Evaluating Complex Health Interventions With Randomized Controlled Trials: How Do We Improve the Use of Qualitative Methods?

2019年4月

要旨

質的手法は健康介入の評価において十分に活用されておらず、無作為化比較試験（RCT）の重要性に影を落としている。このコメンタリーでは、このトピックに関する『Qualitative Health Research』の特集号に掲載された記事に基づいて、革新的な質的手法がRCTの一部としてどのように使用されているかを説明している。

論文の洞察と臨床試験プロトコルに記載されている革新的な質的手法のレビューは、人間の行動を理解するための因果関係のメカニズムとしての構造的不平等への注目の欠如を浮き彫りにしている。

我々は、RCT方法論のいくつかのよく知られている制約の中でこのギャップを位置づけると、適応デザイン、実用的な試験、およびリアリストRCTを含む介入評価で質的手法をセンターステージに持って来るための約束を保持する代替RCTアプローチの議論。しかし、健康評価研究のパワーヒエラルキーに対処するためには、RCTに焦点を当てた研究から、健康介入の研究へと根本的な転換を図る必要があると主張する。

キーワード

方法論;介入評価;研究デザイン;質的;グローバルヘルス

序論

定性的手法は、介入が人間の健康の改善に与える影響を理解する上で非常に重要な洞察を提供している。過去50年の間に、膨大な数の質的手法が開発されていた。これらの方法は、人々が自分自身の健康に対するニーズや希望をよりよく理解し、健康行動の社会的・構造的要因に関する知識を向上させ(Blankenship, Bray, & MERSon, 2000)、自分自身の健康に関する研究への個人の関与と参加に貢献してきた(Blumenthal & DiClemente, 2013)。しかし、質的手法は健康介入の評価において十分に活用されておらず、無作為化比較試験（RCT）を用いた介入の影響の測定に置かれた重要性によって影を落としている。

RCTと並行して質的手法が限定的に利用されていることは、複雑な健康介入のRCTと並行して現在利用されている質的手法について、我々が実施した迅速なレビューで明らかになった。私たちのレビューの目的は、本解説のために、混合法による健康評価研究のこの特定の分野における「最新の状態」をよりよく理解することであった。本レビューでは、革新的な方法に焦点を当て、標準的なインタビューや、試験参加者に介入の印象を尋ねるフォーカスグループ考察を超えた質的方法の使用と定義した。我々は、”inno-vat* new novel emerg*”という用語を使用して25の質的方法論ジャーナルの検索から654の質的研究方法のリストを生成し 2012年以降に発行され、国際標準ランダム化比較試験番号（ISRCTN）試験データベースに登録されているプロトコルの検索でキーワードとしてこのリストを使用した。我々の検索では、登録された試験プロトコルの1,452が質的研究のいくつかのフォームに言及しているのに対し、これらのうち34のみがより革新的な質的方法を議論していることが示された。

質的方法は、最も頻繁に試験プロセスの評価中に、または試験前の段階での形成的研究として採用された。プロトコルでは、使用された方法の詳細や、その分析が試験結果にどのように貢献するかについてはほとんど説明されていなかった。この発見は、複雑な介入のRCTと並行して理論的に情報提供された質的手法を使用することに大きなギャップがあることを認識している他の研究者と一致している(Lewin, Glenton, & Oxman, 2009; Rapport er al)。) このギャップは、質的調査を用いて異なる文脈での介入の成功と失敗をよりよく理解することで得られる可能性のある学習を著しく損なっている。

