Contents
呼吸器症状
軽度の呼吸器症状
呼吸困難と症状のタイムラグ・作業時の呼吸困難の悪化
SARS-CoV-2感染の初期の自然史：都市部にあるCOVID-19外来クリニックでの臨床観察
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32451119/
定期的な臨床検査も同様に、臨床的には有用ではないように思われた。その代わりに、COVID-19を他の類似疾患と区別できるような詳細な病歴と限られた身体検査からパターンを見分けることに焦点を当てた。 当初、COVID-19のいくつかの症例は、インフルエンザ、上気道感染症、下気道感染症、胃腸炎、市中後天性肺炎と同一であるように思われた。
しかし、当院のCOVID-19外来クリニックで1,000人以上の患者さんを診ているうちに、COVID-19中等症・重症例の多くは病気発症の経緯を慎重に聞くことによって診断できるのではないかと考えるようになった。
他の感染症と区別がつきにく初期症状
SARS-CoV-2感染症の患者は、初期には無症状であったり、様々な急性ウイルス感染症や細菌感染症と区別がつかないような症状を呈したりすることがある。中国武漢の 2 つの病院に入院した 191 人の患者を対象としたレトロスペクティブな研究では，SARS-CoV-2 感染症の初期の数日間には症状が出始めてから4～8日後に呼吸困難を示す。
インフルエンザ患者は軽度の呼吸困難を呈することがあるが、合併症を伴わないインフルエンザ感染症では、その後数日から数週間の間に呼吸困難が徐々に改善していくことが予想される。
さらに、インフルエンザによるまれなウイルス性肺炎の患者は、COVID-19の患者が病状の経過が遅くなるまで悪化する傾向がないのとは異なり、感染後2～3日以内に急速に悪化する傾向がある。
呼吸困難に伴う症状の違い
COVID-19は溶連菌性咽頭炎、ウイルス性副鼻腔炎、急性心膜炎、その他の一般的な感染症と同様の症状を呈することがあるが、いずれの場合も、他の症状が改善しているにもかかわらず、感染開始から数日後に呼吸困難が出現することが重要な違いである。
不安に起因する息切れは症状の直後に発症する
COVID-19の重大な影響に関するメディアの注目度が高いことを考えると、地域社会では当然のことながら高いレベルの不安がある。当院における息切れの一般的な原因の一つは、ウイルス性の症状に不安が合併していることである。
不安に起因する息切れとSARS-CoV-2に起因する呼吸困難を区別するのに役立っているのは、不安に起因する息切れの主な特徴であるが、不安に起因する呼吸困難は感染症の最初の症状が出た直後に発症することが多いのに対し、SARS-CoV-2に起因する呼吸困難は最初の症状が出てから数日後に発症する。
呼吸困難の説明
呼吸困難の説明も参考になることが多い。COVIDに関連した不安症の患者さんでは、安静時や入眠時に呼吸困難が起こる傾向があるが、日常生活での活動時にはそれほど顕著にはならない。
COVID関連不安症の患者は、肺に十分な空気が入ってこない感覚を訴えることが多いが、SARS-CoV-2感染症では、作業時に呼吸困難が一貫して悪化する。 めまいは両方の条件で発生する可能性があるが、それも不安を伴う安静時とCOVID-19病の作業時に存在する可能性が高い。
歩行時の酸素飽和度が正常化どうか
パルスオキシメーターが使用可能な場合には、歩行時の酸素飽和度が正常であれば、不安に関連した息切れの臨床的疑いを確認するのに役立つ。
COVID-19疾患に対する現在の治療選択肢は限られているため、基礎疾患である肺疾患および心血管疾患の増悪を含む呼吸困難の治療可能な病因を特定し、パンデミック前と同様に増悪を治療することに特に注意を払っている。
作業時の酸素飽和度の低下が有用なサイン
COVID-19の典型的なパターンである非特異的ウイルス性症候群（呼吸器系が関与していることが多いが、消化器系が関与していることも稀ではない）の後、数日後に呼吸困難が発現し、特に作業時に酸素飽和度の急激な低下を伴うことは、COVID-19を他の類似した状態と区別するのに有用な鍵となる。
外来におけるCOVID-19の典型的な症状と自然経過についてのニュアンスのある理解は、適切な経過観察のタイミングを決定するのに役立つ-呼吸困難を発症し始めた患者は、特に労作に伴う呼吸困難の悪化の証拠がないか、72時間後に注意深く追跡調査すべきである。
呼吸困難
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32417316/
メタアナリシス
我々の知る限りでは、COVID-19患者で最も一般的な臨床症状は発熱、咳、疲労、呼吸困難であった。Zhengらは、重症・死亡群では非重症群に比べて発熱の割合が有意に低いことを示している。
Fuらの報告によると、重症群の発熱率は非重症群（80.8％、95％CI [41.1-100.0]）対重症群（71.2％、95％CI [23.8-99.9]）に比べてわずかに高かったが、その差は統計学的に有意ではなかった。
