予防のパラドックスはなぜパラドックスなのか、なぜ解決しなければならないのか:哲学的な観点から
Why the prevention paradox is a paradox, and why we should solve it: a philosophical view

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政策・公衆衛生(感染症)

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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21824489/

2011年7月30日オンライン公開

スティーブン・ジョン

Hughes Hall Centre for Biomedical Science in Society, Hughes Hall, University of Cambridge, Mortimer Road, Cambridge, CB1 2EW, UK(ヒューズホール社会における生物医学科学センター

概要

本稿では、ローズの予防パラドックスに対する哲学的なコメントを述べ、なぜこのパラドックスが難しいと思われるのか、なぜ政策立案者がこのパラドックスの解決に関心を持つべきなのかを示唆する。「パラドックスの基礎となる仮定」のセクションでは、公衆衛生プログラムにおける「利益」の概念を理解する2つの方法を示し、両方の理解を組み合わせることで予防パラドックスがどのように生じるかを示している。パラドックスを通して考える」のセクションでは、もし私たちがベネフィットに関する2つ目の理解に魅力を感じるのであれば、私たちは予防的な公衆衛生対策を通常どのように評価するかを再考すべきであると論じている。含意のセクションでは、これらの理論的な議論が、公衆衛生の実践者が、予防パラドックスが生じる2つの見解のうち、一方の正当性を単に否定するのではなく、予防パラドックスの解決に気を配るべきであることを示している。

はじめに

ジェフリー・ローズは、その名著『The Strategy of Preventive Medicine』の中で、「予防のパラドックス」の概要を述べている(Rose, 2008)。この問題は、「(ある病気の)小さなリスクにさらされた多数の人々は、大きなリスクにさらされた少数の人々よりも、(その病気の)多くの症例を生み出す可能性がある」という「予防医学の基本的な公理」から生じている(Rose, 2008, 59)。このことは、すでに低リスクまたは中リスクにある人々のリスクを低減することに焦点を当てた「集団戦略」の方が、「高リスク」の個人に焦点を当てた戦略よりも、集団の健康を改善する上でより効果的であることを意味する。そのため、集団の健康に可能な限り大きな影響を与えるためには、「多くの場合、その変化から利益を得られない多数の人々のリスクを低減する何らかの方法を見つけなければならない」という明らかなパラドックスが存在する(Rose, 2008, 60)。

本論文は、予防のパラドックスをパラドックスたらしめているのはどのような仮定なのか、また、なぜそれを受け入れなければならないのか、それを解決することに関心を持たなければならないのかを確立することを目的としている。パラドックスの基礎となる仮定」のセクションでは、公衆衛生プログラムにおける「利益」を理解するための2つの方法を示し、両方の理解を組み合わせることで予防パラドックスがどのように生じるかを示す。パラドックスを考える」では、もし2つ目の理解に魅力を感じるのであれば、予防的な公衆衛生対策の評価方法を再考すべきであると論じている。含意のセクションでは、これらの理論的な議論が、公衆衛生の実践者が予防パラドックスの解決に気を配るべきであることを示唆していることを示している。特に、個人の動機付けのために「連帯」の関心に訴える場合はなおさらである。

パラドックスの前提条件

高リスクグループの(少数の)メンバーに介入をターゲットにすることは、中程度または低リスクグループの(多数の)メンバーをターゲットにするよりも、集団の健康アウトカムを改善する方法としては効果が低いことが多いということは、確かに重要である。しかし、これはパラドックスではなく、政策立案者が忘れがちな、少し直感に反する事実である。ローズは、彼の結果がパラドックス的であるのは、最も効果的な公衆衛生戦略が、影響を与える大多数の人々にはほとんど利益をもたらさないことを暗示していると考えているようだ(Rose, 2008, 47)。しかし、予防的な公衆衛生プログラムがどのように個人に利益をもたらすかを理解するには、2つの異なる方法があり、間違いなく、ローズはそれを区別することができていない。このセクションでは、両方の感覚を同時に用いて初めて、ローズの問題を完全に理解することができることを示す。

