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心臓発作のための911の呼び出しは、COVID-19の流行の中でニューヨーク市で3倍に増加した。
ニューヨーカーは、この春のCOVID-19パンデミックの間に、通常の年よりも3倍近く多くの心臓発作を起こし、それによって死亡する可能性がはるかに高かった、これは今日発表された研究による。
この研究は、ニューヨーク市がCOVID-19の最初の症例を報告した3月1日から、サージが過ぎ去った4月25日まで、ニューヨーク市の911コールを追跡した。
4月6日、最悪の日には、自宅や路上で倒れた人を報告する友人や近所の人から306件の電話があった、40から50人のニューヨーカーが病院の外で心血管系のイベントを持つかもしれない典型的な日と比較して、研究の著者であり、ニューヨーク市消防局の最高医療責任者であるデビッド・プレザント博士は述べている。
COVID-19は明らかにこれらの心臓発作で役割を果たしているが、どのような役割を果たしているのかは明らかではない、とPrezant博士は述べた。
JAMA Cardiology で発表された研究では、昨年の同じ期間よりも主要な COVID-19 の発生中にこの過去の春にニューヨーク市で心停止のための 3 倍以上の 911 の呼び出しがあったことがわかった。
COVID-19に関係なく心臓発作を起こした人もいるだろうが、おそらく病院でウイルスに感染するのを恐れていたので、心臓発作の兆候があっても家にいたのだろう。心臓発作の症状を持つ多くの人々は、パンデミックの間、病院を避けていたことが研究で明らかになっている。
他の人々は、COVID-19によって、突然の心臓発作や病気によって引き起こされた血栓、または治療可能であったかもしれないゆっくりと進行性の感染症のいずれかから、より直接的に死亡した、とプレザントは言った。多くの人々は、COVID-19を肺に影響を与えるウイルスだと考えてきたが、研究の結果、一部の患者では心臓の損傷を直接引き起こす可能性があることがわかった。
WHO、コロナウイルスの新規患者数が1日で最大の増加を報告
COVID-19の中で自殺、中毒死の予測が急上昇、治療センターも生き延びるのに苦労している。JAMA 心臓学で発表された研究では、心停止のためのほぼ 3 倍以上の 911 呼び出しがあったことがわかった。以前の同時期に比べて – 3,989 は 1,336 に比べて。この春の呼び出しの 90% 以上が死亡に終わった、前年の 75% と比較して。この研究では、病院以外で心臓発作を起こし、911が呼ばれた成人のみを調べた。
最も崩壊する可能性が高い人々 は、高齢者、非白人、高血圧、糖尿病、身体的制限などの既存の病状を持つ、研究が判明した。
第一応答者は、典型的な数の患者の心臓を正常なリズムに戻すショックを与えることができず、人工呼吸器を使用する頻度が低かった。それが患者の状態のためだったかどうかは明らかではないかどうか、または緊急対応者が異なる反応したため、局所的な流行の高さの間に。
「我々の呼びかけは、次回も同じように対処しないことである。」と彼は言い、遠隔医療やCOVID-19を持つ患者の血中酸素濃度の追跡など、より多くの患者への働きかけが必要であることを示唆している。「そうすれば、うまくいけば、早期に介入することができる」
例えば、COVID-19に罹患しているハイリスク者には、パルスオキシメーターを使用することを助言している。血中酸素濃度が低下していると、感染症が悪化していることを示すことがある。
「我々はパルスオキシメータを持つことがこの問題を解決するという証拠を持っていないが、常識的には、それは我々が提供し、利用すべきものであると主張するものだろう」と彼は言った、それはおそらく体温のチェックよりも悪い結果を予測するよりも、それを追加する。
病院や医療施設もまた、最新の技術や高速Wi-Fiアクセスがなくても、遠隔医療で患者を追跡し、脆弱な患者に手を差し伸べる努力をする必要がある。
「我々は、これらの人々に外来モニタリングを提供することで、より良い方法を取らなければならない」と彼は言った。
博士ハーラン Krumholz、エール大学の心臓学者は、それは COVID、特にそれらの息切れや血中酸素濃度の低下を持っている脆弱な人々 は、余分な注意を必要とするニュースではないと述べた。
「これは、それをパンクさせるものである」と彼は電子メールで述べた。
「COVID-19は、人々を急速に悪化させる可能性があるため、特に困難である – ので、私たちは特に注意する必要がある – そして、人々は助けを求めるために恥ずかしがってはいけない。」
カリフォルニア州のスクリップス研究所の心臓病学者で副社長のエリック・トポル博士は、このような結果から人々を守るための最善の方法は、ウイルスの再燃を防ぐことだと述べている。
「再発が起こる前に発症を先取りすることができれば、それが最善の予防法です」と彼は言い、身体的な距離の取り方、マスクの着用、その他の公衆衛生上の対策を強調した。
COVID-19を持つニューヨーカーがまだある、とプレザントは言った、と人々は彼らが医療を求める場合は、ウイルスをキャッチすることを心配し続けているようである。典型的な週に、ニューヨーク市では約4000件の911通報があるとプレザント氏は述べた。
