外科手術の歴史 大統領暗殺事件　歴史的レビューと最新技術

Presidential Assassinations: Historical Review with Current Technology

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/000313482008600103

セシリア・ングエン，D.O.，* テアドア・ハフォード，M.D.*†．

From the *Department of Surgery, St. John’s Episcopal Hospital, Far Rockaway, New York and †Department of Trauma Surgery, Brookdale University Hospital and Medical Center, Brooklyn, New York

AI要約

概要

過去に多くの人が研究してきたように、大統領暗殺の失敗や試みの完了の本当の問題は、時に外科的なものではあるが、医学的な展望に焦点を当てるべきである。今回は、さまざまな暗殺未遂事件で負った傷害を徹底的に調べ、当時可能な限り適切な医療を受けたことを確認し、その上で、現代の医学的知見に照らし合わせて医学的成果を評価することにする。

対象となるのは、エイブラハム・リンカーン、ジェームズ・ガーフィールド、ウィリアム・マッキンリー、ジョン・フィッツジェラルド・ケネディ、ロナルド・レーガンの5人の大統領である。Advanced Trauma Life Supportの登場により、重症患者のケアは劇的に変化したが、次の段落に挙げた整形外科医に応えてリハビリテーションが行われたのである。

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ATLSは、1976年以降に確立された重要なツールだが、その開発は、過去の戦争や軍事衝突、その他の大きな外傷から学んだ教訓によって、ずっと以前から始まっていた。ATLSの実践は、救命および生命を脅かす傷害の早期発見と介入の原則に重点を置いている。

その当初の目的は、煩雑な詳細な病歴を避け、患者を適時に安定させ移送することであった。外傷センターは、大統領暗殺の医療管理で重要な役割を果たした。ATLSは、1976年にパイロットで整形外科医のJames Stynerが、妻を亡くし、3人の子供に重傷を負わせた悲劇的な飛行機事故の後、初めて説明した。

1 Paul Collicottは、ATLSの概念を採用するのに貢献した同僚であり友人であった。1978年、ATLSの最初のコースが教えられた。ATLSプログラムの主な目標の1つは、外傷と救命処置の分野における最良の実践方法に関する一貫した教育と継続的な訓練を確保することである。

現在、ATLSは60カ国で教えられている。-

大統領暗殺事件で最もよく知られているのは、私たちの愛する第16代大統領であり、アメリカの南北戦争の指導者であったエイブラハム・リンカーン（1809-1865）の暗殺事件であろう。1865年4月14日の夜、ワシントンDCのフォード劇場で公演に出席していたリンカーンは、26歳の俳優で南軍シンパ、白人至上主義者のジョン・ウィルクス・ブースに後頭部を撃たれた2。

これは、南軍のロバート・E・リー将軍が降伏し、4年にわたる米墨戦争が終結してからわずか5日後の出来事である。リンカーン大統領は、銃殺された最初の合衆国大統領である。大統領殺害に使われた武器は、44口径のフィラデルフィア・デリンジャー・ピストルであった3。

リンカーンは22時14分に撃たれ、その6分後（22時20分）、聴衆の中から23歳の医師チャールズ・リーレが、椅子に倒れ、麻痺し、呼吸困難の状態で無反応の大統領を見舞うことになる。弾痕は確認できたが、次に血栓が外れて出血し始めた。

気道を開き、口から口への人工呼吸を行うと、やがて自発的な呼吸が再開された。「ブランデーと水」を飲ませたが、その時すでに瞳孔は開いていた7。その後、大統領は向かいの下宿に移され、リーレ医師が定期的に体液の回収のためのドレナージを行っていた。

1865年4月15日午前0時頃、リンカーン大統領は両側のタヌキ眼を呈し、陸軍外科医が「弾丸を取り除く」ためにネラトン・プローブを挿入した。1800年代半ば、弾丸を発見・回収する方法として、ネラトン探針が使われていたのである。ネラトンプローブとは、弾丸を見つけるためのセラミック製のプローブのことである。弾丸を取り出すと、リンカーンの頭蓋骨の破片も取り出された。

当時の考え方は、弾丸はすべて取り除くべきというものだった。おそらく、このことが、最初の外傷の後に患者が抱える合併症へとエスカレートしていく怪我や問題につながったのだろう。この時、リンカーンの心拍数は最小で24～27bpm、最大で65bpmであった。

1865年4月15日、6時30分、呼吸困難、グラスゴー昏睡スコア3,7時、呼吸不順、脈拍弱化を呈し、7時22分、リンカーン大統領の死亡が確認された。南北戦争は1861年から1865年にかけて行われ、リンカーンはその間の大統領であった。

南北戦争中、リンカーン大統領は軍隊に対して、戦場での負傷から学んだことをすべて文書化する必要があると告げた。南北戦争中、リンカーン大統領は軍隊に対し、戦場での負傷から学んだことをすべて文書化するよう指示し、これが実質的に米国で作成された最初の外傷マニュアルとなった。

