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ALSはユニークな病気であり、一つの臨床検査で「はい／いいえ」の明確な診断ができるわけではない。その代わりに、ALSの診断は、問題がどのように始まったか、どのようなパターンで進行したかという病歴、神経学的検査、およびいくつかの有益な臨床検査に基づいた臨床診断である。この章では、患者と家族が、臨床診断を行う過程を理解するのに役立つ。ALSには3つの臨床的特徴がある。
- 上位運動ニューロンの変性の証拠
- 下位運動ニューロンの変性の証拠
- 部位内および身体の他の部位への進行の証拠
神経内科医は何を調べるのか？
神経内科医は、病歴を聴取し、神経学的検査を行い、さらに臨床検査を指示することもある。最も重要な点は、患者の症状の経過である。症状とは、患者がこれまでに経験した、あるいは現在経験している問題のことで、それが原因で患者は医師のもとを訪れることになる。病歴を聴取する際、神経内科医は、上記の3つの特徴の証拠を探する。神経学的検査では、神経内科医は、上下の運動ニューロンが失われていることを示す徴候を探する。兆候とは、筋機能と筋力の検査、患者の歩行の観察、腱反射の検査で観察される異常のことである。腱反射とは、神経内科医が反射ハンマーで付着した腱を叩くと、筋肉がピクピクと動くことである。下位運動ニューロンの減少を確認するためには、臨床検査が行われるが、上位運動ニューロンの減少を確認するための臨床検査はない。その他の検査が必要な場合もあるが、それについては後述する。
ALSの症状と徴候は何か？
ALSの症状と徴候は、どの時点でも、上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの喪失の程度と、身体のどの部位が侵されているかによって異なる。表3-1は、患者が経験する困難を、上部または下部の運動ニューロンの喪失が原因であるかどうかに基づいてリストアップしたものであるが、症状は上部および下部の運動ニューロンの喪失の組み合わせによるものであることを理解することが重要だ。
表3-1 上部および下位運動ニューロンの喪失を裏付ける、患者が語る症状と神経科医が診断中に発見する徴候
大脳皮質機能障害
患者は言葉を濁したり、言葉を作るのに力を入れなければならないと表現する。この問題は、上位運動ニューロンの損失による痙攣性言語で発生する。また、上位運動ニューロンの機能低下により、食べ物を飲み込むのに何度も飲み込む必要があったり、液体を飲み込むのがより困難になったりするなど、初期の嚥下障害が見られる。また、下位運動ニューロンの減少により、頬と歯の間の食べ物を取り除くために舌を効果的に使うことが困難になることもある。
検査では、神経科医は言葉が不明瞭になっていないかどうかを聞くる。舌の萎縮（筋肉の収縮）が見られる弱い舌は、下位運動ニューロンの損失による言葉の乱れをサポートし、舌の萎縮が見られない場合は上位運動ニューロンの損失による言葉の乱れをサポートするため、言葉の乱れが見られる場合は、舌の検査が有益である。舌の萎縮がない場合は、上位運動ニューロンの減少による発声障害をサポートする。
上肢の障害
患者は、手や腕の筋肉の弱さを訴えることがあるが、これは下位運動ニューロンの損失によるものが多い。また、患者やそのパートナーが、筋収縮と呼ばれる筋肉の短い痙攣を指摘することがある。また、患者は、筋肉の痙攣が増えたり、いつもと違う筋肉の痙攣を指摘することがあるが、これらの症状はすべて下位運動ニューロンの減少を裏付けるものである。また、腕の動きが鈍くなったり、指が器用に動かなくなったりすることがあるが、これらはいずれも上位運動ニューロンの機能低下を裏付ける症状である。
神経科医は、筋力低下と筋萎縮の兆候を調べている。手の特定の筋肉は、他の筋肉よりもよく侵されているが、患者はそのような侵されていることに気づいていない場合がある。手の筋肉につながる下側の運動神経は、親指側が小指側よりも先に障害され、これはスプリットハンド症候群と呼ばれている。このような萎縮と脱力のパターンはALSに特有のものであり、神経内科医が注目する徴候の一つである。また、患者が気づかないような筋ジストロフィーの観察も重要であり、これは下位運動ニューロンの損失を表している。上肢に影響を及ぼす上位運動ニューロンの喪失の臨床的徴候は、肘を曲げたときの腕の硬直（痙性）と腱反射の亢進である。
