電解質バランス・低ナトリウム血症・腎障害

低いナトリウムバランスによるCOVID-19の重症化

ナトリウムバランスが低いと、より重度のCOVID-19につながる可能性があることが提案されている（Postら、2020）。実際、COVID-19の間の電解質障害に関する研究では、重度のCOVID-19感染症患者において有意に低いナトリウム濃度が示されている（Lippiら、2020年）。

ここで、我々は、低ナトリウム状態もまた、COVID-19感染の経過中の腎臓の関与を、腎臓における膜結合ACE2のアップレギュレーションに起因する可能性が高くなるという仮説を立てている。。

高血圧、糖尿病、および腎臓病患者で行われる一般的な食事性ナトリウムの摂取制限と潜在的に矛盾するものの、重度のCOVID-19感染症の間は、ナトリウム摂取量と状態を注意深くモニターし、低ナトリウム摂取状態への早期介入を提案する。

低いナトリウムと腎臓障害

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445872/

• COVID-19感染時のナトリウム状態と腎臓病変
• ナトリウムの摂取量が少ないとACE2の腎臓発現が上昇する。
• SARS-CoV-2はACE2を標的細胞と相互作用させる

低ナトリウム状態はCOVID-19発症中の腎障害リスクを増加させる可能性がある。

アンジオテンシン変換酵素2受容体（ACE2）は、腎臓を含む多くの組織の上皮細胞に発現しており、SARS-CoV-2を含むヒト病原性コロナウイルスと相互作用することが確認されている。

COVID-19患者の腎障害

びまん性肺胞損傷および急性呼吸不全がCOVID-19感染の主な特徴であるが、最近の2つの研究は、入院しているCOVID-19患者の腎障害が一般的であること、および腎障害が院内死亡の高いリスクと関連していることを示している。

腎障害による高い死亡率

びまん性肺胞損傷および急性呼吸不全がCOVID-19感染の主な特徴であるが、最近の2つの研究は、入院しているCOVID-19患者における腎障害が一般的であり、腎臓の関与が院内死亡の高いリスクと関連していることを示している(Cheng et al., 2020; Li et al., 2020)。

腎臓で肺の１００倍のACE2発現

SARS-CoV-2が呼吸器系がporte d’ entréeとして機能した後に全身性になった場合、腎臓がウイルスの潜在的な標的となる可能性があり、これはRNAシーケンス研究の結果によって裏付けられており、肺と比較して腎臓では組織ACE2の発現が最大100倍高いことを発見した(Fagerberg et al., 2014)。

高ナトリウム食によるACE2ダウンレギュレーション

興味深いことに、ラットを用いた研究では、高食餌性ナトリウム摂取が腎臓におけるACE2発現のダウンレギュレーションをもたらすことが実証されている(Caoら、2017; Bergerら、2015)。実際、Caoらは、3週間の高ナトリウム食がラット腎臓におけるACE2の発現を半減以上させることを実証した（Caoら、2017）。

ナトリウムによるACE2ダウンレギュレーション

中国人はナトリウム摂取量が非常に低いことで知られている。動物研究では食事の高いナトリウム摂取は、ACE2受容体をダウンレギュレートすることが示されている。COVID-19感染者が下痢や嘔吐、発汗によってナトリウムバランスを崩し、重症化リスクを高めた可能性について。

www.ejinme.com/article/S0953-6205(20)30117-5/pdf

低ナトリウム食で５倍のACE２発現

同調して、Bergerらは、高ナトリウム食を与えられたラットと比較して、低ナトリウム食を与えられた自然発症高血圧ラットでは、ACE2の発現が5倍近く高くなることを実証した（Bergerら、2015）。

Caoらの研究では、高ナトリウム群は低ナトリウム群に比べて20倍も高いナトリウム摂取量にさらされていたことに留意すべきである（Caoら、2017）が、このような極端なナトリウム摂取量の差は、ヒト間ではほとんど見られない。さらに、これらの実験的研究では、細胞膜結合型ACE2と可溶性ACE2の区別がなされておらず、これはSARS-CoV-2の細胞への曝露に照らして重要である可能性がある。

可溶性ACE2は、膜結合型ACE2のタンパク質分解的切断によって形成されるが、おそらく膜結合型ACE2のごく一部を占めるにすぎない（Larouche-Lebelら、2019）。

 