介入を評価するための「ゴールドスタンダード」としてRCTデザインが広く受け入れられているにもかかわらず、RCTの説明力はかなり限られている(Mowat, Subramanian, & Kawachi, 2018)。これは特に「複雑な」または「構造的な」健康介入の評価に当てはまり、そこでは、悪い健康アウトカムの複数の構成要素または原因が介入間の一部として扱われている(Craig et al 2008; Petticrew, 2011)。試験デザインは、多くの質的手法が明示的に行うように設計されてきたものであるが、介入がなぜ健康アウトカムの変化に成功したのか、あるいは失敗したのか、その理由についての限られた洞察を生み出している(Grypdonck, 2006)。さらに、現在、介入評価の一部として質的手法を用いているRCTは13%にすぎない(O’Cathain et al 2014)。この解説の出発点は、優れた評価を行うためには、RCTと並行して使用される質的手法を完全に統合することが必要であるということである。これは、質的手法をどのように臨床試験に含めることができるかという考察から、健康研究における介入とその効果を理解するために質的手法をどのようにして最もよく使うことができるかという問いへと移行することを意味する。

健康評価研究における質的手法と量的手法の統合に向けた取り組みとして、本特集号では、「より良い」介入を生み出すことを目的とした論文を取り上げている。これらの論文は、ロバストな理論的情報に基づいた質的手法を統合することによってもたらされる試験や介入の潜在的な改善点を示唆することによって、これを実現している。この特集号に掲載されている論文の全体的な目的は、複雑な健康介入の有効性をどのようにして最もよく把握するかという現在の方法論的議論に貢献することである。この目標を追求するために、量的研究と質的研究が交差することで、これらの論文は、Goertz and Mahoney（2012）が「今後数年間で最もエキサイティングな社会科学」（p.230）と呼んでいるものを表している。このイントロダクションでは、RCTと並んで質的方法の使用のためのこの可能性を満たすために必要とされる概念的な開発の3つの領域を要約するために、特集号に含まれる論文と研究プロトコルの私たちのより広範な「最新の状態」のレビューの統合に基づいて描画する。

臨床試験の改善対介入の改善

本特集号に掲載されている5本の論文は、異なる立場から、試験と並行して質的手法を取り入れることで、健康評価研究の改善に取り組むものである。一方では、健康介入の評価に対する現在の方法論的アプローチを改善することに関心を持つ人や、試験プロトコルを改善するために質的手法の可能性を優先する人がいる。試験のために、Turner, Percival, Kessler, and Donovan (2018)は、異なる関連研究からの質的データを三角測量して、参加者の関与を妨げる治療アームとファクタについての決定を知らせることで、トライアルの開発に情報を提供するプロセスを記述している。しかし、他の研究者は、質的手法が、参加者の生活の文脈や日常の現実についての洞察を提供することで、評価されている介入をどのように改善できるかに関心を持っている。これはBernays, Paparini, Namukwaya, and Seeley（2018）の論文に示されており、臨床以外の場所で試験に参加した思春期の参加者の日常的な経験を捉える手段としてオーディオダイアリーを使用したことを説明している。この記事では、著者らは、人々の内なる生活の世界のこの内部のアカウントを与えるためにオーディオダイアリーの可能性を考慮に入れているが、ウガンダの思春期の参加者にとって重要な秘密の欠如を考慮に入れていないためにオーディオダイアリーの方法の失敗についても述べている。これらの記事はそれぞれ、RCTにおける質的手法の価値を強調するための全く異なる出発点を反映している。1つは試験プロトコルの価値を最大化することに焦点を当て、もう1つは介入の有効性を最大化することに焦点を当てている。

これは重要な区別である。Reynolds et al 2014）は、9つの異なる複合的な健康介入の評価の実践から得られた教訓を統合し、介入がしばしば実践における評価と混同される方法を指摘している。これは、調査などの評価ツールによって観察されていると感じているため、参加者が介入の効果を向上させたり減少させたりするような方法で行動を変えてしまうことで起こる。実践者もまた、この「ホーソン効果」(Wickström & Bendix, 2000)を経験することがあり、介入が評価されているという理由だけで介入の実施を変えることがある。Reynoldsとcol-leaguesによって強調されているように、介入と評価の間の明確な境界は確かに必要であるが、実際には厳密な評価手順の限界についてのより大きな認識と明確な調査も必要かもしれない。

