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コロナウイルスの予防・重症化リスクを軽減する栄養補給
非伝染性疾患とCOVID-19-免疫と栄養の関係
www.mdpi.com/2072-6643/12/5/1466/htm
非伝染性疾患（NCD）の高いCOVID-19リスク
2020年3月23日、世界保健機関（WHO）は、非伝染性疾患（NCD）と診断された人はCOVID-19を発症リスクが高い可能性があることを強調するガイドラインを発表した。
ウイルス感染症の重症度とNCDsとの関連は、インフルエンザなどの他のウイルス感染症でも観察されている。慢性的で未解決の炎症は、NCDsの発症、進行、および発症に関与している。さらに、基礎となる全身性炎症がCOVID-19感染を悪化させる可能性があると考えられている。
例えば、基礎となるCVDを有するCOVID-19患者では、感染の呼吸器症状がより重症化するようである。米国疾病対策予防センター（CDC）のデータは、既存の健康状態を持つ患者の死亡リスクが高いことを示している。
糖尿病や高血圧などの持病を持つ患者が血管に損傷を示すことを考慮すると、COVID-19における血栓性合併症の増加の存在は、これらの患者における重篤な疾患のリスクの高さを説明している可能性がある。確かに、糖尿病はCOVID-19の重要な危険因子であり、死亡率および潜在的な疾患重症度の2倍の増加と関連している。
非伝染性疾患（NCD）リスクを低減する食事、運動、健康的なライフスタイル
一般的なNCDsを発症するリスクを減らすための効果的な戦略は、食事、運動、健康的なライフスタイルの選択などの修正可能な危険因子を介して、炎症性メディエーターの活動をコントロールすることである。
長期的で一貫性のある食事パターンを採用することでのみ、人間の健康に利益をもたらす。逆に、不健康な食事とライフスタイルの採用は、低悪性度の炎症と酸化ストレスの増加と関連しており、NCDsの発症につながる可能性がある。
栄養素が免疫システムと関係する数多くの証拠
確かに、私たちが摂取する食物や栄養素が私たちの免疫システムの機能に影響を与えていることは、かなりの証拠がある。
いくつかの報告では、より高いボディマスインデックス（BMI）または過剰な脂肪率がCOVID-19感染から生じる合併症の危険因子を運ぶことが示唆されている。これは、健康な体重の患者と比較して、肥満の患者では肺疾患の有病率が高いことに起因していると考えられる。
肥満および心臓または肺機能を損なう併存疾患を有する患者は、これらの危険因子を有する非肥満患者と同様に、COVID-19による重篤な疾患を発症するリスクが高い可能性が高い。身長および性別の推奨値に沿った体重および体組成を維持することが賢明である（併存疾患や競技種目などの他の考慮事項を含めて）
健康的な栄養状態を維持するための免疫調節と抗炎症の可能性
www.mdpi.com/2072-6643/12/5/1466/htm
予防する単一の食品・自然療法は証明されていない
現在までのところ、COVID-19感染症の発生率や重症度を予防するためのエビデンスに基づいた治療法や治療戦略は知られていないことに留意しなければならない。同様に、COVID-19感染症を予防することが証明されている単一の食品や自然療法は存在しないことは、WHOによって明らかにされている。
しかし、他のウイルス感染症に関連した先行研究から学ぶと、栄養状態が患者の転帰に重要な役割を果たしていることは明らかである。COVID-19患者における併存疾患の存在は、現在のところ重大な懸念であるが、これらの患者の栄養状態が懸念事項であるかどうかという疑問につながる。
同様に、COVID-19に罹患していない患者では、抗炎症性を特徴とする食事に従うことは、COVID-19に罹患した併存疾患を持つ患者の重篤な感染症に有益であるか、または予防になる可能性があるのだろうか？一般的に、現在、一般の人々にとって健康的な食生活を送ることはどれほど重要なことだろうか？
安全性と応用性
免疫抑制のリスクを冒すことなく、心血管疾患、肺疾患、および多数のNCDを含む疾患に抗炎症性および免疫調節特性を付与する可能性のある様々な食事や栄養素がある。
その安全性と応用のしやすさから、栄養学は「健康な人を健康に保つ」という課題に重要な役割を果たすには十分な位置を占めている。
食事と栄養は、免疫機能の指標を改善する
中程度の質のエビデンスは、食事のパターンと個々の栄養素が免疫機能の全身的なマーカーに影響を与えうることを示唆している。
しかし、この相互作用（栄養学と免疫学）は複雑であるため、人口ベースの食事療法の推奨に先立って、さらなる研究が必要である。現時点では、免疫機能をサポートする役割を持つと考えられる栄養素については、最低でも基準栄養素摂取量（RNIs）または推奨一日摂取量（RDA）を達成することが推奨されている。
COVID-19との長期的な戦い
COVID-19との戦いは当初の予想よりも長く続くであろうから、この時期に栄養状態を維持することは重要である。また、「自宅待機」命令のような社会的孤立や緩和措置が、世界中の何百万人もの人々に長期にわたって続くことも明らかだ。
したがって、現在世界の健康システムに大きな負担をかけているNCDsの発症や悪化を防ぎ、健康な免疫システムを維持するためには、この困難な時期に、健康的な食事、ライフスタイル、運動計画、最小限のストレスを可能な限り安全に維持することに特別な注意が払われなければならない。
高齢者のNCD、栄養失調
実際、高齢者はNCDの素因があるだけでなく、栄養失調、感染症、COVID-19のリスクの増加に対しても脆弱であるため、この時期に高齢者コミュニティを考慮することは特に重要である。
実際、年齢自体がCOVID-19を発症する危険因子である。これは、免疫脱落として知られる加齢に伴う免疫系の機能低下によるものである。
貧しい社会経済状況、精神状態、社会的地位
栄養不良は、貧しい社会経済状況、精神状態、社会的地位、および他の多因子のホストを含むいくつかの理由で起こりうる 。実際、高齢者の間では、カルシウム、ビタミンC、ビタミンD、葉酸、および亜鉛の栄養不足がしばしば見られる 。
栄養不足は高齢者の免疫系の機能低下を悪化させ、感染症にかかりやすくする可能性がある 。健康的でバランスのとれた食事は、高齢者に必要なマクロおよび微量栄養素、プレバイオティクス、プロバイオティクス、シンバイオティクスを提供し、免疫細胞の機能を回復・維持することができるため、一方では慢性炎症関連NCDs、他方では潜在的な感染症および関連する炎症症状からの保護を高めることができる 。
栄養状態と機能状態は高齢者のCOVID-19の予後因子になり得るか？
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32512494/
仮説
最近のデータでは、栄養不足または栄養過多の形での栄養不良と感染症との間に強い関係があることが裏付けられている。
この関連性は、高齢者などの特定の集団ではより強くなる。高齢者は、免疫産生および栄養不良率の増加により、患者のより脆弱なグループを構成しており [2] 、その結果、重篤な感染症の後に重篤な合併症を発症するリスクが高くなる可能性がある。
患者の栄養状態とCOVID-19に関するデータがまだ不足しているにもかかわらず、感染症に関連した死亡リスクが高い患者群をよりよく定義するために、科学界は呼吸器ウイルスに焦点を当てた先行研究の結果を考慮に入れることができるだろう。