4月の最初の週には、ほぼ6,500件があり、現在は1日3,300件前後で推移している。
院外心停止
COVID-19 在宅での殺人：流行と院外心停止の増加との密接な関係
2020年と2019年の10万人住民あたりの院外心停止
新型コロナウイルス2019は、他のコロナウイルスファミリーよりも心臓を好む？
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7321009/
要旨
世界各地で発生した新型コロナウイルス感染症2019（COVID-19）による災害を受けて、研究者たちはCOVID-19のさまざまな側面に熱心に取り組んでいる。しかし、COVID-19のパンデミックはまだ終わっていないが、他のコロナウイルス感染症（中東呼吸器症候群[MERS]や重症急性呼吸器症候群[SARS]）と比較すると、COVID-19は心臓を標的としている可能性が高いようである。
また、コロナウイルスファミリーの過去の発表とCOVID-19の最近の心血管症状を比較することは、将来起こりうる課題を予測し、対策を講じる上でも役立つと考えられる。
世界中の新型コロナウイルス感染症2019（COVID-19）による災害は、研究者をCOVID-19の異なる側面に取り組むことに熱心にさせている。
コロナウイルス感染症の患者は、インフルエンザに似た症状を呈し、呼吸窮迫に急速に進行する可能性がある。このシナリオと呼吸器系の関与は、中東呼吸器症候群（MERS）、重症急性呼吸器症候群（SARS）、COVID-19に共通している。また、コロナウイルス感染症の3例すべてにおいて、心血管合併症の存在がより重症化と死亡率を伴うことが示されている1-3
しかし、COVID-19のパンデミックはまだ終わっていないが、他のコロナウイルス感染症（MERSやSARS）と比較すると、COVID-19は心臓を標的にしている可能性が高いようである。
COVID-19での心筋の関与を表現するために、急性心臓障害という用語が使われていた。これは、高感度トロポニンIなどの心臓バイオマーカーの上昇と、心臓機能障害の臨床所見および画像所見を伴うものとして定義されている。病因はまだ不明であるが、発病時に心臓が直接関与している可能性があり、臨床的には急性心筋炎として現れると考えられている4。
COVID-19患者の急性心不全の有病率は、単施設や多施設での報告では最大77%と考えられている5。また、急性心筋炎の基準を満たしている非虚血性心筋症や高血圧症の既往があり、心原性ショックを発症した患者など、別の無関係な心臓病変を伴う既知の心臓問題のある患者を提示する症例報告もある。
私たちが調査・研究した限りでは、SARSやMERS、特にMERSではこのような高い有病率は報告されていない。
MERSでは心血管系合併症の存在が死亡の最も重要な危険因子であったが、心筋炎および／または血栓性イベントを伴うMERSの症例については限られた報告しかない。例えば、Assiriらが行った研究では、症例の95%以上が内科的合併症を有しており、そのうち28%が心臓合併症であった1。限られた報告の中で、2016年のAlhogbaniらは、発熱、呼吸器症状、心臓バイオマーカーの上昇、心臓MR所見が急性心筋炎に有利な60歳の男性を報告している6。
COVID-19で報告されたものと同様の急性心障害はSARSでも報告されているが、これらの患者では動脈血栓または静脈血栓イベントがより多くみられた7 Umapathiらは、心筋梗塞を合併した脳血管発作を呈し、そのうちの1例で動脈血栓と静脈血栓を播種したSARSの5例を報告している3.3。
最後に、イラン・テヘランの循環器内科の第三次センターである当センターでは、心臓関連症状を呈し、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査でCOVID-19と診断された患者に多く遭遇している。例えば、PCR陽性の患者でCOVID-19の関与を示す胸部コンピュータ断層撮影（CT）画像を1例紹介した。図1は、STセグメント上昇型心筋梗塞（STEMI）と亜急性インステント再狭窄を有する患者の胸部CTを示したものである。
新型コロナウイルスは、古いコロナに比べて心臓を損傷する傾向が強いようである。心血管病変の重症度は呼吸器症状とは独立しており、心血管病変を有する者では罹患率および死亡率が高くなる。COVID-19における心血管病変の正確なメカニズムはまだ不明である。
Tavazziらの報告では、急性心損傷とCOVID-19を有する患者の心筋内膜生検サンプルの病理学的検査でウイルス粒子が認められた。現在、COVID-19における心血管系の病因におけるアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）の役割に関する論争のほかに、COVID-19における急性心損傷のメカニズムとして、全身性炎症反応、酸素利用障害、急性虚血性障害が提案されている4,8,9。
このウイルスは主に呼吸器のマクロファージや上皮細胞に感染するが、他の研究者4,10 が示したように、マクロファージの遊走やウイルス感染が心臓などの肺外臓器に感染し、心臓組織が損傷を受ける炎症性カスケードを開始することが示唆されている。
