論文：高齢者の難聴：発見、治療、関連リスク（2019）

Hearing Impairment in Old Age

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6584833/

2019 Apr

要約

背景

高齢化に伴い、加齢による難聴（老人性難聴）が一般的になりつつある。

方法

本レビューは、MedlineおよびGoogle Scholarの選択的検索により抽出された、個々の研究、メタアナリシス、ガイドライン、コクラン・レビュー、その他のレビューを含む刊行物を基にしている。

結果

老人性難聴の主な症状は、両側性の難聴によるコミュニケーション障害である。難聴は徐々に進行するため、患者は長期間その問題に気づかないことがある。高齢者の難聴を治療せずに放置すると、患者の精神的、身体的、社会的幸福に広範な悪影響を及ぼす可能性があるという証拠がある。簡単な診断テストや適切なアンケート調査により、早期発見が可能である。多くの場合、両耳の補聴器が有効な治療法である。手術が必要となることはまれである。片側または両側の難聴患者には、人工内耳が選択される。これらの治療により、多くの患者の生活の質が改善される。

結論

現在入手可能なわずかな証拠から、老人性難聴はドイツでは過小診断、過小治療されていることが示唆される。 あらゆる専門分野の医師による早期発見、そして各ケースにおける専門的な鑑別診断評価が望ましい目標である。

聴力障害は広く蔓延している。 世界保健機関（WHO）の基準によると、聴力障害は人間における最も一般的な健康障害のひとつであり（1）、世界中で4億5千万人が罹患している（2）。聴覚障害は高齢期に最も多く見られる。 通常は両耳に起こる高齢期の進行性感音難聴は、老人性難聴（3）と呼ばれる。 難聴者の約3分の1は65歳以上である。 60歳以上の高齢者のうち、調査対象者の20%以上が聴覚に問題を抱えており、70歳以上ではその割合は30%を超える（4）。ヨーロッパおよびドイツにおける難聴の有病率と補聴器の使用に関するデータは不完全である。その理由の一つは、難聴の深刻なレベルを構成するものの定義にばらつきがあるためである（5、6）。一般的に受け入れられている数値はない。ドイツの一部地域を対象とした最近の調査では、成人の合計16.2%が難聴であり、成人の合計6.5%が補聴器を使用していると報告されている（7）。ドイツでは、合計で2,000万人から3,000万人の成人が難聴であると報告されている（6）。老人性難聴と、高齢期を含むあらゆる年齢で発症する難聴の原因となるその他の疾患とを区別する必要がある。これらの疾患は、老人性難聴と比較すると、高齢患者における難聴の全体的な割合のほんの一部を占めるに過ぎない。年齢と難聴は、間接的に時間に関連している可能性はあるが、直接的な因果関係はない（8）。

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老人性難聴

老人性難聴とは、高齢期における両側性の進行性感音難聴を指す。

主な症状

老人性難聴の主な症状は、会話の識別能力の低下である。

現在、難聴患者の約16％しか補聴器を装用していない（9）。治療を行わない場合、難聴は、患者の日常生活や生活の質に影響を与えるだけでなく、高齢化に伴うさまざまな疾患の発症や経過にも影響を及ぼす可能性がある。このため、耳鼻咽喉科医以外の医師も、早期診断と早期治療の重要性を認識すべきであると考える。この目的のために、私たちはMedlineとGoogle Scholarで厳選した文献検索を行った。 検索条件は「難聴」、「老人性難聴」、「補聴器フィッティング」、「外科的治療」とし、「50歳未満」は除外した。

