グルテンフリーダイエット（GFD）は、現在、セリアック病（CD遺伝的に影響を受けやすい個人のグルテンタンパク質に永久的な不耐症によって引き起こされる慢性的な全身性自己免疫疾患の症状を寛解するための唯一の効果的な治療法である。

食事療法では、グルテンを含む製品をグルテンフリーの製品で代用する。しかし、ここ数十年の間に、グルテンフリー（GF）食品の栄養学的プロファイルは、科学的なコミュニティ内でますます疑問視されてきた。

本論文の目的は、現在市販されているグルテンフリー食品の栄養プロファイルをレビューし、GFD上のセリアック患者の栄養状態との可能性のある関係を議論することである。

現在市販されているGF製品の主な不備は、低タンパク質含有量と高脂肪・高塩分である。食物繊維と糖質は、過去に比べてより適切なレベルであることが報告されている。母集団研究では、上記の不備が確認されている。栄養学的な推奨事項を遵守するためには、製品開発や改良のための採用可能な介入策を考案するための更なる努力が必要である。

キーワード

セリアック病、グルテンフリー食、栄養的妥当性、グルテンフリー食の共存、肥満、腸内細菌叢、メタボリックシンドローム

1. はじめに

世界保健機関（WHO）によると、栄養不足と栄養過多のすべての形態の栄養不良からの保護に貢献する場合、食事は健康的である[1]。

健康的な食生活を送るために不可欠な特徴は、世界的な食生活のガイドラインで概説されているように、変化に富み、バランスのとれた食生活を送ることである。果物や野菜を多く含み、全粒穀物、低脂肪または脱脂乳製品、魚、豆類、ナッツ類が豊富でなければならないが、精製された穀物は少なくなければならない[1]。食物繊維（DF）と多価不飽和脂肪酸を多く摂取し、脂肪、糖分、塩分、飽和脂肪酸の摂取量を少なくする必要がある。

食物不耐症やアレルギー、一部の病状では、健康を維持するために「特別な食事」が必要になる。グルテンフリーダイエット、DASH（高血圧を止めるための食事療法）ダイエット、健康的な腎臓の食事療法、ケトジェニックダイエットと低FODMAP（発酵性オリゴ、ジ、単糖類とポリオール）ダイエットは、医学的な理由のために続いてダイエットのいくつかの例である。すべてのこれらの食事は、アレルギー/不耐症を誘発したり、一部の被験者にとって有害であるかもしれない特定の食品成分やカテゴリの制限や排除を共有している。

グルテンフリーダイエット（GFD）は、グルテン、小麦、ライ麦、大麦、オーツ麦、スペルト、カムットまたはそれらの雑種から食品に存在するタンパク質複合体を完全に排除する必要がある。それは唯一の天然グルテンフリー（GF）食品（例えば、豆類、果物や野菜、未加工の肉、魚、卵、乳製品）および/または小麦ベースの食品の代替品、特別にグルテンなしで製造されたか、または欧州の法律[2,3]に従って、20 ppm未満のグルテン含有量を有するもので構成されている。

3つの条件は、GFDによる治療を必要とする：小麦アレルギー、非コリアックグルテン過敏症、およびコリアック病（CD）。小麦アレルギーは、小麦タンパク質に対する免疫学的反応であり、特に小児に多い[4];非コリアックグルテン過敏症は、上記の穀物タンパク質を摂取した際に現れることがある疾患であり、これらを食事から除去すると改善する[4];CDは、組織トランスグルタミナーゼ2（抗TG2エンドミシウム、および/または脱アミド化グリアジンペプチドに対する特異的な抗体によって特徴づけられる慢性的な小腸免疫介在性腸症であり、欧米の人口の100人に1人に影響を与える[5] 。リンパ腫、骨粗鬆症、貧血など、CDに関連する長期的なリスクが報告されている [6,7,8

GFDの厳格な遵守と食事からのグルテンの生涯の排除が第一選択の治療法であり、現在CDの唯一の有効な治療法である。概念的には簡単であるが、GFDの遵守は生活の質に影響を与える可能性があるため難しい。GF食品の入手可能性、価格に対する価値、および明確な表示は、食事のコンプライアンスに影響を与える主な要因の一つである。GF製品の入手可能性は過去5年間で飛躍的に高まっている。GF製品は主要なスーパーマーケット、健康食品店、オンラインショップで購入することができる[9]が、グルテンを含む食品よりもかなり高価であることに変わりはない[10,11,12,13,14]。一部の穀物の成分として、グルテンは通常、製品ラベルに個別に記載されていないため、グルテンを含む食品を識別するのが困難な場合がある。さらに、それは隠れた食品成分として存在している可能性がある。技術的特性により、グルテンは風味増強剤、増粘剤、乳化剤、充填剤、強化剤として使用されており、「調味料」や「加水分解植物性タンパク質」という用語の下に隠れている可能性がある。セリアック病患者の社会的余暇活動の障害も観察されている[15

