良い人生を送るために？オールド・オーダー・アーミッシュにおける死亡率と病院利用パターン
Living the Good Life? Mortality and Hospital Utilization Patterns in the Old Order Amish

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3526600/

2012年12月19日オンライン公開 doi:10.1371/journal.pone.0051560

pmcid:pmc3526600

PMID:23284714

オールド・オーダー・アーミッシュ（OOA）

17世紀に米国ペンシルバニア州に移住したキリスト教の教派アーミッシュの中でも、規律や伝統を厳格に守る保守派。

概要

米国をはじめとする先進国で観察される寿命の伸びは、医療へのアクセスや技術の向上、より健康的なライフスタイルに起因する部分がある。この2つの要因の相対的な寄与を明らかにするために、歴史的に医療利用が少なかったOld Order Amish（OOA）の寿命とFramingham Heart Study（FHS）の白人参加者の寿命を、少なくとも30歳に達した人に焦点をあてて比較検討した。

1890年から1921年に生まれたペンシルベニア州Lancaster郡のOOA 2,108人と、ほぼ同時期に生まれたFHS 5,079人を解析対象とした。OOAコホートの96.9%について、2011年まで、またFHSコホートの系統的な追跡調査により、生命予後を確認することができた。寿命の研究では、Anabaptist Genealogy Databaseを539,822人にまで拡大し、アーミッシュに関する他の研究にも役立てることができるようにした。死亡率の比較では、OOAの男性はFHSと比較して長寿（p<0.001）であり、OOAの女性はFHSと比較して同程度の長寿であることが明らかになった。

さらに 2002年から2004年のペンシルベニア州ランカスター郡におけるOOAの全退院患者を記録し、同時期のNational Hospital Discharge Surveyから得た白人の全国退院率と比較した。OOAの男女は、寿命が延びているにもかかわらず、非アーミッシュの人々と比べて明らかに低い退院率であった。

私たちは、ライフスタイルの要因が、OOAがより長生きし、おそらく病院の利用も少なくする素因になっているのではないかと推測している。これらの要因には、タバコの使用量の減少、身体活動の増加、地域社会への同化の促進などの行動が含まれる可能性があり、これらの要因を特定し、アーミッシュ以外の地域社会への移植性を評価すれば、公衆衛生に大きな利益がもたらされる可能性がある。

はじめに

米国における平均寿命は、世界の他の多くの先進国と同様、時間の経過とともに延びている[1]。米国では、経済的に恵まれている人ほど長生きしている[2]。この優位性は、質の高い医療を受けられること、タバコの使用率が低いことなど、複数の要因に起因している。特に、心血管イベントによる死亡率は、過去30年間で劇的に減少している[3]。心血管系死亡の減少は、心臓発作の患者を病院に運び、救急車と救急治療室の両方で救命救急治療を行うことが改善されたことが一因とされている[4],[5]．コレステロールを下げる薬、喫煙の減少、心臓に良い食事などの変化も重要な貢献をしている。

医療アクセスや医療技術の向上とライフスタイルの改善による寿命への相対的な貢献は、これまで定量化することが困難であった。2010年に2.6兆ドルと推定される米国の医療費[6]が他国を圧倒しているにもかかわらず、米国の寿命が他の多くの先進国に比べて遅れていることを考えると、これは公共政策上重要な問題である。

この問題を解決するために、私たちは、専門的な医療の利用が少ない米国内の亜集団であるOld Order Amish (OOA)の寿命を推定した。OOAは、メディケアやメディケイドのような政府主導の制度に参加せず、一般に集団で自己保険に加入している。OOAは車を所有しないため、専門的な医療が提供される場所へのアクセスはさらに制限される可能性がある。OOAはほとんどの現代技術を避けているが、本調査で定量的に示したように、現代的な医療と病院を求めている。

OOAのライフスタイルは、医療、特にハイテク医療へのアクセスが少ないことと同時に、他の点でも特徴的であり、そのうちのいくつかは健康増進に役立つと思われる。特に、教会、コミュニティ、無私の精神といったアーミッシュの基本的な信念が日常生活に浸透していることは注目に値する。アーミッシュは、非アーミッシュと比較して、非常に活動的で、伝統的なライフスタイルを維持し、主な交通手段として馬とバギーを使用し、家では電気を使用しない。アーミッシュは、喫煙習慣や心臓血管系疾患のリスクなど、他のいくつかのライフスタイル要因においても非アーミッシュと異なっている。