学習目標

この記事を読んだ後、読者は以下のことができるようになる。

• 加齢性難聴の臨床的特徴、初期症状、病態生理学の概要を理解する。
• 老人性難聴の治療の選択肢について知る

患者の病歴

補償の試み

難聴の患者は、関連するメカニズムや聞き取りが困難な状況を避けることによって、治療されていない老人性難聴を補償しようとする。

両側性の難聴の主な症状は、加齢によるものに限らず、音声弁別能力の低下による進行性のコミュニケーション障害である（3）。多くの場合、最初の症状は、騒音が絶えない、反響する部屋、話し手と聞き手の距離が離れているなど、音響条件が悪い状況での会話における聴力障害である。話し手の位置を特定する（方向感覚）ことも困難になる。老人性難聴によるコミュニケーション障害は徐々に進行するため、個人によって程度は異なるが、多くの場合、しばらくの間は補うことができる（10、11）。

進行すると、難聴は静かな環境や日常生活の場面（テレビ鑑賞、ラジオの視聴、電話での会話）における一対一の会話についていくことや理解する能力に影響を及ぼし、その結果、会話の内容が部分的にしか理解できなくなる。 難聴者は、情報を補うために質問したり、音量を上げたり、あるいは後にはそのような状況を完全に避ける（社会的な引きこもり）ようになる。このことについて、患者本人以外の人物から提供される情報は、病歴聴取に役立つ可能性がある。

代償不全

ごく普通の耳の障害によって、それまで隠れていた老人性難聴が明らかになることがある。

初期の老人性難聴に多く見られる高音域の聴力低下は、異なる話者の声が、それぞれの倍音周波数によって区別できなくなることを意味する。この影響は、両耳聴が損なわれるため、比較的軽度で、片側だけの難聴の人にも現れることがある。難聴が進行すると、会話における高周波数の子音を聞き分ける能力も失われる。この段階では、会話の内容を実際に理解する代わりに、推測や連想によって意味を推測するようになる（3）。

早期診断

効果的な治療を開始し、二次障害を防ぐためには、難聴の早期診断が不可欠である。

会話の理解力の低下は、耳鳴り、可聴域における音量の急速な増加（リクルートメント）、音に対する一般的な過敏性（耳鳴り）、または耳の中の圧力や充満感といった非特異的な感覚を伴うことがある。めまいや平衡感覚の喪失、耳痛（耳痛）、耳からの分泌物（耳漏）、単一の音の高さの知覚における両耳間の違い（二重聴）、聴力の変動障害などの他の症状は、通常、老人性難聴以外の原因を示しているか、または併存疾患であることを意味する（3）。しかし、どのような場合であっても、聴力低下は常に専門医による鑑別診断が必要な症状である。 耳垢による外耳道の閉塞や、上気道感染症に伴う中耳貯留液貯留など、ごくありふれた出来事が、長年存在していた顕著なコミュニケーション障害として患者が自覚するようになり、医師の診察を受けるきっかけとなることが多い。

大音量の音楽を聴くことによる聴力障害発生のリスクについては、しばらくの間議論が続いていた。 一時的な聴力低下は実証されているが（12）、レビュー記事では、純音聴力検査による聴力低下と大音量の音楽への暴露との間に有意な関連性を見いだした研究はほとんどないと報告されている（13）。 このテーマに関する縦断的研究は実施されていない。

早期の老人性難聴の診断

日常的な聴力能力の評価

ドイツでは、ドイツ語圏向けに開発されたミニオーディオテスト（MAT）という選択肢がある。これは、特に耳鼻科医以外の医師が使用することを目的として設計されたもので、他の機器を使用せずに、少なくともかなりの難聴患者の一部を特定することができる。

効果的な治療を開始し、二次障害を防ぐためには、難聴の早期診断が不可欠である。ささやき声テスト、指こすりテスト、オンライン聴力テストは聴力低下の兆候を示すことができるが、その性能は標準化されていないため、情報の価値は低くなる。音叉を使用する古典的なウェーバーテストとリンネテストは、骨導（中耳）による聴力低下と感音（内耳）による聴力低下を区別する基本的なスクリーニングに適している（図1）（14、15）。難聴を早期に発見するためには、50歳以降は定期的に日常的な聴力を評価することが望ましい。ドイツでは、ドイツ語圏向けに開発されたミニオーディオテスト（MAT）がその選択肢の一つである。このテストは、特に耳鼻科医以外の人が使用できるように設計されており、他の機器を使用せずに、少なくともかなりの難聴患者の一部を特定することができる（図2）（16）。難聴が疑われる患者（例えば、MATの結果が異常）は、速やかに耳鼻科医に紹介し、さらなる検査を行うべきである。