結論として、COVID-19患者の急性心筋損傷の特徴を明らかにするためには、より多くの分子学的・病理学的研究が必要であり、この問題の正確な原因を明らかにする必要がある。コロナウイルスファミリーの過去の症例とCOVID-19の最近の心血管系の症状を比較することは、将来の課題を予測し、これらの問題に取り組むための対策を講じるのにも役立つ。
COVID-19患者の78%が回復後に心臓損傷の兆候を示す
78% of COVID-19 patients show signs of heart damage after recovery
JAMA Cardiology誌に発表された新しい研究によると、回復したCOVID-19患者では心臓病変と心筋炎症が一般的であることが明らかになった。
著者らは、フランクフルト大学病院COVID-19 Registryに登録された成人患者100人の心臓画像検査の結果を調査した。すべての患者はCOVID-19の症例が確認されていたが、少なくとも2週間隔離された後にスワブ検査に合格していた。これらの患者は、2020年4月から6月までの間に本解析のために募集された。
チームは、診断後にさまざまな転帰を経験した患者を追跡した。例えば、100人の患者のうち2人だけが機械的人工呼吸を受けなければならず、28人の患者では酸素補充が必要だった。
すべての参加者は、3T MRIスキャナーで「標準化された統一された」プロトコルを用いて心臓MRイメージングを受けた。このコホートは、健康なコントロール患者50人と危険因子をマッチさせた患者57人と比較された。
全体として、78人の患者に異常な画像所見が認められた。所見には、心筋原性T1上昇（73人）、心筋原性T2上昇（60人）、心筋晩期ガドリニウム増強（32人）、心膜増強（22人）が含まれていた。3人の患者は重度の異常が検出された後に生検を受けた;「活動的なリンパ球性炎症 」はこれらの患者に認められたが、「ウイルスゲノムの証拠はない」。
「我々の研究結果は、初期の回復期における心血管障害の有病率についての重要な洞察を提供する。」と、主著者Valentina O. Puntmann、MD、PhD、ドイツのフランクフルト大学病院と同僚は書いている。「我々の所見は、心血管系の既往症が相対的に少なく、ほとんどが在宅で回復した参加者では、心臓の炎症性病変が頻繁にみられ、その重症度と程度に関しては入院したサブグループと同様であったことを示している。我々の観察結果は、入院患者では後期のガドリニウム増強、びまん性の炎症性病変、トロポニンT値の有意な上昇が頻繁に認められた初期の症例報告と一致している」。
さらに、研究チームは、心臓病変は元のCOVID-19感染の重症度とは無関係に起こるようであると書いている。より大規模なコホートを用いた追加研究が必要であると、研究チームは付け加えた。
COVID-19と心血管疾患との関連性
Association between COVID-19 and cardiovascular disease
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7359796/
要旨
コロナウイルス疾患2019（COVID-19）を引き起こす重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）がパンデミックレベルに達した。SARS-CoV-2はACE2受容体を介して宿主細胞に感染し、COVID-19関連肺炎を引き起こす。確定症例が急増していることから、COVID-19の予防・対策は非常に深刻なものとなっている。SARS-CoV-2 感染の病因診断には、リアルタイム逆転写-PCR（RT-PCR）アッセイが引き続き選択される分子検査であるが、放射線所見（胸部コンピュータ断層撮影［CT］）や抗体法が補助的なツールとして導入されつつある。また、新規ウイルスは心血管系に慢性的な障害を引き起こすため、COVID-19の治療中は心血管系の保護に注意を払う必要がある。
高感度トロポニンレベルの上昇によって決定される急性心障害は、重症例では一般的に観察され、死亡率と強く関連している。このレビューは、COVID-19患者では心血管系の併存疾患が一般的であり、そのような患者は罹患率と死亡率のリスクが高いことを示唆している。COVID-19では、臨床的に指示されたACE阻害薬やARBの継続が推奨されている。コロナウイルスの基礎知識，COVID-19を中心としたコロナウイルスの新規分子標的，心血管系への影響について概説する。
キーワード
アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、共存症、コロナウイルス、COVID-19、心不全、心臓移植、SARSウイルス
1. はじめに
