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ALSUntangled: Introducing The Table of Evidence
ALSUntangledグループ
オンライン公開日：2014年12月27日
ALSUntangled
ALS患者（PALS）は、インターネットで読んだ代替療法や適応外の治療法（AOT）を検討することが多い（1,2）。AOTに関するインターネットの情報は、必ずしも正確ではない(3)。2009,北米ALS研究グループ（ALSRG）は、AOTを科学的にレビューし、PALS患者がより多くの情報に基づいてAOTを決定できるようにするために、ALSUntangledを立ち上げた(4)。現在、私たちのレビューチームは、10カ国95名の臨床医と科学者で構成されている。現在までに160種類以上のAOTの調査依頼を受け、26件のレビューを完了し、ウェブサイトで無料公開している(5)。
ALSUntangledには、レビューを行うためのプロトコルが存在する。まず、AOTの提案者にコンタクトを取ることから始める。AOT を宣伝するための資料を集め、どのような主張がなされているかを調べる。関連する科学的出版物があるかどうかを調べるために PubMed を検索する。Google 検索により、関連するニュースやブログがないか確認する。ALSUntangled 社のレビューチームに、彼らがケアしている患者が AOT を試したことがあるかどうか、そして何が起こったかを尋ねる。PRO-ACT データベースと PatientsLikeMe に照会し、AOT を試みた患者がいた場合は、AOT の前と後に得られた結果を報告する。AOT を提供しているクリニックを訪問し、インフラ、監督、同意プロセスを確認し、AOT を試 している患者にインタビューし、そのクリニックの「最高の成功例」のカルテを確認した。最後に、ALSUntangledチームのメンバーがレビューの第一稿を書き、チーム全員がメールで編集を加える。チームが満足したら、論文は、Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration誌の編集者であるOrla Hardiman氏に提出され、彼女の最終的なレビューを受け、承認されれば出版される。
最近では、レビューの透明性と客観性を高め、新しい情報が得られたときにレビューを更新しやすくするために、Table of Evidence (TOE) を作成することにした。
方法
レビューしたエビデンスの種類を評価した前例がなかったため、TOEの作成には「クラウドソーシング」の手法を用った。ALSUntangled社のレビュアー1名（RB）が最初のドラフトを作成した。その後、他のレビューチームが2ヶ月間にわたって電子メールで編集の提案を行った。最後にレビュアーのサブセットが直接会って、ALSUntangledの過去のレビュー26件すべてのエビデンスをこのTOEに変換することを試みて、TOEの有用性を検証した。
結果
TOEは5回繰り返され、最終的に現在のバージョンになった（表I）。レビューアは最終的に、TOEのエビデンスのカテゴリーとして、「メカニズム」、「前臨床データ」、「逸話的データ」、「臨床試験」、「リスク」を選択した。各カテゴリーでは、数値による評価ではなく、順序による評価を行うことにした。これは、あるカテゴリーと他のカテゴリーを比較して重きを置くことが難しいと考えたからである。例えば、「トライアル」は他の証拠よりも価値があると全員が合意したが、それはどの程度のものなのであろうか。また、一つのカテゴリーの中でのレベルの違いを定量化するのにも苦労した。例えば、2つ以上のよくデザインされた前臨床試験は、1つ以上の価値を持つべきであることには同意したが、具体的にどれくらいの価値があるのかは判断できなかった。そこで、A、B、C、D、F、Uの評価を得るための具体的なカットオフ値を設定し、表Iに示した。
表 I. ALSUntangled TOE.
