Is Medicine Overrated?
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日、ジョン・ホーガン氏
哲学者ジェイコブ・ステゲンガの著書『Medical Nihilism』によれば、広く消費されている多くの薬は「ほとんど効果がなく、多くの有害な副作用がある」そうだ。
私は長年、医学の欠陥について、特に精神疾患や癌について、わめき散らしてきた。しかし、ケンブリッジ大学の科学哲学者であるジェイコブ・ステゲンガの不満に比べれば、私の不満は軽いものだ。
オックスフォード大学出版局から出版された『メディカル・ニヒリズム』では、ステゲンガは医療に対する破壊的な批判を展開している。彼は、ほとんどの治療法はあまり効果がなく、多くは善よりも害をもたらすと主張する。したがって、私たちは「医学的介入をほとんど信頼せず」、もっと控えめに頼るべきだ。これが、ステゲンガの言う医療ニヒリズムである。私が医療ニヒリズムを知ったのは、経済学者のラス・ロバーツが、最近人気のポッドキャスト「EconTalk」でステゲンガと対談したときである。
医学に対する懐疑論は、時に「治療的ニヒリズム」とも呼ばれ、かつては医師の間でも広まっていたとステゲンガは指摘する。1860年、ハーバード大学医学部の学部長であったオリバー・ウェンデル・ホームズは、「もし現在使われている 医学書全体が海の底に沈むことができれば、人類にとってはすべてが良くなり、魚にとってはすべてが悪くなるだろう」と書いている。
しかし、麻酔、殺菌剤、ワクチン、そして感染症に効く抗生物質や糖尿病に効くインスリンなど、本当に効果のある治療法が登場すると、こうした皮肉な考え方は薄れていった。ステゲンガは、この2つを「魔法の弾丸」と呼んでいる。この言葉は、医師で化学者のポール・エーリックが作ったもので、体の健康な機能を壊すことなく病気の原因を突き止める治療法を意味する。
研究者たちは、より多くの魔法の弾丸を見つけようと懸命に努力してきたが、それはまだ稀である。例えば、イマチニブ（商品名グリベック）は、ある種の白血病に対して「特に有効な治療法」であるとステゲンガは言う。しかし、グリベックには「吐き気、頭痛、重症心不全、子供の成長遅延などの深刻な副作用がある」
他のほとんどの癌、心臓病、パーキンソン病、アルツハイマー病、関節炎、統合失調症、双極性障害などには、治療法や信頼できる治療法がないのである。「広く使われている」薬の多くは、「ほとんど効果がなく、多くの有害な副作用がある」とステゲンガは書いている。例えば、高コレステロール、高血圧、2型糖尿病、うつ病の治療薬などである。
ステゲンガは読者に対し、医師の指導なしに処方された薬の服用を中止しないよう警告している。しかし、治療に頼る回数を減らせば、私たちの健康状態は改善され、費用も削減できるとステゲンガは主張する。ヒポクラテスが言ったように、「何もしないことも良い治療法」なのである。
この論文への反論を想定して、ステゲンガは自分が反科学でも反医学でもないことを強調する。その逆である。彼の目的は医療を改善することであり、治療の長所と短所について厳密な研究が実際に明らかにしているものと一致させることである。彼の論文は、主流派よりもさらに実証的根拠の乏しい「代替」医学の支持者を安心させるものではない。彼はこう書いている：
大きな事故に遭ったとき、集中治療室に入るより他にないだろう。頭痛にはアスピリン、多くの感染症には抗生物質、一部の糖尿病患者にはインスリンなど、本当に驚くべき医療介入は一握りで、その多くは70年から90年前に発見されたものである。しかし、医療消費量（患者数、医療費、処方箋の枚数）を測定すると、最も一般的な医療介入、特にここ数十年で導入された医療介入は、医療ニヒリズムを正当化する説得力を持つ。
以下、ポイントを紹介する：
医学研究はポジティブな結果に傾斜している
