『医療の限界 ―医療への報い：健康の収奪―』2001年

Limits to Medicine: Medical Nemesis – The Expropriation of Health

イヴァン・イリイチ

医療の宿敵：

健康の収奪

著者による新しい序文

マリオン・ボイヤーズ

ロンドン-ニューヨーク

目次

• タイトルページ
• 序文
• はじめに
• 第1部 臨床的異所性
  • 1. 現代医学の伝染病
    • 医師の有効性-幻想
    • 役に立たない医療
    • 医師による傷害
    • 無防備な患者
• 第2部 社会的異所性
  • 2. 生命の医療化
    • 異所性疾患の政治的伝播
    • 社会的異所性
    • 医療の独占
    • 価値なき治療？
    • 予算の医療化
    • 医薬品の侵略
    • 診断帝国主義
    • 予防的スティグマ
    • 終末の儀式
    • ブラックマジック
    • 患者の多数派
• 第3部 文化的異所性
  • • はじめに
  • 3. 痛みを殺す
  • 4. 病気の発明と撲滅
  • 5. 死に対する死
    • 商品としての死
    • 死者の献身的な踊り
    • マカブルの踊り
    • ブルジョワの死
    • 臨床的死
    • 自然死に対する労働組合の主張
    • 集中治療下の死
• 第4部 健康の政治学
  • 6. 具体的な反生産性
  • 7. 政治的対策
    • 中毒者に対する消費者保護
    • 不法行為への平等なアクセス
    • プロフェッショナル・マフィアに対する公的規制
    • 生命の科学的組織化
    • プラスチック子宮のための工学
  • 8. 健康の回復
    • 産業化された宿敵
    • 継承される神話から尊重される手続きへ
    • 健康への権利
    • 美徳としての健康
• 主題索引
• 人名索引
• 著者について
• 同じ著者による
• 著作権について

1995年版への序文

病原体、免疫、そして公衆衛生の質

1994年6月13日、ペンシルバニア州ハーシーで開催された質的健康研究会議での講演。1994年6月13日

ジャニス・モース教授

私は、ヘルスケアの質に関する学識ある番人として活動するために組織された看護師たちの第2回会合にお招きいただき、講演をさせていただくことを光栄に思う。私は、20年ほど前に出版された『医学の限界-医学の宿命』の著者として招かれた。私は看護師ではないし、はっきり言って健康には関心がない。私は友情の歴史と苦悩の芸術の歴史について教えている。

私は中世の歴史家であり、哲学者でもある。私がここに来たのは、カール・ミッチャム教授に勧められたからだ。私たちは、技術の象徴的効果に関する研究をしている。技術が何をするかではなく、技術が何を語るかを研究しているのだ。この協会の第2回会合で、あなた方が直面している苦境は、私たち二人にとって、私たちのテーマに関連しているように思える。

あなたは医療の質を研究している。サービスの提供なのか、メッセージなのか。私は、より多くの人々のために、より多く、より良く、より安く、より劣化の少ないサービスを望む人々と、医療儀式の資金調達や組織化から生じる病原性の神話や確信について研究したい人々を区別したい。このデリケートな課題を達成するために、私自身の話をしよう。『メディカル・ネメシス』を超えた私の知的成長について、教訓的な物語としてお話ししよう。

この機会に、あの本を書いたときに私がしてしまったことを公に償いたい。私は『メディカル・ネメシス』を、私たちの基本的な確信を形作る現代の技術に内在する象徴的な力を考察する4つのエッセイの1つとして書いた。それぞれのエッセイで、私は異なる方法を用いて4つの主要な制度を検証し、それぞれが私の観察を投影するスクリーンとなった。『ネメシス』では、1970年代の医療を取り上げ、不均衡な手法に内在する逆説的な逆効果を実証する手法で研究した。臨床的、社会的、文化的な異所性、すなわち複数の不幸を生み出すことを明らかにする私の記述によって、私は医療の権威を改革の対象にはしなかった。私は医療を、人間の状態を一変させることを約束するあらゆる巨大技術のパラダイムとして使い、技術的に操作された幸福の追求によって、事実上、苦しみの芸術の必要性を廃絶すると主張するあらゆる企業のモデルとして検討した。私は医療の「発展」を、教育、交通、人間のガレージなどと並行して分析し、制度化された衛生の場合、幸福の追求が「健康」の追求に変換されることを意識した。

