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The COVID-19 pandemic: diverse contexts; different epidemics—how and why?
gh.bmj.com/content/5/7/e003098.long
要旨
新しい病気が真のパンデミックになるのは非常に例外的である。2019年後半に中国の武漢で出現して以来、COVID-19の原因となるウイルスである重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は、わずか数ヶ月で世界のほぼすべての国に広がっている。
しかし、COVID-19のパンデミックは、国によって、コミュニティにどのように影響を与えるかという点で、さまざまな形や形をとっている。これまで、COVID-19について得られた洞察は、主に中国、ヨーロッパ、米国におけるCOVID-19の伝染病とロックダウンによって支配されてきた。
しかし、このような多様な世界的な軌跡は、ほとんど説明されず、分析されず、理解されていない。わずか数ヶ月の間に、SARS-CoV-2とCOVID-19に関する膨大な量の科学的証拠が明らかにされた。
しかし、重要な知識のギャップが残っている（未知数）。COVID-19のパンデミックが世界中で展開されている様々な方法から学ぶことは、COVID-19のパズルを解くことに貢献できる可能性がある。
この論文では、COVID-19の様々なパンデミックにおいて文脈が果たす重要な役割を探り、COVID-19のパンデミックを他の呼吸器疾患（継続的に循環する他のコロナウイルスを含む）と比較し、重要な未知数と不確実性を強調することで、この多様性の意味を理解しようとしている。
これらの不明点や不確実性は、COVID-19の変動する軌跡をより深く理解することを必要とする。それらを解明することは、COVID-19がまだ手をつけていない処女地域での第一波や、他の場所での将来の波など、将来の潜在的なシナリオを見極める上で重要になるであろう。
サマリーボックス
- COVID-19の原因ウイルスである重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は、わずか数ヶ月で世界のほぼすべての国に感染が広がっている。新興の呼吸器系ウイルスがパンデミックになり、ヒトからヒトへの感染が衰えることなく、おそらく永久的に継続することができるというのは、非常にユニークなことである。
- 状況に応じて、COVID-19のパンデミックの軌跡と影響は、影響を受けた国によって大きく異なる。これは実際、ほとんどの感染症の場合に見られることである。
- COVID-19に関する初期の知識が限られているにもかかわらず、ほとんどの社会は、ウイルスを封じ込め、その影響を軽減するために、ロックダウンを含めた厳正な措置を講じていた。これは様々な成功を収めたが、必ずと言っていいほど深遠な社会経済的付帯効果をもたらした。
- 研究とその成果の迅速な共有により、主に中国、ヨーロッパ、米国からのエビデンスに基づいて、SARS-CoV-2とCOVID-19に関する知見が徐々に明らかになってきている（Knowns）。
- COVID-19の異なる伝染病と、グローバル・サウスで展開されている対応については、ほとんど説明されておらず、分析されていないか、理解されていない。これらのあまり研究されていない状況からの洞察は、COVID-19の影響を受けていない処女地域での第一波だけでなく、将来の波のためにも、将来の潜在的なシナリオを見極めるために重要である。
- 世界的な全体像を把握し、その多様性から学ぶためには、多様な文脈の中での人々の生活経験をより深く理解することが必要である。
- BMJ Global Health誌とEmerging Voices for Global Health誌は、COVID-19の伝染病とその対応についての現場での語りと分析の募集を開始した。
序論
2019年後半、中国の武漢で急性呼吸器疾患の集団発生が、後に重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）と名付けられた新型コロナウイルス1-3に起因していることが明らかになった4 。表1は、2019年12月から 2020年5月までのCOVID-19パンデミックの展開における主要な出来事をまとめたものである。
表1
COVID-19パンデミックにおける重要事象、2019年12月～2020年5月
この進行は極めて特異なものである。新しいヒト病原体は動物宿主から頻繁に出現するが、ほとんどは局所的な大発生を引き起こすだけである。ヒトからヒトへの感染はある時点で停止し、ウイルスは動物宿主からヒトの病原体として再出現するのみである。新興病原体がパンデミックになることはごく稀である。
過去数十年の間に、全く新しい病原体が出現し、重篤な病気を引き起こし、世界中に継続的に蔓延したのは、過去に一度だけである：HIVである。SARS-CoV-2の感染は今後も継続する可能性が高いと思われる。すべての国が今、独自の「COVID-19のパンデミック」に直面している。