下肢の障害
歩行困難は、患者がしばしば医師のもとを訪れる下肢の症状である。多くの場合、患者はバランス感覚の低下や、つまずいた後にバランスを取り戻せないことによる「つらい転倒」を訴える。これは、上位運動ニューロンの損失による脚の硬直（痙性）を示唆している。フットドロップ（足首の力が抜けて足を引きずってしまうこと）は、つまずきの原因となることが多く、下位運動ニューロンの損失を示唆している。下位運動ニューロンの減少によるもう一つの症状は、大腿部の筋力低下による椅子からの立ち上がりの困難さと、歩行時に脚の膝が折れてしまうことである。また、脚に筋弛緩や痙攣が起こることもある。
神経科医が下肢で観察する下位運動ニューロン喪失の臨床的徴候は、筋肉の萎縮と衰弱である。上位運動ニューロンの徴候は、歩行の硬直や痙攣、腱反射の亢進である。
症状の進行
筋力低下の進行パターンは重要であり、神経内科医は、患者が最初に障害を感じた時から診察時までの進行状況を尋ねる。ALSは局所的に発症する。つまり、体のある部分や部位の脱力感や運動障害で始まる。弱さや困難さは、最初の部位の中で深刻さを増し、その後、体の他の部位に移っていく。ほとんどの場合、腕や脚の弱さは非対称（片側）に始まり、反対側に移っていく。例えば、最初は右手が使いにくく、左手は正常であっても、時間が経つと左手が同じように使いにくくなる。足の筋肉も同じようなパターンで進行する。しかし、筋力低下は、腕から脚へ、あるいはその逆に、反対側の手足へと移行することもある。言葉が不自由になると、次に腕や足が不自由になる。このようなパターンで進行する病気は他にほとんどない。
ALSに特有の2つの特徴、仮性球麻痺とFTLDの要素も、ALSの診断を確実なものにしている。この2つの特徴については、第6章で詳しく述べる。
第1章で紹介した3人の患者の話に戻ると、ベティは上肢運動ニューロンの機能低下により歌を歌うことができなくなり、会話や嚥下にも支障が出てきた。その後、ALSと診断される前に、下位運動ニューロンの減少により手の筋肉が弱くなっていた。人付き合いから遠ざかっていたことから、FTLDの特徴も見られた。Stephenは、上位運動ニューロンの減少により、歩行時の硬直（痙攣）と頻繁な転倒から始まった。その後すぐに、下位運動ニューロンの減少により、足の筋肉と手の筋肉の萎縮と脱力が生じた。Johnは最初、下位運動ニューロンの喪失による手と腕の筋肉の萎縮と脱力を指摘したが、検査の結果、上位運動ニューロンの喪失の証拠もあった。
最も重要な検査は何か？
単一の検査でALSの診断を確定することはできないが、診断の助けとなる最も重要な検査は、神経伝導検査と針筋電図（EMG）検査からなる電気診断検査である。これらの検査は、神経内科医のオフィスにある筋電図検査室、または医療センターの検査室で行われる。神経伝導検査は、感覚神経や運動神経からの反応を記録するもので、神経や筋肉に電極を貼り付けて行う（心電図（ECG）や心電図（EKG）を記録する際に心臓のリズムを記録するために胸部に貼り付ける電極と同様である）。神経の上にある皮膚に短時間の電気ショックを与えることで、神経が活性化される。神経伝導検査では、運動神経のみが侵されていることを確認でき、また、ALSに似た他の疾患を除外することができる。
針筋電図検査は、下位運動ニューロンの損失によってどの筋肉が影響を受けているかを判断するための、最も感度の高い検査である。筋電図検査は、神経内科医が小さな針状の電極を様々な筋肉に挿入し、患者が筋肉を静かに動かす（収縮させる）ときに筋肉に発生する電気的活動を記録する。この信号を分析して、下位運動ニューロンの減少による変化を調べている。筋電図は、筋肉が臨床的に萎縮して弱くなる前に、その筋肉の神経が早期に失われていることを示す。筋肉が弱くなるのは、その筋肉に行く下部運動神経の50%以上が変性して死んでからである。前半の神経が変性しても、残りの神経で補うことができる。補うことのできる残りの神経が少なくなって初めて、筋肉は弱くなる。しかし、筋電図検査では、その補填プロセスを検出することができるため、最初に弱くなった部位から他の部位への進行を示すことができる。下位運動ニューロンの減少が拡散して起こっていることを示すのは、ALSのユニークな特徴である。