四半世紀近く経った今でも、私は『ネメシス』の内容とレトリックに満足している。この本は、反生産性とニーズの歴史に関する議論を切り開いた。医学を哲学の領域に引き戻したのである。私が苦悩の文化に焦点を当てたことは、生命倫理の新たな流行に対する適切な解毒剤となった。一人ひとりの人間を「生命」に還元することで、生命倫理は、今やシステムに変容した人間の総合的な管理を防ぐことはできない。

しかし、私は今、このアプローチに重大な欠陥があることに気づいた。私はその時、健康とは「自律的対処能力の強さ」であると考えた。そう書いたとき、私はシステム分析的思考がやがて認識や概念にもたらす腐敗作用に気づいていなかった。このような自己言及的なサイバネティックなやり方で健康を解釈することによって、私は知らず知らずのうちに、苦しんでいる人が肉体との接触からさらに遠ざかっていくような世界観の素地を整えていたのだ。機能、フィードバック、その調節を意味する言葉で幸福が表現されるようになったとき、私は身体と魂の経験の変容を無視していた。バーバラ・ドゥーデンとの10年にわたる経験身体の歴史に関する研究、そしてヴィッセンシャフツ大学（ベルリン）、マールブルク、ペンシルバニア州立大学でのジェンダー的自己の歴史に関する数回のセミナーは、まだ私の前に横たわっている。

現在、『医学の限界』（数カ国語版）の売れ行きのほとんどが医学部からの大量注文であることを心配しているのはそのためである。この本は、いかにケーキを食べながらそれを手に入れることができるかを示すものとして読まれている。自分自身を、責任ある管理を必要とする自己制御的で自己構築的なシステムとして考えることによって、過去の経験的な感覚的身体を消し去り、この実体のない状態にもかかわらず、苦悩の芸術と死の芸術の伝統の中に立っていると主張することができる。『ネメシス』を書いたのは、医療システムの言うことを説明するためだったが、私たちの反応をパターン化し、私たちをサブシステムに変えてしまう、その微妙な構造を十分に強調しなかった。

質的研究

あなた方は、私の話を聞き、訓話として理解するのに最適な聴衆である。あなた方のほとんどは、大学院を卒業した看護師である。朝食を共にした人たちや昼食を共にした人たちは、私に大きな感銘を与えた。看護師として求められることに衝撃を受けた彼らは、このシステムを何とかしようと大学院に進んだ。彼らは民族学、社会学、人類学、心理学の研究を終えた。80年代後半、あなたは組織を結成した。医療制度との出会いの経験に関する研究を相互支援するためだ。医療界では、あなたのイニシアチブはあまり歓迎されなかった。とはいえ、数年間は実り多い日々を送り、制度面でも確かな影響を与えた。

しかし、これは変わるしかない。私は、あなた方が共倒れになりそうな気配を感じている。米国医師会は現在、米国のほとんどの産業よりも多くの広報費を費やしている。『タイム』誌や『ニューズウィーク』誌の見開き10ページのカラー広告を見ればわかる。このような広報活動で競争すれば、圧倒的に勝てる。この会議で発表された330の論文に対する助成金は、それが真実であろうとなかろうと、ケアを提供する専門家が実際にクライアントをケアしていることを証明するものであるからだ。

ここで知り合った皆さんは、ケア提供に善意で油を注ぐことに人生を費やすために実際の看護の現場を離れたり、クライエントが感じる効用をより高い割合で生み出すより単純な方法について工学的な研究をしたりする人ばかりではないことを知った。私は、ケアシステムが私たちに叩き込むメロディーを解読したい人たちに出会った。組織化された健康の追求は、尊厳のある、意味のある、忍耐強い、愛に満ちた、美しい、諦観に満ちた、さらには喜びに満ちた体現として経験される苦痛の主要な障害となっている。

