論文：Covid-19ワクチン接種への抵抗は「問題」か？医療従事者へのワクチン接種義務化に関する批判的政策調査

Is resistance to Covid-19 vaccination a “problem”? A critical policy inquiry of vaccine mandates for healthcare workers

AIMS公衆衛生2024, 第11巻, 第3号: 688-714.

クラウディア・チャウファン 、ナタリー・ヘミング

ヨーク大学医療政策・管理学部、4700 Keele St, Toronto, ON, M3J 1P3, Canada

受理された： 2024 年 3 月 05 日 改訂：2024 年 3 月 05 日 受理：2024 年 5 月 07 日 発行：2024 年 6 月 12 日 2024年05月07日 掲載：2024年06月12日

要旨

2020年12月にCOVID-19の世界的なワクチン接種キャンペーンが開始され、世界中の多くの医療従事者（HCW）にワクチン接種が義務付けられた。多数の少数派がこの政策に抵抗し、この抵抗に対する当局の対応は、職業上の評判の低下、職の喪失、診療免許の停止や抹消につながった。解雇、早期退職、キャリア変更、ワクチンによる傷害が複合的に影響し、従順な医療従事者の一部が十分なパフォーマンスを発揮できなくなり、保健システム内の既存の危機を悪化させた。それにもかかわらず、主要な保健当局は、必要であれば義務化によって達成される、完全なワクチン接種を受けた医療労働力の利益は、医療システム、脆弱な患者集団、さらには医療従事者自身を保護すると信じられ、その潜在的な害を上回ると主張してきた。批判的な政策と言説の伝統から情報を得て、医療従事者へのワクチン義務化に関する専門家の文献を検証する。この文献は、COVID-19ワクチンの安全性と有効性に関する公式の主張と矛盾する証拠を無視し、微生物の病原性の文脈的性質を支持する科学を否定し、ワクチン接種政策の患者およびシステムレベルの害を誤って計算し、その設計に組み込まれた強制的要素を無視または正当化していることがわかった。医療システムの持続可能性、患者ケア、医療従事者の福利に対する我々の知見の意味を論じ、倫理的な臨床と政策実践の方向性を示唆する。

1. はじめに

2020年12月にCOVID-19世界予防接種キャンペーンが開始され、世界中の多くの医療従事者（HCW）に予防接種が義務付けられた [1]-[5] 。その反応はさまざまで、多くの医療従事者が、評判、仕事、診療免許、個人的な人間関係の喪失といった大きな犠牲を払いながらも、この政策に抵抗していた [6]-[9] 。解雇、早期退職、キャリアの変更、ワクチンによる傷害によって、コンプライアンスを遵守している医療従事者の一部が十分な業務を遂行できなくなるという共同効果が、すでに過重な負担を強いられている保健システムの既存の危機を悪化させていることを示す証拠がある [10]-[16] 。それにもかかわらず、主要な保健当局は、必要であれば義務化によって達成される、医療システム、脆弱な患者集団、さらには医療従事者自身を保護すると信じられている、完全なワクチン接種を受けた医療労働力の利益は、潜在的な害を上回ると主張してきた [17]-[19] 。

批判的政策・言説研究の伝統、特にキャロル・バッキ（Carol Bacchi）が提唱した「WPR（What is the problem represented to be）」と呼ばれる枠組みを参考に、COVID-19による医療従事者へのワクチン接種義務化に関する専門家の文献を検証する。この文献は、ワクチン接種の安全性と有効性に関する公式の主張と矛盾する医学的証拠を無視し、微生物病原体の病原性の文脈的性質に関する数十年来の科学的知識を否定し、義務化されたワクチン接種政策が患者ケアと医療制度の持続可能性に及ぼす影響を誤って計算し、その設計に組み込まれた強制的要素を無視または正当化していることがわかった。われわれはまず、COVID-19の疫学と病態生理学のいくつかの側面について背景を説明し、読者がわれわれの研究と論文全体をよりよく評価できるようにする。次に、COVID-19の理論的、方法論的アプローチについて述べる。このセクションに続いて、われわれの所見と分析、さらに広範な文献との関連におけるわれわれの研究とその限界について考察する。最後に、医療システムの持続可能性、患者ケアの質、医療従事者の幸福、倫理的な臨床と政策実践に対する本研究の意味について詳述する。本研究は、COVID-19の政策対応が医療従事者と医療制度に与える影響を評価するプロジェクト（オープンサイエンスフレーム登録、https://osf.io/z5tkp）の第一部門であり、COVID-19時代における地政学、医療化、社会統制を検証する大規模プロジェクトの一部である。

2. 背景

2020年10月、『ランセット』誌に「COVID-19パンデミックに関する科学的コンセンサス」と題する論文が掲載され、COVID-19に対する適切な政策対応がどのようなものであるべきかが明確に示された： 著者は、COVID-19の致死率は「季節性インフルエンザの数倍」高く、年齢や臨床的背景に関係なく、誰でも重症化して死亡する可能性があり、自然免疫に頼る理由はほとんどなく、「安全で効果的なワクチンと治療薬が到着するまで」ウイルス感染を制御するためには、集団マスク、戸締まり、迅速検査、接触者追跡、隔離が重要であり、それ以下は「科学的証拠に裏打ちされない危険な誤り」であると主張した［20］（pgs. e71-e72ページ）。今日に至るまで、この「科学的コンセンサス」はほとんど否定されていない。世界保健機関（WHO）はこれに「ワクチンの公平性」の問題を加え、世間一般の認識とは裏腹に、「COVID-19は終わっていない」、「優先順位の高いグループ」とされる医療従事者を含め、「誰もが、どこでも、COVID-19ワクチンを利用できるべきである」と主張している［21］。

2021年春の時点で、「ブレークスルー感染」と呼ばれる感染症がワクチン接種者の間で発生していることが明らかになった。例えば、米国疾病予防管理センター（CDC）は、同年4月までに46州から10,262件のブレークスルー感染症が自主的に報告され、5月からは入院に至ったものだけが追跡されることになったと発表した[22]。その時点では、追跡されるたびに、症例の約75％は完全にワクチン接種を受けた集団の中で発生し続けていた。また、『European Journal of Epidemiology』誌に発表された68カ国と2947の米国郡を対象とした調査では、COVID-19のワクチン接種率と症例数との間に相関関係は認められず、ワクチン接種が感染、入院、死亡を防いだという主張には疑問が残るものであった［24］。この発見は意外なものではなかった。2020年にはすでに、最も高く評価されている製品の少なくとも1つであるファイザー・バイオンテックのCOVID-19ワクチンの当初の臨床試験には、臨床エンドポイントとして感染、入院、死亡が含まれていなかったことが、一流の科学者たちによって指摘されていた[25], [26] 。

