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Harms of public health interventions against COVID-19 must not be ignored
www.bmj.com/content/371/bmj.m4074
イタイ・バブリ、客員研究員1 2,ブレント・サットン、セッション講師3,サンドロ・ガレア、学部長4
公衆衛生上の選択の有害な結果は、その被害を制限するために、明示的に考慮され、透明性を持って報告されるべきである、とItai Bavli氏らは言う。
SARS-CoV-2の大パンデミックは、各国政府にかつてない課題を突きつけた。ウイルスの拡散を抑えるための最も効果的な介入策、例えば、検査の強化、フェイスマスクの着用義務化、より厳格で長期的な封鎖などに関する疑問は、大衆紙や科学誌で広く議論されるようになり、提案された介入策の健康上の有益性を予測することを目的としたモデルが主に情報を提供している。これらの研究の中心となっているのは、何もしない、あるいは行動を遅らせれば、何百万人もの人々が不必要に重篤な病気や死のリスクにさらされるという認識である。
しかし、コロナウイルスの蔓延を制限するための介入もまた、健康への悪影響をもたらすものであり、これについてはまだ体系的に検討されていない。社会的距離やロックダウン対策などの公衆衛生上の介入が意図しない悪影響をもたらすという証拠が増えているにもかかわらず、政策決定が真剣に評価され、健康への悪影響を考慮して行われているという兆候はほとんど見られない。その代わりに、議論の多くは政治化され、特に米国では、トランプ大統領の挑発的な発言が、COVID-19を制御する政策の必要性について党派に沿った議論を巻き起こした。この政治化は、しばしば誤報によって煽られ、COVID-19に対する潜在的な公衆衛生対策の害と便益についての、非常に必要とされる冷静な議論から目をそらしている。
巻き添え被害
公衆衛生介入の有害な結果は、直接的なものと間接的なものがあり、例えば、心理的な害、衡平性の害、集団的・社会的な害、機会の害、介入利益の不平等などである1,2。
COVID-19パンデミックに対処するために実施されてきた公共政策の取り組みは、政治的な大混乱に巻き込まれてきた。大規模な社会的距離を縮めようとする政策は、ウイルスの拡散を遅らせることができたかもしれないが、それはまた、前例のないレベルの失業をもたらし、一部のセクターからの正当な抵抗を招いた。もしこれらの政策努力が最初からこれらの影響を明確に考慮していたならば、そして社会的距離を置くことは長い間、深刻なパンデミックの計画の要素であったはずである。
我々は、SARS-CoV-2を封じ込めようとする戦略の有害な結果を評価、評価、対応するためのすべての努力の一部となるべき害の3つの領域を提示する。
経済的被害から生じる過剰な死亡と不平等
公衆衛生への介入の基本的な前提は、それによってより多くの人々がより長く、より健康的に生きることができるようになるということである。公衆衛生への医師の誓い「まず害を及ぼさない」の適用は、公衆衛生介入のプラスの結果がマイナスの影響を上回る必要があることを意味している。したがって、公衆衛生の課題は、単にウイルスの拡散を制限するための政策努力によって救われるかもしれない命を考慮することではなく、もっと重要なことは、パンデミックとそれに対する対応の結果として救われた命と失われた命の合計数を考慮することである。
景気後退期における失業率の上昇が人口全体の健康に及ぼす影響については、証拠が相反している5 。高所得国の研究では、集計データに基づいて、失業率が上昇すると死亡率が低下する傾向があることが示されているが、個人レベルの研究ではその逆の傾向が見られることが多いです6 。
しかし、低・中所得国の研究では、景気後退期の死亡率が高いことが明らかになっている89 。景気後退の健康影響は、すでに社会経済的に脆弱な人々の間でより深刻に感じられる可能性が高く、経済ショックが健康格差を拡大させることを示唆している10。