最初のリミナリティに守られている限り、私たちのケアシステムを、病原性のある健康追求の制度的構造として思い描くことは可能だった。私のホストがペンシルバニア州立大学で行っている、健康に関する言葉や概念の歴史に関するセミナーが良い例だ。しかし、ひとたび制度の中で専門家としての地位を得ると、この自由の多くを失うことになる。そうなると、ポストモダンの健康についてではなく、私たちの文化における苦悩の芸術について研究したいと思う人は、ますます困難な時間を過ごすことになるだろう。そのような人たちこそ、私が特に話をしたい相手なのだ。彼らこそ、私が医療財閥の象徴的機能についての研究を懇願したい相手なのだ。私たちがどれだけ健康を追求しているかということよりも、むしろ、私たちが何者であるかということについて、それは何を物語っているのだろうか。

医療の宿敵

『医療への限界』の冒頭の一文は、「医療体制は健康にとって大きな脅威となっている」という告発だった。1975年当時、この一文が衝撃と怒りを与えたことは、今となっては奇妙に思える。今となっては陳腐だ。私は、『現在の異所性流行を食い止める潜在的な視点と有効な力を持つのは、医師ではなく一般人である』と主張した。今、クリントン夫妻は、私が『より公にされた利益に対して、進歩の汚い面を評価するための概念的枠組み』と呼んだものを探している。超大型加速器の研究に従事していた2300人の物理学者を事実上解雇したのと同じ議会が、今度は私が主張したことを実行する。医学的認識、分類、意思決定に対する自らのコントロールを取り戻す』のである。では、今私が後悔していることは何だろう？

苦悩と死の芸術に関する重要かつ首尾一貫した声明を、還元主義的な身体離脱に適したカテゴリーで定式化してしまったことを悔やんでいるのだ。医学の限界-医学の宿命』の中で私は、今日の根本的な病原体は、後期産業社会で文化的に定義されるようになった健康の追求であると主張した。私は、システム管理の時代には、この病原体としての健康の追求が普遍的に押しつけられるようになるとは理解していなかった。私は健康について、個人の自律性という観点から、また「対処能力の強さ」という観点から自由に語ることができると感じていた。私は健康について、「集団の遺伝的構成、歴史、環境に適応した文化的規範」によって支配される「社会的台本における責任あるパフォーマンス」と考えた。しかし、私はまだグレゴリー・ベイトソンの影響下にあり、フィードバック、ポグロム、検死、情報といった概念は、抜け目なく使えば問題を明確にできると信じていた。私は苦しみを自分自身のバランス管理と同一視できると考えていた。私は間違っていた。苦しみを対処と理解するやいなや、決定的な一歩を踏み出すことになる。自分の肉体に耐えることから、システムとして考えられた自己の感情、知覚、状態を管理することに向かうのだ。

コーピング

コーピングという英語が使われるようになったのは、ごく最近のことである。これは、昨年秋に開催された第1回医療史研究者国際会議で指摘されたことである。近代以前の時代に「病気への対処」について語るのは、乱用か恣意的な先取りである。病気は、痛み、障害、疲労、恐怖と同様に、苦しみ、耐え、共有し、緩和し、恐れ、あるいは治すものであった。それぞれの言語には、災い、不快、拷問、そしてあらゆる種類の発作を扱うための、豊かで正確な語彙がある。偉大な伝統は、この人間状態の暗黒面に対処するための一連の概念と実践を通じて、互いに根本的に異なっている。それぞれの伝統の中で、不快感や苦悩の解釈は時代とともに変化し、通常は社会階級に特有のものである。コーピングと呼ぶことで、苦しみに関するこの豊かな文化的構成を一つの網で捕らえようとする試みは、極めて現代的な概念を押し付けることによる過去の植民地化である。