わずか数カ月の間に、科学者たちはウイルスの特徴と、さまざまな文脈におけるその症状について学び始めている11 。我々の主な目的は、COVID-19パンデミックのこれらの異なる表現を理解することであり、COVID-19が、人口密度の高い地域での劇的なCOVID-19パンデミックのメディア化によって形成された集団イメージとは全く異なる方法で、なぜ様々な軌跡をたどるのかを理解することである。
我々は文脈の役割を探ることから始め、SARS-CoV-2とCOVID-19について執筆時点ですでに知られていることを簡単にまとめた。次に、これらの知見を他のウイルス性呼吸器病原体の知見と比較し、重要な未解明事項を明らかにする。また、パンデミックの影響を封じ込め、軽減するために実施された対処戦略と集団戦略についても議論する。最後に、将来の潜在的なシナリオを展望する。
展開するCOVID-19パンデミック：文脈の重要性
当初、人から人への感染は家族や友人の集団で記録されていた12-17 。徐々に、パーティや宗教行事、結婚式、スポーツイベント、カーニバルなどの社交行事での超拡散イベントが重要な役割を果たしていることが明らかになった18-21 。
SARS-CoV-2は海外からの旅行者を介して世界中に広がっている。SARS-CoV-2の導入時期は、COVID-19のパンデミックが進行中の地域とのつながりの強さに大きく依存している;そのため、最初に大都市の中心部に到達し、その中で最も裕福なグループに感染した。そこから、ウイルスは他の集団にも変化に富んだ速度で広がっていいた。
2020年5月現在、最も爆発的なCOVID-19のパンデミックが観測されているのは、比較的裕福な国の温帯気候の人口密度の高い地域である27 。
COVID-19のパンデミックは、アフリカやインド亜大陸、低・中所得国（LICs/LMICs）の農村部では、よりゆっくりと、より集中的に広がっていた。メディアだけでなく、科学界もこれらの現実にはあまり注意を払っておらず、後から現れ、よりゆっくりと広まっている。
劇的な伝染病がいたるところで発生するのは時間の問題だという考え方が支配的であった。この考え方は、国際的な公衆衛生ネットワークによって世界的に広まっており、主に北半球の伝染病のデータに基づいた予測数理モデルによって実証されてきた。しかし、他の場所で観察されていることは、結果的には必ずしもそうではないものの、全く異なるものである28。
COVID-19のパンデミックの影響は、それぞれの文脈において特異な方法で現れている。サハラ以南のアフリカにおけるCOVID-19のパンデミックの初期段階では、ウイルスは最初に国際的なつながりを持つ都市のエリートに感染した。そこから、よりゆっくりと社会の他のセクションへと播種されていった。
対照的に、多くの場合、多くの場合は部分的であっても、隔離の付随的な影響は、ほとんどが都市の貧困層によって感じられている。LICs/LMICsの政府には、社会経済的影響に対抗するために手厚い給付金を支給する予算的余裕がない。パンデミックはどこでも同時多発的に発生しているため、国際機関は非常に手薄である。ドナー国は、主に自国のCOVID-19のパンデミックに焦点を当ててきた。
このようにして、パンデミックは異なる文脈で異なった形で展開されている。多くの要因がSARS-CoV-2の感染動態を説明する可能性がある。気候、人口構造、社会的慣習、既存の免疫、その他多くの変数について調査した結果を表2にまとめた。
表2
これらすべての変数が何らかの役割を果たしていると考えられるが、多くの不確実性が残っている。これらの変数が異なる文脈でどの程度感染に影響を及ぼすかを評価することは困難である。さらに、これらの変数がどのように相互作用し、時間の経過とともに変化し、異なる社会集団間での感染に影響を与え、特定の文脈でのCOVID-19の特異なパンデミックをもたらしたかを評価することは、さらに困難である。
他のウイルスからの洞察
我々は、ウイルスの完全な概要を示すことを試みていないが、最近出現し、エボラのような伝染病を引き起こしたウイルス、インフルエンザや麻疹のように感染パターンに明らかな類似性を持つウイルス、または他のコロナウイルスのように密接に関連しているウイルスのみを選択している。
新興ウイルス性呼吸器病原体
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス（SARS-CoV）、中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS-CoV）、鳥インフルエンザA、エボラなどの呼吸器ウイルスは、動物宿主を起源とし、ヒトの病気を引き起こしている（表3）。これらのウイルスは、ヒトからヒトへと継続的に循環しているわけではない。これらのウイルスは、種を超えて伝播した場合にのみ発生するが、その多くはコウモリから他の動物を宿主とする動物への感染である。
表3