評価基準の厳格な遵守を維持したい研究者と、複合的な介入のための適応と柔軟性を求める研究者（Leeming, Marshall, & Locke, 2017; Wells, Williams, Treweek, Coyle, & Taylor, 2012）との間の緊張の中心には、根本的に異なる2つの研究文化がある。

適応可能な介入の先取り化は、介入がどのように機能するかを理解することの重要性を強調し、より広範な個人、個人間、文脈的ダイナミックスを考慮した潜在的な改善に焦点を当てることで、より広範な質的研究者の影響原因アプローチを暗黙的に取る(Goertz & Mahoney, 2012)。

対照的に、GoertzとMahoney（2012）は、評価手続きの厳格さを優先させることは、適切なガバナンスを通じて良好な測定を確保することの重要性を強調することで、暗黙のうちに原因効果アプローチを取ると主張している。

このような違いは、質的研究者と量的研究者の間に緊張を引き起こす可能性がある。例えば、参加者と研究者の両方に、どちらのアロカシオン群に割り当てられたかという情報を盲目的にするという考え方は、Goertz and Mahoney (2012)によって概説された2つの研究アプローチでは、かなり異なって認識されている。原因の効果アプローチでは、介入の効果が「クリーン」であり、参加者や研究者の先入観やバイアスの影響を受けないことを保証するためのグッドガバナンスの手順の重要な要素として、盲検化を本質的に認識している。対照的に、効果原因アプローチは、介入とその評価の両方で暗黙のうちに社会的相互作用の文脈的な原因を消そうとすることで、決定的に重要な情報源を除去しようとするものであると認識している。この視点は、介入の本質的に社会的に構築された性質とその確実性についての学者的議論からも明らかである(Adams, 2016)。これらのアプローチのいずれかに組み込まれた研究者は、代替案を理解したり、研究戦略としての価値を理解したりすることが困難であることに気づくだろう。

トライアルに用いられる質的手法のパラダイム（とギャップ）

質的手法の出現以来、異なる研究伝統の根底にある認識論的パラダイムと、構造とエージェンシーの側面を理解する上でのそれぞれの有用性を定義しようとする努力が絶え間なく続けられてきた(Denzin, 2010; Flick, 2018)。特に行動介入に焦点を当てた非臨床試験においては、質的手法が評価研究手法の必須要素として含まれる可能性について考える上で、この議論に立ち返ることは有用である。Parsons (2007)は、複雑な健康介入の評価を支えるさまざまなパラダイムを識別するために使用できる、人間の行動の科学的説明の4つのタイプを提案している。この類型論は、複雑な介入を評価する際に研究者が行う仮定を特定するのに役立ち、特に「変化の理論」や介入の一部として健康の改善をもたらす因果関係のメカニズムと介入の適合性を特定して評価する際に役立つ。

構造的メカニズムとは、富の分配やジェンダーの不平等など、権力の社会的・物質的構造に由来する因果関係の説明を指す。

制度的メカニズムとは、組織化や法的枠組みによって個人に課される制約や規則を指す。

思想的なメカニズムは、人々の考え方を組織する感情的な信念、文化的な、歴史的な思考パターンのために人々がすることに注意を払う。

心理的なメカニズムはまた思考のパタンを組織する認知か本能的な要素を示すが、それは脳に「ハードワイヤード」であり、すべての人間を渡って一般化可能である。

これらの原因説明／メカニズムのうち、複雑な健康介入のRCTで最も一般的に使用されているのは、健康や病気に対する文化的・医学的アプローチとの明確な関連性から、心理学的メカニズムである（表1参照）。介入の結果に対する心理学的説明が一般化可能であるという仮定は、潜在的な介入を文脈を超えて移植可能なものであるべきだと考える人々にとっては心強いものである。このことは、行動の変化の心理学的プロセスを明示的に捉えようとするRCTと並んで、質的なツールの採用に貢献している。例えば、（Coventry et al 2018)の論文では、RCTを受けたヘルスコーチング介入の縦断的な質的研究が、軽度の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の健康関連行動を変えることを目的とした電話ヘルスコーチング介入に影響を与える可能性のある「影響のメカニズムと文脈的要因」(p. 2)を特定するために使用されている。これは、介入の一環として特定の健康行動に対処するための精神心理学的思考パターンを特定するために質的手法を使用した際の好例である。