El Escorial Criteriaとは何か？
ALSの診断を下す神経内科医は、エル・エスコリアル基準に言及することがある。この基準は、ALSの診断を正式なものにするために世界神経学連合が行ったものである。(この基準は、ALSの診断を正式に行うために世界神経学連合が行ったものである（エル・エスコリアルとは、会議が開催されたスペインの都市である）。 ALSの「確定」、「可能性あり」、「可能性あり」という診断レベルは、その時点での上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの徴候の分布を示している。これらのラベルは、ALSの治療薬の臨床試験に参加する患者のグループを統一するために使用される。また、El Escorial基準は、診断を確定するためのガイドラインとして臨床現場でも使用されている。レベルは通常、診断時に決定され、弱さが進行するにつれて、患者はあるカテゴリーから別のカテゴリーに移ることができる。このカテゴリーは、診断に対する疑いの度合いを示すものではないことを理解することが重要だ。
ルールアウト」検査とは？
医師の中には、他の診断を “除外 “するために大量の臨床検査を指示し、それらの検査結果がすべて正常であった場合、患者がALSであると結論づける人がいる。慎重な病歴聴取と神経学的検査が行われていれば、基本的にALSを真似るような病気はない。すべての検査が行われていると安心できるように思われるかもしれないが、実際には別の診断が下されるという誤った期待を抱かせてしまう。また、検査結果が偽陽性になることもあり（異常値が出ても、それがALSとは異なる診断とは関係ないことが判明する)これもまた偽りの希望を抱かせる。最後に、検査は不快で（時には痛みを伴うこともある)費用もかかる。
以下は、神経内科医が指示する検査であるが、これらの検査の異常値だけでALSと診断することを支持する研究結果はない。
- 完全血球計算（CBC）
- 電解質(ナトリウム、カリウム、塩化物)
- クレアチンキナーゼ(CKまたはCPK)
- 自己免疫疾患に関連する抗体（抗核抗原[ANA]、リウマチ因子[RF])
- 血清蛋白質（モノクローナル蛋白質）の上昇
- 末梢神経障害に伴う抗体（抗GM1ガングリオシド）
- 血中または尿中の重金属（鉛、水銀、ヒ素、タリウム）の混入
- 腰椎穿刺と髄液の分析
- 筋生検
- 脳、頚椎、胸椎、腰仙椎のMRI検査
最終的には、診断を下す神経科医が、その診断が正しいと確信できるかどうかにかかっている。
診断にはなぜ時間がかかるのか？
ALSの診断にかかる時間は、患者によって異なる。一つの要因は、症状が出てから医療機関を受診するまでの時間である。早期に医療機関を受診する患者もいれば、自然に良くなるかもしれないと待つ患者もいる。衰弱の進行が遅い場合は待つことが多く、進行が早い場合は待つ人は少ないかもしれない。診断が下される時期に影響を与えるもう一つの要因は、患者が最初に診察を受けた医師がALSを考えていたのか、それとも他の原因を探すために専門医を紹介したのかである。プライマリーケアの医師が、発声や嚥下障害のある患者を耳鼻咽喉科の医師に紹介したり、手や足の機能障害のある患者を脊椎の問題を探す整形外科の医師に紹介したりすることは珍しくない。整形外科医は、その問題を解決するために手術を勧めたり、行ったりする。また、神経科医に診てもらう前に、3〜4人の医師に相談することもある。最後に、他の神経科医によるセカンドオピニオンを勧める神経科医や、患者が希望する神経科医もいる。ALSの診断が下されるまでには、最初の症状が出てから平均して9～12ヶ月、3～6人の医師が必要である。