図1：

a）ウェーバーテスト。このテストでは、440 Hzで振動する音叉の柄を患者の頭頂部に当てる。両耳の聴力が正常な患者は、音を両耳で均等に聞くことができる。右側が聞こえにくい患者の場合、音叉の音が右側で大きく聞こえる場合、伝音性または外耳の障害が疑われる。しかし、音が左側で大きく聞こえる場合、右側の感音性難聴が示唆される。b)およびc) リンネテスト。この検査では、まず患側耳の後ろにある乳様突起（骨伝導を検査する）に、振動する音叉を当てる。患者に音が聞こえるかどうか、また聞こえなくなった瞬間を伝える。次に音叉を外耳だけに当てる（気導を検査する）。この位置でも患者が音を聞こえる場合、リンネテストの結果は陽性（「正常な所見」）となる。音が聞こえない場合は、検査結果は陰性となる。

図2：

難聴の早期発見のためのミニオーディオテスト（16）。

合計得点が2以上の50歳以上の患者（年齢群[AG]1）または合計得点が3以上の60歳以上の患者（AG2）には、さらに専門的な耳鼻咽喉科の診断検査が必要である（感度AG1：0.66。AG2: 0.69、特異度 AG1: 0.62、AG2: 0.80、陽性的中率 AG1: 0.60、AG2: 0.89、陰性的中率 AG1: 0.49、AG2: 0.30）。

回答スコア：

「同意する」……………………………… 2ポイント

「部分的に同意する」………………………… 1ポイント

「反対」…………………………0点

合計点を計算する。

興味深いことに、50歳から60歳までの年齢層の人々は、60歳以上の年齢層の人々よりも初期の難聴を自覚している。後者の年齢層では老人性難聴の有病率が高いにもかかわらずである（16）。これは、時間の経過とともに人々が難聴に慣れてしまうか、あるいは否定が作用しているためかもしれない。このため、スクリーニング検査で陰性であっても、難聴が否定されるわけではない。

老年期の難聴の診断的聴覚学

病態生理学的側面

老人性難聴では、50歳頃から徐々に進行する感音性難聴が起こる。 その進行は緩徐で、他の明らかな原因もなく、内耳（蝸牛）、聴神経、および中枢聴覚皮質の形態学的および機能的変化に起因する。

難聴患者の臨床検査では、外耳の検査も実施される。難聴患者が自覚する難聴の性質と程度は、純音聴力検査と音声聴力検査、およびアンケート調査によって評価される。

純音聴力検査では、ヘルツ（Hz）で指定された周波数における聴力損失（HL）の度合いをデシベル（dB）で測定する。老人性難聴の主な特徴は、ほぼ左右対称の両耳の聴力低下であり、高音域の急激な減少が見られる（図3）。この加齢に伴う聴力低下は、DIN EN ISO 7029（17）で定義されている。

図3.

老人性難聴における典型的な純音聴力検査（両側性、ほぼ対称性、主に高周波数の感音性難聴）

影響因子

遺伝的素因に加え、生理学的プロセスや生涯を通じて進行する因子が、老人性難聴の病態発生において重要な役割を果たしている。蝸牛の欠陥とは別に、聴覚皮質の加齢による変化も重要な役割を果たしている。

純音聴力検査では、背景雑音の有無による音声弁別能力を測定する。ドイツ語圏で最もよく使用される検査は、フライブルク単音節検査（18歳～20歳）で、背景雑音の有無による定義された音量での単音節語の絶対的な認識能力を検査する。また、補聴器装用後や外科的治療後の聴力改善を検査する際にも重要な役割を果たす。患者の主観的な聴力障害は、さまざまな日常的な状況における患者の聴力について尋ねる「補聴器による利益の簡略プロフィール（APHAB）」アンケート（21～23）を使用して評価する。APHABアンケートにはドイツ語版もあり、無料で入手できる（www.quihz.de）。