| グレード | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| エビデンスカテゴリ | U | F | D | C | B | A |
| メカニズムの妥当性 | わからない | 信じられない; 生物学の既知の原則または法則に違反する | 生物学的メカニズムに作用するが、このメカニズムがALSに関連していることは明らかではない | 理論的かつもっともらしく、人間のALS関連メカニズムに作用する | 前臨床モデルの関連メカニズムに基づいて行動するための査読済み出版物に示されている | 人間の関連するメカニズムに作用するために査読された出版物に示されている |
| 前臨床モデル（ALSUntangledレビューアによってALSに関連すると認識された動物または細胞モデル） | 無し | 利用可能な唯一の研究は利益を示さない | 利点を報告する1つ以上の査読されていない研究（ウェブサイトまたは要約で公開） | 欠陥のある研究における利点を報告する1つ以上の査読済み出版物（*） | 適切に設計された研究における利点を報告する1つの査読済み出版物（*） | 適切に設計された研究における利点を報告している2つ以上の査読済み出版物（*） |
| 患者の症例報告 | 無し | 利用可能な唯一のレポートは利点を示していない | 検証された診断および/または利益のない利益の主観的報告 | 検証済みの診断と利点を備えた1つの未発表の利点レポート | 検証済みの診断と利点を備えた、複数の未公開の利点レポート | 検証済みの診断と利点を備えた利点を報告する1つ以上の査読済み出版物 |
| 患者の試験 | 無し | 利用可能な唯一の試験は利益を示さない | 欠陥のある試験での利益を報告している1つ以上の査読済み出版物（**） | 適切に設計された無作為化、盲検化、プラセボ対照の第I相または第II相試験の利点を報告する1つ以上の査読済み出版物 | 適切に設計された無作為化、盲検化、プラセボ対照第III相試験の利点を報告する1つの査読済み出版物 | 適切に設計された無作為化盲検プラセボ対照第III相試験の利点を説明する2つ以上の査読済み出版物 |
| リスク（この治療で発生した害） | わからない | 曝露された患者の少なくとも5%が死亡または入院を経験した | 曝露された患者の0%以上5%未満が死亡または入院を経験した | 曝露された患者の少なくとも10%が危害を経験した（入院や死亡はない） | 曝露された患者の0%以上10%未満が危害を経験した（入院や死亡はない） | 曝露された患者は害を経験していないようである |
*動物実験は、公開されたガイドライン（8）に従っている場合、「適切に設計されている」と見なされる。それらがこれらから逸脱する場合、それらは「欠陥がある」と見なされる。
**欠陥のある試験とは、患者の選択、無作為化、盲検化、対照、またはフォローアップに特定可能な問題がある試験を意味する。これらは、公表された基準によると「バイアスのリスクが高いか不明確」である（9）。適切に設計された試験とは、「バイアスのリスクが低い」試験である。
対面式の会議では、ALSUntangledの過去のレビューから得られた情報をTOEに反映させることができ、レビュー担当者間のコンセンサスを容易に得ることができ、レビューを更新するために新しい情報をすぐにTOEに取り入れることができた。例えば、我々のレビュー(6)以降、ディアナプロトコルは、査読付き出版物に掲載された動物実験に欠陥があることが判明したため(7)、前臨床データのスコアは「U」から「C」に更新された。これまでのALSUntangledレビューはすべてTOEに変換された（表II）。
表 II. すべてのALSUntangledレビューがTOEに変換された。
| 機構 | 前臨床 | ケース | トライアル | リスク | |
|---|---|---|---|---|---|
| Iplex | D | B | B | D | F |
| ヒッキーウェルネス | D | U | C | U | B |
| サンノゼテック | D | U | U | D | F |
| XCellセンター | C | U | D | U | D |
| ストウ | C | U | U | U | U |
| メアリーマレー | F | U | D | U | U |
| Aimspro | C | C | D | D | C |
| ナルトレキソン | D | U | D | U | B |
| スピルリナ | C | C | U | U | A |
| ルティマックス | C | U | D | U | B |
| NuTech | C | U | F | U | U |
| ディーンクラフト | F | U | C | U | A |
| 蜂毒 | C | C | D | U | B |
| MotoTab | C | U | U | U | U |
| ココナッツオイル | C | U | D | U | B |
| 大麻 | C | C | D | F | U |
| ライム治療 | D | U | D | U | B |
| Prevagen | C | U | D | U | B |
| 亜塩素酸ナトリウム | |||||
| A. NP001 | A | D | U | C | B |
| B. WF10 | A | D | D | U | C |
| C.口頭 | F | U | D | U | F |
| ディアナプロトコル | B | C | D | U | B |
| 糞便移植 | D | U | D | U | B |
| プロポフォール | C | U | D | U | D |
| ライフマシン | F | U | D | U | B |
| ビタミンD | C | C | F | D | B |
| ウルソジオール | C | U | D | D | C |
| ルナシン | C | U | C | U | B |
結論
ALSUntangled Table of Evidence は、シンプルで客観的、信頼性が高く、タイムリーな AOT のレビューを促進する。我々は、今後のすべてのレビューにこれを使用することを計画しており、これによって我々のプログラムがPALSや臨床医にとってさらに有用なものになることを期待している。