SARS-CoV-2を封じ込めようとする努力によって引き起こされる経済的ショックは 2007-09年の金融危機によって引き起こされたものよりも大きい。したがって、COVID-19政策の健康への影響を理解することを目的としたモデルは、経済と健康の間の誤った選択を避けるために、パンデミックへの対応の経済的影響の結果として失われた人命も考慮することが重要である。
過去の経済不況から得られた知見は、経済の停止によって引き起こされる被害は国の経済発展レベルによって異なり、中低所得国ではより多くの死亡者が予想されることを示唆している。したがって、政府は、特定の国の経済状況に敏感な過剰死亡を測定するためのモデルを使用すべきである。これにより、より貧しい国々は、経済全体の大規模な停止を避けるために、より的を絞った介入を検討するようになるかもしれない。ウイルスを封じ込めるための対策によって引き起こされた経済的ショックの深刻さは、すべての国で予想される死亡率を再評価する必要があることを強く示唆している。
健康への悪影響
社会的移動と経済に対する制限的な措置は、短期的にも長期的にも健康への悪影響と関連している。短期的な健康影響は、介入が行われている間、または介入が行われた直後に発生する。例えば、Brooksら11は、検疫の心理的有害性の証拠のレビューで、そのような措置が怒り、混乱、心的外傷後ストレス障害(PTSD)の症状を増加させたことを示している。親(または親族)が自宅に留まることを必要とする学校閉鎖もまた、健康への悪影響をもたらす可能性がある。
ロックダウンは、治療や調査の遅れなど、長期的な健康被害を引き起こす可能性もある。例えば、様々な種類のがんの診断と治療の遅れは、がんの進行を許し、患者の生存に影響を及ぼす可能性がある。英国では、手術までの3ヶ月の遅れは、年間4700人以上の死亡を引き起こすと推定されている13。米国では、スクリーニングと治療の遅れは、毎年25万人のがん患者の予防可能な追加死亡を引き起こすと推定されている14 。ウイルスへの曝露の恐怖が多くの患者の通院を止め、心筋梗塞の長期合併症のリスクを高めた17。
社会的孤立や経済的封鎖による様々な悪影響を含めることで、これらの悪影響をウイルスの直接的な悪影響と比較することができる。いくつかの直接的な影響は知られており、すでに緩和されている。例えば、物理的な距離が離れていることによる心理的な被害を経験している人々に電話やビデオ相談を提供することで、彼らの苦痛を軽減することができる18。モデリングにより、意思決定者は、公衆衛生上の決定がなされる前に、これらの潜在的な危害を特定し、利益とのバランスをとることができるようにすべきである。
脆弱な人々への影響。
ロックダウンや社会的孤立化の対策は、一部の集団に他の集団よりも大きな影響を与え、その影響は死亡率にとどまらない。恵まれない低所得者層や、メンタルヘルスや依存症の問題を抱える人々は、社会的隔離措置によって悪影響を受ける可能性が高くなる19 。米国疾病対策予防センターの研究20では、COVID-19で入院した患者の33%が黒人であることが明らかになった。アフリカ系アメリカ人の割合が高いのは、健康格差、医療サービスへのアクセスの制限、混雑した生活環境などの構造的要因によるものである21。
COVID-19で死亡するリスクが高い脆弱な集団を特定して保護するためのモデルは価値があるが、ロックダウン対策に対して最も脆弱な集団を特定して支援することも同様に重要である。例えば、日々の収入に依存して生きていく低賃金労働者は、経済の停滞から生じる健康問題のリスクが最も高い。この問題は低所得国ではさらに深刻である。例えば、インドからの報告によると、3月のロックダウンは、故郷の村にウイルスを拡散させるだけでなく、故郷への帰還や離職を余儀なくされた出稼ぎ労働者の餓死の危険性を示している22 。
社会的な距離の取り方は、依存症の人たちにも悪影響を及ぼす可能性がある。オピオイドパンデミックの真っ只中にある北米では、物理的な距離感の問題からオピオイド使用障害の診療所へのアクセスが制限されるなどして、不用意に薬物転用やオピオイドの過剰摂取を悪化させている可能性がある19 。
自宅待機や隔離の命令は、児童虐待や家庭内暴力の発生率を高める可能性もある。湖北(中国)フランス、アルゼンチン、シンガポール、米国のいくつかの都市からの報告では、ロックダウン中に家庭内暴力が大幅に増加していることが示されている。