この論文の目的は、現在市場で入手可能なグルテンフリーレンダリング製品の栄養プロファイルを確認し、GFD上のセリアック患者の栄養状態との可能な関係を議論することである。論文は、その後、CDの診断で、GFDのアドヒアランス中に栄養の不備の概要を提供している。これに続いて、過去5年間に実施された食品調査から明らかになった現在入手可能なGF小麦代替品の栄養組成を調査し、最も再発した不十分な栄養摂取をピンポイントで指摘している。以上を踏まえて、GFDアドヒアランス中の共病発症リスクと腸内組成の変化を最終的に提示した。

2. 材料と方法

2.1. 文献検索

研究レイアウトは、まず著者らによって設計された。その後、予定されているトピックに関する論文について、PubMed と SCOPUS データベースを用いて大規模な文献検索を行った。また、過去 5 年以内に発表された論文のみを対象とするように時間制限を設定した。著者は、対象となる論文の参考文献リストのスクリーニングも行った。用語の組み合わせは、以下の側面に応じていくつかの組み合わせを使用した。CD 診断時および GFD アドヒアランス時の栄養不足、GF ベーカリー製品の栄養プロファイル、GFD アドヒアランス時の併存疾患のリスク。前述の両方の文献データベースで同じキーワードを使用してクエリを実行した。MeSH用語を具体的に表1に示す。

表1　文献データベースのクエリ

2.2. 含む基準と除外基準

図 1 に示すように、最初の処理では 3813 報の論文が得られた。合計で 1910 本の論文が重複していたために除外された。合計104編の論文は著者がアクセスできず、1589編の論文は論文の範囲を超えた内容を扱っていたため、表題・要旨
審査の際に除外された。

図1　PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）のフロー図

この手順により、関連性のある可能性のある210の論文が得られた。フルテキストのスクリーニングに基づいて、合計151編の論文が除外された。対象となる論文のリファレンスリストのスクリーニング、および保健・規制機関のウェブサイトを参照した結果、原稿のトピックに関連性があると判断された 46 件の研究が含まれていた。最終的に 105 本の論文が選定された。その中から重要な情報を抽出し、分析のための検討を行った。

2.3. ソフトウェア

文献検索データは、Microsoft Office Excel 2010 スプレッドシートに収集した。ソフトウェアMATLAB 8.2（MathWorks Inc.

3. 結果と考察

3.1. 診断時のセリアック病患者の栄養状態

診断時のセリアック病患者の栄養状態は、疾患が活動している期間、腸の炎症の程度、吸収不良の程度、および食事摂取量に依存する[16]。小腸の村状異常に起因する吸収不良は、複数の栄養欠乏をもたらす。

鉄、カルシウム、亜鉛、ビタミンB12,ビタミンD、および葉酸の欠乏は、血液サンプルの分析[17,18,19,20,21,22]によって検査され、新たにセリアック病と診断された患者に対して主張される最も一般的な栄養不足である（図2）。

図2　セリアック病患者における診断時およびGFDのアドヒアランス中の栄養不良

 

鉄欠乏性貧血はCDの最も再発性の高い腸外症状の一つであり、不顕性CD症例のほぼ46%で検出されている[17]。主な原因は、絨毛の萎縮が主に十二指腸に位置しているという事実に依存しており、鉄吸収の主な部位でもある。

カルシウム欠乏およびそれに続く代謝性骨疾患もまた、セリアック病患者における頻繁な併存疾患である[18]。カルシウムおよびビタミンDは十二指腸で吸収されるため、未治療の成人セリアック患者の約75%が骨ミネラル密度の低さに苦しんでいる[17]。若い患者（すなわち、小児および青）では、カルシウム不足は成長障害を引き起こし、骨量のピーク達成が困難になることがあるが、高齢者ではミネラル密度の低下および骨折リスクの増加をもたらす[18]。骨減少症および骨粗鬆症は、非定型CD提示の徴候と考えられている[19