ローズは時々、公衆衛生キャンペーンの対象となる人々が、結果として死なない場合にのみ利益を得るかのように書いている。この「実際の結果」というベネフィットの理解では、予防のパラドックスは2つの相互に関連する現象から成り立っている。第一に、予防措置の対象となる人のほとんどは、その措置によって利益を得ることはなく、関連する不都合に苦しむだけである(ただし、政策を実施する際には、誰がそうなるかを予測することはできない)第二に、介入対象者の総死亡率を下げる効果の高い戦略ほど、恩恵を受けた人に対する全く恩恵を受けていない人の割合が大きくなることが多い。これらはいずれも重要な現象であり、分配的正義についての議論に関連している。さらに、これらの現象は、Roseの著書の重要なトピックである、「自分自身が利益を得る可能性が低い場合に、予防戦略を遵守するように個人を動機付けるには、どのような方法が最善であるか」という点にも明らかに関連しているように思われる(Rose, 2008, Chap.4)。しかし、公衆衛生政策の実際の成果を理解する上では、ローズが述べている状況は、宝くじに参加したほとんどの人が損をして、ごく少数の人だけが得をするという事実よりも逆説的には見えない。

しかし、ローズは予防のパラドックスを別の方法で定式化しており、公衆衛生プログラムの利益について、私が「事前の」理解と呼ぶものを採用している。時には、ほとんどの人が集団戦略から利益を得られないと言う代わりに、それぞれの人が利益を得るが、おそらく個々の害のリスクが減少することで「わずかに」利益を得ると言う(Rose, 2008, 59)。この解釈では、公衆衛生の介入の対象となるすべての人は、そのプログラムから何かを得ることになり、自分が害を被るリスクがごくわずかに減少することになる(John, 2009)。

もし、2つ目の利益の事前解釈が妥当であることを認めつつ、利益の「実際の結果」の理解に魅力を感じるならば、集団戦略はまさにパラドキシカルなものとなる。低リスクグループのメンバーの死亡リスクをわずかに減少させ、それによって(事前の意味で)彼らに少しだけ利益をもたらす集団戦略を採用したが、このプログラムは各グループのメンバーにわずかな困難(例えば、毎日薬を飲み忘れないようにすること)を課していると想像してほしい。事前に、対象となる集団の各メンバーが、合理的には薬を飲まず、死のリスクを負わないことを好むと想像してみてほしい。事前の段階では、各人はこの政策から得るものよりも失うものの方が多いようである。しかし同時に、(予想される)「実際の結果」の観点からは、少なくとも何人かの人は、さもなければ死んでいたであろうという理由で、この政策から利益を得ることができるとわかるかもしれない。まさに同じ政策が、すべての人に害を与えると同時に、一部の人には利益をもたらしているのである。

パラドックスを考える

ローズが「予防のパラドックス」という言葉を、公衆衛生政策の利益に関する「実際の結果」の理解を仮定した場合に生じる動機付けと分配的正義の問題を説明するために使っているのか、それとも実際の結果と事前の両方の視点を仮定した場合に生じる純粋にパラドックスな状況を説明するために使っているのかは不明である。これはRoseを批判するものではない。というのも、上述の区別は馴染みがなく、彼自身の研究の中心でもないからだ。しかし、このセクションでは、上記の議論の重要な意味を示唆している。すなわち、もし事前の視点が少なくとも時々は政策について考える正当な方法であるならば、公衆衛生政策の議論を通常構成している道徳理論である結果論は、代替となる「契約主義」のアプローチによって補完されるべきである。

政治哲学の重要なアプローチの一つに「結果論主義」がある。これは、期待される福祉的な結果の関数に基づいて行動を選択すべきであるという考え方である(Sinnot-Armstrong, 2006)。結果論をすべての公衆衛生政策に用いることには、よく知られた問題がある。例えば、結果論的な推論は、他人の命を救うために健康な人を殺して臓器を採取することを推奨しているように思える。(Sinnot-Armstrong, 2006)。したがって、結果論的な推論は、権利を考慮することによって制限されなければならないとしばしば主張される。しかし、公衆衛生政策に関する記述の多くは、権利侵害が問題になっていない限り、予想される結果に基づいて政策を選択すべきであるとしている第一に、ある政策が個人の権利を侵害するかどうか、第二に、QALYsとDALYsのどちらを使って結果を評価すべきか、結果の平等を重視すべきかなど、どのような結果が重要なのか、という2つの軸で議論が展開されるのが一般的である(Nord, 1999)。