行動のための制度的な説明は、病院や診療所などの健康問題に対する保健組織の対応を変えることに焦点を当てたかなりの数のRCTでも明らかになっている。2018年のレビューでは、34のプロトコルのうち15（44%）が制度的な活動に焦点を当てている。制度的プロセスへの注目は、この特集号に掲載された2つの研究で見ることができ、どちらも評価の側面を改善するために、試験のさまざまな段階で質的手法の三角法を提案している。最初の例では、Rooshenasとcol-leagues（2019）は、15の “chal-lenging” RCTへの関与に基づいて、複数の質的手法（観察、文書分析、パスウェイマッピング、インタビューを含む）をトライアングル化して、試験へのリクルートを改善する方法を議論している。提案された方法は、厳格な臨床試験プロトコルを持つ採用担当者が、制度的に埋め込まれた慣行、ルール、パワーダイナミックスの現実に遭遇したときに直面する多くの課題を克服することを目的としている。異なる視点からこれらの現実を理解することで、異なる質的方法を用いて、試験が行われている制度環境に合わせたより良い採用方法を開発することが可能になる。制度的慣行に対処するための三角法の第二の例は、異なるプライマリケアのうつ病介入にまたがる質的データセットを合成することによって得られた貴重な洞察について述べた（Turner et al 2018）の論文にある。著者らは、質的データを合成するこのユニークなアプローチが、より適切なインターベンションや参加者のリテンションを向上させるための戦略を設計することで、どのように試験プロトコルを改善することができるかを強調している。両論文ともに三角測量に焦点を当てていることから、データの頑健性が向上していると考えられている。しかし、研究者のデータ解釈の客観性を向上させる手段としての三角測量は、公衆衛生研究の中で支配的なポストポジティブ主義のパラダイム（Flick, 1992）と暗黙のうちに一致している。それゆえ、このパラダイムは、不平等な権力構造を破壊するための批判的または参加型のアプローチの必要性を強調する、より構造的な研究のパラダイムとは一線を画している。

人々の健康行動に対する観念的な説明もRCTの一部として考慮されているが、これはRCT研究の形成段階の一部として行われることが最も多い。多くの社会科学者は、特定の集団の健康認識を記述することに関心を持つが、介入評価との関係では、このタイプの豊かな記述は、しばしば介入自体を設計するために最も価値があると認識される。参加者観察（Dahlke, Hall, & Phinney, 2015; Peacock, Khumalo,McNab, 2006)スパイラルウォーク（Ngwenya er al 2018)オーディオダイアリー（Mupambireyi & Bernays, 2018)ライフヒストリーインタビュー（Harris & Rhodes, 2018)ナラティブインタービュー（Vindrola-Padros & Johnson, 2014)およびイラスト入りストーリーカード（Karnieli-Miller, Nissim, & Goldberg, 2017）。本特集号の Qualitative Health Research の Bond er al)。 (2018) によって説明されている Broad Brush Survey の方法は、参加型の質的メタポッドを使用して初期の段階で試験デザインの決定を知らせるために、社会的文脈の豊富な記述を提供する包括的な手段を概説している。彼らは、臨床試験の情報提供に使用できる「コムコミュニティプロファイル」を生成することで、これらの参加型活動から浮かび上がる膨大な量のデータを分析するための合理化された実践的なアプローチを提案している。