2019年12月、中国湖北省武漢市のCOVID-19患者から新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が確認され、それ以降、世界中に急速に広がっている。3月11日、世界保健機関（WHO）はCOVID-19をパンデミックと宣言した。この肺炎の原因菌は、WHOによって重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）と正式に命名された。SARS-CoV2ウイルスはCOVID-19の原因病原体である [1], [2], [3]。活動中のCOVID-19患者とは、本疾患の診断を受け、現在病院で治療を受けているか、検疫施設に収容されている患者のことである。インドでは5月4日からの3回目のロックダウンに向けて準備を進めており、インドにおけるコロナウイルス患者の総数は33,050人に増加し、死者数は1074人に達していることが保健省の最新の数字で示されている。8324 がされている間、インドのアクティブなコロナウイルス患者の総数は 23,651 で立っていたコロナウイルスの治癒されている。保健大臣はまた、インドのCOVID-19患者の死亡率は世界的に7%と比較して3%であり、死亡率の約86%は糖尿病、高血圧、慢性腎臓、心臓関連の問題のような合併症を持つ人々の間で報告されていると述べた。
コロナウイルス科コロナウイルス属の一本鎖RNAベータコロナウイルス属である新規ウイルス株SARS-CoV-2。ヒトに感染するコロナウイルスには、hCoV-OC43、HKU、229E5などの軽度の感冒ウイルスが含まれてた。しかし，過去20年間に高病原性のヒトコロナウイルスが出現し，2002年と2003年には全世界で8000人が感染し，死亡率は約10%であったSARS-CoVや，2012年には2500人が確認され，死亡率は36%であったMERS-CoVが確認された [4], [5], [6] などが報告されている．ベータコロナウイルス属ゲノムは、宿主免疫応答の主要な誘導因子として機能するグリコシル化スパイク（S）タンパク質を含むいくつかの構造タンパク質をコードしている。このスパイクタンパク質は、宿主細胞の表面膜上に位置するアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）と呼ばれる受容体タンパク質との結合を介して、SARS-CoVおよびSARS-CoV-2の両方による宿主細胞の浸潤を媒介する [7], [8], [9]。この侵入プロセスは、宿主細胞が産生するセリンプロテアーゼTMPRSS2によって促進されるSタンパク質のプライミングを必要とする[8]。ウイルスSpikeタンパク質とACE2の宿主細胞表面上での相互作用は、感染プロセスを開始させるために重要な関心事である。SARS-CoV-2 Sタンパク質のACE2への結合親和性は、SARS-CoV Sタンパク質の約10～20倍であることが報告されている[4], [7]。このことから、SARS-CoV-2はSARS-CoVと比較して感染性が高いことが報告されているが、これが原因ではないかと推測されている[10]。確定症例の急増により、COVID-19の予防と管理は極めて深刻である[2], [3]。
SARS-CoV2ウイルスは、ACE2受容体の触媒ドメインに結合したS（スパイク）高親和性タンパク質を介して細胞内に侵入し、肺炎球は特に脆弱である[4]。SARS-CoVとインフルエンザの両方とも、I型細胞に比べてII型細胞に優先的に感染する [11]、[12]、[13]。さらに、すべての肺細胞がSARS-CoV-2感染によって同じように脅威にさらされるわけではなく、II型肺細胞がより大きな危険にさらされていることが知られており、これは急性肺障害や肺線維症の短期的・長期的な予後を左右する重要な問題である。現在、いくつかの有望な治療法やワクチンが研究されているが、現時点では臨床的な有効性が証明されたものはない。
2. 方法
研究者は、COVID-19と心血管疾患による罹患率および死亡率の増加との関連性を示すエビデンスについて、急速に発展しているデータをレビューし、要約した。研究を特定するための検索方法と戦略 文献検索は、WHO報告書、PubMed、Scopus、Science Directのほか、American Heart Association誌、Nature、JAMA、BMJ、THE LANCET誌で以下の用語を用いて行われた：ACE2、コロナウイルス、COVID-19および2019-nCoV、COVID-19および心血管疾患、Cardiovascular Risk and Diseasesで、1月5日から 2020年5月20日までに発表された論文を検索した。不適切な話題を持ち、焦点を当てた研究の目的にそぐわない古いデータは、研究から除外した。COVID-19からの感染、死亡率、生存率に関するデータは急速に変化しているため、インドに関連する情報の一部はインド政府保健省から引用している。
3. 議論
SARS-CoV-2と感染症
SARS-CoV-2 は主に呼吸器飛沫を介して伝播する。症状のある患者と無症状の患者の両方から感染する可能性があり、二次感染率は 0.5～5%である [13], [14]。SARS-CoV-2は安定した状態を保つことが実証されており[15]、潜伏期間の中央値は4～5日で、97.5%が曝露後11.5日以内に症状を経験する[16], [17]。最も一般的な症状は発熱と乾いた咳であり、これは他の多くのウイルス性症候群と共通している。