OOAの医療利用パターンと全体的な健康状態をより完全に把握することは、明らかになる可能性がある。本報告では、アーミッシュの死亡率と退院率を明らかにし、非アーミッシュの白人との対比を行った。

メソッド

本報告は、1993年から研究を続けているペンシルベニア州ランカスター郡に住むOOAコミュニティーを対象としたものである。このコミュニティは、18世紀初頭に中央ヨーロッパからこの地域に移住した数百人の人々によって設立され、現在のランカスター郡OOAコミュニティはその子孫によって構成されている。今回の分析計画は2つの部分から構成されている。まず、新たに拡張したアナバプティスト系図データベース第5版（AGDB5）を用いて、1890年から1921年の間に生まれ、30歳以上まで生きた2,108人のOOAの出生コホートを特定し、これらの人々の死亡率をFramingham Heart Study（FHS）の白人の参加者の死亡率と比べた。次に、全米退院調査（NHDS）から得られたOOAと米国白人との退院率を比較した。適切な分母を見つけるために 2002年にLancaster郡に居住していたすべてのOOAの国勢調査を、公表されている登録データを用いて作成した。分子に対応するものを見つけるために 2002年から2004年にかけてランカスター郡地域の病院から退院したすべてのOOAを特定し、退院率の推定を行った。

OOAとFHSの比較における死亡率

アーミッシュ死亡率コーホート

私たちは、1890年から1921年の間に生まれたOOA人のうち、生命状態を確認したコホートを特定した。このアーミッシュ死亡コホートは、私たちのグループが1995年から2010年にかけてこのコミュニティで実施した人口調査の一つ以上に参加したOOA人4,200人の祖先とその兄弟姉妹から構成される[7]–[10]。私たちが研究した対象者を使うことで、ランカスター郡に住む実践的なOOAであることを保証した。親族の特定は、共著者のAASとNIHの同僚が作成・管理している、OOAと他のアナバプティスト集団の米国への移民までさかのぼるコンピューター検索可能な系図データベース、AGDBにアクセスすることで可能となった。AGDBには、様々な情報源と更新を利用して構築された複数のバージョン[11]–[15]がある。本研究の死亡率パートでは、AGDBを拡張し、2つのソースの大幅な更新を行い、539,822人にまでサイズを拡大した（情報S1参照）。図S1は、AGDB5の構築に使用した3つのソースの重複を示したものである。

死亡率を調査するためのAGDB5からのコホートの特徴を図S2に模式的に示す。AGDB5から、合計9,778人の祖先とその兄弟姉妹を同定し、そのうち2,259人は少なくとも30歳まで生存しており、1890年から1921年の間に生まれたことが分かった。死亡日が不明で、出生地がLancaster郡以外に記録されている対象者を除外した（n = 151）。残りの2,108人のうち、121人はLancaster郡で生まれたが、死亡日が不明であった。研究用看護師とアーミッシュ・リエゾンからなるスタッフがさらに調査し、121人のうち11人の死亡日を特定し、他の45人は2011年1月1日時点で生存していることが確認された。残りの65名（死亡と報告されたが死亡年不明の13名、生命状態不明の52名）は分析から除外された。このようにして、コホートの96.9%（2,043/2,108人）について死亡率の追跡調査が完了した（詳細については情報S1を参照）。

FHS死亡率コーホート

FHSは、心血管疾患の発症に影響を及ぼす因子に関する縦断的研究である[16]。オリジナルのFHSコホートは、1887年から1921年の間に生まれ、1948年から1952年の研究登録時に28歳から62歳であった5,079人の被験者で構成されていた。全員が2年ごとに再検査に招待された。NHLBI BioLINCCのウェブサイト（https://biolincc.nhlbi.nih.gov/）から 2007年までの生命予後を追跡調査したFHS-Cohortデータセットの2012年のリリースを入手した。2007年までに、元のFHS参加者のうち4,745人が死亡しており（93.4%）、死亡日が確認できた。死亡日が記録されていない参加者（n = 334）は、最終接触日をもって打ち切られた。