亜鉛欠乏症は、亜鉛の異常な吸収ではなく、亜鉛ミネラルの内因性損失の増加の結果であると主張されている[20]。消化管が亜鉛のホメオスタシス制御に重要であり、宿主、食事、環境因子の複雑な相互作用が関与していることが知られている[23]。亜鉛はいくつかの反応や生化学的機能に関与しているため、亜鉛欠乏はタンパク質合成に影響を与え、成長の停止を引き起こす可能性がある[24]。

ビタミンに関しては、ビタミンB12の吸収は主に回腸で起こるため、ビタミンB12の欠乏は新たにセリアックと診断された人の8%～41%に見られる[17,20]。いくつかの著者によると、その欠乏の理由はそれにもかかわらずよく知られていない、といくつかの科学者は、彼らはまた、しばしば小腸損傷の合併症として発生する小腸細菌の過剰増殖に関連している可能性があると主張している[16]。未治療のセリアック人における葉酸欠乏症の有病率は、葉酸と比較して葉酸の技術的な測定値に応じて、18%から90%までの範囲である[17,21,22]。未治療のセリアック病患者における脂溶性ビタミンA、D、E、Kの欠乏も報告されており[20]、ビタミンDの欠乏は特に骨軟化症と関連している。

診断時にマクロニュートリエントの不足が確認されることはまれである。その他の栄養不足の中でも、Kupper [25]は診断時にタンパク質の欠乏を報告している。実際、セリアック病は、タンパク質欠乏性腸症の原因の一つとして報告されている[26]。ShepherdとGibson [27]は、新たに診断された未治療の患者と長期治療を受けたセリアック病患者を比較し、CD診断時に男女ともに脂肪摂取量（具体的には飽和脂肪）が過剰であることを強調した。

損傷を受けた絨毛によるラクターゼ産生の減少に起因する二次性の乳糖不耐症もまた一般的である[17,28]。

3.2. GFDに従ったセリアック病患者の栄養状態

食事中のグルテン含有（GC）食品をGF食品に置き換えることで、セリアック病患者の粘膜機能が回復し、診断時に観察された患者の栄養状態が変化することが想定される（図2）。いくつかの集団研究では、GFDを遵守しているセリアック病患者の栄養状態が調査されている。

食事記録とアンケート調査は、GFDの遵守状況を評価し、栄養摂取量を計算するために使用されていた。栄養摂取量に関するデータは、食事のガイドラインで推奨されている値と比較されている。また、健康な被験者は、GC食品を消費し、対照として使用されている。

限り、多量栄養素の摂取量が懸念されるように、いくつかの研究は、子供、青年および/または成人で実行された不均衡な食事としてGFDを報告することに同意する。脂肪の摂取量は、一般的に推奨されている[29,30,31,32,33,34,35,36]よりも高い。GFDに付着CD被験者の脂肪摂取量がコントロールに比較したときにしかし、研究間の不一致が浮上した。Marianiらは、脂質の消費量がコントロールよりもCDの青年で高かったことを観察した[36] ; Hopmanらによると、脂肪摂取量は、一般的な人口[34]と同等であった; Zuccottiらは、コントロール[37]よりもセリアック病患者の低い脂肪摂取量を報告している間。このような結果の違いは、国によって対照として使用した健康な被験者の食生活が異なることや、GF製品の配合がブランドによって異なることに起因している可能性がある。実際のところ、上記の研究のうち2つはイタリアで行われ、1つはドイツで行われた。データが収集された季節についての情報はないが、冬の間は一般的に脂肪含量の高い食品が好まれることを無視することはできない。さらに、Marianiらの研究は1998年、Hopmanらの研究は2006年、Zuccottiらの研究は2013年である。1998年から 2013年にかけて、GF製品の処方に変化が生じたと考えられる。

タンパク質の摂取量については、議論の余地のある所見が主張されている。昨年末、Marianiらは、セリアック患者のタンパク質摂取量が高いことを観察した[36]。さらに最近、ShepherdとGibson [27]は、女性の研究集団では、診断後のタンパク質の平均摂取量は、GFDを12ヶ月間使用した後に有意に低いことを発見した。ヴァンヒースら[38]は、長期的なGFD上のセリアック患者が健康なコントロールよりも有意に少ない植物性タンパク質を消費することを観察した。

炭水化物に関しては、母集団研究は、一般的に対照群よりもCDの糖質の高い摂取量を報告している[31,39]、とすべてのGFDに付着しているCDの被験者でDF [29,32,33,34,36,40,41]の低い摂取量に同意している。