より具体的には、COVID-19の重症度に対する肥満の影響は、肥満の人はCOVID-19の重症合併症に関連する肥満に起因する慢性疾患（高血圧、糖尿病など）のリスクが高いと考えられていることから、かなりの注目を集めている[3]。しかし、栄養状態の悪化がCOVID-19の進行に及ぼす影響は、これまで過小評価されてきた。
仮説の評価
インフルエンザ様疾患の入院および外来参加者を対象とした観察的コホート研究によると、インフルエンザに罹患した低体重の成人は、正常体重の成人に比べて高い入院率を示した。
さらに、コロナウイルス、メタニューモウイルス、パラインフルエンザ、ライノウイルスを発症した成人では、低体重の参加者は正常体重の成人と比較して入院のリスクが4倍高くなった[4]。
別の興味深い知見は、介護施設の高齢者内のT細胞とナチュラルキラー細胞の表現型を調査したJohnstoneら[2]の研究で観察されただけでなく、栄養障害と虚弱性がこれらのパラメータに与える影響も調査された。
虚弱性と栄養不良は、参加者の調節性T細胞と老化したナチュラルキラー細胞に有意な影響を与え、その結果、感染症を発症しやすくなっていた。さらに、虚弱体質は健康全般の指標であり、免疫機能や呼吸器ウイルス感染症のリスクとの関連性から[5]、COVID-19の重要な予後因子としても使用される可能性がある。
さらに、最近のプロスペクティブ研究[6]によると、市中肺炎の入院患者において、身体機能の低下は最悪の転帰と独立して関連していたことから、機能状態はCOVID-19患者の有望な予後因子となりうる。
特に、Eastern Cooperative Oncology Groupのパフォーマンスステータス（ECOG）≧3は30日死亡率の予測に成功し、CRB-65スコア（錯乱、呼吸数、血圧、年齢≧65）にECOGパフォーマンスステータスを追加することで予後予測が有意に向上した。
この結果は、重症肺炎を発症した65歳以上の患者では、Barthel Indexで測定される患者の機能状態の方が肺炎重症度指数よりも強い死亡率の予測因子であることを示したSanzら[7]の知見と一致している。
さらに、肺炎重症度指数とBarthel指数を組み合わせて評価すると、それぞれの指数を別々に使用した場合と比較して、これらの患者の死亡率をより正確に予測することができた。前述の所見は、患者の機能状態測定を患者評価に組み込むことで、COVID-19肺炎による死亡率を予測する現在のリスク分類システムの予後能力が向上する可能性を示唆している。
サルコペニア
機能状態の評価は、高齢者における肺炎の重要な危険因子として浮上しているサルコペニアを評価するための間接的な方法である[8]。サルコペニアは筋量と筋力の低下を特徴とし、慢性疾患の存在、不動、栄養状態などの影響を受ける。サルコペニアは高齢者に多くみられ、呼吸筋や口腔咽頭筋を含む全身的な筋力低下の指標となり、肺炎のリスクが高くなることと関連している。
この証拠は、1598人の高齢者を対象にサルコペニアと市中肺炎の発生率との関係を調査したAltuna-Venegasら[9]によって支持されている。彼らの結果によると、サルコペニア患者では、特に栄養失調率の高い成人で肺炎のリスクが高いことが観察された。
Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）
最後になったが、Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）は、栄養不足の程度と相関する栄養関連リスクのスクリーニング指標である。GNRIは、血清アルブミン値と理想体重に対する体重の比率を組み合わせたもので、次の式で表される。GNRI = [1.489×アルブミン（g/L）] + [41.7×（体重/WLo）]であり、GNRI のレベルが低いほど重度の栄養不良を示する。
GNRI は、高齢の敗血症患者における短期病院死亡率の独立した予後因子として報告されている[10]。さらに、Wangらは、最近発表された予備的な結果に基づいて、GNRIがCOVID-19の予後の潜在的な予測因子として臨床家の注目を集めるべきであることを強調している[12]。GNRIは、患者の栄養状態を短期および長期の転帰にリンクさせる単純かつ客観的で迅速な方法であることを考えると、患者の合併症に関係なく、COVID-19の重症度および生存率の潜在的な予測因子として考慮されるべきである。
仮説の結果
本仮説は、COVID-19感染後の患者の栄養状態や機能状態と予後との間に予後の関連性を提案した文献の中で初めてのものである。したがって、我々は、ECOGパフォーマンスステータス、Barthel Indexまたはハンドグリップ強度のいずれかによって測定された患者の機能評価、およびGNRIに基づく患者の栄養状態の評価を使用することを強く推奨する。
COVID-19と診断された高齢者の重篤な合併症を予防するために、これらの因子をリスク層別化のために考慮すべきである。それにもかかわらず、この有望なアプローチに光を当てるために、さらなる研究が行われるべきである。
結論
患者の栄養状態は新型COVID-19と関連しているようである。一般的に栄養不良を特徴とする高齢者はこのウイルスに対してより脆弱であり，肥満はCOVID-19感染後の罹患率および死亡率の増加の危険因子として証明されている。
GNRI、ECOG、Barthel Indexなどのいくつかの指標が、同様のウイルス性呼吸器感染症を持つ高齢者の栄養状態と機能状態を評価するために使用されてきた。これらの指標とPSIやCRB-65のような従来の呼吸器感染症の重症度スコアとの組み合わせは、高齢者におけるCOVID-19の迅速かつ低コストの予後診断ツールを提供する可能性がある。
感染症に対する宿主の能力
www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2020.00146/full
今後は、第一次宿主能力と呼ばれる症候性感染症の発症しやすさと、第二次宿主能力と呼ばれる戦闘力を区別する必要がある。
感染症の観点からは、第一次宿主能力は免疫力で表され、それは栄養摂取要求バランスで表される。栄養不良状態とは、一般的な過剰、不足、単一栄養素の欠乏などのバランスの逸脱を指す。
第二次宿主能力とは、感染症との戦いにおける持久力または持続力によって表される。
SARS-CoV-2については、宿主の栄養状態が健康であればあるほど第一次宿主能力が高く、COVID-19に対する感受性は低く、SARS-CoV-2の病原性が低いことによって宿主の戦いに耐えられる期間が長くなると仮定することができる。
寄生虫でのパラドックス
しかし、この推移的関係は、すべての病原体に対して必ずしも想定できるものではない。寄生虫感染症に関しては、栄養状態の良い被験者は、栄養不良の人よりも寄生虫の発生に有利な環境を提供するかもしれない(5)が、彼らは戦いに耐えるための投資をする余裕があり、感染の結果に対して優位に立つことができる。
SARS-CoV-2に対する宿主の反応
吐き気、嘔吐、および下痢の割合が高いのは、重度のCOVID-19患者で観察され、これは食欲不振の可能性が高いようである(15)。
栄養不良（おそらく低栄養）の有病率は、死亡者では3％、生存者では0％であった（16）。
健康な身体のリザーバー、早期の適応免疫能、および栄養ケアは、確かにCOVID-19のより良い転帰と関連しているかもしれない。
感染症時の栄養失調者の障害について