ステゲンガの本の核心は、臨床試験に対する批判である。誰もがポジティブな結果を望んでいる。患者は治すことに必死で、プラシーボ効果に陥りやすい。ジャーナルは良い医学的ニュースを掲載することに熱心で、ジャーナルやマスメディアはそれを公表し、一般大衆はそれを読むことになる。研究者は、ある治療法が有効であることを示すことで、助成金、栄光、終身在職権を得ることができる。
最も重要なことは、研究の大部分を後援する生物医学企業が、プロザックのような一つの承認薬から何十億もの利益を得ることができるということだ。科学文献の欠陥を暴き、ステゲンガが繰り返し引用するスタンフォードの統計学者、ジョン・イオアニディスは、医学研究には「利益相反があふれている」と主張する。ほとんどの臨床研究は「役に立たない」、つまり「健康や病気の結果に違いをもたらさない」と、イオアニディスは2016年に露骨に断言した。
医学研究のゴールドスタンダードである無作為化比較試験は、バイアスを最小限に抑えることができるとされている。通常、被験者は無作為に2つのグループに分けられ、一方には潜在的な治療薬が、もう一方にはプラセボが投与される。研究者と被験者は「盲検」となり、誰が薬やプラセボを投与されるかを知ることはない。
しかし、ステゲンガが指摘するように、研究者は試験をデザインし、実施し、解釈する際に、多くの判断を下さなければならない。このように、無作為化比較試験は、厳密性や客観性に欠け、見た目以上に「形状変更可能」、つまり操作の対象になりやすいのである。複数の臨床試験から得られたデータを評価するメタアナリシスも同様である。
このような柔軟性が、異なる臨床試験の結果が大きく異なる理由であり、産業界がスポンサーとなった研究が独立した調査よりも有益である可能性がはるかに高い理由を説明している。業界とつながりのある研究者が行った抗うつ剤のメタアナリシスでは、独立した分析に比べて、悪影響について言及する確率が22倍も低い。別の分析によると、企業がスポンサーとなった高血圧治療法の比較では、代替療法に対してスポンサーの治療法を支持する確率が35倍高い。
より厳密な研究では、より少ない効果しか得られない
良い結果を得ようとする研究者は、研究を実施した後に仮説を立て、それを裏付けるデータを見つけるというPハッキングを行うことがある。Pハッキングはチェリーピッキングの一種であり、研究者はランダムな相関関係かもしれないものを有意とすることができる。Pハッキングを防止する一つの方法は、研究者に研究を事前に登録させ、仮説と方法を事前に明示することである。
2015年の研究では、連邦政府が資金提供した心臓病の介入に関する試験について、事前登録の効果を比較した。事前登録が施行された2000年以前に実施された試験のうち、57%が介入による利益を示したのに対し、それ以降の試験では8%で、それも産業界からの意見を少なくし、独立した研究者の意見を多く取り入れて設計されていた。ステゲンガは 2000年以降の介入は平均して「役に立たなかった」と指摘している。
高いエビデンス基準を持つ独立した研究者集団であるコクラン共同計画によるメタアナリシスでは、他のグループによるメタアナリシスと比較して、肯定的な結果が報告される確率は半分である。ステゲンガは、これらの研究の不穏な意味合いは、「医療におけるより良い研究方法は、より低い有効性の推定につながる」ということである、と言う。一般的に、これは強調すべきことだが、医療行為に関する研究の厳密さは、それが見出す利益と反比例している。
医薬品の有害性が過小評価されている
ステゲンガは、産業界と密接な関係にあるFDAが、医薬品を承認する際のハードルを低く設定しすぎていると非難している。FDAの上級疫学者が、FDAは「一貫して承認した医薬品の効用を過大評価し、安全性の問題を却下、軽視、無視した」と苦言を呈しているのを引用している。