集団研究では、GFDは診断時に観察されたミネラルとビタミンの欠乏の解消には効果がないことが明らかになった。Marianiら[36]、Thompsonら[42]、Martinら[32]、Sueら[29]、Shepherd and Gibsonら[27]によって、GFDを受けたセリアック病患者で鉄欠乏が報告されている。対照的に、Thompsonら[42]は、研究集団に属するすべての男性セリアック病患者およびCD女性の44%が1日の推奨量の鉄を消費していることを具体的に観察した。しかし、Öhlundら[33]は、鉄およびカルシウムの摂取量が対照群よりもCD小児の方が多いことを発見した。

カルシウム不足は、GFDを遵守しているセリアック病患者において広範囲に報告されている[18,25,27,29,36,42,43]。対照的に、Öhlundらによる研究[33]では、対照群よりもCD小児の方がカルシウムの栄養密度が高いことが報告されている。

セレン、亜鉛およびマグネシウムの摂取量は、セリアック病患者では対照群よりも低いことが明らかになった [27,33]。

ビタミンに関しては、欠乏は、ビタミンB12,葉酸とビタミンDが最も欠乏していると、GFDでも観察された。Hallertら[44]は、対照群と比較して10年間のGFDで研究されたセリアック患者の半数でビタミンB12と葉酸の摂取量が少ないことを観察した。このビタミンの状態の悪さは、総血漿ホモシステインの評価によって確認された。この状態は、ビタミン欠乏、総血漿ホモシステインレベルの上昇と心血管疾患との関連性を考慮すると、臨床的な意味合いを持つ可能性がある。葉酸およびビタミンCとともに、ビタミンB12の摂取量が低いこともMartinらによって報告されている[32]。

ビタミンDの欠乏は、GFDを受けているCD被験者においても観察されている[29,43,45,46,47,48]。しかし、Magerら[46]は、診断時に発見されたビタミンDの亜最適レベルは、GFDで1年後にセリアック集団の半数で解消されたと報告している。Carusoら[45]はまた、GFDで1-2年後にビタミンDとカルシウムレベルの正常化を観察した。

ビタミンKに関しては、Magerら[46]は、診断時に観察された欠乏症がGFDを1年服用した後に完全に解消したことを報告している。

3.3. グルテンを含む食品とGF食品の栄養プロファイル

GFDのアドヒアランスにより、症状の寛解、血清抗体の正常化、腸管粘膜の回復が可能になることが知られている[49,50]。このように、GFDを受けているセリアック病患者の栄養状態は、GF製品の栄養の質とセリアック病患者の食事の選択に起因している可能性が高い。母集団研究では、GFD後のセリアック病患者の栄養状態は十分ではないことが強調されている。そのため、栄養摂取の不均衡に対するGF小麦代替品の寄与を理解することが極めて重要である。

パンやベーカリー製品は伝統的に穀物である小麦から作られた小麦粉をベースにしているが、これは他の温帯栽培穀物（例：大麦やライ麦）とともに、マクロおよび微量栄養素の優れた担体である[51]。パンは例えばかなりの量の炭水化物(≅42.71～51.88 g/100 g)とタンパク質(≅8.50～12.45 g/100 gのパン)を含み、ミネラルのカルシウム、鉄、亜鉛、マグネシウム、リン、カリウム、及び葉酸塩を含むいくつかのビタミンB群などの微量栄養素の重要な供給源です[52]。パンの脂肪含量は低く (≅2.15-4.53 g/100 g) [52] 、DF含量は可変で、小麦パンのスライス (29 g) は約 1.2 g の DF [52] を提供し、全粒粉パンの同様のスライスは 3.0-4.5 g [53] を提供する。

一方、GF シリアル製品に使用されている GF 小麦粉は、マクロ栄養素や微量栄養素が不足していたり、不足していたりする。例えば、GF シリアル製品の配合に最も頻繁に使用される原料の一つである米やトウモロコシは、タンパク質、DF、葉酸含量が不足している[54]。さらに、グルテンがないことを補うために、デンプンのような表面活性成分、乳製品や卵のタンパク質のようなタンパク質や脂肪分、ハイドロコロイドやガムのような成分をGF製剤に添加する必要があるため、栄養上の問題がある[55]。