病態生理学的側面

老人性難聴では、50歳頃から徐々に進行する感音性難聴が起こる。 他の明らかな原因もなく徐々に進行し、内耳（蝸牛）、聴神経、および中枢聴覚皮質の形態学的および機能的変化が原因である（10、11）。最初に影響を受けるのは聴覚範囲の高周波数であり、その後、中周波数、低周波数の順に影響を受ける。これらの変化は、聴覚閾値の上昇や周波数分解能の低下という形で聴覚機能の障害につながる（24）。加齢性難聴には遺伝的要因が関与していることが確認されているが、治療には関係しない（25、26）。1960年代にSchuknecht（27、28）が作成した分類があり、これは聴力検査の結果と錐体骨の組織学的所見に基づいている（表1）。正確な病態生理は不明である（3、24、29）。動物実験では、蝸牛管の血管条の変性が認められている。これは加齢動物におけるNa+-K+-ATPaseの欠損と併せて起こり、内耳電位に影響を与える（30）。外耳および中耳の変化は、老人性難聴の発生にわずかな影響しか及ぼさない（31）。聴覚中枢神経系の加齢変化が、難聴発生のさらなる神経学的基礎であることが示唆されている（32、33）。これに加えて、難聴とは無関係な聴覚の時間処理における加齢による障害もある（34）。

表1. 老人性難聴の種類（Schuknecht [27, 28]に基づく）

老年医学的側面と二次障害との関連の可能性

難聴、認知症、認知

認知

聴覚と認知は相互に影響を及ぼし合っているように見える。聴力の改善が認知のいくつかの領域を部分的に改善できる可能性があることを示す兆候がある。

近年、聴覚および感覚機能と認知要因の相互作用に対する関心が大幅に高まっている（35）。聴覚は認知と密接に関連している。音声弁別はボトムアップ感覚処理のみに依存しているわけではない（36）。ボトムアップ感覚処理では、音響情報が一次聴覚野から脳のより上位の領域に伝達される。不利な聴覚状況下では、トップダウン機構を介した明示的処理を利用することで、音声の識別が成功する。トップダウン機構とは、機能的に上位にある脳の領域が、それより「上流」にある領域に影響を与える仕組みである。特に、作業記憶がこのプロセスにおいて特別な役割を果たしていると考えられている（37）。

疫学調査では、聴力障害を持つ人々は数字記号置換テスト（Digit Symbol Substitution Test）の成績が悪いだけでなく（38、39）、 縦断的研究で示されているように、その後の10年間に認知症を発症する相対リスクも高くなる。軽度難聴（0.5～4 kHzのオクターブ周波数範囲における平均聴力損失が最大40 dB）では1.8倍、中度難聴（最大70 dB PTA-4）では3倍である。より高度の難聴は認知症の5倍のリスクと関連していたが、このグループはわずか2人の予備軍（40歳）で構成されていた。著者らは、難聴が認知症のリスク要因であるのか、あるいは認知症の単なるマーカーであるのかを結論づけることはできないと推測している。この関連性は別の研究でも確認されている（e1）。ある研究によると、補聴器の使用者は同程度のリスクを抱えていないようである（e2）。一方、Lin らによると、補聴器の使用は認知症のリスク低下とは関連していないことが分かった（40）。