一般に、研究による有害作用の報告は少ない。予備的な「安全性」試験は、ほとんど常に未発表であり、後に行われた多くの試験でも、大部分が否定的な効果を示している。さらに、発表された研究では、薬物への副作用のために試験から離脱した患者に関するデータが提供されないことも多い。ある研究では、承認後の調査において、薬害が94%も過小評価されていることが明らかになった。
最近承認が取り消された医薬品には、バルデコキシブ、フェンフルラミン、ガチフロキサシン、ロフェコキシブがある（これらは一般名で、ブランド名はGoogleで検索してほしい）。安全性への懸念が高まっているにもかかわらず、市場に残っているものには、セレコキシブ、アレンドロン酸、リスペリドン、オランザピン、ロシグリタゾンがある。
この最後の薬は、2型糖尿病治療薬としてアバンディアとして販売され、初期の試験で心臓病と死亡のリスクを増加させた。メーカー側は、新しい試験ではるかに低いリスクが示されたと主張したが、ステゲンガによれば、この試験は、有害な反応を起こす可能性の高い被験者を除外している。
医療従事者は病気商法（disease-mongering）を行っている
ステゲンガは、医師や製薬会社が障害を作り出し、一般的な症状を病理学的に説明することで市場を拡大していると非難している。彼はこの行為を“disease-mongering “と呼んでいる。レストレスレッグ症候群、勃起不全、月経前不快気分障害、口臭、男性の禿げ、注意欠陥多動性障害、骨粗鬆症、社会不安障害など、疑わしい病気がある。
ステゲンガは、患者擁護団体とされる「Even the Score」による積極的なロビー活動の結果、FDAが最近「女性の性機能障害」に対するフリバンセリンを承認したことを指摘する。この団体は、FDAが「勃起不全の薬は承認したが、女性の性欲のための薬はまだ承認していない」という理由で「ジェンダー・バイアス」と非難した。このロビー活動は、メタ分析で効果がわずかで副作用が大きいことが示されているフリバンセリンのメーカーが組織し資金を提供したと言われている。
同様に、医師は新たな集団で障害を「発見」し続けている。ニューヨーク・タイムズ紙は、2014年に医師が2歳以下の幼児に対して、抗うつ薬の処方箋を8万3千枚、抗精神病薬の処方箋を2万枚近く書いたと報じた。
スクリーニングは命を救わない
治療に重きを置くステゲンガ氏だが、検査も軽視している。予防医療の定番は、無症状の人に病気をスクリーニングすることで、早期診断と良好な転帰をもたらすというものである。しかし残念ながら、スクリーニングは「偽陽性診断、過剰診断、過剰治療」につながる可能性があるとステゲンガは書いている。(過剰診断とは、放っておいても害のない小さな腫瘍やその他の異常を検査で発見してしまうことである）。
スクリーニングの評価では、マンモグラムや前立腺がんのPSA検査など、ある病気に対する検査が、その病気による死亡を未検査の対照と比較して減少させるかどうかを検討することが多い。疾患別の方法は合理的と思われるが、疾患や治療、検査に起因する死亡（大腸内視鏡検査による大腸穿孔など）を誤って除外してしまい、検査に不当に有利に働く可能性がある。そのため、検査は、スクリーニングを受けたグループと受けていないグループで、指定された原因が何であれ、すべての死亡を数えることによって評価されるべきであると主張する研究者がいる。
2015年のレビューでは、がん、心臓病、糖尿病、呼吸器疾患という4大殺害について、一般的な検査を調査した。その結果、疾患特異的な死亡率を減少させるスクリーニング方法はほとんどなく、全死因死亡率を減少させるものはないことがわかった。著者らは、「スクリーニングによる死亡率の大きな利益への期待は、慎重に和らげる必要がある」と結論付けている。
現代医学は過大評価されている
ステゲンガは、現代医学が平均寿命を延ばしたと評価されすぎていると指摘する。彼は、1970年代に学者で物理学者のトーマス・マッキューンがまとめた証拠を引用し、長寿化の原因は、ワクチンや抗生物質などの医学的進歩よりも、生活水準や栄養、水処理、衛生環境の改善によるものであるとしている。