臨床試験のデザインに情報を提供するために綿密な質的研究を用いることは、非常に価値のあることであることは間違いないが、質的研究の使用を臨床試験の形式的な段階に限定することは、介入のより広範な理解を深めるための本来の価値を損なうことになるかもしれない。社会科学の観点からは、人間の行動や行動の変化に影響を与える複雑な社会的・政治的ダイナミクスのために、社会のダイナミクスに介入できるかどうかという概念はしばしば疑問視されている(Howarth et al 2013)。定性的手法は、Bernaysとcol-leagues（2018）の論文で実証されているように、これらの複雑性を調査する上で役割を果たすことができる。この論文では、ウガンダのHIVと共に生きる若者たちが臨床以外の場所で治療を継続している経験を理解するためにオーディオダイアリーを使用したことの「失敗」と、この方法に参加するために必要とされるプライヴァシーを維持するために参加者が直面した困難について論じている。この方法では試験のデータを得ることができなかったかもしれないが、ウガンダの若者の家庭環境について得られた洞察は豊かで洞察力に富み、今後のアドヒアランスと介入デザインの両方についてのより良い理解を深める上で非常に貴重なものである。

このことは、試験の進行中に質的手法を用いて介入を理解することに関心を持っている試験実施者にとって重要な懸念材料となっている。すなわち、質的研究は、試験が行われている間に、主要アウトカムへの潜在的な影響を改善するために介入をどのように変更すべきかを浮き彫りにする可能性があるということである。これはRCTの実用的な課題と倫理的な課題の両方を提起している。実質的には、厳密な臨床試験のアプローチは、介入がRCTの試験段階を通して一貫して実施され、結果が介入の効果に直接関連しており、他の要因によって混同されないことを保証しなければならない。しかし、複雑な健康介入を扱う際には、適応的（Montgomery, 2017）または実用的（Schwartz & Lellouch, 2009）な試験デザインへの関心が高まっている。どちらのデザインも、介入は社会文化的文脈や生じる可能性のある洞察に適応する必要があるという幅広い認識の一環として、試験の途中で介入を変更することを可能にしている。このことは、RCTについての方法論的議論が、質的アプローチとそれが提供する洞察の使用の増加によって影響を受けている方法のいくつかを示している。

しかし、永続的なギャップが残っている。行動のための組織的、心理的、観念的な説明とは対照的に、構造的な説明は、複雑な介入のRCTに沿って現在利用されている質的研究では、はるかに頻繁に再提示されていない。この不在の理由の一つは、RCTの方法論の制約と、その効果を適切に測定するために介入に対する社会的文脈の影響をコントロールする必要があることである(Ravallion, 2009)。さらに、構造的説明は本質的に文脈的なものであるため、潜在的な交絡因子としての役割を超えて、しばしば試験者の関心から除外されている。構造的説明に関心のある質的研究者は、構造的因果関係の主張をするために必要な深さがプロジェクトのデザインから取り除かれていることに気づくかもしれず、介入の成否における社会構造の役割を調査するためには、代替的な研究プロジェクトまたは追加的な研究プロジェクトが必要であることに気づくかもしれない。フォトボイス（Sims-Gould, Clarke, Ashe, Naslund, & Liu-Ambrose, 2010）やコミュニティマッピング（Falb er al)。しかし、これらの手法を用いて発表された研究は、試験結果とともに発表されることはほとんどない。この傾向は、本特集号の「Qualitative Health Research」でも明らかであり、投稿された論文では、これまでに発表された定量的な試験結果に言及することはあっても、定性的な論文の中にはそれらの知見が含まれていないことが多かった。その結果、質的研究は、定量的な臨床試験結果が中心となって、研究の二次的なアウトプットとして位置づけられていることが多い。

混合法アプローチへの移行は？

この特集号に掲載されている論文と試験プロトコルの迅速なレビューの両方から、現在、複雑な健康介入の試験と並行して質的手法が使用されている方法に大きなギャップがあることが明らかになった。質的手法は多くの異なる研究パラダイムから生まれてきた(Flick, 2018)が、臨床試験と並行して利用されることは、フェノム・イーノンの客観的観察に関心を持つ生物医学的なポストポジティブ主義者のパラダイムによって大きく制約されてきた。このことは、現在介入を評価するために使用されている方法を根本的に制限し、健康学、人類学、心理学、社会学の批判的な学派から出てきた構造的で参加型のアプローチの多くを横並びにしている。その代わりに、質的調査を行う研究者は、自分たちの方法がどのようにして世界の客観的な観察を生み出すのかを実証するよう求められるようになり、質的調査の一環として三角測量へのポストポジティブなアプローチを持ち込むよう求められるようになってきている(Farmer, Robinson, Elliott, & Eyles, 2006)。