15世紀以来、「対処する」という動詞は証明されており、「誰かと殴り合う」という意味である。17世紀末には、この動詞は穏やかになっていた。QEDは、バイロン卿の例として、「女性と対処するには、やはり爽やかな自信が一番だ」を挙げている。第二次世界大戦後、この言葉は俗語になり、子供たちは恋愛に対処するようになった。人々は、夫、仕事、治療、失業、インフルエンザに対処することを学んだ。しかし1967年、アメリカン・ヘリテージ誌の用法委員会は、スラングとまでは言わないまでも、カジュアルな文章では許される一種のニュースピークであると考えていた。ベイトソンは人類学にシステム論を導入するためにこの言葉を取り上げた。彼はポピュラーな慣用句を聞き分ける耳を持っていた。ちょうどその頃、少なくともカリフォルニアでは、「対処する」が自動詞として使われ始めた。この言葉は、伝統的な言語にはないほど新しい存在のあり方を示している。この単語は、「一般的な混乱という説明の空白を埋めてくれたので歓迎された」–使用法パネルのメンバーの一人、音楽学者の判断である。

コーピングは、この認識論的空白の中で栄える。広範な無秩序を認識することで、私自身の明晰さが増していくのを記録することができる。この空白の中で、言葉や図が、今や自己を象徴するエンブレム、新しい種類のブラックボックスを作り出したのである。

倫理的儀式か、それとも認識論的儀式か？

辛うじて50歳を過ぎた頃、私が健康を「自律的な対処能力の強さ」と定義したのは、「徳の後」の時代に道徳的な「自我」を指す現代的な方法を求めてのことだった。しかし、私は知らず知らずのうちに、責任、オートポイエーシス、自己認識を自我の許容範囲と免責範囲という観点から示唆していた。かつてブラックボックスとして考えられていた人間が、どのように振る舞うかを語るのに、これ以上の普通の動詞はない。

70歳を間近に控えた今、私は脱構築に汚染された環境の中で自分のトラクトを読み直した。私は、自分の人生に対処するという新しい内在的な活動が意味するシステム分析の枠組みの中では、伝統的な生きる術は追求できないことを痛感した。システム用語による自己認識は、享楽の芸術（晴れやかな局面）と苦悩の芸術（陰の面）のどちらかを実践できるような肉体を溶解してしまうのだ。『メディカル・ネメシス』は、進歩、快適さ、ケア、保険によって形作られた文化の中でさえも、生きる芸術、楽しみと苦しみの芸術を正当化しようとする試みであった。危険な医療化、社会的に無力化するプロフェッショナリズム、そして健忘、麻酔、死という神話を生み出す衰弱させる儀式主義が、この本の3つのセクションのテーマであった。この本が書かれたのは、予防とネオ・ウィッチクラフトが本格的に普及する前のことで、現在の禁煙ルールの容認も、収監中の薬物中毒者に対する鍼治療の公的融資も、当時の議題ではなかった。歴史的な観点から、私は文化の腐敗を告発し、究極の倫理問題を提起した。

今、私たちが直面している問題は、真実の問題である。私は、医療を萎縮させるものではなく、虚無主義的な機関として告発したい。今日の医療制度に関わるすべての決定的な結果は、認識論的なもの、つまり自我の再構築である。T細胞検査から安全なセックスまで、尿検査から禅道まで、健康を追求するために行われることは、自己の解釈としてブーメランを放つ。1994年、これらのルーチンのそれぞれが、免疫システムとしての自己の対処能力を強化した。

私の証拠は逸話的なもの： 一人は髪が抜けたから、二人目はニキビができたから、三人目はどんな症状だったか忘れた。ツィンマーマン医師は、医師が形成される過程についてこう振り返った。1850年のプロテスタント系ドイツでは、男性はマスターベーション、女性はヒステリーが第一位だった。今、彼女は、セルフケア雑誌の購読こそが、システム・イデオロギーを伝達するものだと考えている。