低ナトリウム血症、IL-6、SARS-CoV-2（COVID-19）感染症：すべてが一致する可能性がある？

link.springer.com/article/10.1007/s40618-020-01301-w

低ナトリウム血症による電解質異常

低ナトリウム血症は臨床現場で遭遇する最も一般的な電解質障害であり、入院患者の全死亡リスクの増加と関連している[1]。低ナトリウム血症の最も一般的な原因は不適当利尿症候群（SIAD）であり、症例の40～50％を占めるが、くも膜下出血、外傷性脳損傷、肺炎などの病理学的状態では有病率が高くなることがある[2]。

感染症以外にも、いくつかの炎症性疾患がSIADを合併することがある。このような状況では、単球やマクロファージから放出されるインターロイキン-6（IL-6）が、バソプレシンの非浸透性放出を誘導して電解質障害を引き起こす病原性の役割を果たしている[3]。

ARDSとIL-6

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）による呼吸不全はCOVID-19感染における死亡原因の第一位であるが、サイトカインの大量放出を特徴とする二次性の高炎症症候群が致命的な転帰に寄与し、多臓器不全を決定する可能性がある[4]。

IL-6はCOVID-19誘導病理学に関与する最も重要なサイトカインの一つである。これらのデータに基づき、IL-6受容体に対するヒト化モノクローナル抗体であるトシリズマブは、重症患者の治療において臨床的に有効であることが示されている[5]。

 

低ナトリウム血症の臨床的影響およびIL-6レベルとの相関を評価するために、COVID-19病棟に完全に生まれ変わったカレギ大学病院内科病棟に2020年3月23日から4月22日までに入院したCOVID-19の臨床検査で確認された52例のデータをレトロスペクティブに評価した。

52人の患者のうち、妊娠していた患者（n=1）、または入院時に下痢（n=4）、急性腎不全（n=8）、悪性腫瘍（n=10）を有していた患者を除外した。全体では29人の患者を対象とし、血清IL-6値が10pg/mL以下（病院検査室の正常上限値、Invitrogen Termofisher Scientific社）の患者（n = 12、グループ1）と、血清IL-6値が10pg/mLを超える患者（n = 17、グループ2）の2つのグループに分けた。入院時の年齢中央値、性別、血清ナトリウム濃度、PaO2/FiO2（P/F）比を比較した。

検出された血清ナトリウム濃度の最低値は128mEq/L（範囲128～145mEq/L）であり、血清ナトリウム濃度およびP/F比はグループ2で有意に低かった（133.1±3.5 vs 139.6±2.4、p＜0.0001、248±88 vs 350±69、p＜0.002、それぞれ平均±SD）（図1A）。年齢中央値は、第2群の患者の方が高かった（69.5±14.4歳 vs 58.6±13.9歳、平均±SD、p＝0.05）。

男性（M）と女性（F）の性別は、2群に等しく分布しいた（第1群9名のMと3名のF、第2群12名のMと5名のF）。

IL-6とナトリウムの逆相関・ナトリウムとPaO2/FiO2の相関

IL-6は血清ナトリウム濃度と逆相関していたが、血清ナトリウム濃度はPaO2/FiO2（P/F）比と直接相関していた（ピアソンの相関検定；図1B、C、それぞれ）。二変量線形回帰分析は、IL-6および血清ナトリウム濃度が独立してP/F比に関連していることを示した（それぞれ、ベータ＝-0.45、p＝0.016；ベータ＝0.33、p＝0.048）。

低ナトリウム血症の高い死亡率

さらに、低ナトリウム血症は、フィッシャーの厳密検定分析において、より重篤な転帰（すなわち、ICU転院、NIV、死亡）と関連していた（53％対7％、p＝0.031）。この関連はロジスティック回帰分析によって確認された（OR = 14.8、95％CI 1.5±144.2、p = 0.02）。

初期評価時に低ナトリウム血症を呈した患者（n=15）のうち、IL-6値に異常があり、呼吸機能が急速に悪化した8例にトシリズマブの点滴静注2倍量（8mg/kg、最大投与量800mg）を投与したところ、有意な血清ナトリウム濃度変化は認められなかった。

トシリズマブを投与しなかった患者では，48時間後に有意な血清ナトリウム濃度変化は認められなかった。

逆に、IL-6レベルに異常のある低ナトリウム血症患者へのトシリズマブ投与は、48時間後の血清ナトリウム濃度の有意な増加と関連した（139.6±2.4 vs 132.4±1.8 mEq/L、平均±SD、p＜0.0001、図1D）。