“栄養失調は、世界的に免疫不全の主な原因である”（17）とされ、ウイルスの増殖を抑制するはずの自然免疫応答と適応免疫応答の両方に影響を与える（18）。
タンパク質
重度のCOVID-19のウイルス性因子として認識されている慢性疾患は、多くの場合、免疫細胞の活性化を損なうことが知られているタンパク質-エネルギー栄養失調（疾患関連栄養失調としても知られている）と併存しており（19、20）、そのため、ウイルスのより長い持続性および肺への炎症性細胞の輸送の増加を可能にする（21）。
基礎免疫不全(22)は、感染するとさらに悪化する可能性があります(23)。タンパク質の摂取不足は、栄養関連サルコペニアを引き起こす可能性がある。それに伴う過剰な脂肪率は「サルコペニア性肥満」と定義されており、両方の状態の問題を抱えている。
体脂肪の増加
体脂肪の増加は、主にレプチン誘導性CD4 T細胞機能が自己免疫を増加させるため、全身性の低悪性度炎症を持続させる(24)。
基底T細胞は、単純ヘルペスウイルス(26)で起こるように、肥満の被験者では疲弊しやすい(25)。実際、疲弊したT細胞は、エフェクター機能、増殖、細胞毒性の低下を示す(27)。
2009年のインフルエンザA（H1N1）pdm09ウイルスによるパンデミックでは、呼吸器感染症と同様に、肥満がより重篤な転帰の病原性因子であることが判明した(28)。
微量栄養素
微量栄養素の欠乏もまた、栄養失調の被験者の間で増加している問題である。ビタミンは、自然免疫応答と適応免疫応答の両方を適切に機能させる役割を担っており、ビタミンDとビタミンAが主役である(30)。
例えば、ビタミンDは抗体分泌細胞の適切な機能に重要であり(31)、ビタミンAはT細胞の増殖を維持する(32)。低栄養状態における免疫機能障害は、しばしば単調な食事に関連しているため、ビタミン源が少ない摂食の過剰と同様に、これらの欠乏にリンクすることができる。
他の微量栄養素の茄多は、ビタミンB群、ビタミンC、ビタミンE、鉄、セレン、亜鉛（33）を含む感染症に対する宿主の免疫力に役割を持つことが知られており、栄養失調者が最も苦しんでいることが多い。
高い代謝、過剰な窒素損失
高代謝および過剰な窒素損失は、感染状態と関連していることが知られている因子であり、したがって、栄養失調個体は、より少ない体内埋蔵量のために不利である。
例えば、最適な要件よりも少ないタンパク質、鉄、および亜鉛を与えられた感染マウスは、正常な栄養を与えられた動物と比較して、体重およびエフェクターCD4 T細胞の両方の有意な減少に遭遇することが判明した(34)。
COVID-19における栄養ケア
免疫タンパク質合成のための筋肉由来のアミノ酸の使用は、全身のグルコースと窒素の排泄を増加させ、免疫アップレギュレーションのための大きなエネルギーコストとなる(37)。
残念なことに、肥満者の増加した脂肪率は、感染症の間に有効に利用されず(38)、すでに貧弱な筋肉量の破壊は、深刻な結果をもたらす可能性がある。
同様の代謝的影響は高齢の外傷患者にも見られ、栄養失調の被験者が最も有害な臨床転帰のリスクが高い(39)。エネルギーとタンパク質の必要量が満たされていれば、体のリザーバーが空になるのを回避でき、免疫反応が持続する可能性がある。
COVID-19の完全発症後は、十分なタンパク質（1.5-2.0g/kg/日が必要と考えられる）、エネルギー（105-160kj/kg/日または25-40kcal/kg/日）、ビタミン、および微量元素を供給することを目的とした適切な栄養でCOVID-19の患者をサポートすべきである。
初期の段階で最高のエネルギーを供給することは逆効果になる可能性があるため、より高い要求量を満たすために栄養を漸増すべきである。
多病患者に対するガイドラインに従うべきである（40-42）。炭水化物を脂質で部分的に等カロリー置換することで、1カロリーuあたりのCO2産生を30％減少させることが検討されている。
炭水化物を脂質で部分的に等カロリー置換することで、カロリー単位あたりのCO2産生量を30％減少させることが考えられる(43)。
それにもかかわらず、病原体の適合性は宿主の利用可能な資源にも依存する可能性があるため、栄養状態とSARS-CoV-2との関連性をより深く理解する必要がある(44)。
今後の研究では、栄養不良状態の感染の可能性に焦点を当てるべきである。過去には、これらの状態が他の宿主へのアルファウイルスの感染に悪影響を及ぼすことが示唆されていた(45)。
SARS-CoV-2感染のリスクが最も高いのは高齢者であり、虚弱体質（49）と高齢者（50）は急性期医療の現場で予後が悪くなることはよく知られている。
COVID-19患者、特に栄養状態をさらに悪化させる可能性のある慢性疾患や投薬を併発している患者では、入院時の集中的な臨床モニタリングとその後の個別の栄養ケアが必要である（51）。
栄養状態の悪さは免疫機能障害と関連している。栄養不良の人は、SARS-CoV-2感染症にかかりやすくなる可能性がある。
COVID-19を有する被験者はしばしば栄養失調になる。重症のCOVID-19患者では栄養支持が不可欠である。
栄養失調リスク
中国武漢のCOVID-19感染高齢者における栄養失調
MNAは特に高齢者向けに開発された、18の質問アンケートで構成される簡易の栄養評価テスト。
182人の患者のうち、65人が男性、117人が女性で、平均年齢は68.5±8.8歳を対象
52.7％（n = 96）が栄養失調であり、27.5％（n = 50）は栄養失調のリスクであった。
3グループ（非栄養失調、栄養失調リスク、栄養失調)の比較では、糖尿病、ボディマスインデックス（BMI）、ふくらはぎの周囲長、アルブミン、ヘモグロビン、リンパ球数に統計的な差があった。
www.nature.com/articles/s41430-020-0642-3
無症候性感染者の電解質異常と栄養不良
SARS-CoV-2感染症の無症状の症例の臨床的特徴と転帰
15症例のうち8症例はアルブミンが減少していた。
12症例で、低カリウム血症や低マグネシウムなどの異常な電解質を呈していた。
アルブミンと電解質の異常は、不十分な栄養が免疫系を弱めていることを示している可能性がある。
無症状の症例については、特にこれらの要素に関する食事療法の補足を検討する必要がある。
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335174/
遠隔栄養スクリーニングツール（R-MAPP）
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32425292/
COVID-19パンデミック時の一次診療における遠隔栄養スクリーニングツール（R-MAPP）
栄養ケアの実践指導 医療提供者が遠隔でも、在宅患者の栄養評価を行いケアを提供できるよう開発された簡易診断ツール。R-MAPPはアプリとしても利用可能になる。
コロナウイルス病（COVID-19）の重症患者の栄養療法
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32462719/
利用可能な最善のエビデンスに加えて、この疾患プロセスに関連する重要な指導原則を考慮に入れることで、COVID-19に関連する管理に関するガイダンスを提供する。 COVID-19管理のための指導原則 栄養療法は、重症患者の支持療法の不可欠な要素である。
重症患者は段階的に存在し、初期の急性期、直後の急性期、回復期を含む。 急性期は、アミノ酸が急性期蛋白質や免疫系産物の基質として動員されるハイパー異化状態が支配的である。