公衆衛生政策を考える上での広範な結果主義的アプローチは、公衆衛生の利益に関する「実際の結果」の理解に明確に関連している。このアプローチでは、予防のパラドックスは本当の意味でのパラドックスではなく、他の一部の人々が大きな利益を享受するために、多くの人々がわずかな不自由さに苦しまなければならないという問題のある事実に過ぎない。権利を侵害しない集団戦略を進めるべきかどうかを判断する結果主義者にとっては、少数の人が受ける小さな損失の合計が、少数の人が受ける大きな利益の合計を上回るかどうかが問題となるだけである。多くの場合、そのようになるので、結果主義者は一般的に、権利を侵害しない集団戦略に賛成するというのはもっともなことのように思える。しかし、結果論的な推論は、利益の事前理解によって強調された、政策選択の重要な潜在的特徴を見逃しているようである。つまり、結果論的な考え方は、個人が合理的に自分の健康にリスクを負いたいと思う可能性を見落としているように思えるのだ。このことは、たとえその政策が実際には誰の権利も侵害しないとしても、政策目標を策定する上で有効な考慮事項であると思われる。

これらのコメントは、私たちが結果論に代わるもの、あるいは少なくともそれを補完するものを必要としていることを示唆している。このような代替案は、「契約主義」と呼ばれる道徳的・政治的理論化へのアプローチによって提供される。簡単に説明すると、契約主義者は、政策が正しいのは、その政策の影響を受ける誰もがその政策を「合理的に拒否」できない場合に限られると主張する。個人が政策を合理的に拒否できるのは、その政策に対して何らかの不満を持ち、代替案を提案することができ、その提案に対して元の政策に対する不満よりも強い不満を持つ人が他にいない場合である(Scanlon, 1998, 153)。Rahul Kumar氏のより明確な表現では “Rahul Kumarのより明確な表現を借りれば、「有効な原則とは、それが最も受け入れられない人に最も受け入れられるものである」(Kumar, 2003, 33)ということになる。契約主義の中心となるのは、各個人の立場や不満、特に政策によって最も負担を強いられている人々に焦点を当てることであり、それに関連してコストや利益を個人に「集約」することを拒否している。もちろん、特定の政策に反対するかどうかをすべての個人に尋ねることができるとは誰も思っていないが、むしろ契約主義は、人々が政策に対してどのように反対するかを問うことで、問題を考える枠組みを提供している。

契約論者は、予防のパラドックスについて別の説明をすることができる。契約主義者は、集団戦略を採用すべきかどうかを、事前の視点から、そのような政策に対して人々がどのような反論をしうるかを問うことによって評価することができる。この観点からすると、集団の各メンバーは、私が規定したように、小さなリスクを被って不便を被らないことを好むだろうし、その逆もまた然りである。したがって、契約主義者は、たとえそれが誰の権利にも違反していないとしても、集団戦略は現状を支持して「合理的に拒否可能」であると主張することができる。

もちろん、この主張は、集団の各メンバーが、不便さを避けることよりもリスクを減らすことに価値を置いていることを前提としているが、これが常に正しいとは限らない。しかし、少なくともそうである場合には、契約論は集団戦略が問題となる理由を説明することができる。さらに、どのようなリスクを許容できるかについて意見の相違がある場合、道徳的に複雑になることも契約論で説明できる。一方、結果論的な推論は、そのような懸念を不可解なものにしてしまう)。

さらに、ある集団戦略が逆説的に見える理由を説明するだけでなく、「ハイリスク」戦略が「集団戦略」よりも好ましいと思われることがある理由も、契約論者は説明することができるが、それは前者が後者よりも全体的な利益が少ないことが予測できるからである。集団戦略とハイリスク戦略の選択について考えると、ハイリスクグループの各メンバーは、中程度のリスクグループの各メンバーがハイリスク戦略に反対するよりも、集団戦略を採用することに強い不満を持っている。なぜなら、ハイリスク戦略によってハイリスクの各個人が得る利益は、集団戦略によって中程度のリスクの各個人が得る利益よりも大きいからである。(もちろん、後述するように、集団戦略がハイリスクの個人に利益をもたらすことはよくある。ここでの私のコメントは、「ハイリスク」グループのメンバーが「集団戦略」から得られる利益が、ハイリスク戦略から得られる利益よりも低い場合に、何を言うべきかを明らかにするためのもので、より複雑な現実のケースを明らかにすることを目的としている。)