持続的なヒトからヒトへの感染を伴わない新興のヒト呼吸器ウイルス性疾患の例
新興のウイルス性病原体による疾患の最初のヒトの症例、「インデックスケース」または「患者ゼロ」は、必ず発生源となる動物宿主または中間的な動物宿主と密接に接触している人である。このような接触が遠隔地の農村地域で発生した場合、通常、感染の広がりはゆっくりとしていて強度が低く、病原体が他の地域に広がる前にフェードアウトしてしまう可能性がある。人口密度の高い地域社会に播種された場合には、病院や社交イベントなどの特定の状況下で、突然感染が拡大することがあり、しばしば超拡散イベントと呼ばれている。2003年に香港で発生したSARS-CoVや、2014年から 2016年にかけてコナクリ、フリータウン、モンロビアで発生したエボラがそうである。
30 しかし、ある段階でヒトからヒトへの感染は中断され、パンデミックは止まる。麻疹やインフルエンザなどの他のウイルス性疾患は「古い」疾患であり、非常に深く研究されていた。これらの病気から何を学ぶことができるのであろうか？
麻疹とインフルエンザ：文脈の重要性
麻疹は数千年前に中東で発生したと考えられている。リンダーペストウイルス31からクロスオーバーが起こり、ヒト麻疹ウイルスになったと考えられている。それ以来、麻疹はヒトからヒトへの継続的な感染で世界中に広がっている。はしかは、天然痘やインフルエンザなどの他のウイルスとともに、ヨーロッパの征服者によってアメリカ大陸に持ち込まれたときには、元の人口の最大90%が大規模な死滅に至った32。
SARS-CoV-2 の感染動態をインフルエンザと比較することができる。インフルエンザは通常、温帯地域では冬の間に年間のパンデミックを引き起こするが、熱帯や亜熱帯地域では季節的なパターンは少なくなる33 34 サハラ以南のアフリカ33 や南・東南アジアなどの高温地域では、インフルエンザは一年中感染しており、多くの場合、インフルエンザとは特定されない。このようなインフルエンザの異なるパンデミックパターンは、まだ十分に理解されていないが、気温や湿度、室内の混雑などの人間の行動要因と関連していると考えられている35 。
しかし、SARS-CoV-2とは対照的に、インフルエンザウイルスは新しいものではない。インフルエンザは非常に古い病気であり、確かに数世紀前から循環していた。すでに地球上に住むほとんどの人間が感染しており、その多くは何度か感染しており、免疫は残っているが、永続的な保護はない。また、ウイルスは突然変異し、インフルエンザの季節ごとに新しい優勢な株を生み出する。インフルエンザは毎年わずかに異なるウイルス（突然変異の進行による抗原性のドリフト）で、数十年ごとに大きな違いがある（新しい株との組み換えによる抗原性のシフト）。
このような抗原性のシフトは、1918年のH1N1「スペイン型」インフルエンザのパンデミックをもたらし、推定致死率（CFR）は2%～3%で、何百万人もの死者を出した36 。
ボックス1 パンデミック H1N1 インフルエンザ、1918年～2009年
- 1918年のH1N1ウイルスは、当時の世界人口の3分の1（または5億人）に感染したと考えられている。
- パンデミックには3つの波があったが、1919年の第2波は第1波よりも悪化した。
- パンデミックは急速に3つの波が連続していたが、1919年の第2波は第1波よりも悪化していた。
- H1N1は季節性インフルエンザウイルスと一緒に循環し続け、しばしば再結合して、1918年から 2009年の間に他のパンデミックを含む、より深刻な局地的大パンデミックを引き起こし、「すべてのパンデミックの母」というニックネームを与えた。
- 元の1918年のH1N1株は、抗原性の変化によりA(H1N1)pdm09ウイルスに取って代わられ、2009年のH1N1インフルエンザパンデミックを引き起こした。
- 2009年のH1N1ウイルスは、2009年3月にメキシコ中央部の豚で発生し、全世界で推定284,000人の死亡者を出し、推定CFR<0.1%85 86の原因となった。
- 2009年のパンデミックでは、死亡率は1918年のパンデミックよりもはるかに低かった。65歳未満の死亡率の高さはサイトカインストームに関連していた87。
- 2010年8月以降、A(H1N1)pdm09ウイルスは循環型インフルエンザと統合しているように見え、世界中で局所的な季節性インフルエンザのパンデミックを引き起こし続けている88。
COVID-19とインフルエンザとの大きな違いは、SARS-CoV-2が新しい病原体であり、インフルエンザはそうではないということである。本稿執筆時点（2020年5月）では、SARS-CoV-2は500万人以上の感染が確認されており（おそらくもっと多くの感染が確認されている）、集団免疫に近いものを生み出すには少なすぎる。SARS-CoV-2の推定再生産数（R0）を用いた計算では、集団免疫を実現するためには、少なくとも人口の60%の人が防御免疫を持つ必要があることが示唆されている（囲み記事2参照）37。
ボックス2 疫病発生時の数理モデルの使用について
