COVID-19の長期呼吸器合併症
Long term respiratory complications of covid-19
www.bmj.com/content/370/bmj.m3001
大規模な集団罹患の可能性が高い
COVID-19感染による長期的な呼吸器合併症の程度と重症度はまだ明らかにされていないが、新たなデータによると、多くの患者が初発症から数ヶ月後に持続的な呼吸器症状を経験していることが示されている1。最近発表されたNHSのガイダンスでは、COVID-19から回復した患者のアフターケアの必要性が示されており、慢性咳嗽、線維性肺疾患、気管支拡張症、肺血管疾患などの潜在的な呼吸器疾患が特定されている。これらの可能性のある後遺症の証拠は、2003年の重症急性呼吸器症候群（SARS）の発生や急性呼吸窮迫症候群（ARDS）のデータからの外挿に加えて、主にCOVID-19の急性症状から得られている2。
SARSまたは中東呼吸器症候群患者の約30%は、急性発症後も肺の異常が持続することが報告されている2。2つの前向き研究では、香港の病院で院内感染SARSに感染した医療従事者をそれぞれ2年間、北京で15年間追跡調査した結果、肺機能の障害が持続することが一般的であった34。
北京の研究では、2003年から 2018年までに71人の患者が連続CT検査を受けた。27人（38%）の患者で実質異常（ガラス地の不透明性と「コード状の圧密」）の存在が認められた4が、12ヵ月後にはこれらの異常は一般的に肺の10%以下になっていた。研究者らは、機能障害の程度が生理的障害の程度と不釣り合いであることを指摘し、脱コンディショニングによる筋力低下が一因であると結論づけた3,4。
他の研究では、肺のCT上の広範な空隙の不鮮明化によって特徴づけられるARDSの長期的な影響を調査していた。5 初期の研究では、生存者はしばしば実質的な肺線維症を発症したことが判明したが、これは後で高圧換気に二次的にbarotraumaにリンクされていた6と、より最近の研究（体外膜酸素療法で治療された患者を含む）は、比較的軽微な異常を報告している7,8。
異なる人口動態
これらの知見は心強いように思われるが、重度のCOVID-19患者の人口統計学的特徴は、45歳以上の患者は少なく、併存疾患を有する患者はほとんどいなかった以前の縦断的研究に登録された患者とは異なっている。COVID-19で入院した患者の多くは持病があり、虚弱の程度も様々であるため、長期的な転帰は比較できないかもしれない。9 さらに、コロナウイルスは肺胞上皮細胞を標的としており、これらの細胞に感染する他のウイルス、例えばヘルペスウイルスなどが肺線維症の発症に関与していることが示唆されている10。ゲノム不安定性、ミトコンドリア機能不全、エピジェネティックな変化などの加齢に伴う細胞の変化は、これらの細胞がウイルスに効果的に反応する能力を低下させ、調節不能な修復と線維化の両方を促進する経路を誘発する可能性がある11。
炎症が間質性肺疾患のいくつかの形態で線維化を引き起こす可能性があるため、治療はしばしば炎症を標的としている12 。重度のCOVID-19に対するデキサメタゾンの有用性は最近確立されたが、治療によって軽症の患者の急性転帰は改善されなかった。
英国胸部学会が発表したガイドラインでは、COVID-19で入院したすべての患者に対して、退院後3ヵ月後に胸部X線撮影を行うことを推奨している。14 最近開始された入院後のCOVID-19研究は、英国で1万人の患者を募集し、COVID-19で入院した患者の医学的、心理的、リハビリテーションの必要性を明らかにし、感染症の長期的な影響を包括的に把握することを目的としている。
しかし、COVID-19患者のほとんどは地域社会で管理されており、持続する症状の管理はそれほど簡単ではない。胸部X線撮影が有用であり、持続する肺の異常や血栓塞栓症の調査のために呼吸器科を紹介されることもある。症状と疾患の客観的指標との間には、かなり悪い相関関係があるようである（筆者の観察）。疲労、運動不耐性、集中力の低下は特に問題となりうる。残念ながら、最適な管理方法は不明のままである。医師、理学療法士、心理療法士を含む統合的な集学的アプローチが必要であろうが、英国の多くのセンターではまだこのようなサービスが確立されておらず、限られたリソースしかないであろう。
要約すると、COVID-19投与後の持続的な呼吸器合併症はかなりの罹患率を引き起こす可能性があり、最適な管理方法はまだ不明である。これらの合併症をさらに評価し、最もリスクの高い患者を特定するための前向き研究が進行中である。一方、プライマリケア管理に対する現実的なアプローチとしては、胸部X線撮影や酸素飽和度測定などの一次検査を行い、肺病理学的な調査が必要な場合は二次医療への紹介を行うことが考えられる。より複雑な症状を持つ患者（不均衡な機能障害を持つ患者を含む）に対しては、より広範なプライマリ・ケア・チームからの統合的な支援を考慮すべきである。