要するに、予防パラドックスのケースで、母集団戦略かハイリスク戦略かの厳しい選択を迫られた場合、私たちが結果主義者か契約主義者かによって、政策提言は大きく異なることになる。結果論主義者は集団戦略を好む傾向にあり、契約主義者は高リスク戦略を好む傾向にある。したがって、予防のパラドックスがパラドックス的に見えるのは、利益の2つの意味を混同しているからであることを認識することは、より広範な問題を示唆している。

インプリケーション

公衆衛生政策に対する事前の見通しが時として正当であると考え、この主張を契約主義の観点から解釈するならば、2つの不可解な事実を説明することができる。第1に、なぜ(一部の)集団戦略がパラドックス的に見えるのか、第2に、なぜハイリスク戦略が集団戦略よりも望ましいように見えるのかである。しかし、予防のパラドックスには簡単な解決策があるように思われるかもしれない。それは、事前の見通しとそれに関連する契約主義的な道徳的枠組みを単純に否定することである。この誘惑は、特に、期待される結果の結果論的な視点に慣れ親しんでいる公衆衛生の専門家にとっては強いかもしれない。このセクションでは、公衆衛生政策立案者がパラドックスを回避しようとせず、代わりに、解決すべき真の問題があるように、事前の視点が有効であることを認識すべき2つの理由を提案する。

その理由の一つは、純粋に戦略的なものである。公衆衛生プログラムに対する国民の態度を評価する場合、そのような懸念は、そのようなプログラムの背後にある事実の不十分な理解や、集団の結果に対する利己的で不道徳な関心の欠如を反映する必要はない。むしろ、公衆の態度は、事前の言葉で組み立てられた(主に)不明確な道徳理論によって形成されているかもしれない。この事実を認識することで、政策立案者と一般市民の間のコミュニケーションが促進されるかもしれない。

公衆衛生の実務家が事前契約主義を認識すべき2つ目の、より積極的な理由は、動機付けに関するRoseの懸念に関連している。ローズは、集団政策は最大の集団利益を生むだけでなく、「高リスク」グループの人々にも大きな利益をもたらすことが多いと指摘している(Rose, 2008, Chap.6)。例えば、心血管疾患のリスクが低い非常に多くの人々の塩分消費量を減らすことは、その集団の(ある割合の)利益になるだけでなく、高リスクの人々のリスクも減らすことになるかもしれない。なぜなら、平均塩分消費量が減ると、リスク分布全体が下方にシフトするからである。

Rose氏は、集団政策に伴う些細な困難を受け入れるように多くの人々を動機付けることは難しいと強調している。しかし、彼はこの問題を解決する一つの方法として、先ほど紹介した考察を訴えている。つまり、人々に行動を変える「連帯」に基づく理由があることを認識させるべきであり、そのような変化であっても、リスク分布の末尾にいる人々に利益をもたらすことが予測できるからである(Rose, 2008, Chap.6)。この希望は、もっともらしく、魅力的なものである。しかし、これは暗黙の前提として、高リスクの人々はある意味で低リスクの人々よりも必要としており、低リスクの人々が行うべきまっとうなことは高リスクの市民を助けることであると考えている。このような暗黙の前提があるからこそ、低・中リスクグループのメンバーに対して、高リスク者は集団政策を実施しないことに対して、低・中リスク者がその政策を実施することに対して持っている不満よりも強い不満を持っていることを明確に説明できなければならないのである。つまり、結果論的な理由で集団戦略を評価したとしても、少なくとも契約論的な理由が同じ方向を向いている場合には、後者の用語で公論を形成する理由があるのではないかということである。

政策立案者が、集団政策に従うように他者を動機づけようとする際に、ローズの魅力的な「連帯」戦略を喜んで用いるのであれば、彼らは問題に直面する。すなわち、公衆衛生政策の利益に関する実際の結果と事前の理解を組み合わせたときに生じる明らかなパラドックスをどのように解決するかという問題である。たとえ政策立案者が連帯感に訴えることを拒否したとしても、事前の考慮事項が公衆衛生政策について他者がどのように考えるかを形成することを認識すべきであると思われる。本稿は、予防のパラドックスを解決する方法を示したわけではないが、その問題を回避することは望めず、むしろ、その問題が生じる前提を受け入れるべきであることを論じた。

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