COVID-19のような感染症の伝播動態を研究し、集団（都市、州、国）におけるパンデミックの振幅とピークを予測し、制御手段の効果を分析するための主要な方法は、数理モデルを使用することである。利用可能なデータといくつかの仮定に基づいて、モデルはパンデミックの経過、予想される感染数、臨床例、死亡者数を予測しようとする。重要なのは有効再生産数（Rt）である。Rtが1を超えると集団内の症例数が増加し、Rtが1未満の場合は症例数が減少する。比較的単純で広く使われているモデルは、最近BMJ Global Health誌に発表されたアフリカにおけるCOVID-19に関する2つの論文で使用されている、susceptible-exposed-infectious-recoveredモデルである67 89 。
このようなモデルの使用には長所と短所がある。数学的モデルを構築することは、精度、透明性、柔軟性、適時性のトレードオフを意味する。一般的に困難なのは、モデルがベースになっているパラメータ、いわゆる仮定が不確実であることが多く（表7）、パラメータのいずれかがわずかに異なる場合、予測は大きく変化する可能性があることである。この不確実性は感度分析で把握され、通常は「最悪のケース」と「最良のケース」のシナリオの間で、様々な可能性のある定量的な結果が得られる。
COVID-19のような新しい病気では、確かに発生当初は、特定の状況からの非常に限られたデータに基づいてパラメータを設定しなければならなかった。しかし、多くの変数は文脈的な要因に決定的に依存するため、コミュニティによって大きく異なる可能性がある（表2）。数学的モデルでは、このような不確実性や未知数はすべて、モデルの複雑な式の中に隠されており、「ブラックボックス」のようになっている。このブラックボックスを「開ける」知識と技術を持っている人はほとんどいない。
COVID-19の不確実性が大きいので、モデルが作り出す可能性の範囲は広く、最悪のシナリオでは通常、壊滅的な数の症例と死亡を予測する。このような予測は、ジャーナリスト、実務家、政策立案者に誤解されることが多く、ワーストケースの予測が最も注目されているが、68では大きな不確実性が明確にされていない。
表7
2020年5月時点でのCOVID-19についての知っていること・知らないこと・知らないこと
COVID-19と同様に、麻疹やインフルエンザも文脈によって異なるパンデミックパターンを持っている。これはコレラ、結核、HIV/AIDS、そしてほとんどの感染症にも当てはまる。パターンの違いは最も顕著であり、媒介性疾患と水を媒介する疾患では容易に理解できる。また、空気を媒介とする感染症では、理解されにくいものの、パンデミックパターンも異なる。呼吸器ウイルスの感染は、ウイルスと宿主に関連する要因だけでなく、自然環境や人間の環境に関連する要因にも影響される（表4）。
表4
呼吸器ウイルスの感染パターンと重症度に関連する要因
しかし、どの要因がどのような影響力を持っているのか、これらの要因が異なる社会集団間でどのように変化するのか、また、それらの要因が相互に依存しているのか、あるいは孤立しているのかを完全に説明することはできない。
我々は、様々な異なる文脈でのパンデミックパターンを説明するために、これらすべての変数を数学的に完全にモデル化することは確かにできない。あまりにも多くの変数とその相互関係を定量化することは難しく、病原体が多様な社会で広がり続けている間に、これらのすべての要因が時間の経過とともに変化すると、その複雑さは計り知れないものになる。
いくつかの変数はよく知られており、個人や文脈を超えて一定であるため、伝播のダイナミクスを理解することは、麻疹の場合はそれほど難しくない。ワクチンが導入される前の麻疹の自然な感染パターンはよく説明されている。38 39
麻疹は新しい地域に到達したときにすべての年齢層に影響を与え、劇的な第一波のパンデミックを引き起こし、「処女地パンデミック」と呼ばれる現象を引き起こした。42 幸いなことに，麻疹の感染は強固な防御免疫を生み出し，第一波の後には典型的な小児期の病気となり，事前の免疫を持たない人だけに影響を与える43 ．
麻疹のパンデミックパターンは、麻疹は感染力が強く、ほぼすべての感染者に病気を作り、生涯にわたって自然免疫を残すので、簡単に理解できる。ワクチン接種前の麻疹の循環は、出生率の高い大都市部でのみ継続的に行われてた。
他の地域では、再導入は典型的には3～5年ごとに行われてたが、孤立した農村地域（サヘルの遊牧民集団など）では10～15年後にのみ再導入が行われることもあり、後天的な免疫を持たず、母親の抗体を失ったすべての人々の間でパンデミックを引き起こしていた46。これらは、2020年に観察されるCOVID-19の多様なパンデミックの意味を理解するのに役立っている。
麻疹は、呼吸器ウイルスの感染パターンが、人口構成、人口密度、混合パターン、大都市への接続性に強く影響されることを、説得力のある形で示している。麻疹の感染は、一部の大都市圏でのみ継続的に発生する。それ以外の場所では、周期的に変化する短い伝染病がパンデミックしている。