本研究では、COVID-19患者では発熱は死亡リスクと有意に関連していないことが示された。さらに、我々の研究では、呼吸困難がCOVID-19患者の死亡リスクと正の相関があることが示唆された。以上のことから、発熱ではなく呼吸困難はCOVID-19患者の予後不良の指標として推奨される。
発熱
嗅覚
正常な嗅覚
外来集団では、インフルエンザを発症した患者様症状と無嗅覚症は、Covid-19感染の検査で陽性となる可能性が6〜10倍高くなる。
実際、外来患者のCovid-19陽性患者の59〜86％が嗅覚の喪失を自己報告している。
無嗅覚症の独立予測因子の多変量解析により、無嗅覚症は痰の産生と負の関連があることが明らかになった。無嗅覚症/低酸素症と強い逆相関を示す。
臭いの喪失を報告している患者は、臭いの喪失がない患者と比較して、COVID-19で入院する可能性が10倍低かった。
COVID-19での嗅覚喪失（自己報告)は、より穏やかな臨床経過と関連している可能性がある。
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32329222/
味覚障害
アジアでのコホート研究では、自己申告の味覚障害はCOVID-19のスクリーニング基準として高い特異性を持っていた。COVID-19患者は、他の呼吸器ウイルス陽性の患者と比較しても、味覚障害の可能性が高いようである。
無嗅覚
味覚と嗅覚の喪失は、COVID-19ウイルスに感染したことの強力な予測因子であることを示唆する。またその症状に、無嗅覚症、発熱、持続性の咳、下痢、疲労、腹痛、食欲不振などが組み合わさる場合、感染者を特定し隔離するデータとして利用できる。
（感度0.54、特異度0.86)
www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.05.20048421v1
神経症状
救急医のCOVID-19体験日記
特に初期の段階を見てもらって、COVID-19の早期診断に役立ててもらえればと思います。
簡単なバイタルパラメータの観察、肺と心臓の超音波検査、簡単な血液検査（これは常に正常のままであった）の証拠も含め、このウイルスは自律神経系の脳幹センターに特別な親和性を持っていることをますます確信している。
実験的研究では、経鼻的に投与されたSARS-CoVウイルスは、嗅覚神経を介して視床下部、視床、脳幹に到達することが示されている。
また、鳥インフルエンザウイルス抗原が孤管核と曖昧核に検出されたことも興味深い。孤管核は肺血管や心房の力学受容体や肺や呼吸器の化学受容体からの情報を処理し、一方、送液性線維は気道や肺の平滑筋細胞、腺、血管に神経を提供している。
気道におけるウイルスの伝播には、伝搬性の経路が関与している可能性が排除されないわけではない。臨床的には、この自律神経中枢の機能障害は二相性の経過をたどる。
最初に過呼吸（多呼吸ではなく、呼吸回数は正常）、多尿（心房や大血管の力学受容体の過刺激と関連している）、頻脈、不眠、炎症性指標のない発熱（中心熱？循環器の観点からは、一方では起立性低血圧（COVID-19患者の中には起立性低血圧によるシンコペスを有する者もいる）で強調される脱水と頻脈があり、他方では仰臥位脱胎時の胸腔内静脈の静脈プーリング（急性高山病に似ている）がさらに多飲多尿を刺激している。
これは、まるで静脈の血管床が静的な容器となり、血管運動性がなく、充填状態に完全に依存しているかのようである：これは血管麻痺であるか、あるいは血管運動性の調節障害であるか。
最初のイライラした段階は、数日後に神経中枢の活動が低下することを特徴とする段階に続く。
もはや過呼吸ではなく、低換気、低酸素耐性の傾向があり、また、過眠症、徐脈症、弛緩もある。重要なのは、味覚と嗅覚の損失があることだ。この段階は、臨床的にも重要である。
文献データが伝えるところによると、私や私の家族の何人かのメンバーはわずかな症状しか示さなかったが、おそらく、この期間中は間質性肺炎に移行している可能性があり、呼吸困難の感覚の減少とともに呼吸能力が低下していく。
これは重要な現象であり、自覚し知っておくべきである。本人だけでなく患者を診断する人（特に客観的な評価やオキシメーターなしでの遠隔での電話での確認）も状況の深刻さを過小評価してしまう可能性がある。これは、現在、進行期の肺炎を患って病院に来院する患者の多さを説明するかもしれない。
無症候性
無症状感染者を発見する難しさ
SARS-CoV-2テストは現在非常に効率的となっているが、すべての市民をテストするだけのキャパシティーがない。
現在、リアルタイムRT-PCR技術に基づくアッセイは、ウイルスの早期発見のために推奨されている。
理論的には、RT-PCRに基づく手順は、生体サンプル中の少数のウイルスRNA粒子でも検出できる。しかし、実際には、いくつかの技術的要因により、信頼できる診断を達成するために、収集された生体物質にははるかに多くのウイルス量が存在する必要がある。
