Antifragility of healthcare systems in Croatia and Bosnia and Herzegovina: Learning from man-made and natural crises
www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(21)00193-9/fulltext
Ružica Tokalić 1、Marin Viđak 1、Mersiha Mahmić Kaknjo 1、Ana Marušić
概要
戦争やパンデミックなどの急性危機は、医療システムのresilience（ストレスに対する変化と適応による一時的な対応）とantifragility（ストレスに対する変化による永続的な利益）が試される究極の試練である。このHealth Policy論文では、ヨーロッパの2つの国、ボスニア・ヘルツェゴビナとクロアチアの医療システムが、人災としての戦争にどのように適応したのか、そして25年後のCOVID-19パンデミックにどのように適応したのかを分析し、議論している。これらの国は近年、大規模な戦争を経験し、政治や医療制度が大きく変化した。この経験は、パンデミックへの対応の準備となったが、パンデミックが発生したのは、クロアチアで発生した2つの地震と同じ時期であった。我々は、クロアチアとボスニア・ヘルツェゴビナの医療システムは回復力があるだけでなく、反脆性があり、さらされたストレス要因から利益を得ていたと主張する。この2つのシステムの反脆性は、主に人間の努力、つまり医療従事者の強さ、適応性、回復力に基づいている。ここでは、パンデミックに適用された戦争からの教訓を見て、新たに認識された機会と改善点について議論する。
1. 医療における概念としてのレジリエンスと反脆弱性
タレブによれば、複雑なシステムが危機に見舞われた場合、システムが壊れる（脆弱）、変化せずに耐える（堅牢）、改善する（反脆弱）という3つの可能性があるという。
壊れやすいシステムは、ストレスに弱く、変化に対応すると壊れてしまう。ロバストなシステムは、ストレスに対して壊れずに反応するが、同時に変化もしないので、ストレス要因に対する許容範囲が限定される。ストレスが続くと、ロバストなシステムは壊れてしまう。回復力のあるシステムは、変化を伴うストレスに対応し、ある時点までは適応する。これらのシステムは、ストレス対応メカニズムを念頭に置いて設計されているが、これらの状況から利益を得たり改善したりすることはない。しばらくして、ストレス要因が最小限になると、レジリエント・システムは元の形に戻る [3]。反脆弱性とは、害よりも益につながる反応（いわゆる凸型反応）を生み出すシステムの能力のことである[4]。Antifragileシステムは、ストレスの多い状況で成功し、ストレス要因に対応した変化から継続的に利益を得ることができる。
タレブは、レジリエンスはロバストネスに似ていると主張しているが[2]、レジリエンスの高いシステムが持つ変化の能力と、ロバストなシステムが持たない変化の能力には決定的な違いがある。調査によると、自らをレジリエンスと表現する医療システムは、未知の不安定なシナリオに対して、変化する能力 [5]、適応する能力、予測する能力 [6]を持っていなければならないことがわかっている。重要なのは、それらのプロセスがより良い医療システムをもたらすということであり[6]、レジリエンスではなく反脆弱性であるということである[2]。
なぜなら、レジリエントなシステムはストレス要因を予測し、その対応メカニズムを設計に盛り込むのに対し、反脆弱性なシステムは未知のストレス要因に対応するからである。結局のところ、自然災害、伝染病、あるいは人為的災害に対する計画は、公衆衛生戦略の一部である[7],[8]。医療のレジリエンスについてのレビューでは、将来の危機に対する計画と準備、および慢性的なストレス要因への適応が、永続的な変化につながると説明されている[3]。このような変化を起こすためには、医療システムには、物的資本と人的資本だけでなく、優れた情報管理、社会的ネットワークとコラボレーション、学習機会を志向する組織文化が必要となる[3]。- これらの特徴はすべて，アンチフラジールなシステムに起因するものであると考えられる。
戦争やパンデミックなどの急激な危機は、システムの回復力と抗脆性を試す究極のテストである。残念ながら、これまでの研究では、ほとんどの国で災害に対する公衆衛生戦略が欠如していることが明らかになっている[9]。さらに、洪水や地震などの自然災害や伝染病などの緊急事態が重なる可能性に対する計画や戦略はほとんどない[10]。このようなオーバーラップ、すなわち「ダブルヒット」を予測することはほとんど不可能であり、そのための管理戦略がシステム設計の一部となることはほとんどない。このような極端なストレス要因をうまく克服するためには、システムは反脆弱性でなければならない。