この感染パターンはCOVID-19にも少し似ているかもしれない。しかし、麻疹はSARS-CoV-2よりもはるかに感染性が高いにもかかわらず、SARS-CoV-2がわずか数ヶ月ですべての国に広がったのに対し、麻疹がすべての人間社会に到達するまでには何千年もかかった。航空旅行の増加やコミュニティ構造の高密度化などの要因が、はしかの場合よりもSARS-CoV-2の場合に大きな役割を果たしている。
他の病原性コロナウイルスとの比較
SARS-CoV-2には多くの近縁者がいる。他の6つのヒトコロナウイルス（HCoV）がヒトに感染することが知られている。SARS-CoVおよびMERS-CoV（それぞれSARSおよびMERSの原因となる）は非常に稀であり、ヒトの間で継続的に循環することはない。
他の4つ（HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、HCoV-NL63）は、風邪や下痢を引き起こし、継続的に循環し、頻繁に変異している47 48 。典型的なコロナウイルスは上気道の上皮に局在したままで、軽度の病気を引き起こし、免疫反応が弱いため、再感染率が高くなる（対照的に、SARS-CoVやMERS-CoVは肺の奥深くまで入り込み、比較的感染力が弱い）。
HCoV-229EとHCoV-OC43の間には交差免疫はなく、突然変異選択により新しい株が継続的に発生している。
対処戦略と集団戦略
ウイルスがどのように拡散し、病気がどのように進行するかは、上述の変数（表4）だけでなく、人々が病気の発生や発生の脅威に直面したときに展開される人間の反応にも依存している。これらすべての変数が組み合わされた結果、「パンデミック」として展開されるものと、それがコミュニティに与える様々な影響が生まれる。
伝染病がパンデミックしている間に人々が経験することは、国の規模の既知の感染症や死亡者の数だけでは十分に特徴づけられない。このような数字には、特に大規模で多様な国では、地域的・局所的な違いが隠されている。
伝染病は、その国のさまざまな地理的地域に、異なる瞬間に、異なる強度で到達する。それは様々な方法で様々なコミュニティに影響を与え、コミュニティがどのようにパンデミックを認識し、どのように反応するかに影響を与える。COVID-19の局所的なパンデミックを構成するものは、社会のさまざまなセクションでの認識と反応によっても特徴づけられる。
ウイルスが地域社会に到達する前から、パンデミックの脅威はすでに恐怖、ストレス、不安を引き起こしている。その結果、パンデミック病の脅威や到着はまた、様々な程度の強さと有効性を持つ、早期または後期の反応を誘発する。伝染病への反応は、個人や家庭での行動（対処戦略）と、集団的に組織化された戦略（集団戦略）に分けることができる。
対処戦略とは、病気の脅威や病気が発生したときに、人々や家族が取る行動のことで、伝染から身を守ろうとする方法も含まれている。集団的戦略とは、組織化されたコミュニティや公的機関が、伝染病に対応して展開する自主的または義務化された対策のことである。集団戦略には、特に、病人や健常者の隔離、衛生習慣の実施、物理的な距離を保つための措置などが含まれる。
また、検疫や衛生コードなどの移動制限も含まれることがある。対処戦略や集団戦略には、病人の治療も含まれるが、これは診断・治療手段の利用可能性と有効性、および保健システムの性能に決定的に依存する。集団戦略には、科学的洞察を深めるための研究、診断・治療ツールの開発、ワクチンを含む可能性のある診断・治療ツールの開発も含まれる。
これらの対策の実施は、利用可能なリソースだけでなく、科学者や公的機関、メディアから人々が受け取る情報に影響されて、科学者コミュニティとコミュニティ全体の両方が病気を理解し、解釈するかどうかにも左右される。このような情報は、信念体系の中で解釈され、噂に影響され、最近では「インフォデミック」と呼ばれるフェイクニュースの波も含めて、ソーシャルメディア上でその傾向が強まっている50。
対処戦略と集団的戦略は、まだ多くの未知数と不確実性がある間に、すぐに開始される。徐々に、パンデミックが進展し、科学者が研究室、診療所、社会での観察結果を解釈していくうちに、より多くの知見が得られ、対応のための情報が得られるようになる。
表5は、COVID-19の感染を防ぎ、パンデミックを遅らせるためにWHOが推奨している対策の一覧である51-53。中国では、ロックダウンが非常に厳しく適用され、実施された。これは明らかに影響を及ぼし、結果的に局地的な伝送が完全に途絶することになった54 。
表5
WHOが推奨する感染防止とCOVID-19のパンデミックを遅らせるための対策、2020年
この対策のリストまたはカタログは非常に包括的であり、一見すると呼吸器ウイルスの感染機会を減少させると思われるすべての対策が含まれている。しかし、さまざまな状況下での各対策の有効性についての知識は不足している。世界的な保健機関であるWHOは、4つの感染シナリオ（無症例、最初の症例、最初のクラスター、コミュニティ感染）に分類された、すべての国がパンデミックの段階に応じて、いつでも適切な対策の組み合わせを選択できる「汎用カタログ」を推奨している52 。
