Covid vaccines for children should not get emergency use authorization
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2021年5月7日
子供の大量ワクチン接種に対する緊急使用認可は、成人の場合とは異なるリスクとベネフィットのバランスを提示する、とWesley Pegden氏、Vinay Prasad氏、Stefan Baral氏は言う。
効果の高いコービッド19ワクチンの急速な開発は、科学の勝利であり、公平な実施戦略があれば、このパンデミックから抜け出すための人類の道筋を示すものである。米国での展開を迅速化するため、米国食品医薬品局（FDA）は、3種類のCOVID-19ワクチンについて、従来の審査プロセスを経ると同時に緊急使用許可を与えた。なお、ファイザー社は、12歳から 15歳までの子どもにも適用できるよう、同社のワクチンの既存の緊急使用許可を修正するようFDAに要請している。COVID-19ワクチンについては、低年齢層を含めたさらなる臨床試験が進行中である。しかし、成人とは異なり、COVID-19の感染に伴う重篤な転帰や死亡の可能性は小児では非常に低く、小児用COVID-19ワクチンの緊急使用承認の妥当性は損なわれている。
米国における緊急使用許可は、介入が重篤なまたは生命を脅かす状態に対処するものであり、介入の既知および潜在的な有益性と既知および潜在的な有害性とのバランスがとれていることが必要である。COVID-19ワクチンの緊急使用許可は、米国における第2波の真っ只中に実施され、これにより、本来であればCOVID-19の感染により重篤な転帰や死亡の重大なリスクにさらされるはずの約1億人の米国人成人が、前倒しでワクチンを接種できるようになった。
ワクチンの重大な有害事象は、広く流通している間に発見されることがある。例えば、ジョンソン・エンド・ジョンソン社のCOVID-19ワクチンでは、そのような事象が調査された。 しかし、成人を対象としたCOVID-19ワクチンの第3相試験では、感染症と重篤な疾患の両方が減少したことが実証されている。感染症に関するデータだけを見て保守的に考えたとしても、これらの試験では成人集団に大きな利益をもたらしており、第3相試験で見逃されるほど稀な副作用による害の可能性を納得のいく形で相殺している。以上のことから、成人へのコービッド-19ワクチン接種は、個人レベルでのリスクとベネフィットのポジティブなバランスを考慮すると、緊急使用許可基準を満たしている。
COVID-19ワクチンは、生後6カ月の小児を対象とした臨床試験も進行中である。これらの試験は、この年齢層では重症のCOVID-19感染症がまれであるため、その減少を測定するためのものではない。その代わり、これらの試験では、安全性、免疫反応、そして副次的な結果として、COVID-19感染症の発生率への影響を検討している。成人の場合と同様に、これらの試験は、稀な、あるいは遅れて発生する有害事象を評価するようには設計されていない。成人の場合とは異なり、小児の場合はCOVID-19の重篤な転帰が稀であるため、試験ではワクチン接種の利点と潜在的な副作用のバランスが小児自身にとって有利であることを証明できない。要するに、重篤な臨床経過が稀であり、リスクが限定的に明確化されていることを考えると、小児に対する緊急使用認可の基準は満たされていないと思われる。
子供の予防接種の緊急使用許可は、利益が最大であり、したがって利益が未知の有害性を上回ることが最も明確な子供に対しては意味がある。短期的には、感染症による重篤な合併症のリスクが非常に高い子どもたちに対して、緊急使用許可を検討すべきである。また、特に心配している養育者が学校や社会との関わりを避けている子どもたちに対しても、緊急使用の許可を検討する価値がある。COVID-19が子供に与えるリスクは小さいので、大人がワクチンで守られている状況で子供の通常の活動を制限する理由にはならないが、このように生活を制限されている個々の子供は、ワクチン接種によって大きな利益を得られる可能性がある。
子ども自身の相対的な利益とリスクが不明であっても、コービッド-19の子どもへの広範なワクチン接種によって集団レベルの利益を得ることを望むかもしれないが、これは緊急使用認可の条件と矛盾している。幸いなことに、COVID-19ワクチンは成人全体で非常に高い有効性を示しており、今後の入院や死亡の軌跡は、成人のワクチン接種率によって大きく左右されることになる。
1976年、致命的な豚インフルエンザ（H1N1）のパンデミックを予測して行われたワクチン接種キャンペーンでは、4,500万人の米国人に接種が行われたが、ごくまれにギラン・バレー症候群が発生したために頓挫した。この年は、科学者や政治家がワクチンキャンペーンを開始したときに予想していたよりも、インフルエンザに関連する罹患率や死亡率が少なかったのであるが、この数百件の有害事象は、アメリカのワクチン接種計画に長い影を落とし、今後数年間、インフルエンザワクチンに対する考え方に影響を与えた。このことは、緊急時に医薬品の承認を早める際の重要なトレードオフを示している。具体的には、稀な有害事象のリスクが残り、介入によって得られる利益が不十分な場合、重篤な、しかし稀な有害事象があれば、それが規制決定の永続的な遺産となる可能性があるということである。
成人の場合、COVID-19の予防接種のメリットは非常に大きいであるが、子供の場合は比較的小さいものである。大人のCOVID-19ワクチン接種による稀な副作用が、将来的にワクチン接種をためらう原因となる可能性は低く、その公衆衛生上の影響は大人のCOVID-19ワクチン接種プログラム自体の利益に匹敵する可能性がある。しかし、緊急使用許可の下で加速的に行われる子供への大量ワクチン接種は、おそらく学校での義務化や「ワクチンパスポート」によって促進されるだろうが、リスクとベネフィットのバランスは異なるものとなる。子供用COVID-19ワクチンの緊急使用許可により、まれな有害事象がより永続的な公衆衛生上の遺産として出現する可能性ははるかに大きい。
重大な有害事象が発生しないという可能性が高いシナリオであっても、小児用のCOVID-19ワクチンの緊急使用許可を追求することで、我々は代償を払うことになるかもしれない。緊急使用許可の下での子供への大量のワクチン接種をめぐる論争は、ワクチン接種に対する国民の態度が重要である時に、米国におけるワクチンへの躊躇を助長する可能性がある。成人とは異なり、ほとんどの子供にとっては、COVID-19ワクチン接種は緊急事態に対処するものではないので、子供用COVID-19ワクチンの広範な展開は、標準的な規制プロセスに従うべきである。
Wesley Pegdenは、カーネギーメロン大学数理科学部の准教授。ツイッターは@WesPegden
Vinay Prasadは、現役の血液腫瘍学者であり、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の医学部および疫学・生物統計学部の准教授。ツイートは @VPrasadMDMPH
Stefan Baral（ステファン・バラル）：ジョンズ・ホプキンス公衆衛生大学院の疫学部門の准教授で、医師の疫学者。ツイッターは@SDBaral
競合する利益 著者は、BMJの利益宣言に関する方針を読み、理解した上で、以下の利益を宣言している。VPは、Arnold Venturesからの研究資金、Johns Hopkins Press、Medscape、MedPageからのロイヤリティ、UnitedHealthcareからのコンサルティング料、EvicoreおよびNew Century Healthからの講演料、Plenary SessionポッドキャストのPatreonバッカーを開示している。