デンプンと水を60～80℃の範囲の温度で組み合わせると、ゼラチン化によりパンの体積が増加する。しかし、栄養学的な観点からは、デンプンがゲル化されればされるほど、α-アミラーゼによる加水分解性が高くなり、食品のグリセミックインデックス（GI）が増加することを意味する[53,55,56]。したがって、トウモロコシおよび米澱粉を用いて製剤化されたGF製品は、高いGI [56,57,58]を有し、それらの摂取は、疫学研究[59,61,62,63]によって示されるように、セリアック人のメタボリックシンドロームを発症するリスクを増加させる可能性がある[58,59,60]。マイクロカプセル化された高脂肪粉末および低脂肪乳製品粉末の添加もまた、GF食品をより口当たりの良いものにすることに寄与することが示されているが、カロリープロファイルの増加が浮上している[56]。さらに、GF製品は一般的にノンフォーティファイドであるため、グルテンを含むパンと同レベルの微量栄養素が含まれていない。

過去5年間に、世界のいくつかの研究グループが、市場で販売されているGF食品のラベルに基づいた栄養プロファイルの調査を行ってきた（表2）。収集されたデータは、オーストラリア、オーストリア、ブラジル、カナダ、チリ、イタリア、スペイン、イギリス、アメリカの市場で販売されているGF食品の栄養学的品質の概要を示している。

表2　世界市場で販売されているGF食品の栄養プロファイルを調査している

上記の食品調査では、世界的にGF食品の栄養プロファイルが明確になっていないことが明らかになっている。国ごと、ブランドごと、食品カテゴリー間での違いが主張されている。また、GF製品とグルテンを含む同等品との間にも違いが見出されている[64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。図 3 は、本稿で検討した食品調査から明らかになった、マクロおよび微量栄養素の含有量の点での GF 食品と GC 等価品との類似点と相違点を示したものである。

図3　調査から明らかになったエネルギーと栄養価の面でのGF食品とGC相当品との比較

エネルギープロファイルに関しては、5つの調査でGF食品はGCと同等の値を示していると報告されている[65,67,68,69,72]が、1つの調査ではGFベーカリー製品の含有量が低いと報告されている[66]。食品カテゴリー間での違いは、Nascimentoら[64]によって発見された。GFパンとパスタでは同等の値が報告され、クッキー、スナック、朝食用シリアルでは低い値が報告されている。Cornicelliら[74]は、パンとパスタを除き、エネルギー含有量は同等であることを発見した。前者は低いエネルギー含有量を示し、後者は高いエネルギー含有量を示した。

脂肪に関しては、5つの調査で高い含有量が強調されている[65,66,69,71,72]。詳細には、Mirandaら[66]は、GFパンの脂肪含量が標準的なパンの2倍（p = 0.001）であることを発見した;彼らはまた、ベーカリー製品はコレステロールが高いことを報告した。Fryら[71]は、GFパンと小麦粉が最も脂肪含量が高い食品カテゴリーであり、特に市販のGF食品は処方されたGF製品よりも脂肪含量が高いことを観察した。Missbachら[68]およびEstévezら[70]は、GF製品の脂肪含有量が同等であることを発見した。

飽和脂肪は、2つの調査[66,74]でより高いと報告され、3つの調査[65,68,72]では同等であった。Wu er al)。 [67]は、パン、朝食用シリアル、パスタについて、Kulai and Rashid [65]およびAllen and Orfila [72]と一致し、GF製品とGC製品の間で同等の値を示したが、GFケーキやケーキミックスでは飽和脂肪が低かった。

炭水化物含有量は、Kulai and Rashid [65]、Mazzeoら[69]、Cornicelliら[74]がGF食品で高く、一方、Allen and Orfila [72]は白パンで低くなっていた。糖質に関しては、2つの調査でGF食品の含有量が高いことが報告されており[69,71]、1つは同程度[68]、1つは低いことが報告されている[72]。Fryら[71]によると、GF食品の中で糖分が多いカテゴリーはパンと小麦粉でした。さらに、処方されたGF食品は、一般的に高い糖分含有量を示した。Wuら[67]は、GFケーキミックスやケーキでは総糖度が高く（8.1g/100g、p＜0.001パスタ、パン、朝食用シリアルでは同程度の値を示した。Chumpitaziら[73]は、3つのGF食品でGC相当量よりも高いFODMAP含有量を発見した。

GF食品のDF含有量に関しては、異なる知見が報告されている。KulaiとRashid [65]とMirandaら[66]は低い含有量を主張した。Missbachら[68]は同等のDFレベルを得たが、Wuら[67]とEstévezら[70]はより高いレベルを発見した。Fryら[71]、Cornicelliら[74]、およびAllen and Orfilaら[72]による最新の食品調査では、食品カテゴリーによって異なる傾向が観察された。GFパンはGCパンに比べてDFが豊富であったのに対し、パスタはDFが貧弱であった。このことは、一部のGF食品カテゴリーの改善に向けた努力がなされていることを意味する。DF は消化機能を助け、腸の機能を調整し、血糖反応を改善し、血中コレステロールを低下させる重要な役割を果たしていることから、栄養学的にも重要な意味を持っている。