時間割、大学案内、コンピューターゲームもそうだが、医療もまたそうである。免疫システムとしてのエゴは非常に複雑で、どう感じるべきかは検査でしかわからない。腫瘍医がジムの化学療法を断念したとき、私は彼に彼の気持ちを尋ねた。彼は翌日、検査結果が出る午前11時以降に電話するように言った。オルフィックスの『汝自身を知れ』にはこうある： 自分のシステムがどのように対処しているかをチェックする』。

1972年以前の生物学の教科書の索引には、「免疫系」という言葉はひとつも出てこない。それから10年後、免疫を扱った学術論文で、この用語を使用していないものを見つけるのは難しい。80年代初頭には、市場、文化単位、家族の精神的体質を扱う教科書にこの概念が登場するようになる。ドナ・ハラウェイは、このものを「信念、知識、実践の強力な多形的対象……西洋の生物政治における自己の認識と誤認の手引き」と呼んでいる。

実際、接合子は人間の主体としての法的地位を獲得する方向にある。ローマ教皇と憲法学者たちが、そのゲノムと細胞質は「他者」、この場合は母親を認識することによって自己へと発展する可能性があると暗示しているためでもある。生物を免疫システムとして考えることは、人間を倫理委員会が判断を下すことのできる「生命」に還元するという擬似的な正当性を提供する。システムで構成された世界では、免疫システムが、かつて個人あるいは人間と呼ばれていたものに取って代わる。20世紀初頭は、ホモ・エコノミクスを自然の事実として受け入れることでアニミズムを実践し、乏しい酸素をめぐってバクテリアが「競争」しているのを見ることを正当化したが、20世紀後半は、システム概念に実体を与え、苦しみと喜びのために生まれた人間を暫定的に自立した情報ループに還元することで、死霊術を実践しているのである。

この会議の準備のために読んでいただいた『医学の限界-医学の宿命』を書いたとき、私はこのようなことを知らなかった。

イヴァン・イリイチ

医学の限界

謝辞

医療機関に関する私の考え方は、ロスリン・リンドハイムやジョン・マクナイトとの定期的な対話の中で、数年にわたって形成されていった。カリフォルニア大学バークレー校の建築学教授であるリンドハイム女史は間もなく『空間のホスピタリゼーション（The Hospitalization of Space）』を出版する予定で、ノースウェスタン大学の都市研究部長であるジョン・マクナイト氏は『サービス社会（The Serviced Society）』に取り組んでいる。この2人の友人からの挑戦がなければ、ポール・グッドマンとの最後の会話をこの本に発展させる勇気はなかっただろう。

他にも何人かが、このテキストの成長に深く関わってくれた： ジャン・ロベールとジャン・P・デュピュイは、本書で述べられている経済学的テーゼを、時間を汚染し空間を歪める交通システムの例で説明してくれた。アンドレ・ゴルツは、健康の政治学において私の主要な指導者である。彼ら、そして私の批評家や助力者たち、とりわけ貴重な読書へと導いてくれた人々に、私は深い感謝の念を抱いている。

ヴァレンティーナ・ボレマンスがいなければ、本書は決して書けなかっただろう。彼女は本書のベースとなる資料を辛抱強く集め、常に批判を加えながら私の判断を洗練させ、言葉を慎んでくれた。死の工業化に関する章は、彼女が死の顔の歴史に関する自著のためにまとめたメモの要約である。

イヴァン・イリイチ

メキシコ、クエルナバカ

1976年1月

著者ノート

『Ideas In Progress』シリーズ用の草稿として『Medical Nemesis』を書き、並行シリーズである『Techno-Critique』用にフランス語で、また『Rowohlt Verlag』用にドイツ語で書き直した。その他、イタリア語、スペイン語、オランダ語、スウェーデン語、ノルウェー語、セルビア語でも翻訳された。