また、「研究（診断ではなく）」を目的としたPCR検査が陽性であっても、臨床的な疾患を示す必要はなく、「感染者との密接な接触が知られていない無症状の個人、特に有病率の低い環境では、RT-PCR検査が陽性であった場合、その結果が偽陽性である可能性が高くなる」 [27] （e160頁）と早くから指摘されていた。その結果、公衆衛生対策（例えば[28]、[29]を参照）の支持を集めるために、PCR検査陽性で示される多数の「症例」を用いることは正当化されないことがわかった。また、COVID-19の “グラウンド・ゼロ “である中国の武漢で1,000万人近くを対象に行われた調査では、無症状の症例の近しい接触者1174人に陽性反応がなかったことが明らかになり[30]、症状がないにもかかわらずPCR検査が陽性であった人は公衆の健康を脅かすので隔離されるべきであるという主要な保健当局の主張が疑問視された[31],[32]。また、『ランセット』誌に掲載された論文は、いわゆるデルタの波の間、「完全ワクチン接種者は、ワクチン未接種者（23％）と同程度のウイルス量のピーク（25％）を示し、完全ワクチン接種者との接触を含め、家庭内で効率的に感染を伝播させることができた」ことを明らかにし［33］、ワクチン接種が感染を阻止または減少させたという公式の主張、すなわちワクチン接種が義務付けられた根拠として提示された主張に疑問を投げかけた［34］, ［35］。

COVID-19危機の発生から4年以上が経過し、悪い健康転帰のリスクは均等に分布していないことが十分に立証されている。感染致死率は、小児や青少年では0.0003％（ほぼゼロ）と低く始まり、60～69歳では0.5％まで上昇し [36]、予期されたとおり、併存疾患のある人はない人に比べて重篤な転帰のリスクが有意に高い [37]～[39]。さらに、大々的に宣伝された「95％のワクチン効果」によって、疑心暗鬼に陥っている一般大衆の多くが、ワクチンは100回中95回の発病予防に成功していると信じるようになったが、これは絶対的なリスク低減ではなく、相対的なリスク低減を意味するものであり、曝露され、感染し、COVID-19を発病した場合のみ、ワクチンによる軽症予防効果は1％未満であり、危害のリスクは考慮されていない［40］。また、曝露が必ずしも感染につながるとは限らないこと[41]、抗体レベルが疾患の重症度を予測しない可能性があること[42]、医療従事者を含め、自然免疫は耐久性があり、包括的で強力であり、ワクチン接種による免疫の衰えが早いことと比較されること[43]～[46]、再利用薬による早期治療が重症化、入院、死亡を減少させたこと[47]～[50]もよく知られている。

また、アメリカのクリーブランド・クリニックの50,000人以上の従業員を対象とした調査では、ブースティングが多いほど感染リスクが低くなるのではなく、高くなるという「予期せぬ発見」がなされ[51]（7ページ）、2022年8月に裁判所命令に基づいて公開された文書によって、一般から隠されていた約160万件の有害事象が明らかになった[52]。COVID-19ワクチンがウイルスの蔓延を止めるという主張は、今では主要な保健機関でさえ放棄している［53］。実際、ワクチンは安全だと繰り返し国民を安心させてきた当局が、その害を認めている。例えば、2023年12月の英国政府報告書は、「妊婦におけるCOVID-19 mRNAワクチンBNT162b2の使用経験が限られている」ことと、過敏症、アナフィラキシー、心筋炎を含むワクチン接種後の有害事象を認めている［54］。実際、この原稿を書いている時点では、COVID-19ワクチンが広範な重篤な副作用と関連していることはほとんど疑われていない。これには、急性散在性脳脊髄炎のOE比が3.78、脳静脈洞血栓症が3.23、ギラン・バレー症候群が2.49であり[55]、死亡を含む重篤な有害事象の過剰リスクは10.1～15.1である[56]。その結果、2つの医学学会が、科学的・倫理的根拠に基づいて、COVID-19ワクチンの世界的な市場からの撤退を求めている[57]、[58]。最後に、弱い立場にある患者を守るために医療従事者にワクチン接種を義務づける根拠となる経験的根拠が、蓄積された証拠によって疑問視されている。例えば、イギリスのNHSの高齢者介護施設職員を対象とした研究では、義務化によってワクチン未接種の医療従事者の割合が減少する一方で、拒否した場合には職を失うという罰則があることを考えると意外なことであるが、3～4％という重要な労働力の減少、すなわち14,000～19,000人の医療従事者の減少につながり、これらの施設の入所者の健康と福祉に悪影響を及ぼし、政策の目的そのものが損なわれていることが示された [59] 。

この簡単な説明は、世界中の多くの異論を唱える科学者や開業医の研究成果や公言 [50], [60]-[62] とともに、COVID-19に対する公衆衛生の対応について、科学的、政策的、政治的、倫理的な「コンセンサス」が存在したことに疑問を投げかけるものである。したがって、われわれの研究の目標は、次のセクションで説明するように、手に負えない医療従事者の「問題」という支配的な「問題表現」を「問題化」することである。

3. 方法とデータ

前述したように、私たちの研究は批判的政策研究の伝統、特にキャロル・バッキ（Carol Bacchi）の研究に根ざしている。バッキは、政策に関連する可能性のある社会問題についての研究に情報を提供するために、「問題は何であると表現されているか」（以下、WPR）という問いに導かれた概念的枠組みを提案した[63]。WPRが他のフレームワークと異なるのは、どのような介入が「機能」するかを議論するために、公的機関や個人によって保持されている社会問題の表象（以下、「支配的表象」）を前提としないことである。その代わりに、WPRのアプローチは、当該問題に取り組むために提案された政策を検討することによって、支配的表象の特定を支援するための一連の質問を提案している。言い換えれば、バッキが提案するのは、政策の「問題」を特定することではなく、前提条件や根底にあるパワー・ダイナミクスを精査することによって、支配的な問題表象を「問題化」することである［63］（30頁）。このフレームワークに導かれ、我々は以下のリサーチ・クエスチョンを作成した： 1) 医療従事者のワクチン義務化政策に関する専門家文献の中で、何が問題であると表現されているのか。2)この問題表現において、何が問題視されずに残されているのか。 3)この問題表現にどのように挑戦することができるのか。

私たちはまた、社会問題を組織化する際の権力の役割について関心を共有する他の伝統からも学んだ。人類学者ローラ・ネーダーが提唱した「研究しよう」という呼びかけがそれであり、彼は研究者たちに、権力と支配を無力な者の視点からだけでなく、権力者の視点からも研究するよう呼びかけた［64］。ネーダーの視点は、医療従事者に対する義務化されたワクチン接種政策を評価するための入口として、社会的に認知された専門家、すなわち査読付き文献を、またCOVID-19政策に関する公式コンセンサスを代表するものとして、CDCやWHOのような国内および国際的な保健当局による文書を、私たちが選択する際の参考となった。同様に、スティグマの社会学の側面である「イングループ／アウトグループ」の概念は、偶発的な社会的カテゴリー（国籍、民族性、政治的イデオロギー、行動など）が、誰かが支配的なグループである「われわれ」に属していないことを示すために、どのように展開されるかという分析に役立った［65］-［67］。これらの概念はまた、アウトグループが経済的、政治的、社会的、そして／または道徳的秩序を脅かすものとして認識されるようになったとき、「差別、偏見、敵意、さらには暴力の対象として［それを］標的にする」［68］ことがどのように許され、さらには道徳的に必須となりうるか［68］（6頁）を説明するのに役立つ。最後に、多様なコミュニケーション形態がどのように支配関係を再生産し、あるいはそれに挑戦しているかを研究する「批判的談話分析」［69］、文書を意味を捉え伝えることのできる「社会的事実」とみなす「文書分析」［70］、そして研究者にデータ中の顕著なメッセージを特定するよう促す「主題分析」［71］を参考にした。これらの伝統から情報を得て、私たちはこの研究領域における支配的な「問題表現」、言説的戦略、概念的・倫理的緊張を明らかにするために、医療従事者の間でのワクチン接種義務化について論じた査読付き学術誌の論文を系統的に選んで調査した。社会科学、人文科学、健康政策、医学の分野で共同研究を行っている私たちは、COVID-19の疫学、免疫学、病態生理学にも大きく依拠して、観察結果を解釈した。