中国からの報告[18]では、COVID-19で軽度の症状（肺炎なしまたは軽度の肺炎）を呈した患者の大多数（81%）がいたことが示されている。より重篤な症状を呈した患者のうち、重篤な症状（呼吸困難、呼吸数≧30/分、血中酸素飽和度≦93%、動脈酸素分圧対触発酸素比＜300、および／または24～48時間以内に50%以上の肺浸潤）を呈し、5%が重症（呼吸不全、敗血症性ショック、および／または多臓器機能障害または不全）であったことが報告されている。
主に、COVID-19の臨床症状は呼吸器症状であり、一部の患者は心血管障害を発症する[3]。世界保健機関（WHO）の「コロナウイルス疾患2019（COVID-19）状況報告書-51」によると、すべての年齢層の人々が新型コロナウイルスに感染する可能性があるとされている。中国での初期症例からの研究[3]では、一部の個人がウイルスの最悪の結果に対してより脆弱であることが示唆されている。ウイルスは、60 歳以上の人々 に特にリスクを提起し、それらを含む基礎的な医学的条件を持っている。心血管疾患、高血圧、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌。
COVID-19の診断
COVID-19の病原体は、初期評価では上気道および下気道から検出されている。また、糞便および血液サンプルからも検出されている。SARS-CoV-2 感染症の病因診断には、リアルタイム逆転写-PCR（RT-PCR）アッセイが引き続き選択される分子検査であるが、放射線所見（胸部コンピュータ断層撮影 [CT] や抗体法は補助的なツールとして導入されつつある）が重要である。RT-PCR検査は高価な検査であり，COVID-19パンデミック時には診断施設へのアクセスができないため，胸部CT[19]のような他の診断法の研究が進められている．しかし、RT-PCR検査の使用には、増幅時間が長いこと、処理が複雑であること、品質管理された検査室が必要であること、高価であること、訓練を受けた専門家が必要であることなどの制限が指摘されている。
COVID-19の治療法
SARS-CoV-2侵入の標的としてACE2が露出していることから、ウイルスとACE2の結合を阻害することが治療の方向性の一つとなっている。これまでのところ，感染者を治療するための薬剤は報告されていない。しかし、最近では、マラリア治療薬として古くから使用されてきたクロロキンが、COVID-19に関連する肺炎に対して有効性と安全性が示唆されている[20], [21]。いくつかの薬物試験が進行中であるが、現在のところ、ヒドロキシクロロキンまたは他の薬物がCOVID-19を治癒または予防することができるという証明はない。ヒドロキシクロロキンの誤用は、重篤な副作用や病気を引き起こし、さらには死に至ることもある。
WHOは、COVID-19を治療するための医薬品の開発と評価のための努力を調整している。モノクローナル抗体の使用は、ウイルス性呼吸器疾患やインフルエンザではまだ証明されていない[22]。ステロイドとメチルプレドニゾロンは、最近のパンデミックでは広く使用されているようである。クロロキン、ビタミンC、漢方薬などの他の薬やレジメン、ロピナビル/リトナビル併用療法、レメデセビルなどの有効性が中国で評価されている。SARS-CoV-2感染症の治療法を考案するためには、コロナウイルスが感染過程でどのように宿主を乗っ取るかを総合的に理解し、新薬の開発や既存の薬剤の再利用につなげることが重要であると考えている。COVID-19の治療薬として、ヌクレオチドアナログRNA依存性RNAを用いた臨床試験が進行中である [23], [24], [25]。
現在、コロナウイルスの予防・治療は、科学・医学の分野で最も急務な研究のホットスポットとなっている。ACE2以外にも、SARS-CoV-2の侵入の標的はあるのであろうか。APNはウイルスの生存に重要な役割を果たしている-APNの発現を阻害することでウイルスを制御することができる[26]。研究では、MERS-CoV S1とヒトDPP4との直接的かつ特異的な結合が、中東呼吸器症候群（MERS）の発生を導くことが示されている[27]。
AGO4は、ウイルス由来のsiRNA（vsiRNA）と結合して、ウイルスDNAとTGSのメチル化を媒介し、ウイルスの転写と複製を阻害することができる[28]。研究者らはさらに、SARS-CoVの複製と侵入（スパイクタンパク質によって媒介される）の両方がIFITMタンパク質によって制限されていることを実証した。
IFITMは、様々なエンベロープウイルスが宿主に侵入する能力を制限し、また、ウイルス受容体の発現とは無関係に細胞のトロピズムを調節する。SARS-CoV-2とSARS-CoVウイルスの間の配列相同性は、IFITMが新しいコロナウイルスの侵入29から保護することを目的とした研究の標的となり得るという予測を導く。コロナウイルス研究に関連する以下の標的は、APN、DPP4、AGO4、IFITM3、HSPA1B、ITGB6、TMPRSS2およびカテプシンである[27]、[28]、[29]、[30]、[31]、[32]、[33]、[34]、[35]は、表1にまとめられている。
表1 COVID-19研究に関連する新規分子標的
原文参照
アンジオテンシン変換酵素2とCOVID-19