中国での最初のロックダウンは、このようにして他の場所での集団戦略に大きな影響を与えた。これは「グローバル模倣」と呼ばれている57 。対応は、以前に観察された対策から何らかの形で部分的に「コピー／ペースト」されている（強い病原体依存性）。
北欧（英国58、スウェーデン59、オランダ60を含む）の疫学者の中には、厳格な封じ込め対策に反対し、SARS-CoV-2に対する集団免疫を強化することが賢明ではないかと主張する者もった。2020年4月初旬になると、短期的に集団免疫を達成することは難しいことがますます明らかになってきた。ロックダウンの強度は、非常に厳しいもの（中国・武漢式）、中間的なもの（フランス・イタリア・ニューヨーク・シティ式、香港式）、緩和的なもの（スウェーデン式）、断片的なものなど様々である。
ロックダウンの有効性は、パンデミックのどの段階でロックダウンを開始したか、またどの程度集中的に適用したかに大きく左右される。これは国によって大きく異なるが、住民の理解と動機、住民の認識しているリスク（「遵守する意思」）、政府の助言に対する信頼（「遵守する意思」）、公的機関による施行の程度によっても異なる。さまざまな集団がこれらの措置に従うことができるかどうかは、その人たちの社会経済的・生活環境に大きく依存する。都市部のスラムの混雑した小屋に住む人々が、水が不足しているときに物理的な距離を置く手段や手指の衛生を厳密に行うことは、都市部の裕福な地域に住む人々よりも明らかに困難である。
対応の副次的効果
COVID-19のパンデミックに対するすべての介入は、ある程度の効果を持ち、付随的な効果を伴う代償を伴う。それぞれの集団戦略は
- 意図した結果と意図していない結果（望ましいものもあれば、より望ましいものもある）
- 与えられた文脈において、またその社会の特定のサブグループにとって、多かれ少なかれ実現可能であり、かつ／または受容可能であること
- 金銭的な意味だけでなく、移動や行動の制限、ストレス、不確実性など、他の多くの方法でコストを伴うこと。これらのコストは、リスクの認識や多くの社会的要因に応じて、多かれ少なかれ許容できるものであり
- 多かれ少なかれ強度で実施できるものであり
- 多かれ少なかれ強度で実施できるものである。
対策が適切かどうかを判断する際には、利益とコストのバランスが非常に重要であり、これは非常に文脈に特有のものである。さらに、利益とコストは、それが分析される位置関係にも関係している：誰にとっての利益か、誰がコストを負担するのか？強力な社会的セーフティネットを持つ裕福な社会ほど、一時的な失業の増加を許容することができる。これは、人口の大部分が不安定な生活を送っており、公的機関が手厚い緩和策を大規模に実施できない貧しい国では、より大きな影響を及ぼす。
衛生面や距離を保つための対策の遵守は、生活条件だけでなく、リスク認識や文化的規範にも左右される。アジアのいくつかの国では、COVID-19のパンデミック前からすでに広く実施されていたマスキングは、容易に受け入れられている。西洋社会ではまだ論争の的となっているが、公共の場でのベール着用を法的に禁止している国もある。
ロックダウンは前例のないものであり、集中的な公的議論の引き金となっている。驚くことではないが、軽い封鎖が伝染に与える影響はあまり印象的ではない。ロックダウンの正当化は、トランスミッションを停止させることから「カーブをフラットにする」ことへと急速にシフトしていった。また、一度ロックダウンが開始され、合理化され、説明され、実施されると、いつロックダウンを止めるかを決めるのは難しい。退出シナリオは、通常はある種の漸進的な緩和であり、伝送が再び促進されるという知識をもって実施される62 。
SARS-CoV-2/COVID-19に関する知識と不明点
私たちがすでに知っていること
SARS-CoV-2 と COVID-19 のスペクトルに関する利用可能な情報は、表 6 と表 7 にまとめられている。ほとんどの感染は屋内で起こり、超拡散イベントが集中的な伝播の引き金となることがますます明らかになってきている。
表6
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の2020年5月時点での既知・不確実・未解明事項
Box 3 初期感染性接種剤の投与量、感染動態、COVID-19病の重症度との関係
仮説
最初の接種時のウイルスの投与量が、感染ダイナミクスの変動とCOVID-19病のスペクトルとの間のミッシングリンクである可能性がある。それはもっともらしい。
- 接種時のウイルス量は病気の重症度と関連している。
- 疾患の重症度は、ウイルスの脱落と感染の可能性に関連している。
- この仮説は3つのレベルで可能性を持っている。
- 個人レベルでは、少量のウイルス接種量で感染した人は、高量のウイルス接種量で感染した人よりも平均的に軽い病気を発症し、その逆もまた然りである。