興味深いことに、彼らが学んだことのいくつかは、実際にリンカーン大統領の治療にも使われたのである。この症例は、今日でも死亡率の高いとされる頭部への至近距離銃創（GSW）であったと判断される。そのため、何度も傷口の減圧を試み、酸素吸入を行いながら治療を行った。

全体として、リンカーンに施された医療管理は、現代の私たちが提供できる治療と大差はない。現代の医学であれば、輸液や血液製剤を補充し、生命維持装置をつけて呼吸状態を維持することができる。せいぜい延命はできても、救える見込みはない。

後頭部に弾丸が当たった瞬間から、彼の予後は芳しくなかった。このタイプのGSWでは、予後は早期に決定される。ジェームズ・A・ガーフィールド（1831-1881）は、第20代アメリカ合衆国大統領であったが、就任から6カ月半後に射殺された。

現職の下院議員として初めて大統領に選出された人物であり、現在も下院議員のまま大統領に選出された唯一の現職下院議員である。1881年7月2日、ガーフィールド大統領は、ワシントンDCの旧ボルチモア・アンド・ポトマック鉄道駅に入ったところで、腕と背中の2カ所を撃たれた2。

オハイオ州の元下院議員とその内閣は、独立記念日の演説のためにマサチューセッツ州に向かう途中、選挙で対立したチャールズ J. ギトーが列車に乗っていたときに、彼を銃撃したのである。ギトーは売れない弁護士兼伝道師で、選挙でガーフィールドの対抗馬として出馬した。

彼は、自分の負けを挽回するためには、大統領を殺すしかないと考えていた。この時代、シークレットサービスは存在しなかったが、警備員や警察官を数人用意すれば対応できたが、その日、ガーフィールド大統領は警備は必要ないと考えていた。その運命の日、誰も守ってくれないまま、ベルギー製の44口径の英国製ブルドッグ・リボルバーで撃たれた。

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最初に駆けつけた医師は、ブランデーとアンモニアの蒸留酒を飲ませたが、これは嘔吐を引き起こした。次にD.W.ブリス医師が、金属製のプローブを傷口に差し込み、弾丸と指を探した。しかし、ブリス医師はさらに穴を広げ、傷口を探ろうとして失敗した。

その後、大統領はホワイトハウスに運ばれ、さらに治療が続けられた。彼は80日以上生き続けた。この間、医療チームは「弾丸を捜す」ために、毎日のように傷口の探りを繰り返した。また、ガーフィールドは激しい吐き気と嘔吐に襲われ、卵黄、ブイヨン、ウイスキー、アヘンチンキなどを使った「栄養浣腸」を施された。

しかし、結局、気管支炎、敗血症、膵臓炎で死亡した。死因は、気管支炎、敗血症、膵炎などである。解剖の結果、2発撃たれていることが判明した。一発の弾丸は第11肋骨と第1腰椎を骨折し、膵臓の下、脊椎の左約2.5インチ、腹膜の後ろに突き刺さった。

これは腰椎を貫通し、大血管のすぐ後方にあった（図2）。従って、もし弾丸が軌道を外れていたら、もっと早く死んでいた可能性がある。また、肝臓と横行結腸の間の胆嚢の近傍に6 3 4インチの膿瘍腔を有していた。一般に、現代の医学では、外傷後80日間生きていれば、生存の可能性は高くなる。

この症例の医療管理を見直すと、いくつかの問題点が明らかになったが、最大の問題点は傷口を何度も探り当てたことである。病状の不始末としては、防腐処置の不足、弾丸を摘出することへの執着、疼痛コントロール、栄養管理、敗血症コントロールの不足などがあげられる。この間、1867年にリスターがLancet誌に初めて殺菌剤の知見を発表している。したがって、防腐技術は医療行為にうまく組み込まれていなかったのである。

最初の外傷から80日後に死亡した場合、外傷とは無関係の問題で死亡したことがほとんどであることを考えると、疼痛コントロールは重要であろう。ガーフィールド大統領は、急性呼吸困難症候群を併発していた可能性が高く、回復の過程を複雑にしていた。

また、栄養補給がなされていなかったため、体重が80ポンドも減少し、栄養失調の状態であったことが推測される。現代の医療では、敗血症をうまくコントロールし、栄養状態を最適化し、消毒技術を維持すれば、ガーフィールド大統領が生き延びる可能性は十分にあっただろう。

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ウィリアム・マッキンリー（1843-1901）は第25代大統領であり、最も人気のある大統領の一人として知られている。その人気の理由は、米西戦争を勝利に導いた努力にある。さらに、彼は保護関税をいくつか引き上げ、産業を助け、金本位制を維持した。