高血圧、心不全、その先にはRAASの特徴がよく出ている。ACE2は心臓の機能や、高血圧や糖尿病の発症に関与している。ACEは、主に肺でアンジオテンシンI（Ang I）をAng IIに変換する。Ang IIの効果は、受容体結合に依存する。AT1受容体の結合は、酸化ストレスの増加から血管収縮に至るまで、Ang IIの古典的な効果を刺激する。
ACE2は、肺、内皮、心臓、腎臓の細胞膜に付着している酵素である。ACE2の主な薬理作用は、Ang IからAng 1-9への開裂、Ang IIからAng 1-7への開裂（血管拡張作用、抗炎症作用）を触媒することで血圧を下げることである。ACE2は、アペリン-13やブラジキニンなどの他の血管活性基質に対しても親和性を持っている。
ACE2は、Ang IIの1型および2型受容体に強い親和性を持ち、血圧、体液バランス、炎症、細胞増殖、肥大、線維化を調節する。さらに、ACE2の組織特異的な発現は、ACE2が心血管系および腎機能と生殖機能の調節に役割を果たしている可能性を示唆している。
いくつかの研究により、SARS-CoV-2およびSARS-CoVの両方がヒト細胞表面のACE2受容体を介してヒト細胞に侵入することが示されている。そのため、ACE2を発現している組織は、ACE2を発現していない組織と比較して、SARS-CoV-2が侵入しやすいことが明らかになった[36], [37]。このことは、COVID-19の主要な感染・予防法の理論的基礎を築くことにもなる。
性差が存在するとの報告があり、男性の方がACE2濃度が高い。心不全、心房細動、腎疾患では循環レベルが高いことが報告されている[38]。SARS-CoV-2は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス（SARS-CoV）と高い配列類似性と、同じ細胞侵入受容体であるアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）を使用している点で共通している。
COVID-19と心血管障害
COVID-19では、心臓病の既往歴のある患者さんが心臓発作を起こしたり、うっ血性心不全を発症したりすることがある。これは、重度のウイルス性疾患とその心臓への負荷の増大、呼吸器症状による低酸素濃度による心拍数の増加、心筋炎、血栓形成の傾向の増大が重なったことが原因となっている。
これらの心臓疾患の増加に加えて、COVID-19の患者さんでは心筋炎と呼ばれる異常な状態も観察されている。さらに、基礎となる心血管疾患（心血管疾患）を有する患者の中には、死亡のリスクが高まる可能性がある[3]。COVID-19はまた、心臓移植の課題となっており、ドナーの選択、免疫抑制、移植後の管理に影響を与えている[39], [40], [41]。
心血管疾患がCOVID-19による重症化と死亡のリスクをどのように増加させるのか、その根底にあるメカニズムを理解することは、これらの患者の治療をタイムリーかつ効果的に行い、死亡率を低下させるために最も重要なことである。
COVID-19患者におけるアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の使用に関する臨床的論争
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の使用がCOVID-19において有害であるか有益であるかについては、臨床的な論争が行われてきた。これら2つのクラスの薬剤は、高血圧および心血管障害の患者に広く処方されている。我々は、本態性高血圧患者および正常な健常者集団におけるACE遺伝子発現に関する研究を報告した[42]。
別の研究[43]では、本態性高血圧患者と健常対照者におけるアンジオテンシンI型受容体の役割をmRNAおよびタンパク質レベルでの病理学的および生理学的差異発現として報告している。SARS-CoV-2のエントリーポイントとして作用するACE2受容体のアップレギュレーションを懸念して、このような薬剤を中止することを提案している人もいれば、逆説的にアンジオテンシン-アルドステロン系の制御異常に対抗するために、このクラスの薬剤を処方することを提案している人もいる。
心血管疾患患者では症状がより重篤であり、これは健康な人と比較してACE2のレベルが上昇していることと関連している可能性がある。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）とACE2受容体との間には関連性があり、COVID-19と診断された患者では高血圧が優勢であるという観察を拡大している [44], [45], [46]。
COVID-19と高血圧の患者でACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を服用している患者が、代替降圧療法に切り替えるべきかどうかは依然として議論のあるところであり、さらなる調査が必要である。
COVID-19患者における抗ウイルス薬と心血管疾患
抗ウイルス治療薬は、病気の症状を緩和するために使用される。レメデセビルは、抗ウイルス剤として、COVID-19ウイルスに対する試験管内試験（in vitro）での活性が明らかになり、エボラ出血試験で安全性が証明された。現在、世界的にはいずれの適応症でも承認されていない［米国食品医薬品局（FDA）は、同社がCOVID-19治療薬として提出したレメディセビルの治験薬（IND）申請を審査し、2020年2月に治験薬承認を取得した］。