 

確かに、ここで報告された患者のシリーズは限られているが、COVID-19患者の大規模なシリーズでも予想される合併症の存在のために、多くの患者を分析から除外しなければならなかったことを考慮しなければならない。

しかし、これらのオリジナルの観察に基づいて、我々は、血清ナトリウム濃度がCOVID-19患者のために設計された臨床プロトコルで考慮すべき、容易に利用可能なバイオマーカーである可能性を示唆している。低い血清ナトリウム濃度はIL-6と反比例しており、呼吸能力の重要な指標であるPaO2/FiO2（P/F）比と直接関係しているようである。

血清ナトリウム濃度の測定は、検査室で迅速に、あるいは血漿分析で速やかに得られることがあり、IL-6よりも確実に早く得られる。低い血清ナトリウム濃度はより好ましくない転帰と関連しているようであり、血清ナトリウム濃度の減少はより進行した疾患の存在を示しているという仮説が立てられる。

トシリズマブ投与開始から48時間後の血清ナトリウム濃度の有意な増加は、IL-6、バソプレシン遊離、そして最終的には血清ナトリウム濃度自体との関連性を示唆している。血清ナトリウム濃度は現在のところトシリズマブ投与開始基準には含まれていない。しかし、トシリズマブの有効性を判断する上では、適切な投与時期が極めて重要であり、血清ナトリウム濃度が治療開始の判断材料になるのではないかと考えている。

COVID-19患者の長期入院に関連するリスク因子

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32582749/

要旨

コロナウイルス疾患19（COVID-19）のパンデミックは世界的な脅威となっている。COVID-19患者の回復期間のリスク因子を探索した研究はほとんどない。本研究は、COVID-19患者の長期入院に関連する危険因子を探索することを目的とした。

方法

本レトロスペクティブ研究では、2020 年 3 月 30 日までに武漢の病院に入院した COVID-19 の臨床検査で確認された患者を対象とした。入院時のCOVID-19患者から人口統計学的データ、臨床データ、検査データ、放射線学的データを抽出し、入院期間の中央値に応じてそれぞれ短期入院と長期入院と定義した2群間で比較した。

COVID-19患者の長期入院に関連する危険因子を同定するために、一変量および多変量ロジスティック回帰法を行った。

結果

COVID-19を有する退院患者125例がレビューされ、そのうち一般患者123例と重症患者2例が含まれていた。入院期間中央値は 13.0 日（IQR 10.0～17.0）であった。

そのうち，退院日数が14日未満の患者は66例（短期群），14日以上の患者は59例（長期群）であった。

短期群と比較して，長期群の患者では，C反応性蛋白（P=0.000），トロポニンI（P=0.002），ミオグロビン（P=0.037），アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（P=0.005），乳酸脱水素酵素（P=0.000），プロトロンビン（P=0.000）の値が有意に高かった． 000）、プロトロンビン時間（P = 0.030）、フィブリノーゲン（P = 0.000）、およびDダイマー（P = 0.006）であったが、リンパ球数（P = 0.001）、血小板数（P = 0.017）、アルブミン（P = 0.001）、およびカルシウム（P = 0.000）のレベルが有意に低かった。

さらに、長期群の低カルシウム血症（P=0.001）、低ナトリウム血症（P=0.021）、次亜塩素酸血症（P=0.019）、両側性肺炎（P=0.000）の発生率は、短期群に比べて有意に高かった。

多変量回帰の結果、COVID-19患者では、低カルシウム血症（P=0.007、OR 3.313、95%CI 1.392-7.886）、次亜塩素酸血症（P=0.029、OR 2.663、95%CI 1.104-6.621）、両側性肺炎（P=0.009、OR 5.907、95%CI 1.073-32.521）が長期入院に関連する独立した危険因子であることが明らかになった。