さらに、腸管バリア機能の急速な破れ、免疫異常、およびそれに続くジスビオシスは、炎症反応を伝播させ、強調する。COVID-19を有する患者のケアに関連するすべての介入と同様に、重症患者における栄養療法の提供は、以下の原則を考慮に入れるべきである。
1.暴露。2. 医療従事者を保護し、ウイルスの拡散を制限するために、手指衛生と個人用保護具（PPE）の利用に重点を置いて、エアロゾル／飛沫曝露を最小限に抑えるために、疾病管理センター（CDC）と世界保健機関（WHO）の勧告に従うこと。3. 患者ケアを直接行うスタッフの数を制限し、COVID-19病室への入室数を減らし、これらの資源の消費を減らす他の戦略を最適化することで、多くの医療現場で枯渇しつつあるPPEの使用を維持する。
勧告1：栄養評価
勧告1
我々は、管理栄養士、看護師、医師を含むすべての医療提供者が、COVID-19疾患が確認された、または疑われるすべての患者に対してベッドサイドで栄養評価を行う際に、CDCおよび/またはWHOが定めたPPE基準に従うこと、およびその施設のガイドラインを遵守することを勧告する。PPEには、保護眼鏡、隔離ガウン、フェイスシールド、N95呼吸器が含まれる（https://www.coronavirus.gov）。
理由
現実的には、PPEの供給が限られているため、多くの栄養士はICUや隔離された患者の部屋に入らず、栄養学的な身体検査を行わず、他のプロバイダーに頼ってCOVID-19患者の身体検査データを収集している。
管理栄養士は、ICUの遠隔監視機能、患者や家族への電話、様々なプラットフォーム（音声と映像）を使った遠隔医療訪問など、評価データを収集するための他の手段を利用している。 管理栄養士がアセスメントの結果を文書化し、どこでどのように情報を受け取ったかを記録し、安全で効果的な栄養ケアプランを作成するために医療チームと協力して調整することは、これまで以上に重要である。
勧告2：栄養療法開始の経路とタイミング
勧告2A
ICU入院後24～36時間以内、または挿管後12時間以内に早期ENを開始し、機械的人工呼吸器に配置することを推奨する。
理由
栄養療法を開始するタイミングが第一の焦点となるべきである。1-3 1979年から20154年の間に実施されたランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスによると、介入患者への早期栄養療法の提供は、そのような治療が遅延または保留された対照群と比較して、死亡率を改善し、感染症を減少させたことが示されている1,2。
COVID-19に感染する前に患者が十分な栄養状態にあり、急性期が限定されていると仮定すれば、ICU栄養の開始と維持に関する主要な社会的ガイドラインで十分である。5
バゾプレッサーの投与量が増加したり、経腸栄養不耐症（例：イレウス、腹部膨満、嘔吐）が生じたりしない限り、SARS-CoV-2に伴う循環器ショックは、栄養補給の禁忌とはみなされないはずである。
6 呼吸器症状が発現する前に、COVID-19の患者の中には、下痢、吐き気、嘔吐、腹部不快感、場合によってはGIの出血を最初に訴える患者もいる。4243人の患者を含む60件の研究のメタアナリシスでは、これらの患者すべてが重症ではなかったものの、食欲不振のGI症状の有病率は17.6％だった。
7 いくつかの証拠は、GI症状の発現が疾患の重症度の高さを示すことを示唆している5 。このような患者の糞便中にウイルスRNA成分の存在が記録されている（ある試験では、糞便検査だけで53％が陽性であったことが示されている）8 。
これらの所見は、食道、胃、十二指腸、直腸粘膜の生検で腺細胞に認められた ACE2 タンパク質（SARS-CoV-2 の細胞受容体）の存在によって、SARS-CoV-2 ウイルスの感染が確認されている8,9。8,9 重度のGI症状および/または経腸栄養不耐症の患者は、早期の非経口栄養（PN）を検討すべきである。
症状が治まったら、非経口栄養への移行を試みるべきである。
勧告2B
早期胃腸栄養が禁忌であるか、または実行不可能であり、栄養リスクが高く、栄養失調であるか、またはICU滞在が長期化することが予想される患者に対しては、できるだけ早く早期PNを開始することを推奨する1,2 。
胃腸栄養の禁忌には、GI症状を有する患者、増量するバソプレッサーのサポートを必要とするショック状態の患者、またはバイレベルやCPAPなどの非侵襲的陽圧換気（NIPPV）を使用している患者が含まれる。
2 理由：NIPPVはCOVID-19に関連した呼吸不全の管理に利用されてきたが、挿管の必要性を防ぐための有効性については議論がある。 実際には、NIPPVを使用している患者に経腸栄養を与えると、このモードの人工呼吸器サポートに関連した胃の気腹10により、誤嚥などの合併症のリスクが高まる可能性がある。さらに、NIPPVを使用している患者に栄養チューブを入れると、エアロゾル化のリスクが高まり、医療従事者をウイルス感染の危険にさらすことになる。
したがって、このような集団では早期にPNを開始することが推奨され、特にNIPPVを経口摂取のために中断することなく使用し、誤嚥の懸念が高く、栄養リスクの高い人や栄養失調の人はPNを検討してもよいだろう。
イタリアではCOVID-19の患者に対してヘルメットを用いた持続的な加圧換気が広く行われており、マスクNIPPVよりも効果的かつ安全に栄養補給を行うことができるかもしれないが、データが必要だ。 非閉塞性腸虚血は、ショック時にENを使用しても稀であり、観察的および現代的なRCTでは全体の発生率は0.3%と報告されている4。
N-95マスクまたは動力式空気清浄呼吸器（PAPR）の使用に関するCDCおよびWHOのガイドラインに従ってください。幽門後給餌チューブは口径が小さい傾向にあり、したがって、ケアのクラスタリングと患者との接触を制限するための目標で発生する可能性がある大口径のNG/OGチューブよりもフラッシングの減少で詰まる可能性が高くなる。
さらに、これらのハイリスク患者にENを使用すると、多くの場合、PPEの潜在的な不足を考えると理想的ではないかもしれないが、より頻繁な腹部検査によるモニタリングが必要になる。最後に、幽門後給餌管の設置には胃管よりも時間がかかり、医療従事者の絶対的な曝露時間が長くなる可能性がある。
勧告3B：COVID-19の重症患者には、ボーラスENではなく継続的なENを推奨する。
1-3 複数のメタアナリシスでは、継続的なEN投与により下痢が有意に減少し、他の転帰パラメータに差がないことが示されている3 。さらに、ボーラスEN投与では患者との対話がより頻繁に必要となるため、継続的なEN投与により医療従事者のSARS-CoV-2への曝露が減少する。病室が許すのであれば、患者への曝露を最小限に抑え、汚染を避けるためにポンプを使用すべきであり、特にポンプが不足している場合にはポンプを共有する必要があるため、可能であれば給餌ポンプとバッグのセットも含めるべきである。 適切な流量を確保し、ENコネクタと送達システムとの互換性がある限り、必要なだけの延長チューブを利用することができる。
勧告4：栄養投与量、目標への移行、および調整
勧告4A
低カロリーまたは栄養価の高いものとして定義される低用量のENを開始し、重症の最初の1週間はゆっくりと移行して、実際のエネルギー目標である15～20 kcal/kgを達成することを推奨する。