マッキンリー大統領が2期目の大統領に就任したとき、彼は狙撃された。彼の暗殺は、現代のシークレット・サービス（秘密情報局）の創設につながった。1期目に副大統領が亡くなり、テディ・ルーズベルトが2代目の副大統領になった。1800年後半、ヨーロッパには巨大な無政府主義者の集団があり、人々を脅かすために多くの違法行為を行っていた。

また、彼らがアメリカに広がることも大いに恐れられていた。そのため、当時は言論の自由があったが、アナキストと名乗るとすぐに逮捕されてしまう。アナーキストはヨーロッパで、官僚や王室のメンバーの暗殺など、多くの暗殺を実行していた。

1901年9月6日、ニューヨークのバッファローで開催されたパンアメリカン博覧会のレセプションで握手をしていたマッキンリー大統領は、アナキストの一人であるレオン・フランク・チョルゴシュに撃たれた。彼は、32口径のアイヴァー・ジョンソン安全自動リボルバーを使うつもりで、大統領を暗殺する計画でパンナム博に出席した2。

当初、彼は計画を実行しようと演壇に近づいたとき、良い角度が取れなかったため、勇気を失い、計画を中止した。その後、会場を歩き回り、エマ・ゴールドマンの別の演説を聞いて、勇気を取り戻し、再挑戦を決意した。ゾルゴスはハンカチで武器を隠し、1901年9月6日16時7分、至近距離からマッキンリーの腹部を2発撃った。

数分後に救急車が到着し、血まみれの大統領を乗せて博覧会場の病院に緊急搬送された。胸と腹に銃弾を受けていることがわかった。一発は肋骨をかすめたが、もう一発は腹部に重症を負い、胃に穴が開いていた(図3)。マンスター医師の診察を受け、手術が必要だと判断された。

17時10分にMatthew D. Mann医師が来院し、同医師と3人の外科助手により手術が行われた。17時20分、エーテルによる麻酔が開始され、術者はスクラビングを行った。17時29分、手術が開始され、開腹手術（左副鼻腔）が行われた。手術室は日差しが弱く、照明がないため、手鏡で腹腔内を照らすしかない状況であった。その結果、弾丸は胃の前壁と後壁を破っており、デブリードマンと洗浄が必要であることが分かった。

当時、初期のX線装置が用意されていたが断られ、弾丸は回収されなかった9。結局、ドレナージせずに切開部を閉鎖し、滅菌ドレッシングで覆った。手術は18時50分（1時間半）に終了した。-

病院から個人宅に移動し、回復に努めた。翌日より経過は良好で、鼓膜を通過したが、発熱があった。術後6日目の9月11日、熱は下がり、WBCは6.7000となり、普通食が開始された。9月13日、術後8日目に頻脈（HR 132bpm）と発熱を呈し、悪化の一途をたどる。医師は、体内を浄化するために激しい瀉下薬を与えたが、効果はなかった。

1901年9月14日土曜日、マッキンリー大統領は2時15分に死去した。解剖の結果、彼の胃の傷はそのままで、後腹膜膿瘍の空洞があり、その空洞の中に膵臓の本体が壊死していることが確認された。前胃と後胃へのGSWはきれいで無傷に見えたが、マッキンリーの死因は膵臓の広範な壊死であった。

彼の医療管理を振り返ると、彼は迅速に適切な病院に行き、適切な周術期の抗生物質と無菌状態で迅速に手術を受けたが、膵臓の損傷を見落としたのである。また、感染症に対する抗生物質も投与されなかった。

今日、私たちは、膵液、血液、感染性物質を運ぶために滅菌ドレーンを挿入して、腹部へのGSWを治療すると思う。また、電解質補給のための輸液を行い、抗生物質を投与することになるだろう。現代の治療法であれば、マッキンリー大統領の命は救われた可能性がある。

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第35代大統領ジョン・フィッツジェラルド・ケネディ（1917-1963）は、1963年11月22日、テキサス州ダラスでリー・ハーヴェイ・オズワルドに撃たれた。夫人とテキサス州知事ジョン・コナリーと共にオープントップのオープンカーで移動中、犯人は近くのビルの6階から3発の弾丸を発射した。

1発の弾丸は暗殺未遂で生き残ったコナリーに命中し、残りの2発はケネディ大統領を射殺した2。11月22日12時30分、2発の銃声がケネディ大統領の頭部に命中。12時38分、ケネディ大統領はパークランド病院に到着した。主治医のジョージ・バークレー医師が立ち会っていた。

12時43分、外傷室1に運ばれ、13時00分、無益な蘇生の試みは中止され、死亡が宣告された。彼は後頭部と首を遠距離から撃たれた。銃弾は、群衆に手を振ろうと右腕を挙げていたケネディの首の付け根に入り、最後には後頭部に大きな出口の傷ができた（図4）。