併存疾患のリスク

未治療の聴覚障害は、転倒やうつ病のリスク増加と関連しているようである。

最近発表された、合計2万人の参加者を対象とした36件の研究のメタ分析でも、聴力の低下と認知のさまざまな領域との間には、統計的に有意な（ただし低い）関連性があることが判明した（オッズ比[OR]: 1.22～2.00）。また、聴力障害と認知症の発生との間にも関連性があることが判明した（OR: 1.28～2.42）（e3）。ただし、アルツハイマー病については有意な関連性は認められなかった。つまり、聴力障害は認知症発症のリスク要因となり得るということである（e4）。この議論の難点は、聴力と認知が密接に絡み合っているため、両者を切り離して考えることが難しいことである（e5）。

共通の基礎となる病態生理学的要因の他に、もう一つの可能性として、感覚遮断による社会的孤立が挙げられる。この指摘は、2013年にキャンベルとシャーマが実施したEEG研究によって裏付けられている。この研究では、軽度から中程度の後天性難聴を持つ成人の前頭皮質領域の活性化が増加していることが示された（e6）。

補聴器

老人性難聴における聴覚リハビリテーションの最も一般的な方法は、補聴器の処方である。両耳装用が一般的である。標準的な補聴器（すなわち、患者が追加費用を支払うことなく、法定医療制度により支給されるもの）は、ほとんどの患者が難聴を適切にリハビリできることを可能にする。

聴覚リハビリテーションがどの程度、高齢者の認知機能低下の遅延に貢献できるかについては現在調査中である（e7、e8）。後者の研究では対照群は設定されていないが、補聴器によって10語の単語を思い出す能力（「エピソード記憶スコア」）が有意に改善した（β：1.53）こと、またエピソード記憶のさらなる喪失が遅延した（β：-0.02 vs. -0.1）ことが報告されている。高度の難聴を理由に人工内耳を埋め込んだ高齢患者を対象とした初期の研究では、埋め込みとそれに続く聴覚リハビリテーションからわずか数ヶ月で、一部の認知領域において部分的な改善が見られたことが示されている（e9、e10）。 現在までに、無作為化対照試験の結果は発表されていない（e11～e13）。

難聴と転倒のリスク

複数の縦断的研究（e14～e16）と系統的レビュー（e17）により、高齢患者において聴力低下が転倒の独立したリスク要因であることが示されているが、因果関係はまだ明らかになっていない。LinとFerrucci（e18）は、25 dB（PTA-4）以上の難聴の高齢者では転倒リスクが高まることが予想されると報告している。一方、10 dBの難聴は転倒リスクが1.4倍に増加する（調整OR：1.6）と関連付けられている。

音声弁別能の低下は、聴覚障害を補うために余分な認知支援を必要とする。これにより、歩行やバランス感覚など、他の身体機能や作業に利用できる認知能力が低下し、転倒の一因となる可能性が示唆されている（e19）。 聴覚と平衡感覚の両方を司る器官である蝸牛の併発障害により、空間聴覚や方向聴覚、音響定位に障害が生じるといった他のメカニズムも現在議論されている（e14、e18）。横断的研究の結果では、補聴器による聴覚リハビリテーションが静的および動的平衡の改善に寄与することが示されている（e20、e21）。 これまでのところ、無作為化試験は実施されていない。

難聴とうつ病

補聴器のその他の利点

補聴器は、おそらくうつ病の予防効果があり、平衡感覚の改善にも役立つ。

高齢になると、聴力の低下はうつ病や不安の症状を発症するリスクを高めること（OR：1.63～1.85）や、自殺願望の増加（OR：1.29～1.47）（e22～e24）と関連している。特に視覚障害も併発している場合はその傾向が強い（e22）。

神経細胞レベルでは、認知制御ネットワークの活性化と、脳の特定の前頭領域における脱求心性委縮が、その原因であると考えられている。これらの変化は、認知予備能を低下させることで、正常な情動反応や情動調節の機能不全や障害につながる可能性がある（e25）。Han et al.によるある研究では、聴覚リハビリテーションがうつ病の発症予防に効果があることが示されている（e26）。