本稿では、2023年12月の時点でWHOによってワクチンと表示されている製品[72]を指すために「ワクチン」および「予防接種」という用語を使用するが、mRNAプラットフォーム（BNT162b2やmRNA-1273など）を使用したものは「遺伝子治療」製品（GTP）の定義に該当することに留意する[73],[74]。1つは法的なもので、製品を「ワクチン」と呼ぶ行為によって、それを製造する製薬会社は他の製品にはない独自の責任保護を受けることができる[75],[76]。もう1つは社会学的なもので、「COVID-19ワクチン」という用語は、当然であろうとなかろうと、「伝統的な」ワクチンに与えられる社会的信用を引き出すものである。また、予防接種／ワクチンについて論じる際には、特にCOVID-19予防接種／ワクチンについて言及し、義務化について論じる際には、特に断りのない限り、雇用条件として義務付けられたCOVID-19ワクチン接種について言及する。最後に、米国外科医総長によって「その時点で入手可能な最善の証拠によれば、誤報、不正確な情報、または誤解を招く情報」[77]（4頁）と定義されたデータ本文の「誤報」の使用について論じる際、国立医学図書館が示すように、誤った情報を広める意図を示す「偽情報」[78]と区別しているかどうかを著者が評価する努力はしていない。また、著者が「陰謀論者」に言及するときは、「偽情報」を意味すると仮定する。というのも、「陰謀論」とは、虚偽の、あるいは誤解を招くような、ありえない、非合理的な情報を意味し、このトピックの専門家とされる人々によって定義されている概念だからである（例えば[79]、[80]を参照）。

2023年10月13日、PubMed、Web of Science、CINAHLでCOVID-19ワクチンと医療従事者への義務付けに関する論文を検索した。PubMedの検索では、MeSH（medical subject heading）用語である “health personnel”、”COVID-19 vaccines”、”mandate “または “policy “を組み合わせた。その他の検索では、”health personnel “を “healthcare workers “に置き換えた。PubMed検索では208件、Web of Science検索では41件、CINAHL検索では86件の論文が検索され、医療従事者に対するワクチン義務化またはワクチン接種政策というトピックとの関連性をスクリーニングし、経験的研究に限定して選択した。検索の結果、PubMedで22件、Web of Scienceで7件、CINAHLで12件、合計41件の研究が分析の対象となった（図1）。私たちは、選択した論文をすべて読み、私たちのリサーチクエスチョンに導かれながらコード化し、その中で顕著なテーマを指摘し、引用を用いて私たちの解釈を説明し、ディスカッションを通じて矛盾を解決した。データは一般に公開されている文書であったため、IRBの承認は必要なかった。次のセクションでは、データの人口統計学的特徴およびその他の特徴について述べ、その後に、最も顕著なテーマについての調査結果およびWPR分析について、我々のリサーチ・クエスチョンを軸に整理して述べる。

図1. 研究選択のフローチャート

4. 調査結果

地理的・時間的な制限は設けなかったが、COVID-19ワクチン接種義務化に限定して検索を行ったため、2020年から2023年の間に発表されたもののみを抽出した。41件の実証研究は方法論的に多様であり、定量的観察研究（N：25/41、61％）、定性的研究（N：9/41、22％）、混合法研究（N：7/41、17％）で構成されていた。また、米国（N：19/41、46％）、カナダ（N：4/41、10％）、英国（N：3/41、7％）、オーストラリア、ベルギー、スイス、ナイジェリア（N：2/41、5％）、オマーン、チェコ共和国、フィンランド、ギリシャ、インド、ポーランド、汎欧州（N：1/41、2％）など、多様な場所で研究が実施された。レビューの筆頭著者は15ヵ国の研究機関に所属しており、著者の所属数は米国が最も多かった（N：20/41、49％）。資金源はほとんどの研究（N：32/41、78％）で申告されており、そのうちのほとんど（N：22/32、69％）は資金援助に依存していた。ほとんどの研究（N: 38/41; 93%）で利益相反の申告がなされ、その中で利益相反がないと申告したものがほとんどであった（N: 31/38, 82%）。利益相反を報告した研究（N： 7/38、18%）の例としては、ファイザー、モデルナ、ジョンソン・エンド・ジョンソンなどのCOVID-19ワクチン製造業者からの資金提供やコンサルティング料、MSD欧州ワクチン、アストラゼネカなどのワクチン製造業者の役員、ロンドン大学衛生熱帯医学大学院に所在し、「世界中で拡大するワクチン懐疑主義をよりよく理解する」ことを使命とするVaccine Confidence Projectからの財政的支援 [81] 、ファイザーの講演者局員などがあった（表1、2）。

医療従事者の集団は多様であり、その中で最も多く研究されたのは、在宅介護や介護施設の従業員のような低所得労働者（N：9/41、22％）、特定の診療科、病院、または医療システムの全従業員（N：8/41、19％）、非臨床およびサポートスタッフを含むすべての職種の医療従事者（N：6/41、19％）、および選択された複数のグループ（例えば、医師、看護師、救急救命士）を含む患者ケア提供者（N：5/41、12％）であった。複数の研究で把握されているその他の研究集団の例としては、医療提供者（医療、准看護師）および管理者（N：3/41、7％）、看護師（N：3/41、7％）、看護師および助産師の学生（N：2/41、5％）、医学生および医療提供者（N：2/41、5％）などがあった。残りの集団は、救急医療サービス従事者（N：1/41、2％）、患者ケアと検査サービスを提供する医療従事者（N：1/41、2％）、医療チャプレン（N：1/41、2％）など、各研究に固有の集団であった（表3）。

4.1. 医療従事者のワクチン義務化政策に関して、専門家の文献ではどのような問題があり、どのような前提があるのだろうか？

WPRのアプローチに従って、我々は行動方針、すなわちデータから特定された支配的なメッセージングによって提案された政策から、問題表現の質問に対する答えを推測した。その要点は、医療従事者のワクチン接種率が “最適以下 “であることから、説得し、抵抗や反対の意思表示を管理し、必要であれば、消極的な医療従事者にワクチン接種を強要することが不可欠であるということであった-医療従事者のワクチン接種率が一般集団よりも有意に高いと報告されているにもかかわらず “最適以下 “であった[82]。その結果、「問題」は少数派の医療従事者であると表現され、その医療従事者は、研究著者たちが不当であると認識している理由から、医療システム、患者、地域社会、さらには医療従事者自身を、SARS-CoV-2による感染とその影響という前例のない脅威から守ることができる、科学的に健全で道徳的に正当な唯一の公衆衛生対策であると保健当局によって信じられており、現在もそうである。