さらに、保持変数のROC下面積が0.766であったROC曲線を示した。

結論

入院時の低カルシウム血症、低クロール血症(低ナトリウムと同じ原因)、両側性肺炎は、COVID-19患者の長期入院に関連する独立した危険因子であった。

我々の知る限りでは、これはCOVID-19患者の入院期間を予測する上で電解質の不均衡の重要性を強調した最初の研究である。

COVID-19患者の低カリウム血症・低マグネシウム

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335174/

SARS-CoV-2感染症の無症状の症例の臨床的特徴と転帰

15症例のうち8症例はアルブミンが減少していた。

12症例で、低カリウム血症や低マグネシウムなどの異常な電解質を呈していた。

アルブミンと電解質の異常は、不十分な栄養が免疫系を弱めていることを示している可能性がある。

無症状の症例については、特にこれらの要素に関する食事療法の補足を検討する必要がある。

パニックとパンデミック。パニック障害とSARS-CoV-2疫病との関連性に関する文献のレビュー

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507556/

パニック」という言葉がSARS-CoV-2（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2）の大流行と関連していることは報道ではよく知られているが、科学的な文献では、現在の流行がパニック発作やパニック障害の発症や増悪を引き起こすかどうかを検討した研究はほとんどなかった。

実際、これまでのほとんどの研究では、強迫性障害（OCD）、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、全般性不安障害（GAD）など、SARS-CoV-2の流行の結果として他の精神疾患が増加したり悪化したりするリスクに焦点が当てられている。

しかし、現状では、パニック障害、特に呼吸器症状が顕著なサブタイプは、間受的感覚（例えば呼吸器）に対する恐怖反応の条件付けと、これらの間受的信号に対する過敏さを特徴としており、パニック障害の発症や増悪の危険性が予想される。

実際、咳や呼吸困難などの呼吸器症状は、SARS-CoV-2に最もよく関連しており（それぞれ59～82％、31～55％）、呼吸器症状は病気の予後不良と関連している。

したがって、パニック障害に関連するいくつかの病因因子および維持因子-すなわち、COVID-19（コロナウイルス病2019）に起因するか否かにかかわらず、異常な呼吸パターンに対する恐怖の条件付け、および呼吸異常に対する過警戒-がより有病率が高いと考えられることを考えると、COVID-19流行後のパニック障害の発症または増悪のリスクが、ウイルスに感染した人だけでなく、そうでない人でも増加することが予想される。

併存疾患（すなわち、パニック障害またはパニック発作とCOVID-19）を有する人では、特定のリスクのある状況や処方での低カリウム血症のリスクに特に注意することが重要である。

例えば、不安障害やCOVID-19の患者に過剰に使用される可能性のあるサルブタモール処方の場合や、下痢や嘔吐を呈する患者には、低カリウム血症の危険性がある。

また、低カリウム血症はトルサード・デ・ポワンのリスクが高まることから、パニック障害の第一選択薬である抗うつ薬シタロプラムやエスシタロプラムのような特定の向精神薬を処方する際には注意が必要であるが、不安障害の軽減を目的としたヒドロキシジンも処方することが望ましい。

ここで検討された結果は、現在のパンデミックがパニック障害の診断・治療（単独またはCOVID-19と併存）に与える影響を検討し、さらに調査することの重要性を浮き彫りにしている。

感染症における低ナトリウム血症-文献レビュー

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32718076/

低ナトリウム血症は、ヒトの生体内で最も一般的な水-電解質の不均衡の一つである。血清ナトリウム濃度の閾値が135 mmol/L未満であれば低ナトリウム血症の診断になる。低ナトリウム血症は通常、感染症を含む様々な疾患に続発している。

我々のレビューでは、低ナトリウム血症の診断的価値と、活動性感染症患者の予後、入院期間、死亡率への影響をまとめることを目的としている。

低ナトリウム血症に関する科学文献は、PubMed、ClinicalKey、Web of Science のデータベースを用いてレビューした。2011年から 2020年の間に発表された研究をスクリーニングし、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）の声明文と特定の包含基準に従って適格な研究を選択した。

低ナトリウム血症に関連する感染症は、COVID-19（コロナウイルス病2019）を含むウイルス性感染症と細菌性感染症が最も多かった。病因は、感染部位、設定、それが関係する患者コホートに応じて変化した。

いくつかの研究では、低ナトリウム血症は、入院の長期化、転帰の悪化、および高い死亡率と関連していた。低ナトリウム血症は、市中肺炎で観察されたように、特定の感染症の原因となる病原体を鑑別する診断的役割を果たすこともある。

低ナトリウム血症に至る多くのメカニズムがすでに報告されているが、低ナトリウム血症の病因をそのどれかに当てはめることは不可能である。