タンパク質含有量については、調査間で完全に一致した結果が得られた。低い値はGF食品で検出された。スペイン市場で販売されているパンは、同等品よりもタンパク質が30%少なかった（p < 0.001）[66]。Wu er al)。 [67]は、GFパン、朝食用シリアルやパスタでも平均タンパク質レベルが低いことを観察しているが、これは使用されている原材料（トウモロコシのでんぷん、白米粉、馬鈴薯のでんぷん、タピオカのでんぷんなど）が炭水化物を多く含んでいるにもかかわらずタンパク質が少ないためと考えられる。オーストリア市場で入手可能なGF製品[68]のタンパク質含有量は、全食品カテゴリー（小麦粉/ベークミックス、パンおよびベーカリー製品、パスタおよびシリアルベースの製品およびスナック）の57%で2倍以上低かった。GF製品では5.8±3.7g/100gであったのに対し、標準的な食品では8.6±2.9g/100gであった。Fryら[71]が調査した英国市場では、GF製品はGC製品と同等のものよりも一貫して低いタンパク質含有量を提供しており、食品カテゴリーによって違いがあった。GFピザベースでは6.2g低く、GFビスケットでは1.1g低かった。これらのデータは、AllenとOrfila [72]の調査でも確認されており、彼らは標準製品と比較して、白パンと茶色のパン（p < 0.001）とパスタ（p < 0.001）ではタンパク質含有量が有意に低いことを観察している。イタリア市場では、すべての食品カテゴリーでタンパク質含有量が低く、ラスクとパンの代替品が最も差が大きかった[74]。

GFDでセリアック病患者の栄養状態を分析した結果、栄養不足が明らかになったにもかかわらず、GF製品のビタミン含有量に関するデータは現在のところほとんどない。葉酸塩はKulaiとRashid [65]によって調査されており、ニコチン酸、チアミン、葉酸、リボフラビンはAllenとOrfila [72]によって検出されている。

ビタミンと並んで、ミネラル含有量に関するデータはほとんど収集されていなかった。GF食品の鉄、カリウム、亜鉛含有量はGC食品よりも低かった。Missbachら[68]は、グルテンを含む同等の製品よりもGFスナックの方がカリウム含有量が有意に低いことを明らかにした（190.4 ± 160 mg/100 g vs 247.5 ± 130 mg/100 g）が、パンやベーカリー製品では有意差は認められなかった。

ナトリウム含有量には特に注意が払われた。調査したGF製品の65%でナトリウム含有量が低い（120 mg/100 g未満）ことを観察したMissbachら[68]以外に、GFパン及びベーカリー製品はGC相当品（581 ± 290.3 mg/100 g）よりも低いナトリウム含有量（388.4 ± 206.4 mg/100 g）であり、一般的にナトリウム含有量が高いことが主張されている[66,69,71]。Wuら[67]およびAllen and Orfila[72]は、同等のナトリウム含有量を主張している。

上記の考察から、GF食品の強化の必要性を評価するためには、GF食品中のビタミンおよびミネラルの含有量を調査する必要があることは明らかである。また、GF製品のタンパク質プロファイルを改善するために、擬似穀類や豆類などの代替成分の使用も検討されるべきである。脂肪、炭水化物、糖質、ナトリウムの削減は食品技術者の優先事項である。

3.4. GFDのアドヒアランス、心血管疾患とメタボリックシンドローム

脂肪、糖質、ナトリウムの過剰摂取が心血管疾患やメタボリックシンドローム（MS）の発症に寄与することはよく知られている。したがって、心血管疾患とMSのリスクに任意の食事（医療目的のための食事が含まれている）の効果を定義することが最も重要である。

心血管疾患やメタボリックシンドロームの発症に対するGFDの効果は、セリアック病患者の集団研究によって決定されている。このような体格指数（BMIウエスト周囲長、低密度リポタンパク質（LDL）コレステロール、トリグリセリド、血圧、インスリン抵抗性などのパラメータは、GFDに付着しているセリアック患者の心血管リスクを評価するために使用されている。食品記録は、GFDへのアドヒアランスを評価するために使用されており、臨床記録は、診断時のBMIおよび/または他の臨床パラメータを評価するために使用されていることがある。