このような表現の論理と一致し、研究全体に蔓延している「suboptimal uptake」というテーマは、普遍的な摂取に満たないものを意味していた。例えば、アチャットらは、医療従事者のワクチン接種率が「例外的に高い」ことを明らかにした。この見解は、医療従事者のワクチン接種率が87.7％であったことを明らかにしたショーら［83］や、「WHOが提唱する目標基準値70％をはるかに上回る」［84］（133頁）接種率を明らかにしたヨーロッパの看護師を対象とした調査でも確認されている。ではなぜ懸念するのか？Tylecらが指摘するように、医療従事者は「感染症との戦いの最前線を担っている」［86］（237頁）し、Hubbleらによれば、「媒介者として働き、感染しやすい患者、同僚、友人、家族に病気を感染させる可能性がある［ので］、［彼ら］全員にCOVID-19のワクチンを接種することが不可欠である」［87］（571頁）。さらに、Thaivalappilらは、医療従事者が「ためらい」を克服することの重要性を主張している。なぜなら、医療従事者は「患者にとって好ましい情報源であることが多く［…］、医療従事者の間でワクチンが広く受け入れられることで、一般市民のワクチン接種率が向上する可能性があるからである」［88］（696頁）。この立場はHeyerdalらも共有しており、彼らは医療従事者が「一般人のワクチン決定において最も影響力のある情報源である」と書いている［89］（890頁）。Luciaらは、この役割を将来の医療従事者、すなわち学生にも拡大した。なぜなら、彼らは「ワクチン接種をためらう患者へのカウンセリングを任される」ので、彼らが自信を示すことは「医療界からの強力なワクチン接種支持の統一メッセージを提示するために重要」であったからである [90] (448頁)。

我々の分析で明らかになったように、支配的な問題表現は、少なくとも3つの仮定にかかっていた： 第一に、ワクチン未接種の医療従事者（または一般人）は、ワクチン接種を受けた医療従事者とは異なり、医療弱者（主に医療現場の患者）にとって健康上の脅威であること、第二に、COVID-19ワクチンは安全で有効であり、場所、時間、人口統計学的特性、臨床的背景を問わず、医療従事者に集団接種することのリスクは、時折その存在を認めることがあったとしても、常にその行為の主張される利益によって凌駕されること、第三に、ワクチンの害やワクチン接種の代替案に関する懸念は「誤情報」に基づいていることである。従って、データ全体にわたって、著者らは「感染しやすい患者、同僚、友人、家族」を守るために医療従事者はワクチン接種を受けるべきであると強調し、ワクチン接種を受ければ、もはや脅威とはならないことを暗に示している [87] (p.. 571)。571）、これらの医療従事者の安全性の懸念は、「COVID-19ワクチンの有効性と安全性が証明されている」［91］（442頁）ため、根拠のないものであり、これらの製品は「高品質で安全かつ有効であることを確認するための無作為化臨床試験を受けている」［92］（2頁）ためであるとした。別の著者は、ある医療従事者について報告している。その医療従事者はワクチンによる傷害を経験したため、それ以上の接種を受けなかったが、その医療従事者の懸念は同僚によって退けられたという [89] 。他の著者は、ワクチン接種の決定における自然免疫の役割について議論し、ワクチン未接種の医療従事者は感染から回復する可能性が高いことまで認めたが [93]-[95]、CDCは「SARS-CoV-2感染の既往に関係なく」ワクチン接種を推奨しているため、この予防効果を否定した [95]（5頁）。

しかし読者は、もし完全なワクチン接種が医療従事者にとって唯一のエビデンスに基づく道徳的に受け入れられる選択肢であるならば、なぜ医学的訓練を受けているにもかかわらず、それを躊躇したり拒否したりする者がいるのだろうか、と疑問に思うかもしれない。著者らは、「誤情報」や「陰謀論的思考」によるものとして、ワクチンの害に対する根拠のない懸念、COVID-19がもたらす脅威の過小評価、自然免疫に対する過度の信頼、あるいは「COVID-19パンデミックの政治化」など、いくつかの説明を提示している[87]、[96]～[99]。例えば、Hoffmanらは、ワクチン接種に伴う不妊の懸念を否定した上で、「妊娠中や授乳中のワクチンの安全性に関する懸念を含む誤情報［…］に対抗することは、［医療従事者にとって］価値がある」［100］（756頁）と提唱し、Shawらは、「研究データの欠如、急がされたワクチン開発、ワクチンの不妊や生殖への影響に関する誤情報などの誤認識」を「教育」［83］（e820頁）を通じて是正することを推奨した。

一部の著者は、人種差別を受けた医療従事者-カナダ人権委員会[101]では「人種差別」は「可視マイノリティ」よりも推奨されている-がCOVID-19ワクチンを受け入れにくかったことを認めている[93],[95],[102]。しかしながら、この「不信」は、医療機関に対する否定的な、歴史的または現在の経験に根ざしているという理由で弁解可能であるとみなされたものの [103], [104] 、依然として誤情報、すなわち害の実際の証拠に基づくものではなく、むしろCOVID-19のケースにおけるこの不信の誤用として提示された。また、これらの医療従事者が自分たちの地域社会の患者集団にサービスを提供している場合、「COVID-19の転帰における人種／民族間の格差を悪化させる」可能性があることから、問題があるとして提示された［102］（286頁）。例えば、ナイジェリアの医療従事者を対象とした研究で、Iwuらは次のように述べている： 「ワクチン接種をためらう）医療従事者は、知識と訓練を受けているにもかかわらず、誤情報とワクチン接種恐怖のサイクルの中に閉じ込められる危険にさらされ続けている」 [99] （7頁）。

支配的な物語を心から受け入れることができなかった医療従事者の視点を認めるというテーマの興味深い変種は、ワクチン接種の決定が複雑で多くの要因に影響されることを認識しながらも、それを認めるという行為そのものにおいてこの複雑さを否定し、最終的には「逸脱した」医療従事者の心理的属性に帰結させる著者のケースであった。例えば、救急医療従事者を対象とした研究では、ワクチン未接種の医療従事者の約50％が、主な理由として「安全性、有効性、副作用、ワクチンそのものからCOVID-19の病気に感染することへの恐れ、一般的な反ワクチン感情」を挙げている、 著者自身の記述によれば、明らかに複雑な要因の相互作用であり、それにもかかわらず、この複雑さを「誤情報」に還元している。なぜなら、「非接種者の間の根拠は複雑である［…］としても、［安全性に関する］誤解が優勢だからである」［87］（575頁）。