- クラスターレベルでは：無症状の感染者や軽症の人は、平均的に低用量のウイルスを飛沫やエアロゾル中に拡散させ、病気を感染させる可能性が低くなる;感染者が感染すると、新たに感染した人は、平均的に高用量のウイルスを拡散させる重症の人に感染した場合よりも軽症になる可能性が高くなる。これにより、軽症者から重症者への感染がクラスター化し、連鎖することになる。
- コミュニティレベルでの感染：気候が中程度の都市部の密集した中心部など、人々がほとんど屋内で生活する季節には、集中的な感染と爆発的なパンデミックの可能性があり、特に屋内での感染拡大の可能性が高くなる。農村部や高温多湿な気候の地域など、人々がほとんど屋外で生活しているような他の文脈では、集中的な感染や爆発的なアウトブレイクの可能性は低いと考えられる。
SARS-CoV-2/COVID-19のウイルス学と免疫学が集中的に研究されている。これは、将来のパンデミックの可能性を理解するためだけでなく、ワクチンの開発にも重要である。科学者や企業の中には、記録的な速さでワクチンを製造できる可能性について非常に期待している人もいる。
ワクチンを持つことは一つの方法であるが、それがどれだけ効果があるかは全く別の話である。自然感染後の後天的な免疫はおそらくあまり強固ではないので（表6）、ワクチンで強固な免疫を誘発するのは難しいであろうが、おそらく不可能ではないであろう。多くの疑問が残っているが、そのいくつかを表8にまとめた。
表8
COVID-19ワクチンを開発した場合の疑問点と考察
COVID-19の重症度については、死亡率が非常に高いという当初の懸念も薄れてきている。多くの感染症は無症状のままであり、小児や若年成人では重症化することは稀であり、死亡率は高齢者や併存疾患を持つ人に集中していることが徐々に明らかになっていた。表7は、COVID-19に関する現在の知識の概要をまとめたものである。
COVID-19のパンデミックが急速に展開していることから、SARS-CoV-2の伝播とCOVID-19の疾患スペクトルにおける変数のいくつかを定量化することができた。これにより、数学的なモデル化が可能となった。いくつかのモデルが迅速に開発され、感染速度とCOVID-19の負担を予測することができた（ボックス2）。インペリアルカレッジ63、疾病動態・経済・政策センター、ジョンズ・ホプキンス大学28、保健指標評価研究所64、ハーバード大学65、WHO66、「アフリカモデル」67などによって開発された予測モデルは、世界中の封じ込め戦略に影響を与えている。
重要な未知数と不確実性
COVID-19パンデミックは、2020年1月から4月までの間に30,000以上の科学論文が発表され、世界的に前例のない研究努力のきっかけとなったが、依然として重要な未知数と多くの不確実性が存在している。
表6と表7に多くの未知数をまとめたが、それらの相対的な重要性や重みは明らかではない。例えば、ウイルスは飛沫、手、エアロゾル、感染媒介物、そして場合によっては環境を介して拡散する可能性がある。しかし、様々な文脈におけるこれらの相対的な重要性は、はるかに明確ではない。これらの要因は、病院であれ、高齢者施設であれ、あるいは集団イベントであれ、状況によって間違いなく異なる。
変数の重みもまた、おそらくコミュニティ内での播種や初期の広がりと、突然増幅して激化したときの広がりとでは異なるであろう。また、各変数の重要性は、おそらく屋外だけでなく、換気や空調、建築環境の影響を受けた室内の微気候にも依存している。
表9に重要な未知数をまとめ、未知数に対処する上で考慮すべきいくつかの要素とその重要性についての考えを示した。
表9
SARS-CoV-2感染におけるいくつかの重要な未知数
不確実性は依然として残っており、論争を引き起こし、封じ込め対策の選択に直接的な影響を与えている。ロックダウンやより選択的な対策が、いつ、どこで、より低い社会的影響で等しく効果的であるかについては、論争が続いている。
COVID-19の初期感染性の接種量、感染動態、重症度との関係
新しいエビデンスは急速に発見されている。いくつかの証拠は、現場での観察や生態学的研究から得られるものであり、他の証拠は、実験室や診療所での科学的実験や観察から得られるものである。さまざまな観察から得られた洞察を組み合わせて、さまざまな分野のレンズを通したセンス・メイキングを行うことで、検証や検証、反論が可能な仮説を導き出すことができる。
そのような仮説の一つは、感染性接種体中のウイルスの投与量とCOVID-19疾患の重症度との間に関係があるというものである。現在のパンデミックにおけるいくつかの興味深い観察結果は、このような関係によって（部分的に）説明される可能性がある。さらなる研究の可能性の一例として、制御戦略に影響を与える可能性のある新たな洞察を生み出すために、ボックス3でこの仮説を展開している。
このウイルス接種理論は、COVID-19パンデミックの初期段階からの多くの観察と一致しているが、科学的に検証することは容易ではない。
COVID-19の将来の潜在的なシナリオ