私の草稿が回覧された結果、いただいた批評、助言、資料のおかげで本書を完成させることができた。批評家たちに感謝の意を込めて捧げる。

IVAN ILLICH

1976年2月27日

はじめに

医療体制は健康にとって大きな脅威となっている。医療に対する専門家の支配がもたらす無力化の影響は、伝染病の規模に達している。この新たな伝染病の名称である「イアトロジェネシス」は、ギリシャ語で「医師」を意味する「イアトロス」と、「起源」を意味する「ジェネシス」に由来する。医学の進歩がもたらす病についての議論が医学会議の議題として取り上げられるようになり、研究者たちは診断と治療が病気を作り出す力に集中し、病気の治療が引き起こす逆説的な損害についての報告が医学ドープシートのスペースを占めるようになっている。医療専門家たちは、前例のない大掃除の瀬戸際に立たされている。ギリシャの「医者の島」にちなんで名づけられた「コス・クラブ」があちこちに誕生し、ローマ・クラブがフォード、フィアット、フォルクスワーゲンの庇護のもとに「アナリスト」を集めたように、医師、見栄を張った薬屋、産業界のスポンサーを集めている。医療サービスの提供者たちは、他分野の同業者たちの例に倣い、より望ましい自動車や治療法というニンジンに「成長の限界」という棒を加えている。専門家による医療の限界は、急速に高まっている政治問題である。それは、現状維持の専門家の権力に挑戦する政治的行動のために組織された人々か、それとも独占をさらに拡大しようとする医療専門家たちかである。

一般大衆は、衛生管理者の中で最も優秀な人々の当惑と不確実性に警鐘を鳴らしている。新聞は、医学界の指導者たちの手のひらを返したような虚偽の報道で溢れている。昨日のいわゆるブレークスルーの先駆者たちは、自分たちが発明したばかりの奇跡の治療法の危険性を患者に警告している。ロシア、スウェーデン、イギリスの社会化医療モデルの模倣を提案してきた政治家たちは、最近の出来事から、資本主義医療と同じような病原性、つまり病気になるような治療やケアを、資本主義医療が、平等なアクセスではないとはいえ、非常に効率的に生み出していることがわかり、困惑している。現代医療に対する信頼の危機が迫っているのだ。それを主張するだけでは、自己成就的予言やパニックを助長することになる。

本書は、パニックは適切ではないと主張する。異所性パンデミックに関する思慮深い公開討論は、あらゆる医学的事項の非神秘化を主張することから始まるが、コモンウェルにとって危険なことではない。実際、危険なのは、表面的な医学的大掃除に頼るようになった受動的な大衆である。医学の危機は、素人が医学的認識、分類、意思決定に対する自らの支配権を効果的に取り戻すことを可能にするかもしれない。アエスキュラピア寺院の神聖化は、左派から右派に至るまで、産業社会が現在信奉している現代医学の基本的な宗教的信条を委縮させることにつながる可能性がある。

私の主張は、医師ではなく一般人が、現在の異所性流行を食い止める潜在的な視点と有効な力を持っているということである。本書は、一般読者に対して、進歩がもたらす利益と裏腹の汚い側面を評価するための概念的枠組みを提供するものである。本書では、技術進歩の社会的評価モデルを用いている。このモデルは、私が以前別の場所で説明し、教育2や交通3にも適用したものであり、現在は、高度な工業化のために組織化されたすべての国で蔓延している、医療における専門家の独占と科学主義への批判に適用している。私の考えでは、医療の衛生化は、本書の第4部が扱う社会経済的逆転の一部であり、その一部である。

脚注は本書の性格を反映している。私は、学術界がページ下部のすべての小さな活字を独占してきたことを打破する権利を主張する。いくつかの脚注は、最適に制限された医療に対する私自身の先入観的なパラダイムを推敲し、検証するために使用した情報を記録したものであり、対応するデータを収集した人物の頭の中には必ずしもなかった視点である。時折、専門家である著者が偶発的に提供した目撃談としてのみ出典を引用することがあるが、その一方で、伝聞であり、したがって関連する公的決定に影響を及ぼすべきではないという理由で、著者の言うことを専門家の証言として受け入れることは拒否している。