体重(ABW)/日(必要カロリーの70～80%とすべき)とタンパク質の目標は1.2～2.0 gm/kg ABW/日である。これは、BMIが30 50の範囲内の患者では11-14 kcal/kg ABW/日、BMI > 50の患者では22-25 kcal/kg理想体重/日と2.0 2.5 gm/kg理想体重のタンパク質目標を持つ患者では11-14 kcal/kg ABW/日に調整する。
PNが必要な場合は、重症の初期段階では保存的なブドウ糖の含有量と量を使用し、上記で概説したのと同じエネルギー目標を達成するためにゆっくりと進めていくべきである。
理由。13-15 エネルギー必要量は理想的には間接的な熱量測定によって決定することができるが、この技術は機器の汚染や医療従事者の被ばくを伴うものである。 したがって、COVID-19患者の実際的な問題として、間接熱量測定の代わりに体重ベースの計算式を利用してエネルギー必要量を推定することを推奨する。
栄養所要量は、脂質カロリーおよび必要総カロリーの観点から、プロポフォールの使用を考慮すべきである。
勧告4B
乳酸値が上昇し、血行力学的に不安定な患者では、バソプレッサーのサポートをエスカレートさせる必要がある場合は、ENの投与を控えるべきである。
理由。重症患者の蘇生が優先される。 重度の低灌流状態にある腸にENを導入すると、経腸栄養不耐症や非閉塞性腸虚血のリスクが高まる。 ENは、患者が十分に蘇生された後、および/または持続平均動脈圧が65mmHgを超えて安定したバソプレッサーを投与された後に開始/再開することができる5,16。
勧告4C
原因不明の腹痛、継続的な嘔吐、原因不明の下痢（例：抗生物質誘発性大腸炎またはクロストリジウム性大腸炎）、腹部膨満、空気/液体レベルの高い腸の拡張ループ、または腸管性肺炎によって明らかになる持続的または重大な経腸栄養不耐症の患者には、ENからPNへの切り替えを推奨する。16,17
根拠。COVID-19患者では、機械的人工呼吸が長期化し、数週間持続することが報告されている。経腸栄養不耐症による不十分な栄養療法は、患者のカロリー不足、窒素バランスの負の状態、および栄養状態の悪化を招きやすい。 さらに、経腸栄養不耐症は、ベッドサイドの職員が患者に頻繁に暴露され、ウイルス感染のリスクとPPEの使用を増加させる可能性がある。この集団における早期PNは、カロリー不足を軽減し、窒素バランスを改善するためのアミノ酸を提供する可能性がある。 重症患者における早期PNと早期ENを比較した最近の実用的研究では、早期PNによる感染リスクの増加は認められず、死亡率にも差がないことが示されており、早期ENが提供できない、または提供できない場合には、早期PNが安全で実行可能であることが示唆されている。18,19
勧告4D
可能であれば、既往の栄養不良や再給餌症候群の危険因子を特定するために、病歴を取得し、ベッドサイドでの評価を行うことを推奨する。 根拠。我々は、一部の医療機関では、SARS-CoV-2 への曝露を避けるために、ベッドサイドでの患者の診察が制限されていることを認識している。 ベッドサイドでの検査が制限されている場合は、クラスタリングケアの原則のもと、栄養学以外の専門家と一緒に病歴聴取と栄養評価を行うことができる。 COVID-19を有する重症患者は、複数の併存疾患を有する高齢者である傾向がある。20,21 したがって、重症患者における既存の栄養不良または再摂食症候群の他の危険因子を特定することは極めて重要である。再摂食症候群のリスクがある場合は、ENまたはPN給餌患者において、血清リン酸塩、マグネシウム、カリウム値の頻繁なモニタリングと組み合わせて、4～7日間かけて目標（必要量の70～80％）までゆっくりと前進させながら、必要カロリーの約25％から開始することを推奨する。給餌開始から72時間は最もリスクが高い期間である。
勧告5：フォーミュラの選択
勧告5A
標準的な高タンパク質（タンパク質20％以上）の高分子イソアンドバソプレッサーの使用を推奨し、GI機能障害が緩和された場合は、食物繊維の添加を考慮すべきである。繊維を含む式またはサプリメントは、腸内細菌叢に非栄養的な利点を提供する。 理由：動物モデルおよび小規模なヒト試験において、魚油含有製剤は、免疫調節およびウイルス感染症のクリアランスに有益であることが示されている。魚油代謝の最終生成物（リゾルビンとプロテイン、または特殊なプロ解決メディエーター）が有効成分であると考えられる。22ヒト試験のデータが少ないため、現時点では正式な推奨はできない。免疫応答を調節するための他のタイプの処方（アルギニン/魚油処方）や耐性を強化するための処方（小ペプチド/MCT処方）には理論的な利点が記載されているが、医療用ICUでの同様の集団の患者の転帰を改善しなかったことやコストの増加は、COVID-19患者への日常的な使用を推奨することを保証するものではない。プロテインパック、プロバイオティクス、可溶性食物繊維などの補足的な栄養モジュールは、クラスターケアのために1日1回または最大でも2回投与すべきである。
勧告5B
COVID-19の急性炎症期のICU滞在の最初の1週間にPNが必要な場合は、純粋な大豆ベースの脂質エマルジョンの使用を制限することを推奨する3。 理由は以下の通りである。現在、米国では、オリーブ油、中鎖トリグリセリド、魚油などの炎症を抑えた代替油を含む混合静脈内脂質エマルジョンが入手可能である。23 勧告5C：我々は、血清トリグリセリド値の上昇が二次性の血球貪食リンパ球性組織球症によるものである可能性があることを考慮し、プロポフォールおよび/または脂質エマルジョンの静脈内投与を受けている患者において、経過の早い段階で血清トリグリセリド値をモニタリングすることを推奨する。
24 理論的根拠：プロポフォールまたは純粋な大豆ベースの脂質を投与されたCOVID-19患者が急速に重度の高トリグリセリド血症を発症するという、世界中のいくつかの施設からの数多くの逸話報告がある。 プロポフォールを投与されている患者における血清トリグリセリドの上昇は、実際にはCOVID-19のサブセットで起こる二次性のHLHによるものかもしれない。 血清トリグリセリドは、二次性HLHを識別するための基準の構成要素であり、二次性HLHをプロポフォール関連の高トリグリセリド血症と区別することは極めて重要である。 二次性HLHにおける血清トリグリセリド上昇の病因は不明である。
勧告6：栄養耐容性のモニタリング
勧告6A
我々は、経腸栄養を受けている患者では胃残量（GRV）をチェックしないことを推奨する。 理由：経腸栄養不耐容は、重篤な疾患の初期および後期急性期によく見られる。重篤なCOVID-19患者に対する初期の経験から、消化管症状（経腸栄養不耐症として現れる可能性がある）は、より重症度の高い疾患と関連していることが示唆されている。25 さらに、COVID-19病の重症患者をケアする際の指導原則によれば、この勧告はCOVID-19の医療提供者への感染リスクを低減させるために関連している。
勧告6B
我々は、患者を毎日の健康診断で監視し、便やガスの通過を確認し、医療従事者のウイルス曝露を最小限に抑えるために他の医療提供者の活動を行うことを推奨する。他のICU患者と同様に、ENとPNの両方について、摂取カロリーとタンパク質の割合を記録すべきである。
理由：経腸栄養不耐症は重篤な疾患の急性期によくみられる。 COVID-19患者では、炎症の亢進、酸素要求量の悪化、および多臓器不全を特徴とする臨床状態の急激な悪化が観察されている。 これらの状態は経腸栄養不耐症のリスクを高める。 したがって、可能な場合には、身体検査を通じたベッドサイドでの評価が、ENのさらなる投与やPNへの移行の必要性を導くために不可欠であることに変わりはない。