隔離措置がさまざまな集団に与える健康への影響は、その国の経済発展のレベル、政府のセーフティネットの包括性、および既存の健康状態や人口間の格差によって異なる。所得の低い人々や依存症と闘う人々など、一部のコミュニティにとっては、隔離措置の意図しない結果は深刻であり、見落としてはならない。したがって、モデリングは、適切な公衆衛生上の介入を決定する際に、与えられた国で最も脆弱な集団(および害のメカニズム)を特定し、潜在的な害を評価すべきである。予想される危害の公開会計を意思決定の枠組みに組み込む必要がある。危害が利益を上回る場合は、他の介入を検討するか、その影響を軽減するための戦略を策定すべきである(表1)。
表1 COVID-19による害を最小化するための包括的な介入のための推奨事項
健康成果 | 要因 | 計量して評価する | 行為 |
---|---|---|---|
死亡率 | 経済発展のレベル | 低所得国、中所得国、高所得国の死亡率に対する介入の影響 | 経済発展のレベルに合わせて、またはさまざまな資産で介入を調整する(たとえば、低所得国は、経済全体の封鎖の代替案を検討する必要がある) |
社会経済的地位 | 社会経済的地位の異なる人々への影響 | ||
短期および長期の健康 | 非死亡率の健康結果 | 非死亡率の健康転帰に対する介入の影響 | 新しい対策を決定する前に、利益に対する害を評価し、それらを透過的に報告する。介入による意図しない危害を軽減または回避するための戦略を開発する(たとえば、封鎖中の重要な医療検査、検査、および予防接種を維持する) |
脆弱なコミュニティ | 介入の影響を最も受けやすい集団 | 脆弱なコミュニティの経済的および健康的結果に対する介入の影響 | 脆弱な人々に予想される害を透過的に報告し、新しい公衆衛生政策を決定および評価する際にこれらの考慮事項を取り入れる。介入によって脆弱なコミュニティに引き起こされる危害を軽減または回避するための戦略を開発する(例えば、封鎖中にオピオイド使用障害クリニックへのアクセスを維持する) |
今後の展望:共同行動の呼びかけ
コロナウイルスのパンデミックはまだ終わっていない。多くの国では、パンデミック対応の影響からすでに立ち直りつつあり、危険な感染率のさらなる波に対処しようとしている。各国政府は、パンデミックを食い止めるための最も効果的なアプローチについて、不確実で変化するデータに依存した難しい決断を下さなければならないであろう。COVID-19を抑制するための対策の悪影響に関する証拠は増え続けているが、13,25,26,27,28,一般市民や意思決定の場では、そのような声は依然として少なく、パンデミック緩和のためには何としても犠牲を払わなければならないという支配的な物語を伝えているように思われる。これは現在の課題を反映したものかもしれないが、さまざまなアプローチの長所と短所を理解するためには、よりニュアンスのあるアプローチを採用しなければならない。
「ゼロコービッド」という目標は、ほとんどの国にとって現実的でも持続可能でもない。その代わりに、公衆衛生は、SARS-CoV-2と闘うための公衆衛生戦略を決定し評価する際に、さまざまな観点から政策の選択肢の有害性を評価し、公衆衛生の選択がもたらす有害な結果を明確に検討し、透明性を持って報告するための投資を増やす必要がある。疫学者、保健経済学者、社会科学者、心理学者、歴史家、倫理学者などの専門家は皆、このような取り組みに貢献し、政府が情報に基づいた意思決定を行い、すべてのコミュニティの健康を改善し、保護するための支援をしなければならない。
主なメッセージ
- SARS-CoV-2対策のための公衆衛生政策のほとんどは、その効果を予測するために設計されたモデルに依存している。
- これらのモデルは、これらの政策から生じる潜在的な害を無視していることが多い。
- 不必要な死亡を含む身体的距離を置くことによる短期および長期的な健康への悪影響を評価し、脆弱な人々を特定する必要がある。
- 経済効果は健康効果と切り離すことはできず、コービッド19を制御するために設計された介入は、意図しない結果を考慮に入れる必要がある。