さらに多くの脚注が読者に、私が部外者として初めて医療というテーマを掘り下げ、医療の有効性を政治的に評価する能力を身につけようとしたときに、ありがたかったであろう文献案内を提供している。これらのノートは、私が何年にもわたり一人で探求を続ける中で、そのありがたさを知った図書館のツールや参考文献を紹介している。また、技術的なモノグラフから小説に至るまで、私にとって役立った読み物もリストアップしている。

最後に、本文に書いてしまうと読者の気が散ってしまうような、私自身の親書的、補足的、余談的な提案や疑問を、脚注で扱った。本書が書かれた医学の素人は、医学が医療に与える影響を評価する能力を身につけなければならない。現代のあらゆる専門家の中で、医師はこの緊急に必要とされる追求のために最高レベルの専門的能力を訓練された人々である。

社会全体の異所性疾患からの回復は、専門家ではなく政治的な課題である。治療の市民的自由と公平な医療を受ける市民的権利のバランスに関する草の根のコンセンサスに基づいていなければならない。過去何世代にもわたり、医療をめぐる医療独占は歯止めなく拡大し、私たちの身体に関する自由を侵害してきた。社会は、何が病気であるか、誰が病気であるか、あるいは病気になる可能性があるか、そしてそのような人々に何をなすべきかを決定する排他的権利を医師に移譲した。今や逸脱は、それが医学的解釈や介入に値するものであり、最終的に正当化される場合にのみ「正当」である。医療システムからほぼ無制限のアウトプットをすべての国民に提供するという社会的コミットメントは、人々が常に自律的に癒しのある生活を送るために必要な環境的・文化的条件を破壊する恐れがある。この傾向を認識し、最終的には逆転させなければならない。

医療の限界とは、専門家による自己制限以外のものでなければならない。私は、医療ギルドが、医療そのものを治すという独自の資格を主張していることが、幻想に基づいていることを証明する。専門職の権力は、今世紀に大学教育を受けたブルジョワジーの他の部門によって制定された、保健医療職への自律的権限の政治的委譲の結果である。医療制度の自己治療が失敗することは避けられない。血なまぐさい暴露によってパニックに陥った国民が、医療生産における専門家への管理強化を支持するように誘導されたとしても、それは病的な医療を激化させるだけである。医療を病人製造企業に変えたのは、人間の生存を生物の性能から技術的操作の結果に変換した工学的努力の激しさそのものであることを、今こそ理解しなければならない。

結局のところ、「健康」とは、個人が自分の内的状態と環境条件に対処する強度を示すために使われる日常的な言葉にすぎない。ホモ・サピエンスにとって「健康」とは、倫理的・政治的行動を修飾する形容詞である。少なくとも部分的には、集団の健康は、政治的行動が環境を整え、すべての人（特に弱い人）の自立、自律、尊厳を促すような状況を作り出すかどうかにかかっている。その結果、健康水準が最適になるのは、環境が個人の自律的で責任ある対処能力を引き出すときである。健康水準が低下するのは、生存が一定以上、生物のホメオスタシスの異律的（他律的）調節に依存するようになったときだけである。その強度が臨界レベルを超えると、制度的な医療は、それが治療、予防、環境工学のいずれの形態をとるにせよ、組織的な健康の否定に等しくなる。

現在の医療が集団の健康に与える脅威は、交通量と交通強度が移動に与える脅威、教育とメディアが学習に与える脅威、都市化が主婦業の能力に与える脅威に類似している。いずれの場合も、制度上の大きな努力が逆効果になっている。時間を浪費する交通渋滞、騒々しく混乱したコミュニケーション、より高度な技術的能力と専門化された一般的無能を養成する教育：これらはすべて、医学が異所性疾患を生み出すのと並行する現象である。いずれの場合も、主要な制度部門が、その部門が創設され、技術的に機器化された特定の目的から社会を遠ざけている。