太りすぎと肥満の状態に関しては、GFDを遵守した後のCD小児のBMIの増加が一般的に観察されている[75,76,77,78,79,80,81,82,83]。特に、Więchら[84]は、CD小児の体重および体組成成分を計算し、推奨された食事に従わなかった小児と比較して、GFD上の小児の体重、BMIおよび脂肪量のより大きな増加が観察された。Kabbaniら[85]は、CD成人（>18歳）679人のコホートにおいて、被験者の15.8%が正常/低BMIから過体重BMIに移行し、診断時に過体重だった患者の22%が体重増加したことを明らかにした[85]。対照的に、Ukkolaら[86]は、診断時の低体重患者の69%がGFD中に体重を増加させた一方で、過体重患者の18%と肥満患者の42%が体重を減少させたことを明らかにした。より最近では、Baroneら[39]は、診断時にBMIが正常または過体重を示していた39人のセリアック病患者の82%でGFDに従った後、過体重または肥満状態への変化がないことを報告した。グルテンフリーの食事[87]の開始に応答して、子供やその家族で観察される肥満症の行動に加えて、GFD上の被験者の体重増加のための原因の間で、”代償仮説”、つまり、粘膜機能の回復に起因するカロリーバランスの正常化は、提案されている[88]。しかし、そのような他の要因、そのようなGCの対応するものと比較してGF食品、製品の高い脂肪とタンパク質含有量、およびその高いグリセミック指数[75]などは、体重増加に寄与する可能性がある。さらに、GF食品はGC食品よりも安全であると認識されていることにも留意すべきである。さらに最近では、Papastamatakiら[89]は、セリアック小児の腸脳軸ホルモンの分泌パターンが健常対照者とは異なることを観察しており、これが体重増加の一因となっている可能性がある。

MSリスクの調査に関しては、Tortoraら[90]は、セリアック病患者の2%が診断時にMSの基準を満たしていることを発見したが、この割合は、GFDで12ヶ月後に29.5%に増加した（p < 0.01）。Cicconeらはまた、GFD後にセリアック病患者のMS発症リスクを3.24%から14.59%に増加させたことを観察した（p < 0.0001）[91]。対照的に、Kabbaniら[92]は、メタボリックシンドロームの有病率がコントロールと一般集団よりもGDFダイエットでセリアック病患者の間で低かったことを発見した。Zifmanら[93]は、小児セリアック病患者のコホートにおいて、GDFを1年間継続しても心血管疾患危険因子の増加とは関連していないことを明らかにした;しかしながら、GDFの長期的な効果はさらに調査されるべきである。Potterらによるシステマティックレビュー[94]では、GFDはセリアック病患者の心血管系の危険因子のいくつかを変化させると報告しているが、全体的な効果を評価するためにはさらなる研究が必要である。グルテン関連疾患[95,96]の影響を受けていない人口の間でGFDの人気の高まりのために、心血管リスクに対するGFDの効果は、健康な被験者でも評価された。Kimら[96]は、GFDに従った場合、健康な被験者におけるMSの有病率と心血管リスクに有意な影響を与えなかったことを報告した。Ehteshamiら[97]は、CDの影響を受けていない被験者にGFDの効果を評価したが、MSと診断され、短期的なGFDは、腰囲を減少させ、血糖コントロールとトリグリセリドレベルを改善したことがわかった。

3.5. 腸内細菌叢の回復のためのGFDの改善

食事はまた、腸の微生物叢の構成と機能において極めて重要な役割を果たすことが明らかにされており、これは複数の経路を介して宿主の健康に影響を与えることになる[98]。腸内細菌叢の構成は、出生から成人期に至るまで変化する。成人では一般的に安定しているが、食生活の変化、胃腸疾患、抗生物質治療に応じて変動が生じることがある。

食事が微生物叢の組成に与える影響を説明するために、2つの主要なメカニズムが提案されている。第一に、微生物種は食事由来の基質をめぐって競争し、基質を利用する能力の違いが、特定の基質がより多く存在する場合に、特定の微生物種が他の微生物種よりも有利になる理由を説明する。さらに、腸内環境の特徴であるpH、胆汁酸塩濃度、微量栄養素濃度は、食事によって大きく影響を受けるため、微生物の増殖に影響を与える可能性がある[98]。

セリアック病患者を対象とした観察研究[99,100,101]では、健常者と比較して腸内細菌叢の組成が変化していることが示されており、この腸内細菌叢の異常は、寛解期にあるセリアック患者やGFDを受けているセリアック患者でも持続することがわかっている。