勧告7: 体位変換を受けている患者への栄養補給
勧告7
体位変換を受けている重症のCOVID-19患者において、早期に胃内にENを送達し、ベッドの頭を10～25度上昇させることを推奨する。 理論的根拠。COVID-19はARDSを引き起こす可能性があり、肺保護換気と開放肺換気による侵襲的機械換気が必要となる。これらの対策にもかかわらず、ARDS患者の中には難治性の低酸素血症を発症する者がおり、酸素化を改善し、気管支分泌クリアランスを増加させるためには、低コストで行える臥位法が有効である。26,27 いくつかのレトロスペクティブ試験や小規模なプロスペクティブ試験では、仰臥位でのEN投与は、消化器合併症や肺合併症のリスクの増加とは無関係であることが示されている28-31。 28-31 多くの患者が仰臥位の状態で胃内にENを送達することに耐えているが、時折、栄養チューブの後幽門配置が必要になることがある。しかしながら、後幽門配置はSARS-CoV-2への曝露を増加させるため、COVID-19の患者ではケースバイケースでその使用を評価すべきである。ENを腹臥位で導入する場合、ベッドの頭部を10～25度上昇させる（逆トレンデレンブルグ）ことで、誤嚥、顔面浮腫、腹腔内高血圧のリスクが減少する可能性がある24,32。
勧告8：ECMO中の栄養療法
勧告8
ECMOを受けているCOVID-19患者において、重症患者の最初の1週間はゆっくりと進行させながら、トロピック用量でのENを早期に開始することを推奨する。 理由：ECMOは、難治性の低酸素血症および/または高カルシウム血症を伴う重症ARDS患者に酸素を供給し、換気を行うための支持療法である。ECMO中の栄養補給の大きな障壁の1つは、ECMO患者は胃排出遅延と腸虚血のリスクが高いという認識である。Ridleyらの初期の観察データによると、ECMO中の107人の患者のうち4.5％に腸虚血が認められている34。他の観察データでは、ECMO中の胃内投与の安全性と忍容性が示されている35。大部氏は、静脈大動脈（VA）ECMO中のENの最大の観察研究で、遅延ENと比較して早期ENは28日死亡率の低下と関連しており、腸虚血の症例は報告されていないことを明らかにしている。37
勧告9：継続的な腎代替療法を必要とする患者
勧告9A
我々は、腎代替療法（RRT）を受けている急性腎損傷（AKI）の重症患者に、1日あたり2.0～2.5 gm/kg ABW（またはBMIが30を超える患者では2.5 gm/kg理想体重/日）の用量でタンパク質を提供することを推奨する。1,38
根拠。RRTを受けているAKIの重症患者は、透析液中に1日あたり最大10グラムのアミノ酸を失う。観察データでは、1日2.5g/kgまでの投与は忍容性が高く、窒素バランスが良好であることが実証されている1,38。1,38
勧告9B
我々は、2016年ASPEN/SCCMおよび2018年ESPENガイドラインで推奨されているように、RRTを受けている重症患者における微量栄養素のモニタリングと再補充を推奨する。1-3 理論的根拠。彼らは継続的腎代替療法（CRRT）を受けている患者の亜鉛、鉄、セレン、ビタミンD3、ビタミンC、およびいくつかのアミノ酸の血漿レベルが正常範囲以下であることを報告した。
彼らは、継続的腎代替療法の方法にかかわらず、AKI患者では微量栄養素レベルが低いと結論づけた。COVID-19患者における理論、外挿および逸話に基づく39の潜在的な栄養介入。
免責事項：過去40年以上にわたり、いくつかの特定のビタミン、ミネラル、プロバイオティクス、ファーマコニュートリエン トを用いた栄養補給がいくつかのICU患者において提案されており、いくつかの研究でその有用性が示されている。
我々は、COVID-19の集団における未試験の治療戦略をナビゲートするように、それらの使用のためのCOVID-19の特定のデータが利用可能ではないことを認めている。未試験または研究されていない栄養剤で誤った希望を提供することは、患者とその家族にとって不利益になるだけである。
我々は、患者のための介入（栄養剤に限らず）は、しばしば科学的証拠に勝る恐怖や誤報によって推進されることができないことを認めている。このように、私たちは、患者さんのための介入（栄養剤だけではあらない。
以下の栄養介入のための情報は、COVID-19の集団において、せいぜい仮説生成的なものである。
プロバイオティクス。
コロナウイルスは、他のいくつかのウイルスとともにヒトの上気道感染（URI）を引き起こす可能性がある40 。これらには、呼吸器同期ウイルス、アデノウイルス、ヒトコロナウイルス、ヒトパラインフルエンザウイルスなどのウイルスが含まれる。
これらのウイルスは、世界的に成人のURIの最大30％を占めている。 URIに対するプロバイオティクス（特にCOVID-19ではない）の使用は、ウイルス性のURIを持つ患者において有益であることが示されている。
プラセボとプロバイオティクスを比較した12の研究では、プロバイオティクスを補充した群の方がURIが少なく、URI症状の平均持続時間の短縮においてプラセボよりも優れていることが指摘されている41。
ビタミン
ウイルス性疾患やICUケアにおけるビタミンB群の補充には一貫性がないことが指摘されている。文献は非常に広範囲に変動しているため、現時点では社会的ガイドラインで支持されている以外に推奨はされていない。
ビタミンD
ビタミンDは、いくつかの動物のウイルス感染モデルやヒトの研究で有益であることが示されている。 この新たなパンデミックに対応するために、COVID-19ウイルスの予防や治療におけるビタミンDの効果を広く推測する論文がいくつか発表されている42 。
最近行われた2つのICU試験では、ビタミンDが不足していることが証明されているICUに入院した患者を対象にビタミンDの補給を評価しているが、いずれの試験でもビタミンDを補給した食事の有用性は示されていない。欠乏した動物はコロナウイルスに対する感受性の増加を示した。これはCOVID-19ではないだった。45
ビタミンA・E
ビタミンAと同様に、ビタミンEも動物実験でウイルス感染症に効果があることが示されている（マウスとウシ）だが、ヒトのICU試験でのデータはない。
ビタミンC
ビタミンCはニワトリでも研究されており、その動物がコロナウイルスに対する抵抗性の増加を示したことが報告されている.46
2019年に発表されたメタアナリシスでは、ICU患者におけるビタミンCの補給について具体的な推奨を行うには不十分な支持データが報告されている。 ARDSを有する敗血症患者を対象とした最近の大規模なヒトRCTでは、ビタミンCが96時間にわたって比較的高用量で投与された。プラセボと比較した場合、補助的なビタミンCは効果がないと報告されている。
微量ミネラル
セレン・亜鉛
微量ミネラルのセレンと亜鉛は、ウイルス感染症において多くの注目を集めている。セレンは、インビトロおよびいくつかの動物実験で、ウイルスの複製を変化させ、ウイルス誘発性酸化ストレスを減少させることが示されている。
セレンは、スーパーオキシドジスムターゼ、チオレドキシン還元酵素、グルタチオンペルオキシダーゼなどのいくつかの抗酸化酵素の補酵素としての利点をよく説明している。
これらの研究では、投与量、投与のタイミング、既存の欠乏状態の文書化に関 して、データの整合性が取れていない。