COVID-19ウイルスに対するユミフェノビルやオセルタミビルなどの抗インフルエンザ薬の有効性を評価することは興味深いが、生物学的な妥当性には欠けている。
多くの抗ウイルス薬は、心不全、不整脈、または他の心血管障害を引き起こす可能性がある。COVID-19治療中の抗ウイルス薬による心臓障害は大きな懸念であり、抗ウイルス薬の使用に伴う心臓毒性のリスクのモニタリングは重要である。
COVID-19患者138例を対象とした研究では、89.9%が抗ウイルス薬を投与されていた[1]、[47]。
COVID-19患者における急性心毒性
Huangらの報告[3]では、武漢でCOVID-19と診断された最初の41人の患者のうち5人にSARS-CoV-2に関連した心筋損傷が認められた。これらの患者では心筋トロポニンI（hs-cTnI）レベルが上昇していた（28pg/ml以上）。この報告では、心筋損傷を受けた5人の患者のうち4人が集中治療室（ICU）に入院し、ICUで治療を受けた患者では、ICUで治療を受けなかった患者に比べて収縮期血圧値が有意に高かった。
Wangら[48]は、武漢のCOVID-19患者138人のうち、重篤な症状の患者36人がICUで治療を受けたと報告している1。心筋損傷のバイオマーカーレベルは、ICUで治療を受けた患者では、ICUで治療を受けなかった患者に比べて有意に高かった（中央値クレアチンキナーゼ（CK）-MBレベル18 U/l vs 14 U/l、P < 0.001、hs-cTnIレベル11.0 pg/ml vs 5.1 pg/ml、P = 0.004）ことから、患者は急性心筋損傷を伴う合併症を抱えていることが示唆された。
中国国家衛生委員会（NHC）が報告したSARS-CoV-2感染確認例の中には、呼吸器症状や発熱ではなく、動悸や胸部の圧迫感を呈していた患者もいたが、後にCOVID-19と診断された。したがって、COVID-19患者では、疾患進行中の全身性の炎症反応や免疫系の障害により、心血管症状の発生率が高くなる。
COVID-19における心臓の関与の正確なメカニズムは不明である。一つの可能性のあるメカニズムは、ACE2を介した直接的な心筋関与である。ACE2は肺だけでなく心血管系にも広く発現しており、したがって、ACE2関連のシグナル伝達経路が心臓障害に役割を持つ可能性がある。
心筋損傷の他の機序として提案されているのは、サイトカインの関与[3], [4], [5], [6]であり、COVID-19による呼吸機能障害は心筋細胞に有害である。心臓発作を起こしているように見えるCOVID-19患者の中には、心筋炎と呼ばれる心筋の著しい炎症を起こしている患者もいる。
心筋炎がウイルスの心筋への直接的な影響によるものなのか、それともウイルスに対する過剰な免疫反応によるものなのかは明らかではないので、医師はこれらの患者を治療するための最善の方法をまだ知らない。コロナウイルス疾患2019は、血管の炎症、心筋炎、心筋不整脈を誘発する高炎症性負荷と関連している。
心血管疾患の既往歴のある患者
Wuら[49]は、SARS-CoV感染から回復した患者25人を対象とした12年間の追跡調査で、68%が高脂血症、44%が心血管系異常、60%がグルコース代謝障害を有していたことを報告した。
これらの患者では、遊離脂肪酸、リゾホスファチジルコリン、リゾホスファチジルエタノールアミン、ホスファチジルグリセロールの血清濃度が、SARS-CoV 感染歴のない個体と比較して有意に上昇していた 49。
最も顕著な代謝障害は、回復したSARS患者におけるホスファチジルイノシトールおよびリゾホスファチジルイノシトールレベルの包括的な上昇であり、これは、重度の肺炎を有するステロイド治療を受けていないSARS患者でさらに調査されたメチルプレドニゾロン投与の効果と一致していた。
著者らはさらに、メチルプレドニゾロンの高用量パルス投与は、血清代謝変化に伴う長期的な全身障害を引き起こす可能性があることを示唆した。しかし、SARS-CoV感染が脂質代謝およびグルコース代謝の障害をもたらすメカニズムはまだ明らかになっていない。
肺炎診断・治療プログラム「新コロナウイルス感染症の肺炎診断・治療プログラム（第6版試行）」によると、高血圧、冠動脈性心疾患、糖尿病などの併存疾患を有する高齢者はSARS-CoV-2に感染しやすいとされている。そのため、SARS-CoV-2に感染している患者では、基礎疾患である心血管疾患が肺炎を悪化させ、症状の重症度を高める可能性がある。
SARS-CoV-2に感染すると、これらの患者では、心不全が起こりやすくなる。基礎となる心臓疾患を有する心不全患者では、SARS-CoV-2感染が症状を悪化させ、死に至る前駆因子として作用する可能性がある。しかし、このような併存疾患とSARS-CoV-2感染との因果関係は明らかにされていない。実際、ACE2発現は加齢とともに低下することが示されている[50]。
Klokら[51]は、オランダの2つの大学病院と1つの教育病院のICUに入院したCOVID-19患者を対象に、静脈血栓塞栓症（VTE）と動脈血栓性合併症の発生率を評価し、複合アウトカムは急性肺塞栓症（PE）、深部静脈血栓症（DVT）、虚血性脳卒中、心筋梗塞、全身性動脈塞栓症であることを示唆している。