この場合、問題の医療従事者は無知であるだけでなく、医療従事者や市民社会の一員として許容される道徳的行動の境界を越えているため、共感されることはなく、罰に値することさえある。例えば、ある著者は、「COVID-19の予防接種には5Gチップが含まれているとか、新しい世界秩序を作るために使われているとかいう意見を唱える人」 [105] (144ページ)のような、誤情報や「陰謀論」を信じている申請者を排除することで、医療機関がどのように免除申請を却下できるかについて詳しく述べている。宗教的免除要請の評価に携わるチャプレンを対象とした別の研究の著者は、「チャプレンのコメントの中で際立って特徴的だったのは、反科学、反ワクチン、政治的に荷担された公論の文脈の中で要請をナビゲートすることの難しさ」と「職員が不正確な情報に依存し、政治的な理由でワクチン接種の義務化を回避するために宗教的配慮方針を利用することへの落胆」 [103] (7頁)を報告している。オーストラリアの看護学生と助産学生を対象とした別の研究では、著者は、参加者が、仲間の学生が陰謀論への信念のためにCOVID-19ワクチン接種を支持しないことに憤りを表明し、「パンデミックや公衆衛生全般におけるワクチンの重要性を理解しない医療学生は、医療業界にいるべきではない」、「私たちは、査読を受けた証拠のHuge体にアクセスできるのに、看護師や学生看護師が陰謀論を買うことに寛容であるべきではない」と表明したことを報告した［92］（5頁）。著者らは、「COVID-19は依然として世界的な健康リスクであるため、将来の保健医療従事者のワクチン受容についてさらなる研究が必要である」［92］（6頁）という結論から読み取れるように、研究参加者の不寛容な表現を弁解しているように見える。このような問題意識から、教育、説得、「正確な」情報の提供を理想とし、必要であれば義務化するなど、必要な手段を用いて医療従事者の間で普遍的なワクチン接種を達成することが唯一の解決策であると考えられた。それゆえ、ある著者は「COVID-19ワクチンの［医療従事者への］義務接種は、最終的には、医療従事者の間で十分なレベルのワクチン接種を達成するための唯一の実行可能な戦略かもしれない」と述べ、特に「迷っている」医療従事者でありながら「ワクチン接種に対する修正可能な障壁」を示している医療従事者-例えば、より長期的な安全性データを待っている医療従事者- [102] (294頁)-に対して、「COVID-19ワクチンの［医療従事者への］義務接種は、最終的には、医療従事者の間で十分なレベルのワクチン接種を達成するための唯一の実行可能な戦略かもしれない」と述べている。医療従事者に対するワクチン接種の義務化を求める声は大陸をまたいでおり、低・中所得国の研究でも、「ワクチン接種のためらい」 [99] [106] – [108] や「ためらい」がもたらす健康上の課題に対する懸念から、ワクチン接種の義務化を推奨している。

しかし、義務化の呼びかけは必ずしも露骨ではなく、医療従事者の間で大きな抵抗があることを確認した上で、「最後の手段として」義務化を推奨する研究もあった [109] （12頁）。多くの著者は、医療従事者の間で確認された高い受入率や大きな賛同があれば、義務化は「不当」かもしれないとさえ警告している [13], [85], [102] 。これらの著者は義務化の代わりに、「不安への対応に的を絞った介入」 [85] （96頁）、あるいは将来的にワクチン接種を受け入れることに前向きであることが判明した医療従事者を説得するための「教育」を推奨している [110] 。他の著者は、「医療従事者の『反ワクチン vs. プロワクチン』という二項対立的な分け方は、介入に情報を提供する上で適切ではない可能性がある」と主張し、医療従事者が「躊躇している」、「無関心である」などに応じて的を絞った介入を提唱した［111］。さらに、社会が完全に回復するための大きな障壁として「誤情報」が設定され、誤った信念を持ちやすい傷ついた精神から生じるものとみなされていたため、著者らは行動科学に基づいた介入を推奨していた。一方、人種差別のあるコミュニティにおける「ためらい」を特定した人々は、これらのコミュニティでワクチン接種を奨励する「インフルエンサー」を募集することによって、彼らの信頼を回復することも求めていた [102] 。

最後に、ワクチン未接種の医療従事者がもたらす脅威から医療システムを守る必要性が認識され、医療従事者へのワクチン接種が義務化されても害はないという確信が得られたことも、重要なテーマであった。例えば、米国の老人ホームを対象とした研究で、著者らは、「連邦政府によるCOVID-19ワクチンの義務化は、老人ホームの看護補助者および認定看護師の人員配置レベルに臨床的に重大な変化をもたらしていない」ことを、患者ケアと医療システム（彼らの研究の焦点）に害を与えない証拠として提示した。付随的な懸念は、医療労働力内の社会秩序を維持する必要性であり、この必要性は、ワクチン接種にあまり熱心でない医療従事者の側に継続的な感情的投資を要求するものであった。ヘイエルダールらが述べているように、支配的集団に完全に帰属するためには、ワクチン接種を受けるようにという社会的・制度的圧力に従うだけでなく、ワクチンに関連する懸念を隠す必要があった。この状況を著者らは「暗黙のワクチンへのためらい」と表現しているが、これは「ワクチンに関連する懸念を口にするだけで、説教されたり、あざけられたり、汚名を着せられたり、陰謀論者や『反ワクチン派』のレッテルを貼られたりするリスクがあるため」[113]（1頁）である。

要するに、提案されている救済策、つまり必要であれば義務化された医療従事者への普遍的なワクチン接種は、それが治すことを意図している「病気」、つまり医療従事者がCOVID-19ワクチン接種を完全には受け入れていないということ以上の害を決して引き起こしえないという確信、あるいは少なくとも希望は揺るがないように見えた。このような害を評価することが、われわれの課題である。

4.2. 支配的な問題表現によって、何が問題視されずに残されているのか？

無害であるという確信と希望はともかく、ワクチン接種の義務化という政策が、職業上、個人的に、社会的、経済的、感情的、身体的にもたらした前例のない影響は、たとえ問題視されず、一般的には致死的なウイルスに対する100年に一度の「戦争」の「巻き添え被害」として片付けられ、常に「政策の修正」に従順であったとしても、データ全体から明らかであった。例えば、カナダの研究では、ほとんどの医療従事者が「ワクチン推進派の社会的サークル」であり、反対意見を表明することが非常に困難であると述べており [88]、英国の2つの研究でも、職場における強い社会規範、すなわち「職場の圧力」であるワクチン接種 [104] [114] が報告されており、結局、消極的な回答者は自分の意思に反してワクチン接種を受けざるを得なかった。同様に、ベルギーの研究におけるインタビューやフォーカスグループの参加者は、「戦略的沈黙」、つまり同僚との衝突を防ぎ雇用を維持するために医療従事者がワクチン接種の話題を避けることを報告している [89] 。反対する医療従事者を「誤情報」であると認定している研究でさえ、ワクチン接種の義務化が彼らや患者ケア、医療システムに及ぼす悪影響を認識しているようであり、人手不足の現在、ワクチン接種の義務化は「（ワクチン未接種の医療従事者を）完全に孤立させ、職業から失う」リスクがあると指摘している [111] （12頁）。しかし、著者らによれば、この悪影響は、例えば、生産性を向上させるために、「（週末や休暇などの）計画的な休みの日やその直前にワクチンブースターを受けることを奨励または義務付ける」ことを雇用主に推奨することによって、少なくとも部分的には相殺することができる [115] （3179頁）。