難聴、入院リスク、全身性疾患

難聴は入院リスクの増加と関連している（人口統計学的因子および心血管系リスクを調整したオッズ比：1.32）（e27）。米国における研究（n = 53,111）では、65歳以上の難聴は一般的に疾病負担の増加と関連していることが示されているが、原因となり得るものや補聴器の提供によるこれらのリスクの低減の可能性については、さらなる調査が必要である（e28、e29）。さらに、聴力の低下は医師と患者間のコミュニケーションの悪化や医療の質の低下につながる（e30）。

高齢患者の難聴治療の選択肢

倫理的および実際的な理由により、前向き縦断的盲検試験が不可能であるため、難聴治療のエビデンスは限られている。補聴器によるリハビリテーションは、あらゆる感音性難聴に対して考慮されるべきである。方向性聴取の重要性が極めて高いことから、両耳への補聴器装用が一般的である。あるレビュー研究では、補聴リハビリテーションはあらゆるケースで患者の生活の質を改善することが示されている（e31）。これは、補聴器を装用しても依然として大きな困難を抱えている患者にも当てはまる（e32）。

補聴器リハビリテーション

補聴器使用者のフォローアップ

補聴器を使用する患者は、耳鼻科医および補聴器の音響技術者による定期的なフォローアップを受ける必要がある。これにより、医学的な合併症、潜在的に危険な二次障害、または技術的な問題が早期に発見されることが保証される。

補聴器には、耳かけ型（ITE）と耳かけ型（BTE）など、非常に多くの種類がある。デザインも非常に多様であり、個々のニーズに合わせやすい（図4）。補聴器を処方すべきかどうかは、人工補聴器に関するドイツ連邦合同委員会ガイドラインの規定に従って、耳鼻科医の診察に基づいて決定される（e33）。補聴器の音響技術者が患者とともに適切な補聴器を選び、装着する。最後に、耳鼻咽喉科医が補聴器の効果をテストし、結果を記録する（e33）。早期治療により、大多数のケースで聴覚障害の非常に良好なリハビリテーションが達成できる（e31）。このレビュー記事では、補聴器によって社会的および情緒的機能、コミュニケーションおよび認知能力、うつ症状、生活の質全体が大幅に改善された3つの研究が引用されているが、生活の質は正常な聴力を持つ人のレベルまで改善されていない。コクラン共同計画のレビューでは、補聴器は聴力に特化した健康関連QOLに大きな有益な効果（標準化平均差[SMD]： -26.47）をもたらし、一般的な健康関連QOLに小さな有益な効果（SMD： -0.38）をもたらし、軽度から中程度の難聴を持つ成人における聴取能力に大きな有益な効果（SMD： -1.88）をもたらすことが示された（e34）。標準的な補聴器（すなわち、患者が追加で支払うことなく、法定医療制度から資金提供されるもの）は、ほとんどの患者が難聴を良好に補償することを可能にする（e35）。

図4.

補聴器のデザインの種類（概略図）、左から右へ：完全耳かけ型（CIC）、耳かけ型（ITE）、レシーバーインカナル型（RIC）、耳掛け型（BTE）

治療結果の耳鼻咽喉科評価は、法定健康保険医協会（Kassenärztliche Bundesvereinigung）と法定健康保険基金協会（Spitzenverband der Krankenkassen）間の品質管理協定に従って体系化されている（e36）。補聴器の装着に成功した後も、難聴患者は耳鼻科医と補聴器音響学者による定期的なフォローアップを受け、リハビリテーションが効果的であったかを確認し、医学的または技術的な問題があれば早期に診断する。この分野には改善の余地が大いにあり、最近の研究では、補聴器を使用しない場合と比較して、ガイドラインで推奨されている聴力の改善が達成されなかったケースが56%あったことが示されている（e37）。さらに、定期的な耳鼻科検診により、難聴を伴う一般的な併存疾患が早期に発見される可能性がある。難聴を伴う慢性疾患の患者は、残りの人生を耳鼻科医の管理下で過ごす必要がある（e38）。