また、亜鉛は肺伸展に対応した抗酸化複合体メタロチオネインの産生に必要であることも報告されている。 49 体外実験では、亜鉛がウイルスの複製を阻害し、コロナウイルスなどのRNAウイルスに有益な効果があることが示されている。亜鉛が不足していることが明らかになっている小児に亜鉛を補給すると死亡率が低下することが示されているが、データには一貫性がない50,51。50,51
集中治療患者への亜鉛補給が有益であることを示す一貫したデータはあらない。52 セレンと同様に、亜鉛補給の恩恵を最も受ける可能性の高い患者の投与量、投与時期、および対象集団はまだ不明である。
その結果、より多くのデータが得られるまでは、ICU患者に推奨されるレベル以上の亜鉛補給を推奨することはできない。
現場から得られた教訓 現場から得られた逸話的なリアルタイムの教訓が急速に明らかになってきている。必ずしもエビデンスに基づくものではないが、これらの観察は、現在のパンデミックによって課せられた障壁や考慮すべき重要な意味合いに対処する上で、第一線の臨床医にとって有用であるかもしれない。
COVID-19患者の評価とモニタリング。 PPEを維持し、曝露を減らす努力の中で、多くの栄養専門家は、カルテの見直しや介護者との面談など、ベッドサイドから離れた場所で患者を評価する方法を見つけている。ベッドサイドの看護師は、消化管機能および身体的評価に関する貴重な情報を提供する。
しかし、一部の看護スタッフや提供者、特に様々な（ICU以外の）業務分野の出身者は、EN、PN、経口摂取量、尿、便、排液量などの一貫性のない文書化の結果、時間的な制約に直面したり、それほど重要視していないかもしれない。
栄養提供者は、これらのパラメータの重要性と情報を得るための最善の方法について、ベッドサイドスタッフや提供者とのコミュニケーションに勤勉でなければならない。
プロバイダーや病気の少ない患者との電話連絡を調整することは有益かもしれない。幸いなことに、CMSは多くの制限を解除し、FaceTime、Blue Jeans、Zoom、Skype、Google Duo（音声と映像）などの様々なプラットフォームを使用することを含め、遠隔医療訪問（仮想および電話）の対象範囲を拡大している。これはすべてのプロバイダー（医師、NP、PA、栄養士）に適用される。臨床医は、州の免許規則の具体的なサポートと適用について、所属施設に確認する必要がある。
栄養処方の変更が必要かどうかを判断するためには、代謝状態の頻繁な再評価と採用された医学的介入が必要である。 COVID-19の患者で大量のプロポフォールを投与されている場合、過剰摂取を避けるためにカロリーを減らし、トリグリセリドのモニタリングを指示する必要があるかもしれない。
AKI患者は、一部の施設で機械が不足していると報告されているため、タイムリーに透析を開始することができない場合もある。 このような患者では、透析治療を開始できるようになるまで、EN/PNレジメンは水分と電解質を制限すべきであり、短期的な栄養不足やタンパク質の減少の可能性がある。
非侵襲的人工呼吸を受けている患者では、特に経腸アクセス装置を使用していない患者では、治療を中止している間のエネルギーとタンパク質の摂取量を最適化するために、定期的な経口サプリメントやベッドサイドですぐに入手可能な強化スナックを必要とすることがある。
COVID-19病から回復した患者は、一般的に体調を崩して衰弱しており、経口摂取だけでは栄養の必要性を満たすことができないことが多いため、経口摂取の綿密なモニタリングが必要である。 非侵襲的人工呼吸の際に補助的なENが必要な場合は、口径の小さい経鼻腸管栄養チューブ（12フレンチ以下）を使用するとマスクの密閉性が向上する可能性がある。
栄養士は、距離を置いて（ラウンド中にチームメンバーが少なく、適切なＰＰＥを着用し、６フィート離れて）および／または仮想通信を介してＣＯＶＩＤ-１９ＩＣＵラウンドに従事し続けるべきである。
議論されている。 一日を通して、ベッドサイドの介護者が病室から出ているときに、ベッドサイドの介護者との通話をスケジューリングすることは困難である可能性がある。 不足 給餌ポンプ、EN給餌バッグ、チューブは、COVID-19の入院患者が急増している間に不足する可能性がある。 ENポンプの配布は、以下の患者に優先的に行われるべきだ。
入院時にGI不耐症の症状が軽度の患者、または小腸栄養チューブが装着されている患者。ポンプおよび／またはポンプ給餌セットが利用できない場合は、連続的な重力給餌を試みるべきである。
一般的に、1 日の目標量を投与するのに必要な時間は 20 滴であることがあり、例えば、患者が 24 時間ではなく 15 時間かけて 600 mL（栄養補給目標）を投与された場合、これは成功とみなされるべきである。
一部のフォーミュラは粘度が高すぎて重力点滴で自由に流せない場合がある（一般的には濃縮されたものまたは繊維を含むもの）、これは製造業者の推奨に基づいて検証されるべきである。このような処方の場合、または重力バッグが不足している場合は、シリンジ法によるボーラス供給を試みることができる。
1ユニット（缶、カートン、またはパウチ）に相当する量のフォーミュラを投与することで、フォーミュラの廃棄物を減少させることができる。 個々の成分の施設での不足がある場合、または薬剤師の配合時間を短縮する必要がある場合には、マルチチャンバーバッグで提供される非経口栄養剤が必要になることがある。
可能であれば、延長チューブを使用してPNポンプを部屋の外に設置し、開業医のウイルス曝露を減少させ、容易にアクセスできるようにすべきである。
結論
COVID-19病患者への栄養療法の提供は、欧米の社会的ガイドラインで推奨されているクリティカルケア栄養学の基本原則に従うべきである。これらの患者に特化して、クラスターケアを支援する戦略を推進し、医療提供者が患者と接する頻度を減らし、追加機器の汚染を最小限に抑え、ICUからの移送を回避する必要がある。
これは、間欠的な輸液やボーラス輸液ではなく連続的な輸液を利用すること、間接的な輸液ではなく重量ベースの計算式でエネルギー必要量を計算することなど、簡単な方法で達成できるかもしれない。
熱量測定、EN不耐容性の指標としての胃残量の使用を避け、内視鏡的または透視下での栄養チューブ留置の必要性を減らすことができる。
ほとんどのICU患者と同様に、COVID-19を有する患者は、ENに耐性があり、腸管粘膜を腔内栄養素で浸漬することに対する良好な生理学的反応から利益を得ることが期待されている。
標準的な高分子製剤の胃内送達は、トロピック用量で開始され、最初の1週間はタンパク質およびエネルギーの目標まで許容されるように進められるべきである。
1日1回、食物繊維添加物およびプロバイオティクス生物を補充することが必要だが、有益性がないため、微量栄養素ビタミンまたは微量元素の定期的な注入を推奨することはできない。
重症患者の他の集団とは対照的に、COVID-19疾患を有する患者のPNへの切り替えの閾値を低くする必要があるかもしれない。これらの患者、特に重度の敗血症性ショックを有する患者、または高圧呼吸サポート（NIV、CPAP、またはPEEP）が必要な場合にPNを使用することは、虚血性腸のリスクを最小限に抑え、また、経腸アクセス装置を維持するために必要な初期配置や看護ケアに関わる手順を回避することで、医療提供者への液滴エアロゾルの感染を減らすのに役立つかもしれない。
社説 – 栄養状態はCOVID-19患者の転帰に影響を与える
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jpen.1954
栄養状態とCOVID-19疾患との間に何らかの関係があるか？この恐ろしいパンデミックは、非常に短い時間で出版物の膨大な量を生成しており、最初のメタアナリシスはすでにe-pub（1）として表示される。