COVID-19は新しい病気であるため、（1）SARS-CoV-2による現在の2019-2020年の「バージンソイルパンデミック」、具体的には第一波で世界にどのようにさらに広がるかという点で、（2）その後の第二波での将来的な感染の可能性を区別する必要がある。一部の国では、感染が低いレベルで継続する。中国のような他の国では、ウイルスは消滅しているかもしれないが、同一または変異した形で再感染する可能性がある。
現在の第一波については、インフルエンザと風邪を合理的な比較対象とすると、武漢、北イタリア、またはニューヨークで目撃されたような大規模なパンデミックは、典型的には冬の季節に温帯気候で発生する可能性がある。そのような伝染病は8週間から10週間続くと予測する人もいる（ただし、これは季節性インフルエンザとの比較ではもっともらしく、妥当な比較にすぎない）。
暑い気候では、より低いレベルで一年中継続的に伝染する可能性がある。エクアドルのグアヤキルやブラジルの様々な都市で観測されたように、高温気候が超拡散現象を排除しないことがますます明らかになってきている。換気、空調、混雑した場所は、集中的な伝播に有利な環境を作り出す可能性がある。また、このような気候では、SARS-CoV-2の伝播がより困難になることが、人口密度の高さ、人との接触の緊密さ、衛生状態の悪さなどの人的要因（例えば、低所得国のメガシティの都市スラムなど）によって補われている可能性もある。
サハラ以南のアフリカのスラムや遠隔地では、これらの要因がどのように反映されているのかは、まだほとんどわかっていない。SARS-CoV-2の場合、感染シナリオは、深刻な限界があるにもかかわらず、主に数理モデルに基づいている（ボックス2）。
ウイルスが循環し続けると、それはその後の波の間に徐々に「新しい病気」ではなくなっていく。最初のパンデミックによって引き起こされた免疫力は、ウイルスがどのように広がって病気を引き起こすかに影響を与える。1918-19年のスペインのインフルエンザで見られたように、その後のパンデミックが徐々に穏やかになるか、あるいは悪化するかは、激しい憶測の余地がある。
どちらの見解ももっともらしく、この2つの見解は必ずしも相互に排他的ではない。実際、免疫は2つのレベルで定義されるべきである：個人免疫と集団免疫である。個人の免疫は、その後の感染症の軽度か重度かを決定する。集団免疫は、理論的には、他の地域との相互作用を制限して、より脆弱な集団へのウイルスの拡散に影響を与えるような、異なるコミュニティ/地域/国で定義することができる。
将来のことはわからないが、考えられる未来とその中での重要な要素を考えることができる。
いくつかの明らかな重要な要素は以下の通りである。
効果的なワクチンはあるのか？どのくらいでできるのか？どのくらい効果があるのか？どのくらいの規模で利用できるか？どの程度受け入れられるか？
効果的な治療法はあるか？どのくらいの期間で？効果はどの程度あるか？どの程度の規模で利用可能か？
結論
現在の第一波は、有効な生物医学的手段がない中で展開されている（ワクチンもなく、有効な抗ウイルス薬や免疫調整薬もなく、酸素療法のような支持療法のみ）。これは、COVID-19パンデミックの「自然進化」と呼ばれるものに近いものであり、その大部分は展開された封じ込め対策（表5）と支持療法の効果によって修正されている。
徐々に、COVID-19の直接的な健康影響（罹患率と死亡率）、適切な個人的・集団的対策68、社会的混乱の様々な程度、他の重要な保健サービスへの付随的影響（例えば、「コロナ恐怖」のために他の健康問題のために保健サービスを利用することへの嫌悪）について、より多くのことを知ることができるようになるだろう。私たちの知識の蓄積により、私たちの対応を徐々に改善していくことができるかもしれない。
COVID-19のパンデミックが世界中で展開されている様々な方法から学ぶことは、重要な「生態学的証拠」を提供し、その疫学と影響についての洞察を生み出す。これまで、COVID-19に関して得られた洞察は、主に北半球におけるCOVID-19の伝染病に支配されてきた。世界的な全体像を把握し、このような多様性から学ぶためには、伝染病がよりゆっくりと拡散し、異なる影響を及ぼしている様々な文脈の人々の生活体験をより深く理解することが必要である。これはCOVID-19のパズルに欠けている重要な部分である。
BMJ Global HealthとEmerging Voices for Global Healthは、COVID-19パンデミックの広がりとその対応についての現場での語りや分析、COVID-19パンデミックがどのように、そしてなぜ、世界中の多様な軌跡をたどって複数の地域で展開し続けているのかについての理解をさらに深める助けとなるような現地での語りや分析の募集を開始した（https://blogs.bmj.com/bmjgh/2020/05/26/from-models-to-narratives-and-back-a-call-for-on-the-ground-analyses-of-COVID-19-spread-and-response-in-africa/）。