義務化されたワクチン接種が医療従事者にもたらす複数の害の「問題化されていない」性質に加え、医療システムへの害も見逃されてはいなかった。例えば、米国の老人ホーム施設におけるワクチン接種義務化に関するある研究では、「100％の遵守」を達成したことから、ワクチン接種義務化は成功したと発表しており、著者らが指摘した18人の医療従事者が辞職し、7人が免除または休職となったという損失は十分に価値があるように思われた [116]。別の研究では、米国の放射線科における人員配置に対する義務化の「最小限の影響」を報告しており、ワクチン接種の義務化による患者ケアの潜在的な中断を予期して、一部の事業所では「ヘルスケア業務のギャップを埋めるためにフィリピンから看護師」を採用していることを指摘している [91] (444頁)。同様に、カナダのブリティッシュコロンビア州での研究では、ワクチン接種の義務化を導入したところ、農村部の医療従事者の6.4％がワクチン未接種のままであったのに対し、都市部の医療従事者は3.5％であり、「結果として解雇されたにもかかわらず」[117]（55頁）。著者はその後、「この政策は高いレベルの摂取率を達成するには至らなかった」-おそらく、それぞれ93.6％と96.5％という接種率は十分高くなかった-が、摂取率の向上は依然として重要であり、おそらく「地域ベースの戦略」と「信頼できる地元の指導者」を検討し、特に農村部の環境では「スタッフ不足を悪化させない」ことに注意を払うべきだと結論づけた［117］（56～57ページ）。しかし、著者たちは、「長期的な影響はまだわかっていない」［117］（54ページ）と、彼ら自身が認めている職員不足のような、義務化の潜在的な「マイナス面」を認めながらも、職員不足を招いたのと同じ政策で、どのように職員不足を防ぐことができるのかを説明することができなかった。それでも、他の著者は躊躇することなく、人員配置への影響に関係なく義務化を推奨している。例えば、老人ホームを対象とした研究では、試験免除を伴うワクチン接種の義務化は、ワクチン摂取率の向上にはほとんど効果がないことが証明されたと報告している [118] 。この認識された問題に対処するために、著者らは、新しいスタッフに試験免除の選択肢を提供しないことや、ワクチン接種を「他の環境や他の低賃金職種の[医療従事者]に義務付けることで、ワクチン未接種のスタッフが他の職場で働く選択肢を制限する」[118]といった政策を推奨している（765頁）。

最後に、少なくとも何人かの著者は認めているが、診療の強制的な性質は常態化されており、言及されたとしても「これが世の常だ」という形で提示されている。例えば、ある研究では、「私たちの研究に参加した（医療従事者の）何人かは、予防接種の手順に従ったが、それはその利点を確信したからではなく、むしろ政府による業務停止処分の圧力によるものであった」 [109]（12ページ）と、事実のように、それ以上詳しく説明することなく述べている。オーストラリアの看護・助産学生を対象とした別の研究では、少なくとも何人かの学生はワクチン接種の義務化によって強制や強要を感じ、この政策は不公平だと考えていると報告している [92] 。スイスで障害者を介護する介護施設の職員を対象とした研究では、参加者はワクチン接種の決定を「負担が大きい」と表現しており、ワクチン接種に自信がない人や反対する人に対する「差別への恐れ」など、複数の要因によって情報を得ているようであった。しかし、著者らは、ワクチン接種の義務化という政策が誤っていたと結論づけるのではなく、「ワクチン接種を奨励」するために、雇用主や当局が「質の高い情報」を提供し、「信頼できる対話者の存在」を確保し、一般的に「批判的思考と科学リテラシーを促進し、情報に基づいた自己決定的な意思決定に対する一般的な障壁を軽減する」 [119] （100181頁）べきであると論じており、参加者の懸念の理由を心理学的に説明している。

この方針によって引き起こされた精神的苦痛が十分に文書化されているにもかかわらず、一部の著者は、より大きな利益と反対者自身のために、この方針を実施する価値があると確信していた。なぜなら、米国の全国調査データを分析した結果、義務化されている施設では医療従事者のワクチン接種率が高く、若年層、高卒以下の学歴、貧困層、無保険の医療従事者の接種拒否率が高いことが明らかになったためであり、最も弱い立場にある医療従事者が義務化によって最も恩恵を受けると結論づけた [120] 。著者らの推論は、相関関係は因果関係を意味するものではないが、社会的に不利な立場にある医療従事者のワクチン接種拒否率が高いことから、彼らが義務化によって最も「恩恵を受ける」ことが示され、接種率が向上することが示され [120] (7481頁)、たとえ強制によって押し付けられたとしても、「ワクチンの公平性」を支持するものである、というものであった。

4.3. どのようにして支配的な問題表現に異議を唱えることができたのだろうか？

高所得国、中所得国、低所得国の著者の所属、学問的背景、研究集団やデザインに関係なく、また我々のデータが捉えた3年間を通して、問題の表現が驚くほど均質であったにもかかわらず、何らかの理由で義務化政策に従った医療従事者の間でさえ、義務化政策に対する医療従事者の抵抗は明らかであった。例えば、オーストラリアの看護・助産学生を対象としたある研究では、参加者の中には「義務化反対派」と「ワクチン接種賛成派」の両方がいることが判明しており [92]、たとえ進んでワクチン接種を受けたとしても、義務化に対する支持を示すものではないことが示されている。救急医療の専門家を対象とした別の研究では、義務化を支持したのはわずか18.7％であった [87] 。別の研究では、ワクチン接種義務化の導入前に相談を受けた老人ホームの医療従事者は、義務化は「ワクチンの安全性と強制について間違ったメッセージを送ることになる」と答えたと報告している [116] （1999ページ）。さらに別の研究では、「強制や罰則から離れた多面的なアプローチ」 [88] (703頁)を推奨しており、また別の研究では、上級医療管理職でさえも「個人の選択の重要性を強調し、ワクチン接種義務化への反発を予期していた」 [104] (1566頁)。実際、医療従事者の間で義務化に対する高い支持率（62％）を示したある研究では、参加者の多くが、その結果が解雇である場合には反対しており、ある参加者は、「予防接種を受けさせるために人々の仕事を活用することは、このようなことをするための方法ではない」と指摘している。回避できるはずの人手不足を引き起こすだけだ」と述べ、また別の参加者は「私は完全なワクチン接種を受けているが、ブースターの義務化には憤慨している-特に不順守による解雇には憤慨している」と述べている [121] (pg. e2144048-5)。

最後に、イギリスのケアホーム従業員の態度を調査したある研究では、ワクチン接種の義務化に強い反対があることが確認され、ほとんどの参加者は、ワクチン接種が雇用条件であれば、ワクチン接種を受けるくらいなら辞めたいと述べていた [114] 。他の研究では、参加者はワクチンが利用できるようになる前に利用者の世話をしてきたという理由で義務化に疑問を呈していた。当時、彼らが「英雄」と呼ばれていたのなら [122] 、なぜ今では使い捨てにされるのだろうか？あるワクチン接種者の言葉を借りよう： 「パンデミック（世界的大流行）が始まった当初、私たちはワクチンを手に入れることができず、それでも働かなければならなかった。パンデミックの真っ只中に働いていたときに接種しなかったワクチンのせいで、働けなくなったと言うのだろうか？[123]（665頁）。他の研究では、例えば、一部の医療従事者が強制的なワクチン接種の脅威に抵抗し、対面抗議やソーシャルメディアキャンペーンを組織し、英国政府に政策を放棄させることに成功したことを示す「プッシュバック」が示されている［124］。興味深いことに、反発は高所得国に限ったことではないことがわかった。例えば、ナイジェリアの医療従事者のワクチン接種義務化に対する支持を調査した研究では、参加者のほとんどがワクチン接種は個人の選択であると感じており、キャンペーン以降、同国ではより差し迫った医療問題が未解決のままであるとコメントしており、参加者の一人である医療検査助手は、これを「政府による見当違いの優先順位…国際的パートナーを喜ばせるためのもの」と表現している [108] （10頁）。