イアトロジェネシスは、具体的な逆生産性の具体的な医学的現れと見なさない限り、理解することはできない。特定の、あるいは逆説的な逆生産性は、それを生み出すシステムの中に閉じこもったままの不経済に対する、否定的な社会的指標である。それは、ニュース・メディアによってもたらされる混乱や、教育者たちによって助長される無能さ、あるいは、よりパワフルな車によってもたらされる時間損失の尺度である。具体的な反生産性とは、制度的なアウトプットを増大させることによる望ましくない副作用であり、具体的な価値を生み出したシステムの内部にとどまるものである。客観的なフラストレーションに対する社会的な尺度である。この病原性医学の研究は、現段階の産業社会のあらゆる主要部門で観察される反生産性のさまざまな側面を、医療分野で説明するために行われた。同様の分析は他の産業生産分野でも可能であるが、伝統的に敬愛され、自己満足的なサービス業である医療の分野での緊急性は特に大きい。

内蔵された異所性は、今やあらゆる社会関係に影響を及ぼしている。それは、豊かさによる自由の植民地化が内面化した結果である。豊かな国々では、医療による植民地化が病的なまでに進んでいる。(貧しい国々はすぐにそれに追随している（救急車のサイレンひとつで、チリの町全体のサマリア人の態度が破壊されることもある）。私が「生命の医療化」と呼ぶこのプロセスは、明確な政治的認識に値する。医療は、産業社会の逆転を目指す政治的行動の主要なターゲットになりうる。相互セルフケアの能力を回復し、それを現代技術の応用への依存と組み合わせることを学んだ人々だけが、他の主要な分野でも産業的生産様式を制限する準備ができるだろう。

それは、潜在的な利益を上回る臨床的損害をもたらすこと、社会を不健康にする政治的状況をあいまいにしながらも、それを強化すること、そして、個人が自己を癒し、環境を形成する力を神秘化し、収奪する傾向があることである。現代の医療制度は、こうした許容範囲を超えている。衛生的な方法論と技術を独占する医学と準医学は、個人の成長よりもむしろ産業の強化のために科学的成果を政治的に悪用している顕著な例である。このような医療は、社会にうんざりしている人々に、病気であり、無力であり、技術的な修理が必要なのは自分たちだと信じ込ませるための装置でしかない。私は本書の最初の3部で、これら3つのレベルの病める医療への影響を扱うことにする。

医療技術の成果のバランスシートは第1章で描かれる。多くの人々はすでに医師や病院、製薬業界に対して不安を抱いており、その不安を立証するためのデータが必要なだけである。医師たちはすでに、現在一般的となっている多くの治療法を正式に違法とするよう要求することで、自分たちの信頼性を高める必要性を感じている。専門家が必須と考えるようになった医療行為の制限は、多くの場合、政治家の大多数には受け入れられないほど急進的なものである。高コストでリスクの高い医療が有効でないことは、現在広く議論されている事実であり、そこから出発したのであって、重要な問題ではない。

第2部では、医療の社会的組織が直接的に健康を否定する影響を扱い、第3部では、医療イデオロギーが個人の体力に与える無力化の影響を扱う。3つの個別の見出しのもと、痛み、障害、死が個人的な課題から技術的な問題へと変容していく様子を述べる。

第4部では、健康を否定する医療を、過剰産業化文明の反生産性の典型として解釈し、戦術的には有用な救済策を構成するが、戦略的にはすべて無益である5つのタイプの政治的対応を分析する。本書は、人が環境に関係し適応する2つの様式、すなわち自律的な（すなわち自治的な）対処と、非自律的な（すなわち管理された）維持・管理を区別する。本書は、健康の専門家による管理を制限することを目的とした政治的プログラムのみが、人々が健康管理のための力を回復することを可能にすること、そしてそのようなプログラムは、産業的生産様式に対する社会全体の批判と抑制と一体であることを実証することで結ばれている。

• 1 Tools for Conviviality (London: Calder & Boyars, 1973).
• 2 Deschooling Society, Ruth N. Anshen, ed. (London: Calder & Boyars, 1971).
• 3 Energy and Equity (London: Calder & Boyars, 1974).