いくつかの特徴が、この病気の重症化の危険因子として同定されている。これらには、高血圧、糖尿病、心血管疾患、肥満、呼吸器疾患、喫煙、高齢、SOFAスコアの上昇、D-ダイマー、プロカルシトニン、LDH、白血球減少症、リンパ球減少症などの一連の検査所見が含まれる(1, 2)。
肥満を除いて、栄養関連の項目については、Zhaoら（3）の研究まで言及されなかった。
著者らはCOVID-19が確認された入院患者371人の栄養特性を分析し、そのうち67人が重症であった(3)。彼らは、代謝と免疫応答に直接影響を与える2つの特徴が、COVID-19患者に不釣り合いな頻度で存在することを示している。
炎症に加えて、患者は入院前の数日間に食欲不振の発生率が異常に高く、下痢を伴うものもあり、その結果、栄養リスクスクリーニング（NRS）スコアで報告されているように食物摂取量が大幅に減少している。
食物摂取量の減少の所見は重要なのであろうか？確かに、大規模な国際的集団ですでに報告されている死亡率の有意な増加と関連している。国際栄養の日、153,470人の患者を含む有病率調査では、食物摂取量が減少した患者の6倍の死亡率が示されている(4)。
著者らは、中国やヨーロッパの臨床栄養学会が推奨するように、患者を評価するためにNRSスコアを使用した（5）。NRSのスコアは、収集が容易であることの巨大な利点を持っており、任意の実験室での決定を必要としない。
スコアは、栄養（最大3点）、病気の重症度（最大3点）、年齢（最大1点）を評価するゼロから7までの範囲である。栄養項目では、体重減少、体格指数、および過去数日間の食物摂取量が報告される。
栄養介入を行うべき2つのカットオフ値が検証されている。入院患者ではNRSスコアが3点以上、重症患者では5点以上である(5)。Zhaoらは413人の患者のうち371人のNRSを収集した。
92%の患者が入院中の栄養不良のリスク（NRS>3点）を有していたが、16%が非常に高いリスク（>5点）を有しており、その割合は重症患者では62%にまで増加した。
NRS3～4点の患者のうち死亡したのは4%のみであった。コホート全体の死亡率は9%で、NRS>5の患者の死亡率は43%であった。
実際のパンデミックの前に、高い> 5 NRSスコアは、永続的な重症患者のローザンヌICUのコホートのように、より高い死亡率を持つ患者を識別することができることが示された：これらの患者では栄養療法は微調整を必要とする（6）。
Zhaoらは、COVID-19患者におけるこの閾値の重要性を確認した。スクリーニングとスコアリングは良いスタートであり、良いケアを反映している!
しかし、スクリーニングは栄養療法の第一段階にすぎない!
371人の患者のうち25%のみが栄養サポートを受けており、121人（33%）の患者が下痢の治療としてプロバイオティクスを受けていた。
栄養補給は、1日あたり10kcal/kgを超える量を摂取したものと定義された。栄養補給を受けた患者の割合は、「重症」患者では最も低く（20%）、重症患者では46%とやや高かった。
後期の患者では経腸栄養が試みられ、31%がPNを受け、8%がEN+PNを併用していた。これは、重症患者の54%が栄養を与えられなかったことを意味する。これは死亡率に寄与した可能性が高く、患者の62%が入院時のNRSスコアが高かったことがより大きな要因となった。
著者は謙虚により良いことができなかったことを認識する。しかし、これらの所見はよく普遍的な可能性がある。それは異なっている可能性があるか？
より高い割合の患者に食事を与え、おそらく死亡率の低下に貢献できたのではないか？
栄養療法がより効率的であった可能性があるので、答えは「潜在的にはイエス」である。
栄養日の調査では、試験日に食事を与えられなかったことは、死亡率の8倍の増加と関連していた(4)。
標準作業手順書（SOP）の存在は、違いをもたらしたかもしれない。限られた人的・物的資源を持つ混沌とした状況では、手順はシンプルでなければならない。
SOPの重要な目的の一つは、まさにそれである：すべてのものが多すぎて、善意の介護者が訓練を受けていない場合に、どのように進めるべきかを定義することである。
ローザンヌCOVID-19コホートの重篤な患者117人の場合。NRS の中央値は 5 点、食物摂取成分の中央値は 2 点（最大 3 点）であり、重症度（2～3 点）に加えて NRS に大きく寄与していた。
武漢コホートと同様に、体重減少や低BMIはまれであった（未発表データ）。しかし、ローザンヌでは大多数の患者が挿管後24時間以内に経腸栄養を開始しており、挿管後ほぼ直進していた。ICUでの死亡率は13%であった。
医師や看護師の重要な割合がICUの訓練を受けていないにもかかわらず、なぜ患者に栄養が与えられたのであろうか？
それは、危機の間、訓練を受けていないICU職員のために使用されたSOPがあるからである。SOPでは、挿管とは、重度のショックやその他の重大な不安定性がなければ、すぐに経腸栄養を開始することを意味している。
量は？
20 kcal/kgを3日間かけて増やする。
どのような製品か？
標準的な高タンパク・高繊維質の製品である。
微量栄養素は？
マルチビタミンとマルチ微量元素を1日1本+チアミン100mgを6日間摂取する。
簡単である。
死亡率には多くの要因があるが、栄養失調もその一つであり、再摂食症候群もまた別の要因である：患者は両方にさらされていた。武漢の死亡率がヨーロッパと比べて高いのには、もちろん疫学的な要因がある。
武漢の医療チームは、病気と治療法を発見していたが、私たちは 2-3 ヶ月後には、この非常に最近の知識を活用して治療法の方向付けをしていた。しかし、栄養は重要であり、適切な免疫応答の基礎となるものである。
興味深いことに、プロカルシトニン値は、NRSスコアと有意に相関していた。
COVID-19患者のルールであるように、炎症が存在していたが、それは重篤な病気で大規模な（中央値CRP 69 mg/l）ではなかったが、プレアルブミンは、内臓マーカーと急性期のタンパク質として、深く落ち込んでいた（中央値0.10 mg/l：正常0.2〜0.4 g/l）壊滅的な進行中の異化過程を反映している。
栄養不良（急性または慢性）と感染症との関係は複雑であるが（7）、現実であることが繰り返し示されており、世界保健機関（WHO）のレベルでは長い間認識されていた。
重要なことは、病歴からは慢性的な栄養不良は見られないため、最近の急性の栄養不足が最も重要であると考えられることである。しかし、武漢COVID-19コホートでは、60%の患者が入院前の最後の数日間、普通に食事をすることができなかった。
慢性的な栄養失調が原因ではなかったが、急性の栄養不足は免疫防御を低下させ、除脂肪体重の急激な減少を助長したが、これは免疫と転帰に関連していることがわかっている。
急性過少栄養（数日）は炎症反応や細胞性免疫に直接的な影響を与え、経腸栄養と非経口栄養を併用した個別の給餌によって対抗することができる（8）。
レトロスコープを使えば批判的になるのは簡単であるが、カオスを扱うのは難しいことであり、著者は最善を尽くした。圧倒的な入院患者数があれば、何事も難しくなる。体系的な給餌戦略を提供するSOPは、現象とその壊滅的な結果を減らすのに役立つかもしれない。
私たちは皆、パンデミックの潜在的な第2の免除を心配しているので、この経験から学び、栄養療法を促進する栄養SOPを作成するために、少しの「パンデミックブレイク」を活用することが重要である