また、「教育的」努力は概して失敗しており、「誤情報」に対抗する努力はしばしば裏目に出ていることも、一連のデータから明らかになった。例えば、ある研究では、義務化はカナダの医療従事者のサンプルの初回接種率に「有意な」影響を与えなかったと報告しており、「ワクチン接種を断固として拒否した人々の間に大きな変化がなかったことを示している」 [117] （56頁）。別の研究では、ワクチンに反対している医療従事者は、著者らの見解では誤情報であるため、「情報に基づくメッセージングだけでは効果がない」可能性が高く、個人が「誤情報を受け入れることにさらに凝り固まる」という「逆効果」をもたらした可能性があると主張している［87］（576頁）。著者らはまた、ワクチン接種の義務化を主張することが、社会制度に対する国民の信頼を損なうこともあったことを認識している。例えば、ある研究参加者は、ブースターは製薬会社による「金目当て」のものであり、雇用主や政府によって義務化されているのは、その恩恵があるからではなく、むしろそのような理由からではないか、と考えていた［88］（701頁）。それにもかかわらず、多くの著者は、ワクチン接種の義務化という政策が医療従事者の間で高い支持を得ていると主張し、何の根拠もなく、その支持は医療従事者の間で見られた非常に高い摂取率によって示されていると仮定した［92］。

5. 考察

データ全体を通して、著者らは医療従事者に対する普遍的なワクチン接種、必要であれば義務化という方針を支持する証拠を提供することに熱心であり、あらゆる形態の抵抗を克服するためのさまざまな介入策を検討、理解、提案する方向で研究を進めているように思われた。このため、われわれは、「問題」はこれらの介入の対象、すなわち、より大きな利益のため、さらには自分自身の利益のためにもワクチン接種を受けなければならないとされる、反対する医療従事者であると表現されたと結論づけた。医療従事者のワクチン接種率が高く、一般市民よりも高いことがわかったのは、この議論に貢献したためであり、このことは、この慣行が受け入れられていると解釈された。より同情的で、医療従事者の経験を彼ら自身の言葉で考察することに寛容に見える著者でさえ、これらの労働者の抵抗に情報を与えている証拠を完全に横取りしていた。この点は、ワクチン接種に対する躊躇、不信、拒否が、その安全性、有効性、必要性に関する正当な懸念に対する合理的な反応として、あるいは一般的な強制的医療介入に対する原則的な拒否として解釈されることはなく、むしろ労働者の認知、態度、感情、行動の特異な特徴であり、彼らの信頼を取り戻しさえすれば、あるいは彼らの意志を曲げさえすれば、「管理」することができると解釈されていることから明らかであった。

この傾向の唯一の例外は、人種差別を受けた医療従事者が表明した不信感であり、COVID-19ワクチン接種それ自体に不信感を抱く根拠はないものの、人種差別の歴史的または現在の集団的経験から生じたものとして弁解された。この仮定から、著者たちは不信感を「教育」と人種差別のあるコミュニティに対する「メッセージング」の改善によって「是正可能」なものとしている。しかし、多くの医療従事者は抵抗した。また、ワクチン接種を「選択」したものの、信念が変わったとは報告されず、ワクチン接種の有無にかかわらず、「接種するか、打ち切るか」の方針は非常に不人気なようであった。結局のところ、ワクチン接種を受けた医療従事者と受けていない医療従事者が、ワクチン接種に対するスタンスの違いによって悪影響を受け、仲間や家族、より大きなコミュニティとの関係が壊れてしまったという証拠が、研究によって示された。

このような支配的な表現を実現するために、論理的誤謬 [125]、ダブルスピーク [126]、フレーミング [127]など、いくつかの言説メカニズムが用いられた。よく見られる論理的誤謬のひとつは、ワクチン接種義務化の支持者と反対者の見解の表現が、正当な理由なく異なるものとして扱われるような二重基準の使用であった。後者は不当なものとして却下されたのに対し、前者は単に科学と適切な判断に基づいていると主張され、研究著者の仮定が「確認」された。このメカニズムには、例えば医療従事者は「誤情報」であるというような、証明される必要のある仮定そのものにヒントを与えるような、循環推論の誤謬も含まれていた。また、自然免疫の保護的役割に関する数十年にわたる研究に対抗するために、CDCの権威のような権威への訴えも広く用いられた。さらにもう一つの誤謬は、感情に訴えること、すなわち読者の善意に訴えることであった。読者は、患者や医療システムを守るために必要だと提示された方針を受け入れる医療従事者には好意的な反応を示し、逆にそうでない医療従事者には不利な反応を示す可能性が高い。人種差別を受けた医療従事者が表明した懸念や不信を正当なものとして枠にはめるために、特別な弁明の誤謬が適用されたが、同時に、それらは過去の、あるいは現代の虐待体験に基づくものであり、COVID-19政策のケースには当てはまらないとして、微妙に否定された。著者たちは、人種差別を受けた医療従事者は当局を信頼すべきであるという「常識」を読者が受け入れると想定しているようだが、今回はその通りであった。最後に、「科学的コンセンサス」に対する反論を信用させないために名誉毀損的な誤謬が展開され、主張者は根拠を示す必要から解放された。

ダブルスピーク（二枚舌）は、強制的な医療介入を「公平」であるかのように見せるのに役立った-たとえ不本意であったとしても、最も弱い立場の受け手に利益をもたらすとされた-一方で、同じ言論行為は、医療従事者の多様な視点を不公平に排除することを促進することによって、公平性、多様性、包括性の価値を言論的に否定した。ワクチン接種義務化という政策に有利なフレーミングは、独立した読者が著者の主張を十分に評価できるような文脈的要素を省くことによって達成された。欠落していた文脈には、宿主、その環境、微生物間の複雑な関係に関する数十年来の研究 [128] [129] に基づく微生物の病原性の動的性質、200年近くにわたる罹患率と死亡率の減少における健康の社会的決定要因の役割などがあった、 抗生物質やワクチンなどの主要な医療介入が存在したり、大量に実施されたりする以前 [130]～[132]、自然免疫によって与えられる重要な防御的役割 [45]、[133]、COVID-19対策によって引き起こされる心理的苦痛 [134]、[135]が免疫学的に及ぼす潜在的影響 [136]、[137]。