インド、COVID-19パンデミックによる死亡率の低下は？
インド政府保健省によると、インドのCOVID-19による死亡率は約3.1%で、イタリアの12.72%、イギリスの12%、スペインの9.73%、アメリカの3.4%、世界の死亡率5.98%よりもはるかに低い。インドの死亡率は、心血管疾患、糖尿病、慢性呼吸器疾患、高血圧症などを持っていると約30%上昇する。3つの可能性が考えられる。
- インドの40日間のロックダウンは可能性があり、物理的な距離を置くことがCOVID-19による感染を遅らせる最良の方法の1つである。
- 研究者は、結核のためのBCGワクチン接種の普及、またはマラリアへの抵抗性が、COVID-19パンデミックからインドを助けたと提案している。
- 医療専門家は、人口が比較的若いことが、インドの死亡率が低い理由かもしれないと考えている。
これらのデータには異なる説明があるかもしれない。1)実施された検査の数、2)母集団の構造や地理的条件、3)喫煙者の割合、しかし喫煙と重症度の間に有意な関連性は見られない、4)異なるウイルス株の存在の可能性、5)母集団だけでなく、地域における男女比、などである。ここでは、ウイルス感染のしやすさや重症度に影響を与えるような集団の特殊な遺伝的特徴も考えられるので、民族性の役割を無視することはできない。
3. 結論
SARS-CoV-2によるCOVID-19は世界的なパンデミックである。SARS-CoV-2はACE2を介して宿主細胞に感染してCOVID-19を引き起こすと考えられているが、同時に心筋にもダメージを与えると考えられている。しかし、具体的なメカニズムは不明である。基礎となる心血管疾患とSARS-CoV-2感染を有する患者は予後が悪い。
心血管系の併存疾患はCOVID-19患者では一般的であり、そのような患者は罹患率および死亡率のリスクが高い。しかし、心血管合併症の存在が独立したリスクをもたらすのか、それともそれが年齢、性別、喫煙状況などの他の因子によって媒介されているのかは不明である。したがって、COVID-19の治療中は心血管系の保護に特に注意を払うべきである。
臨床的に適応のあるACE阻害薬やARB薬の継続は、現時点でのエビデンスに基づいて推奨される。現在、多くの有望な治療法が研究されているが、現在までに臨床的有効性が証明されたものはない。SARS-CoV-2に対する特異的なワクチンや抗ウイルス剤を見つけるための広範な努力が行われている。
一方で、心血管系の危険因子や状態は、エビデンスに基づいたガイドラインに従って慎重にコントロールされるべきである。民族性は、ウイルス感染に対する感受性や重症度に影響を及ぼす可能性のある集団の特殊な遺伝的特徴があるため、何らかの役割を果たしている可能性がある。
ACE2以外にも、APN、DPP4、AGO4、IFITM3、HSPA1B、ITGB6、TMPRSS2、カテプシンなど、SARS-CoV-2の侵入を標的とした標的はあるのであろうか。これらの新規ターゲットは、研究者がこれらの分子標的を探索する上で有用な手がかりを提供してくれるかもしれない。
今回のレビューは、COVID-19の効果的な治療法や予防的介入を開発するために、分子標的とウイルスの臨床的な発現を定義し、感染の危険因子を特定する研究者を決定するのに役立つ可能性がある。
すべては心臓次第？COVID-19入院患者における死亡率の主要予測因子としての心筋損傷
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.26347
背景
COVID-19は、100年以上の間に最も広範なパンデミックを引き起こした新規感染症である。この疾患の比較的新規性を考慮すると，入院患者の死亡率や有害転帰の危険因子はまだ解明されていない．
目的
COVID-19で入院した患者の死亡率、ICUケアの必要性、機械換気を予測する独立した危険因子を定義する。
デザイン
レトロスペクティブコホート研究
患者
2020年3月1日～4月15日の間にCOVID-19の診断が確定した成人が入院した場合
方法
ベースラインの臨床的特徴と入院時の検査項目の変数をレトロスペクティブに収集した。患者は死亡率、ICUケアの必要性、機械的換気の必要性に基づいてグループ分けされた。臨床合併症と臨床検査値異常の有病率を記述統計を用いてグループ間で比較した。死亡率、ICUケア、機械換気の予測因子を同定するために一変量解析を行った。p≤0.10で有意な予測因子を多変量解析に含めた。
結果
560人の患者が解析に含まれた。年齢と心筋損傷のみが死亡率の独立した予測因子であり、ベースラインの合併症の有無にかかわらず、死亡率の予測因子とはならなかった。BMI、フェリチンの上昇、d-ダイマーの上昇、プロカルシトニンの上昇はICU治療の必要性を予測し、ベースラインでの血管疾患と合わせて機械的人工呼吸の必要性を予測した。
限界
各患者についてはすべてのデータが得られなかった。入院時の症状、バイタルサイン、または画像パラメータに関するデータは収集されなかった。
結論
COVID-19で入院した患者の死亡率の最も強い独立した予測因子は年齢と心筋損傷である。炎症性マーカーはICUケアと機械的換気の必要性を予測する上で価値があるように思われるが、死亡ではない。