プライマリーケアの医師は、そのキャリアの中で1人か2人のALS患者を診るだけだと言われており、そのため、様々な初期症状に精通しているとは限らない。診断までの時間を短縮するために、プライマリーケア医が患者の病歴や検査における「レッドフラッグ」に注意を払うよう教育する努力がなされている。また、El Escorial基準は、患者がより早く診断できるように基準を改善するための取り組みでもある。しかし、これらの取り組みは、患者が医療機関を受診するまでの時間を短縮するものではない。
私は本当にALSなのか？どのような病気がALSに似ているのか？
ALSを疑う症状で医療機関を受診する人は、自分がALSではなく、ALSに似ているが治療可能な病気であることを願っている。ALSはユニークな病気であるが、診断の過程では他の病気もよく考慮される。
伝導ブロックを伴う多巣性運動ニューロパチー
伝導ブロックを伴う多巣性運動ニューロパチー（MMN）は、運動神経に影響を与える非常に稀なニューロパチーで、治療することで筋力の改善が期待できる。MMNは、神経インパルスの局所的な伝導ブロックという特殊性を伴う。神経インパルスが遮断されると、筋肉は意図したメッセージを受け取ることができず、弱っているように見える。MMNの特徴として、医師がALSではなくMMNの診断を考えた場合、MMNは単一の神経を一度に冒すため、パターンが非対称であるということが挙げられる。加えて、筋肉は萎縮し、患者は筋線維に気づくかもしれない。伝導ブロックは、神経伝導検査で証明されるが、実際にはブロックがないにもかかわらず、しばしば過剰に解釈される。
MMNの臨床的特徴はALSとは大きく異なる。MMNは、上位運動ニューロンの変性を含まず、腱反射は正常であり、病的ではない。また、侵される筋肉もALSとは異なる傾向がある。MMNは段階的に進行し、ALSに比べて進行が遅い（何年もかかる）のが特徴である。また、仮性球麻痺やFTLDはない。ALS患者の多くは、MMNの可能性があるとして治療を受けているが、筋力の改善は見られない。
封入体筋炎
封入体筋炎（IBM）は、原発性の筋疾患である。ALSとの臨床的共通点は、50歳以上で始まる筋力低下、非対称性の筋萎縮と筋力低下、時折生じる筋痙攣と筋線維の発生である。しかし、筋力低下や筋萎縮の分布はALSとは異なる。IBMでは、握力を司る前腕部の筋肉と、椅子から立ち上がったり、歩行中に転ばないようにするための大腿部の筋肉に特異的に影響を与える。進行は非常に遅く、何年もかけて進行する。また、反射は正常であり、仮性球麻痺やFTLDはない。
ケネディ病
ケネディ病は、脊髄水疱性筋萎縮症としても知られているが、非常に稀な遺伝形式の運動ニューロン疾患であり、X連鎖性のため男性のみが罹患する（遺伝情報については第4章を参照）。下位運動ニューロンは失われるが、上位運動ニューロンは失われず、感覚ニューロンも失われる。そのため、患者は会話や嚥下が困難になり、左右対称に筋力が低下し、手足にしびれやうずきが生じる。腱反射はない。興味深いことに、脊髄性大腿筋萎縮症の男性の多くは、乳房組織が肥大している。この病気は非常にゆっくりと進行する運動ニューロン疾患であり、時折、ALSと言われた男性患者が、予想以上に長生きした後、実際にはケネディ病であることが判明することがある。ケネディ病の確定診断には、遺伝子検査が利用できる。
頚椎症性脊髄症（けいついしょうせいせきずいしょう)
頚椎症性脊髄症は、骨の肥大と椎間板の変性によって首（頚椎）に生じる変化の名称である。骨の変化によって脊柱管が狭くなり、脊髄が圧迫されて（脊髄症)ALSの上位運動ニューロン症状と同じような結果になったり、脊髄から出ていく運動根が圧迫されて、ALSの下位運動ニューロン症状と同じような結果になったりすると考えられている。
頚椎症性脊髄症の病変のパターンは、ALSのそれとは異なる。第一に、頚椎症性脊髄症では、上位運動ニューロンの徴候は脊髄から来ており、ALSで頻繁に見られる球場（発声・嚥下）障害、偽球場障害、FTLDのいずれも見られない。次に、腕や手の脱力感のパターンがALSとは異なる。通常、首から腕にかけての顕著な痛みがあり、両腕に及ぶことはほとんどない。第3に、頸椎の障害では、ALSに見られる脚の脱力感や筋電図の変化を説明できない。高齢の患者は、頚椎症性脊髄症とALSを併発している可能性がある。そのような患者の多くは、より強くなることを期待して頚椎の手術を受けているが、手術によってALSの症状が改善されたり、進行が遅くなったりすることはほとんどない。