これは、量的研究と質的研究のパラダイムと文化の間の大きなパワーアンバランスの結果である。Goertz and Mahoney (2012)が示した矛盾した研究アプローチは、相手の視点を理解するための障壁を生み出しているだけでなく、質的研究の結果よりも量的研究の結果の方が価値があり、政策志向であり、実行可能であると位置づけるヒエラルキーによって深く特徴づけられている。資金提供の量からトップジャーナルに掲載される論文数に至るまで、このヒエラルキーは、健康科学分野で働く質的研究者のキャリア認識と進歩のために作成される不利益の中で、明確かつ具体的に示されている。

さらに暗黙のうちに、質的研究に対する量的研究の力のヒエラルキーが、質的研究に由来する多くの概念の採用と、健康科学や医学科学の支配的なポストポジティブ主義のレンズを通しての再解釈に役割を果たしていることを見ることができる。例えば、反射性は、もともと意図されていたように、アカデミック研究者の視点に埋め込まれた力関係を明らかにするのではなく、定量的な結果を解釈するための手段となっている。その重要な例として、（Reynolds et al 2014）は、「評価活動がどのように臨床試験結果の意味ある解釈に影響を与えるか」を検討し、再考するプロセスとして、臨床試験における反射性の使用について論じている（p.10）。これは、反射性が研究の中に埋め込まれている力関係や、研究者と参加者の間の社会的に埋め込まれた交流の中にある力関係に光を当てるために、研究の中で反射性を利用している Koch and Harrington (1998) や Dowling (2006) などの研究者によって概念化されてきた方法とは根本的に異なるものである(Finlay & Gough, 2008; Rae & Green, 2016)。

混合法デザインの一環として質的研究と量的研究を組み合わせることは、健康評価研究のベストプラクティスと広く考えられている (Johnstone, 2004; Morgan, 1998)。しかし、質的研究の歴史的・認識論的教訓が、現在の研究や評価の実践において十分かつ平等に考慮される機会が存在して初めて、試験における質的研究の真の有益性が実現されることになる。一握りの質的方法を大規模な量的試験に統合してもこれは達成できず、試験では評価している介入の成功や課題についての説明が限られたものになってしまう。革新的な方法を臨床試験と並行して使用するためには、インタビューやフォーカスグループを超えた興味深い方法を定量的研究者が受け入れること以上のことが必要である。それには、健康に関する最も差し迫った研究課題に答えるための質的手法の価値を理解するために、現在の方法論的アプローチに根本的な転換や革新が必要である。

では、この根本的な転換とは、実際にはどのようなものなのだろうか？それは、現実の健康問題に介入することの複雑さを認め、これらの介入を評価するために使用される方法が、これらの複雑さを調査するために適切であることを保証するものである。実践的な試験と適応設計は、試験が進行している間に介入を適応させたり変更したりすることの潜在的な必要性を認識するための出発点である。そのような募集の前に盲検化などのRCTのための厳格なプロトコルは、また、それがそのようなクラスタRCTのような実現可能ではないと考えられている場合は特に、定量的方法論者によって疑問視されている。しかし、これらはどれも十分には行き届いていない。これは「どのような介入が、誰のために、どのような状況下で機能したか」を検証することで、人間の行動のメカニズムを考慮しようとするものである（Bonell, Fletcher, Morton, Lorenc, & Moore, 2012）。RCTに対するリアリストのアプローチは、社会的因果関係は探究される必要がある複合的なプロセスであると仮定しているが、強い内部妥当性を持つエビデンスを提供するためのRCT手法の価値に依存している(Jamal et al 2015)。リアリストRCTは批判がないわけではなく、多くの学者は科学的リアリズムをRCT法の原理と認識論的に対立するものと見ている(Marchal et al 2013; Van Belle et al 2016)。現実主義的RCTが提供する混合法の期待にもかかわらず、臨床試験への現実主義的アプローチでさえも、現在の健康研究の実践を形作り、定義している質的研究と量的研究の間の力の階層に完全に対処することはできない。むしろ、臨床試験の実施（これは量的評価に重点を置くことを意味する）から離れ、研究の実施（介入の影響を理解するための混合方法を含む）に向けた考え方の転換が必要であると我々は主張している。