外科的治療

老人性難聴の治療で外科的治療が行われることは非常にまれである。 例えば、外耳道の慢性炎症や中耳の疾患を持つ患者には選択肢となる。

補聴器を使用しない理由として、最も多く挙げられるのは、イヤホン部分の装着が困難であることと、大きな音による不快感である（e39、e40）。 聴覚リハビリテーション療法は、患者の補聴器に対する受容性を高め、中枢処理を改善することができる（e41）。しかし、37件の研究を対象とした別のコクラン・レビューでは、補聴器の長期的かつ効果的な定期的使用（アドヒアランス）に関する結果はまだ発表されていないことが示されている。これは、分析された研究のエンドポイントが様々であったことが原因の一部である可能性がある（e42）。今後の研究では、聴力の改善と補聴器の使用という主要目標が統一的に定義された長期的な結果に焦点を当てるべきである。そうして初めて、リハビリテーションの過程における変化を測定することが可能になる。

聴力を改善するための外科的治療

難聴の性質によっては、高齢者であってもさまざまな外科的処置が検討される場合がある。しかし、この場合も証拠は限られている。中耳の手術に伴うリスクとしては、まれに味覚障害、蝸牛損傷（聴覚および平衡感覚の器官の機能障害につながる）、医原性の顔面神経損傷などが挙げられる。外耳道の慢性炎症や従来の補聴器の素材に対するアレルギー反応のある患者には、骨伝導補聴システムが治療の選択肢となり得る。医学的および聴覚的な適応基準と患者個々の解剖学的構造によって制限されるものの、これらの患者は、会話の聞き取りが改善し、生活の質が著しく向上する見込みがある（e31）。

慢性中耳疾患の患者、例えば生命を脅かす合併症の可能性がある真珠腫性中耳炎の患者では、炎症の病巣を外科的に除去することが最も重要である。これは通常、聴力の改善を伴う（e43）。老人性難聴に加えて耳硬化症を患っている高齢の患者でも、多くの場合、アブミ骨形成術により良好な結果が得られる（e44）。

能動的中耳インプラント

能動的中耳インプラント

特定の患者に対する治療選択肢である。このインプラントでは、耳小骨連鎖または円窓で機械的刺激が行われる。

人工内耳

人工内耳は聴神経に直接電気刺激を与える。人工内耳は、補聴器が有効でなかった高齢患者でも、重度の難聴や聴覚障害の治療に使用できる。

患者に聴覚上の基準が存在するにもかかわらず、従来の補聴器が適切であるにもかかわらず、何らかの理由で装着できない場合（例えば、解剖学的な特異性や慢性炎症など）、または補聴器を装着しても満足のいく聴力改善が得られない場合、さまざまな能動型中耳インプラント（e45、e46）が利用できる。これらのインプラントでは、耳小骨連鎖または円窓に沿って機械的刺激が与えられる。純粋な伝音難聴は、頭蓋骨に直接固定する補聴システムで十分に治療できるが、感音難聴や混合難聴の治療には中耳インプラントが有効である。この少数の厳選された患者にとっては、これらのシステムは外界との言語コミュニケーションを維持するための治療の選択肢となる。

人工内耳

完全に耳が聞こえない患者、または蝸牛機能が不十分な患者の場合、人工内耳（CI）によって聴神経を直接電気的に刺激することができる。高齢の患者でも、音声の認識や生活の質という点で人工内耳から大きな恩恵を受け、社会的孤立や認知障害を防ぐことができる（e10, e47–e51）。人工内耳の埋め込みに年齢制限はなく、周術期のリスクも高齢患者の方が若年患者よりも高いということはない（e52）。個々の症例の難聴パターンに合わせて特別に調整された電極を使用することで、全周波数帯域またはその一部の上限帯域のみを電気的に刺激することができる。 また、方向感覚の聴力や騒音環境下での聴力に効果があるため、他耳が正常な聴力を有する片側後言語性難聴の患者も、人工内耳の恩恵を受けることができる（e13、e53、e54）。