それは、一般的に健康と認識されている細菌（ビフィズス菌、B. longumおよびラクトバチルス菌pp.）は、GFD上の被験者の数が減少し、Enterobacteriaceae spp.のような潜在的に不健康な細菌が増加している間、浮上した。

腸内組成物の観察された変化は、GFD [102]に関連付けられている多糖類の摂取量の減少に起因する可能性がある。これらの多糖類は、一般的に部分的に未消化のまま大腸の遠位部に到達し、腸内細菌叢の近縁種にエネルギーを提供する。したがって、多糖類の摂取量が減少した場合には、微生物種が基質を求めて競争し、日和見病原体が過剰に増殖する。これは、De Palmaら[103]が1ヶ月のGFDを行った被験者において、Bifidobacterium spp.、Clostridium lituseburenseグループ、Fecalibacterium prausnitzii、Lactobacillus spp.およびBifidobacterium longumが減少し、Escherichia coli、EnterobacteriaceaeおよびBifidobacterium angulatumが増加した理由を説明している。

日和見菌の過剰増殖の結果として、感染や慢性炎症に対する宿主の防御力が弱まる可能性がある。

また、短鎖脂肪酸（SCFAs）は多糖類の発酵から得られることを考慮する必要がある。SCFAsは腸内細菌にとって敵対的な腸内条件で生成される。多糖類レベルが低い期間中は、より少ないSCFAが形成される。それにもかかわらず、DFは、このように微生物の植民地化を促進し、より大きな短鎖脂肪酸濃度を促進する可能性がある[102]。

したがって、改善されたGFDは、有益な細菌のカウントを増加させ、有害な微生物種のカウントを減らすことに貢献する可能性があり、このようにGFDは患者の腸内生態系の回復を可能にする。しかし、マイクロバイオータを管理することによってセリアック病患者の健康状態を改善する可能性については、調査する必要がある。さらに、タンパク質、繊維、微量栄養素などの食事成分の摂取は、機能的マイクロバイオームに影響を与え、形成する可能性があるため[104]、オーダーメイドの食事は、バランスのとれた腸内マイクロバイオータを回復させるのに役立つ可能性がある。

3.6. レビューの限界

この研究の可能性のある限界を強調しなければならない。文献検索はScopusとPubMedデータベースのみで行った。他のデータベースは著者がアクセスできなかった。文献検索は過去5年間に限定されており、これは限界であるが長所でもある。非常に最新のデータを分析し、検討した。この研究の目的は、実際には、現在市販されているGF食品の栄養組成を評価し、セリアック人が現在摂取しているGF食品がセリアック病患者の栄養状態に及ぼす影響を検討することであった。

GF食品の組成データに関しては、限られた数の食品調査しかなかった。調査は様々な国で行われた。カナダ、スペイン、オーストラリア、オーストリア、イタリア、チリ、英国、米国。したがって、得られた成分データは、ブランドごとの違いや各国の食生活の好みに影響される可能性がある。さらに、結果はまた、サンプルされた製品の数やその中のカテゴリによっても影響を受ける可能性がある。最後に、GF製品のグルテン含有量のカットオフは統一されていない[105]ため、ある国では「グルテンフリー」に該当する製品もあるが、他の国では該当しない。

患者の栄養状態に対するGDFの効果に関しては、利用可能な研究は少なく、限られた数の被験者を含む場合もある。さらに、MSと腸内細菌叢上のGFDの効果の分析に利用可能な研究はほとんどない。

4. 結論

現在市販されているGF食品の栄養学的品質に関する最新の調査では、同等のグルテン含有製品と比較して、タンパク質含有量が低く、脂肪分と塩分が高いという主な問題点が指摘されている。しかし、いくつかの改善傾向が見られるようになっていた。過去2年間の調査では、食物繊維と糖分が過去よりも適切なレベルであることが報告されている。これまで見過ごされてきたGF食品の微量栄養素の含有量を調査するためには、さらなる調査が必要である。

母集団研究では、セリアック病患者がGFDを守っているにもかかわらず、脂肪、タンパク質、ナトリウム、ビタミンを十分に摂取していないことが強調されている。しかし、セリアック病患者の栄養状態に対するGFDの効果をよりよく理解するために、GFDの開始前と開始後の栄養レベルを比較する研究を行う必要がある。また、合併症のリスクもモニターされるべきである。

結論として、食品技術者、栄養士、食品業界およびその規制当局は、GF食品の栄養状態を改善し、GFDを遵守しているセリアック病患者の健康状態を改善するために、さらなる努力が必要である。GF製品中の微量栄養素とDFの含有量を増やすために、代替成分や技術を利用すべきである。