最後に、世界中の未知数の医療従事者の苦しみとその家族や地域社会への波及効果は、言及されなかったか、特定の医療従事者の特殊性に対する科学的・倫理的情報に基づいた対応として正当化された。これらの医療従事者が「ためらう」のは、せいぜい「誤情報」、つまり「科学的コンセンサス」を理解できるほど「健康リテラシー」が高くないからであり、最悪の場合は「陰謀論者」だからだと想定された。それは、決して反論されることのない彼らの信念の中身が原因ではなく、これらの医療従事者が、認知された「認識論的権威」、つまり「専門家」自身によって承認された権威の見解に同意しないからである [138]。実際、COVID-19ワクチン接種に関する専門家の文献の多くに、このような前提が繰り返されていることがわかった［139］-［142］。その一方で、この「我流か王道か」政策の構造に組み込まれた強制力は無視されるか、「公益」への貢献を理由に正当化された。これは、神秘的な医学的専門知識を装って道徳的嗜好を提示する言説上の動きであり［143］、その一方で、望ましい政策と、インフォームド・コンセント、身体的自律性、まず危害を加えない、といった長年の生命倫理原則との間の緊張関係は言及されなかった。私たちの発見は、先に引用したイギリスの高齢者介護施設に関する研究と一致している。この研究でも、失業率の高い地域、つまり義務化を拒否する労働者の代替選択肢が少ない地域では、ワクチン接種の目標達成に強制の要素がより効果的であることが、意外にも私たちの見解では確認されている [59]。ワクチン接種の義務化によって、この部門の医療従事者の数が推定14,000～19,000人減少し、患者ケアに重大な悪影響を及ぼしたことは、改めて注目に値する [59]。注目すべきは、多くの反対派医療従事者が、個人的・職業的被害に加え、公共の場からも締め出され、その多くが今もなお医療部門の仕事から遠ざけられているという事実が、この政策をめぐる議論からまったく欠落していたことである。

サンプル数が少ないこと、解釈的であること、個人的・職業的バイアスがかかっていることなど、私たちの研究には限界がある。もう一つの限界は、我々のリソースでは英語の論文しか含めることができなかったことであり、この基準は我々の調査結果に言語バイアスをもたらしたかもしれない。とはいえ、著者の所属国は十分に多様であり、我々が特定した問題表現が英語圏以外の専門家にも共有されていることを確認できた。もうひとつの限界は、著者にコンタクトを取ることで、われわれが特定した問題表現についての理解が深まったかもしれないという、データの文書的性質である。一方、これらの限界は他の研究者にも共通するものであり、例えば、我々がレビューした文献の著者は、言語やデータ型の制約を含む研究を行っていた。これらの制限を相殺するために、我々は詳細な議論を提示し、他の研究者がその品質と信頼性を評価できるように、我々の研究プロセスを可能な限り透明化した[144]。

6. 結論

しかしながら、支配的な問題表現の顕著な均質性を説明するものは何かという疑問が残る。われわれは、物質的およびイデオロギー的な暫定的な答えしか提示できない。物質的な説明としては、ほとんどの著者が利益相反がないと宣言している一方で、約20％の著者が利益相反があると宣言しているという事実が考えられる。例えば、医療行為、政策、研究の分野において、利益相反が力を発揮していることが十分に文書化されていることから [145], [146] 、医療労働力における行動パターンを調査することに専念している研究者にも、このような影響が浸透していると考える理由がある。特に、著者がワクチン製造業者、製薬会社、および「ワクチン懐疑論」のいかなる程度も「修正」を必要とする「問題」であることを使命とする組織から金銭的利益を得ている場合、またはそれらの組織の顧問的役割を担っている場合（例えば [81] を参照）。しかし、金銭的利害の対立は、利害の対立を報告しなかった著者の間でさえ、支配的な問題表現が優勢であった理由を説明することはできない。

この点については別のところで詳しく述べたので、ここでは私たちの主張の要点を再掲する。私たちが提案するのは、保健分野における公的政策へのさまざまな抵抗の度合いを示す医療従事者に対する非難と恥の語りは、孤立した現象ではないということである。実際、（疑似）科学的な考えや、現実の、あるいは想像上のコンセンサスから引き出された、恐怖を生み出す健康ナラティブは、歴史を通じて展開されてきた。その対象は時代とともに変化してきたが、「専門知識のカルト」 [147] と呼ばれるものから引き出して、異論や不安を効果的に抑圧してきたという点では互いに類似している。代表的な例としては、中世後期の社会闘争を管理するためにブブペストのせいにされたヨーロッパのユダヤ人に対する恐怖 [148]、19世紀後半に移民を地元の人々から隔離するために聖書の時代から復活したハンセン病患者に対する恐怖 [149]、中国人の血を引く人々に対する恐怖などがある、 1900年にサンフランシスコのチャイナタウンでペストが発見されると、強制的に隔離され、実験的なワクチンが大量に接種された。

われわれは、現代においてCOVID-19が機能的に同等のイデオロギー的役割を果たしていると主張する。過去とは異なり、COVID-19のもとでの「他者」の社会的アイデンティティは、人種／民族、ジェンダー、階級、政治的イデオロギーを横断して多重に構成されているが、健康問題に関してグローバルな社会秩序を脅かしているという点で統一されている。この “他者 “は、健康を超えた社会空間に挑戦するものとして、体制側によって映し出される。したがって、公式文書は、世界の健康だけでなく、世界金融、地球の存続、政治制度への信頼、民主主義の本質をも脅かす「誤情報」について警告し、許容される認知、態度、行動、さらには言論行為に物理的・仮想的な「安全な」境界線を設定することによって、異論者を「管理」あるいは「抑圧」するよう呼びかけている（例えば[153]-[157]を参照）。これらの境界線は、「考えられないこと」を「考えられること」にし [158]、国家が推進する「ナッジ」 [160]を通じて永続的な「例外状態」 [159]を正当化し、まだ知られていないが確実に起こる健康上の脅威に対する戦争を戦うために必要だと認識されれば強制する [161]。

その過程で、学術界やメディア、そして医療の世界では「逸脱した」医療従事者など、さまざまな社会空間で「他者」を差別するシステムが動き出し、データ全体を通して説得力を持って示されているように、彼らの生活や命を危険にさらすことさえある。重要なことは、この差別的な制度は、インフォームド・コンセント、すなわち、あらゆる医療介入のリスクとベネフィット、および代替案について十分かつ正直に知らされ、何もしないという選択肢を提示され、強制されることなく選択できる権利といった、生命倫理の基本原則にも違反しているということである。また、衡平性、多様性、包括性の原則とも相反するものであり、規範的に高く評価されている [162]-[165] が、実際にはそれを破壊しているように見える。医療従事者へのワクチン接種義務化政策に関連するすべての科学的、倫理的、法的側面を包括的に評価することは、この研究の範囲を超えており、私たちの個人的な資源と能力、そして単一の研究の範囲を超えている。しかし、義務化されたワクチン接種とCOVID-19政策をめぐる、より一般的な、より良い情報に基づいた社会的議論に、我々の研究が貢献できることを信じている。

謝辞

筆頭著者は、過去数年にわたり、考察と討論の場を与えてくれた多くの専門家、一般市民、学生、研修生、友人、恋人に感謝し、特に貴重な編集上のフィードバックとサポートをしてくれた夫のジュリアン・フィールドに感謝する。2番目の著者は、継続的な励ましとサポートをしてくれた家族と友人、そして指導してくれたチャウファン博士に感謝したい。両著者とも、有益かつ建設的なフィードバックをくれた査読者に感謝したい。

本研究は、ニューフロンティア研究基金（NFRF）2022年度特別研究公募、NFRFR-2022-00305の助成を受けた。