このような転換を実現するための道筋を構築するために、質的研究者がRCTのインターロッパーとして、また変化の代理人としてできることがいくつかある。まず何よりもまず、質的研究者は、自分たちの知見が試験結果の解釈に利用されるようにする役割を果たすことができる。これは最低限のことである。もし質的所見が介入の結果として生じた行動や健康結果の変化の背後にある理由を理解するために利用されなければ、試験の解釈は範囲が限定されるか（例えば、「すべてのパラメータが同じであれば、この介入はこの設定で効果がある」など)あるいは実際の証拠ではなく、なぜ試験が効果を上げたのかについての研究者自身の主観的な考えの解釈に委ねられてしまうことになる。

しかし、このように質的知見を試験所見の解釈に統合することは、必要とされる第二の実質的なシフトにつながる。それは、出版制度である。前述したように、質的知見はしばしば、量的研究の知見よりもロバスト性が低く、そのため妥当性が低いと認識されている。このことが、健康ジャーナルによる質的研究結果に対するバイアスにつながり、研究者は「クリーン」な試験と並行して質的なものを出版することに消極的になっている。この出版バイアスは、試験結果の一部としてしっかりとした質的知見を含めることを許さない量的ジャーナルの少ない語数によって再び強められ、質的研究が介入評価にもたらす複雑なメカニズム、社会的因果関係、生きた経験に関する知見の喪失を助長している。学術出版社は、臨床試験の報告方法についての従来の考え方を転換し、臨床試験データに加えて質的データを含めることを促進することを支援する必要がある。さらに、試験研究プロトコルの登録には、プロトコルの著者に質的方法をどのように使用しているか、そしてそれがどのように結果に貢献しているかを尋ねるだけで、介入評価への混合方法アプローチを確立するための役割もある。

3番目に必要とされる最後のシフトは、研究文化と学術的な報酬構造のシフトである。高位の健康雑誌に掲載されている研究の大部分は量的なものであり、質的な研究を全く掲載していない雑誌はほんの一握りである（McKibbon & Gadd, 2004）。そのため、質的研究や混合法研究を主に発表している学者は、出版物の数や雑誌のランクなどの指標を昇進やキャリアアップのために使用する場合、不利な立場にある。質的研究は執筆に時間がかかり、出版することが難しくなるため、これらの研究が介入研究や、介入研究がどのように機能し、なぜ失敗するのかについての知識を前進させる上での貢献を過小評価する研究文化の一因となっているのである。本特集号は、この傾向を打破するための第一歩であり、研究を改善するために質的手法を十分に活用するにはどうすればよいのかについて、重要な問題提起を行うものである。

おわりに

前号の『Qualitative Health Research』でToye, Williamson, Williams, Fairbank, and Lamb (2016)が提起した問いは、定量的手法の優位性と質的研究の「アドオン」状態を物語っている。Toyeは “質的研究は定量的研究デザインにどのような価値を付加できるのか？”と問いかけている。この質問がいまだに聞かれるという事実は、評価研究デザインの現状を明確に反映している。私たちは、健康研究者が自分たちの分野の方法論の境界線を押し広げ、質的研究と量的研究を対等なパートナーとして完全に統合した混合方法のアプローチが実際にどのようなものかを検討し、”ゴールドスタンダード “を再定義することを奨励したいと思う。質的研究の「アドオン」状態に対処するためには、新しい方法で優れた健康評価研究を行うことの意味を確立し、可能なことの限界を再考するような創造的なアプローチが必要である。