最初の一発の後、車から移動し、その後、複数カ所を撃たれた。管理者の判断では、ケネディ大統領の傷は致命的なものであることは否定できない。ケネディ大統領は速やかに適切な施設に搬送され、外傷班が適切に対応した。重度の脳損傷と低酸素症の犠牲者であったため、もっと早くから生存不可能と判断されていたかもしれないが、この種の損傷に対する今日の医療管理はそれほど変わらないだろう。

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1981年3月30日、ヒンクリーはワシントンDCのヒルトンホテルの外で銃を乱射し、レーガン大統領の胸を撃ち、報道官ジェームズ・ブレイディ、シークレットサービスのティム・マッカーシー、警察官トム・デラハンティに重症を負わせた。

ジョン・ヒンクレー・ジュニアはジョディ・フォスターに夢中で、「タクシードライバー」を15回以上見ていた。彼は、大統領暗殺のような英雄的行為で、ようやく彼女の気を引くことができると考えた。彼は精神的に病んでおり、暗殺の試みには22口径のRG-14リボルバーを使用した。

この弾丸は衝撃で爆発するように設計されていた。彼はレーガン大統領から10フィートの距離で、1.7秒間に6発の弾丸を発射した。月30日14時27分、発砲があり、パー捜査官は大統領をリムジンに押し込み、大統領に飛びかかった。その時、激しい胸の痛みを感じ、血を吐き始めた。

ジョージ・ワシントン大学医療センターへ運ばれた。14時35分、大統領は救急部に入り、息切れし、倒れた。その時の収縮期血圧は80mmHgであった。胸痛を訴え、酸素、晶質溶液、O-陰性血液2単位が投与された。左腋窩線後部の第4肋間（ICS）に1.5cmの入口創を発見した。

この時点ではATLSが使用されていたため、それに従って適切なプロトコルが行われた。14時45分、第5ICSにサイズ36の左胸部チューブを留置し、1200ccの血液を採取した。その後の15分間隔で、200～300ccの漿液排出があった。

この時、レーガンは手術室への移動を拒否した。14時58分、携帯用胸部・腹部レントゲン撮影（図5）。15:05、胸部チューブ出力が持続するため手術室に搬送された。15:24、覚醒したまま冗談を言いながら手術室に車いすで移動。

15時40分、麻酔開始、診断的腹膜洗浄を行ったが、腹腔内損傷、横隔膜損傷は陰性であった。16時20分、左側面脱力位で左前胸部切開を行った。入室時、500ccの血液が排出された。左肺の損傷は縫合で修復され、弾丸は摘出された。

胸部手術は1時間20分で、PRBC8単位、FFP3単位、血小板1pkの投与を受けた。この時代には、特に朝鮮戦争やベトナム戦争の後、輸血がよく研究され、使用されていた。術後、レーガンは数時間後に抜管され、24時間後にはICUを出た。

POD 1に、無気肺の可能性に関連した疑わしい発熱があった。彼はPOD12に退院し、6週間後に仕事に復帰した。医療管理の全体的な評価では、トリアージは4分と短く、よく運営されている外傷センターで迅速に治療が行われたと結論付けている。

彼らは彼を他の患者と同じように扱った。例えば、衣服はすべて脱がされ、ATLSのプロトコルに適切に従った。これは重要なことで、慎み深い処置がなされれば、小さな銃創は見逃される可能性があったからだ。胸部外傷のほとんど（85%）が胸腔チューブで管理され、手術室への移動が迅速に決定されるため、この特別な状況では、健全な原則に基づいた考え方がなされていた。彼の管理は素晴らしく、今日でも何も変わることはなかっただろう。

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傷害の予防は最も重要であり、適切な医学的管理は肯定的な医学的結果を得るために重要である。傷害の予防には、患者を安定させるための早期の評価と蘇生、そして時宜を得た外傷のワークアップが含まれる。

結論として、リンカーン大統領とケネディ大統領は今日でもおそらく助からなかったであろうし、レーガン大統領は外傷システムが機能していたおかげで助かったし、マッキンリー大統領とガーフィールド大統領は現代でも助かった可能性が高いと思われる。

この記事で述べたように、過去の大統領の訪問においても、外傷センターが果たす役割は大きい。これらの大統領の暗殺や暗殺未遂は、新しい政治時代の改革に貢献しただけでなく、外傷患者の医学的管理のあり方にも一役買っている。これらの大統領暗殺事件の医療管理を振り返ることで、医療がいかに大きく変容したかを理解し、今後の医療実践のための教訓を得ることができる。

エイブラハム・リンカーンはかつてこう言った。

「誰に対しても悪意を持たず、すべての人に慈愛の心を持ち、神が正しいことを見させるように、正しいことをしっかりと見極めながら、私たちは自分の置かれている仕事を見るために努力しよう」