死亡率比較

アーミッシュは30歳の誕生日当日に死亡率調査集団に加わった。FHS参加者は、ベースラインのFHS訪問の日に入所した。2つのコホート間の生存関数を比較するために、比例ハザード回帰分析を使用した。解析は、SASソフトウェアパッケージ（Cary, NC）のPHREG手順を用いて、男性と女性に別々に行われた。

アーミッシュの国勢調査

ランカスター郡のアーミッシュ・コミュニティーの人口規模は 2002年のChurch Directory of the Lancaster County Amish[17]から得た居住情報を用いて推計した。2002年の時点で、アーミッシュ・ランカスター・コミュニティには141の異なるOOA教会地区があり、そのうち132がランカスター郡に位置している。各地区は17-50世帯（平均世帯数/地区=30）で構成されている[18]。教会名簿には、各地区の全世帯員とその生年月日が記載されている。私たちは、無作為に選んだ30地区（23%）をサンプルとし、年齢と性別ごとのOOA者数を集計し、ランカスター郡の全132地区のOOA者数を外挿した。詳細は、情報S1および表S1に記載されている。

退院時調査

2002年1月1日から2004年12月31日までの3年間、Lancaster郡のOOAにおける全退院患者（死亡または生存）を確認する人口ベースの確認作業を実施した。私たちは以前、この方法を用いてアーミッシュにおける股関節骨折の発生率を推定した[19]。OOAの集住地域と思われるLancaster郡内の4つの地域病院の医療記録を調査し、退院を記録した（図S1参照）。

年齢25歳以上のOOA患者の退院記録に限定し、成人に焦点をあてて分析した。患者は、宗教がアーミッシュであること、または健康保険の手段としてアーミッシュ・エイド・プランへの加入を表明していることから、病院がアーミッシュであると特定した。OOAの宗教的所属とランカスター郡に居住していることは、OOAのみが掲載されている（他のアーミッシュグループとは異なる）OOA教会名簿と患者名を照合し、アーミッシュ調査リエゾンと確認することで検証した。4つの病院が特定した658人のOOA退院者のうち、181人は検証を満たさず（すなわち、ランカスター郡の外に住んでいるか、OOAでない）、477人のOOA退院が確認された。各退院について、主診断と最大6つの追加退院診断を記録した。退院はICD-9-CMコードを用いてコード化した。

OOAの退院率を退院数をリスク人口で割って求め 2002年から2004年のNHDSによる白人の退院率と比較した。1965年から実施されているNHDSは、米国の非連邦短期入院病院から退院した患者の特徴に関する全国的なデータの主要な情報源となっている。この調査は、全国的に代表的な短期滞在型総合病院から得られた医療記録のサンプルからデータを収集するものである。私たちは、年齢調整のための間接的な方法を用いて、OOAとNHDS間の割合を比較した[20]。具体的には、NHDSの退院率を用いて、OOAの退院率がNHDSの退院率と同じであった場合の期待退院数を計算した。

倫理に関する声明

この研究は、University of MarylandのInstitutional Review Boardの承認を受けている。インフォームドコンセントは取得していない。本研究の死亡率の構成要素は、NIHがAGDB（Amish） および NHLBI BioLINCC Biorespository（Framingham Heart Study）を通じて管理している一般に入手可能なデータに基づいており、Lancaster Regional Medical Center，Ephrata Community Hospital，および Ephrata Community Hospitalの研究責任者によって、医療記録のレビューのみを行う研究で、個人識別情報の収集を必要とせず、同意放棄がなければ合理的に研究を実施することはできなかったため、同意放棄を認めた。

結果

死亡率比較

OOA死亡コホート（出生年1890-1921）の2,043人のうち、1,998人が2010年までに死亡したことが確認され（97.8%）、残りの45人は2011年1月1日までに生存が確認された。死亡した1,998人の死亡時年齢は、30歳から103歳であった。FHSに参加したことにより（出生年1887-1921）、すべての対象者が少なくとも30歳まで生きたことになる。死亡年齢が報告されたFHSコホートの93.4%では、死亡時の年齢は32-104歳であった。

図1aおよび1bは、OOAとFHSの女性および男性の生存曲線をそれぞれ示している。アーミッシュの男性はFHSの男性より平均3年長く生きると予想された（ハザード比1.23,95%信頼区間1.14-1.32、p＜0.001）。一方、OOAとFHS女性では予想余命にほとんど差がなかった（ハザード比 0.95,95%信頼区間 0.88-1.02;p=0.15 ）。