典型的には、鼻および咽頭スワブ、ならびに痰が、SARS-CoV-2試験の生体材料として使用される。
これは、発症から5〜7日後の感染者の診断に非常に効率的であると想定されていが、症状が現れてから1〜4日以内に、および無症状の個人でSARS-CoV-2を検出する場合は、効率が低下する。
併存疾患・プロファイル・問診
クリティカルケア入院または死亡のリスクが高いCOVID-19の患者を特定するための臨床リスクスコア：観察コホート研究
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32479771/
解析には1,157人の患者が含まれた。高齢、男性性、併存疾患、呼吸数、酸素量、X線撮影時の重症度、好中球数の増加、CRPの増加、提示時のアルブミンの減少は、重症患者の入院と死亡を予測した。
白人以外の民族性は重症患者の入院を予測したが、死亡は予測しなかった。社会的困窮は転帰を予測しなかった。
- 年齢>40歳
- 男性
- 非白人
- 酸素飽和度<93％
- 放射線重症度スコア>3
- 好中球数>8.0×109/L
- CRP>40mg/L
- アルブミン<34g/L
- クレアチニン>100μmol/L
- リスクスコアが4以上
糖尿病、高血圧、慢性肺疾患の12項目を取り入れたリスクスコアが4以上の場合は、28日累積で40.7％（95％CI：37.1～44.4）、4未満の場合は12.4％（95％CI：8.2～16.7）の重症患者の入院または死亡の発生率に対応していた。
ニューヨーク市 入院と重症度の臨床転機
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32444366/
ニューヨーク市のコロナウイルス病患者の、入院と重症度に関連する因子 2019年 プロスペクティブコホート研究。ニューヨーク市およびロングアイランドの単一学術医療センター。2020年3月1日～2020年4月8日の間に重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-Cov-2）感染が検査室で確認された患者5279人。最終フォローアップ日は2020年5月5日。
結果
SARS-Cov-2の検査を受けた11544人のうち、5566人（48.2％）が陽性であった。
除外後の5279人のうち2741人（51.9％）が入院、そのうち1904人（69.5％）はホスピスケアを受けずに生存して退院、665人（24.3％）はホスピスケアを受けるか死亡した。機械的換気を必要とした647例（23.6％）のうち、391例（60.4％）が死亡し、170例（26.2％）が抜管または退院した。
入院の最も強いリスクは年齢と関連しており、44歳以上のすべての年齢層でオッズ比が2を超え、75歳以上では37.9（95％信頼区間26.1～56.0）であった。
その他のリスク
- 心不全（4.4、2.6～8.0）
- 男性性（2.8、2.4～3.2）
- 慢性腎臓病（2.6、1.9～3.6）
- 体格指数（BMI）の上昇（例：BMIが40以上の場合：2.5、1.8～3.4）
年齢以外で最も強い重症化リスク
- 心不全（1.9、1.4～2.5）
- BMI>40（1.5、1.0～2.2）
- 男性性（1.5、1.3～1.8）
年齢や併存疾患よりも重症度と高く関連するマーカー
- 入院時酸素飽和度88％未満（3.7、2.8～4.8）
- トロポニン値>1（4.8、2.1～10.9）
- C反応性蛋白質値>200（5.1、2.8～9.2）
- Dダイマー値>2500（3.9、2.6～6.0）
重症化のリスクは研究期間中に有意に減少した。死亡率のみでも同様の関連が認められた。
結論
年齢と併存疾患はcovid-19患者の入院の強い予測因子であり、重症度と死亡率はそれよりも低いことが明らかになった
しかしながら、入院時の酸素障害と炎症のマーカーは重症度と死亡率と最も強く関連していた。アウトカムは時間の経過とともに改善しているようであり、ケアの改善を示唆している可能性がある。
大都市圏への旅行歴
COVID-19のスクリーニング：陽性PCR検査を予測する患者因子
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32423519/
検査陽性の患者は、過去2週間以内に大都市圏に旅行したことがあるか、またはCOVID-19の臨床検査で確認された症例に接触した可能性が有意に高かった。
これら2つの因子を調整した検査陽性を予測する多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、確定症例との密接な接触は検査陽性のオッズを17倍（95％CI 4.6-88.4）に増加させ、最近の旅行は検査陽性のオッズを4.7倍（95％CI 1.9-12.7）に増加させた。