腰仙椎症性神経根症
腰仙椎部でも、首と同様に骨の変化や椎間板の変性による病変が起こり、足に向かう神経を圧迫する。しかし、脊髄の末端が背中の人にあるため、腰仙椎症性神経根症では、下部脊椎の骨の病変による上位運動ニューロンの徴候は見られない。頸部の病変と同様に、通常、脚に痛みが走る顕著な痛み（坐骨神経痛）が見られる。さらに、腰仙椎の病変では、ALSで起こる腕の脱力感や筋電図の変化を説明できない。頚椎症と同様に、高齢の患者は両方の症状を持っていることがあるが、腰椎の手術によってALSによる脚の脱力感が改善されることはない。
ライム病
ライム病は、細菌を媒介する昆虫であるマダニに噛まれることで感染する細菌感染症によって引き起こされる。感染したマダニは国内の限られた地域に生息しており（「ライム病」という名称はコネチカット州の町に由来している)ライム病は神経系の障害を含む様々な症状を引き起こす。しかし、上下の運動ニューロンの減少が進行するという臨床像は、その中には含まれていない。ライム病は、時に血液検査によって診断されることがあるが、その検査は細菌への暴露を証明するものであり、現在の感染が疑われるものではない。典型的な症状が現れた場合には、抗生物質による治療が適切であり、体内から感染を取り除くことができる。慢性ライム病」という概念があり、治療期間が長くなるが、病気がライム病ではなくALSである場合は、そのような長期の治療を行っても患者は良くならない。
手根管症候群
手根管症候群は、手首を通る正中神経が圧迫されることで起こる。最も一般的な症状は、親指から薬指の一部までの指のしびれであるが、患者によっては、指の力が抜けた状態をしびれと解釈する場合もある。患者は改善を期待して手根管開放手術を受けることがあるが、ALSの場合、患部の神経は手首ではなく脊髄にあるため、成功しない。
肘の尺骨神経障害
尺骨神経は肘を横切り、手のいくつかの筋肉（特に親指と第2指の間の網目状の筋肉）を動かしているが、ALSの初期には一般的に弱く萎縮している。肘の手術によって、尺骨神経障害の原因となる神経の圧迫が軽減されることがあるが、ALSではそのような手術は成功しない。なぜなら、ALSで侵される神経は肘ではなく脊髄にあるからである。
セカンドオピニオンを受けるべきか？
多くの患者は、ALSの診断を受ける前に何人かの医師の診察を受ける。多くの場合、診断を下す神経科医の前に最後に診察を受けた医師は、その診断に強い疑いを持っており、神経科医の確認は別の意見とみなすことができる。しかし、最も重要なことは、患者や家族が診断に自信を持っているかどうかである。神経内科医は、診断を下すのに最も適した知識を持った人物である。もし他の神経科医からのセカンドオピニオンが患者と家族をより安心させるものであれば、2人目の神経科医は、ALSに豊富な経験を持つ神経科医にすることをお勧めする。
診断はどのように与えられ、受け取られたのか？
ALSの診断を下したいと思う医師はいないし、診断を受けたいと思う患者もいない。ALSの神経内科医の間では、ALSの診断を直接、穏やかな態度で行い、病気の説明と質問に答える時間を設け、患者と家族が確認できるように資料を提供する努力がなされてきた。経験豊富な神経内科医であっても、最初に診断について言及したり、診断を下したりするのは神経内科医ではないため、患者がどのように受け取られるかを十分に考慮して診断を下していない可能性がある。残念ながら、これは患者や家族にネガティブな印象を残すことになる。
時には、患者や家族が、このような難しい病気の診断を受けたことに深く動揺し、診断がどのように提示されたかにかかわらず、神経科医に対して怒りを覚えることがある。このような感情は、セカンドオピニオンを受けたり、時間の経過とともに解消されることがある。神経科医との共同作業に支障をきたすこともあるが、そのような場合には、家族内やALSクリニックのソーシャルワーカーと話し合うことが助けになる。