マッキューンの研究は、批判を受けながらも、依然として影響力を持ち続けている。さらに、医療従事者は、危害を加えないというヒポクラテスの教えに日常的に違反している。2013年の調査では、米国では毎年40万人以上の「予防可能な病院起因の死亡」が発生し、800万人もの患者が「深刻な危害」を被っていると推定されている。
ステゲンガは、「医療ニヒリズム」という言葉が重苦しく聞こえることを認めている。読者の中には、治療法を重視せず、疼痛管理を含むケアを重視する「優しい医療」という、より明るい表現を好む人もいるだろう（ただし、現在のオピオイドの蔓延は、疼痛管理にもリスクがあることを示している）。治療の縮小を支持する医師の中には、自らを「医療保守派」と呼ぶ人もいる。
しかし、私が「医療ニヒリズム」を好きなのは、それが刺さるからである。この言葉は、医療従事者や消費者の顔面を平手打ちするもので、ひどい現状を受け入れている私たちを奮い立たせるために必要な言葉である。もし、私たちの多くが医療の限界を受け入れ、それに従って行動すれば、私たちの健康は確実に改善され、医療費は激減するはずだ。
ステゲンガの本は完璧ではない。彼は少し反復的で、ベイズ分析が好きすぎる。(私の考えでは、彼のベイズ計算は、失敗の歴史が長い分野でのブレークスルーとされるものを警戒すべきだという常識的な結論を肯定するだけである）。また、医学の進歩（特にワクチン）に対して、少々ケチをつける。
EconTalkのRuss Robertsと同じように、ステゲンガも最近気になっている癌の治療について、もっと詳しく説明してほしかった。ステゲンガは、例えば乳がんや前立腺がんと診断された友人に、治療を見送るように勧めるだろうか？また、自分も治療を見送るのだろうか。(これらの質問に対するステゲンガの回答は、次回以降に紹介する予定である）。
それでも私は、ステゲンガの重要かつタイムリーで勇敢な著書に拍手を送りたい。この本は、ギルバート・ウェルチの『Less Medicine, More Health』、マーシャ・アンジェルの『The Truth about Drug Companies』、ベン・ゴールドエーカーの『Bad Pharma』、エリザベス・ローゼンタールの『An AmericanSickness』、ロバート・ウィテカーの『ANATOmy of an Epidemic』といった他の厳しい医学批判を補うものである。医療ニヒリズム』が広く読まれ、議論されることで、私たちが切実に必要としている医療行為、研究、コミュニケーションの改革をもたらす一助になればと願っている。
さらに読む
次の記事、“精神医学は自分で治せるのか？“を見てみよう。
医学専門家による治療法の客観的評価については、コクラン共同計画（最近、論争が巻き起こっている）、The NNT（「治療に必要な数」の略、つまり、ある人が治療を受けて利益を得るために必要な人の数）、Rxisk.org（薬の効果に関する患者からの報告もある）のウェブサイトを参照してほしい。
医療テストの蔓延をどう抑制するだろうか？
ベイズの定理：何が問題なのか？
「懐疑論者」の皆さん、ホメオパシーとビッグフットは控えめに、マンモグラムと戦争は多めに見てほしい。
記載された見解は著者のものであり、必ずしもScientific Americanのものではない。
著者について
ジョン・ホーガンは、スティーブンス工科大学のサイエンス・ライティング・センターのディレクターを務める。著書に『The End of Science』『The End of War』『Mind-Body Problems』などがあり、mindbodyproblems.comで無料公開されている。サイエンティフィック・アメリカン誌の人気ブログ「Cross Check」を長年にわたり執筆している。