研究では、有害事象は全入院の3.7%で報告され、過失はこれらのケースの30%未満に存在した[25]。医師が間違いを隠したり否定したりすることを促す信用失墜と責任追及の文化は、どんな間違いや有害な結果も耐え難い失敗にしてしまっている[9]。必然的な罹患率と死亡率に対する現代社会の寛容さの欠如と相まって（それによって、死はもはや病気の起こりうる結果とはみなされず、むしろ予防可能な合併症とみなされる）、悪い結果は誤ったプロセスを示すと推定される[9]。期待された良い結果をもたらさない医療行為は、患者や親族からは間違いであるとみなされるが、最先端の医療環境では実現不可能である場合もある。

このような防衛的な態度は、過去数十年の間に世界中で検死解剖の数が驚くほど減少している要因の一つである[26,27]。医師によっては、解剖結果が誤った診断や臨床的に見落とされた病理を証明した場合、訴えられることを恐れている[28]。

医師が予期せぬ有害事象、ミス、患者への危害に巻き込まれ、患者や親族から訴えられ、次にその出来事に関する（時には大きな）トラウマが、防衛医療の実践を含む身体、認知、行動の症状につながるという悪循環が始まる[29,30]。これらの医師が所属する施設で得られるサポートは貧弱で非効率的である[31]。この負の一連の出来事を中断させるためには、十分なサポートが必要である。

結論として、防衛医療は、現代医学がどんな病気でも治療できると人々に思わせ、医師が患者のために本当に良いと思うことをするのではなく、日和見主義的に振る舞うという、医師と社会との関係の深い危機の結果であると言えるだろう。短時間でより多くの患者を診察し、より早く患者を退院させるという圧力の増大は止める必要がある。そうすれば、医師は患者の臨床的・心理社会的履歴を考慮することができ、軽率、未熟、過失で起訴されても法的責任を薄めるために即座に検査を命じたり薬を処方したりしなくなるはずだ。医療ミスを非犯罪化し、民事裁判や医療団体で処理することはどの国でも可能であるが、これには、医療制度が懲罰的な姿勢から構造的ミスの特定と是正を優先する姿勢に変わることも関連していなければならない。もちろん医師は、各分野における最善かつ最新のエビデンスを知っていなければならないが、常に自分の経験と目の前の個々のケースとの関連においてエビデンスを検討する必要がある。最後に、適切な臨床的状況以外でオンライン・ソースから得た情報は一般に不適切であることを一般市民に啓蒙する努力を続けなければならない。また、メディアは、医療過誤と思われる報道をし、最終的に法廷で裁かれる前に、新聞、ラジオ、テレビ、ウェブサイトなどを通じて医師を公開裁判にかけることが極めて有害であることを認識すべきである[32]。そして、医療管理者、政策立案者、患者団体、ジャーナリストが協力し、医療システムをより良く、より安全なものにすることを強く求める。