ボスニア・ヘルツェゴビナ（BH）とクロアチアは、かつて同じ国の一部であったが、人為的な危機と自然の危機の両方を経験し、なんとか生き延びて、いくつかの点で改善してきた。クロアチアは、欧州連合（EU）の加盟国の中で、第二次世界大戦以降、本格的な戦争と領土の占領を経験した唯一の国であり、BHの戦争は、第二次世界大戦以降のヨーロッパで最も壊滅的な紛争となった[11]。このHealth Policy論文では、両国のユニークな状況と、戦争とCOVID-19パンデミックへの対応を分析する。我々は、BHとクロアチアの医療システムは、レジリエンス（回復力）があるだけでなく、反脆弱性（反脆弱性）があり、さらされたストレス要因から利益を得ることができたと主張する。ストレス要因に対する医療システムの対応の主な強みは、その専門家であったと主張する。戦争からの教訓と、それが両国の医療制度をどのように形成したか、パンデミックへの対応、そして将来的に利益をもたらす可能性のある機会と改善点を検討する。
2. 危機1：戦争中の医療システム
BHとクロアチアはユーゴスラビアの一部であったため、両国の医療システムは中央集権的な共産主義システムの枠組みの中で機能していた[12]。独立後、両国は統制経済から市場経済への困難な移行を経験した。同時に、独立したばかりの両国の医療制度は、戦争という人為的な危機に見舞われた。
クロアチアは1991年7月に独立を宣言し、その後、クロアチア独立戦争が起こった。この国では、国民皆保険制度を維持しながらも、限られた民間医療への取り組みが行われており、そのほとんどが一次医療機関と一部の二次医療機関の譲歩によるものであった[13]。戦争の最初の数ヶ月間に行われた民間人居住区への砲撃は、大規模な損害と多数の民間人の死傷者を出し、間接的に住民の慢性疾患を悪化させた[14]。戦時中には、腸チフス、赤痢、ハンタウイルス出血熱など、いくつかの限定的な感染症の流行も報告された[15, 16, 17]。保健省は国家非常事態を宣言し、医療従事者の動員を命じ、民間の医療スタッフによる特別戦時病院を創設した[17]。クロアチアはまた、クロアチア人とBH人の両方の難民に避難所を提供し、その数は1992年12月に最大となった（80万人の難民、クロアチア人の人口の約15％）[18]。
BHは1992年3月に独立を宣言し、1992年4月に国際的な承認を得た。しかし、独立後には武力紛争が発生した。戦争は予想されていなかったため、BHの医療システムは医療用品やその他の必要品を持たずに準備不足のまま戦争に突入した[12]。BHの医療システムは、新たに得た独立に適応することはもちろん、新たに生まれた混沌とした戦況の中で、組織的な戦略や戦術を練ることもできなかった。サラエボの病院は包囲されてから最初の3ヶ月で基本的な物資がなくなり、戦争中は電力、食料、水の供給が慢性的に不安定だったため[12]、医療従事者はほとんどすべての医療サービスにおいて即興での対応を余儀なくされた。戦争は4年間続き、約10万人の犠牲者が出て、そのうち65％がBHのイスラム教徒であった[19]。220万人以上が避難し[20]、12,000～50,000人の女性がレイプされた[21],[22]。
BHの医療システムは、不可能な状況下で戦争医療サービスを提供するという重い負担を負うだけでなく、医療システムを支える医師の深刻な不足という問題にも直面した。ある者は国外に逃亡し、ある者は殺害され、長期にわたる首都包囲によって将来の医師の教育は深刻な危機にさらされ、大きなジェネレーション・ギャップを残した[23]。- この損失はかけがえのないものであり、より安定した状況にある経済力の高い国であっても克服することは困難である[24],[25]。分析によると、戦後、医師、歯科医師、薬剤師の数は例外的に少なく、1996年末までに641人しかおらず、戦前の37.7%であったということである[26]。
3. 戦後の健康被害
BHとクロアチアの医療制度は、国民皆保険制度を維持していたが、戦後は組織上の違いがあった。1995年の停戦によって確立された、より複雑な政治的な組織体系を経て[27]、BHはより困難な道を歩むことになった。戦後25年以上が経過し、ボスニア・ヘルツェゴビナ上級代表が常駐するなど、国際社会の監視下に置かれているBHは、機能的な国家には程遠い状態である。ボスニア・ヘルツェゴビナはEU加盟候補国であるが、EU統合の道はまだ始まっていない。BHの政治の複雑さは、人口300万人弱の国にとって最も複雑な医療システム組織を生み出した。国家は3つの異なる政治体制に分かれている。国はスルプスカ共和国、BH連邦、ブルチコ地区の3つの政治体制に分かれているが、3つの部分はすべて独立した、ほとんど国家のような管轄権として機能しているため、医療制度は大きく2つの構造に分かれている。そのため、医療制度は大きく2つの構造に分かれている。BH連邦は医療に関する意思決定を10の下位カントンで行う分権制、スルプスカ共和国は中央集権制である。実際には、医療制度の公式な意思決定者は13名である。実際には、スルプスカ共和国の保険基金、ブルチコ地区の保険基金（ブルチコ地区は孤立した独立したユニット）、連邦連帯基金、BH連邦の10のカントンの保険基金の13の公式意思決定者がいる[28],[29]。
労働力を増やすための集中的な努力と、いくつかの新しい医科大学の開校により、状況は大幅に改善された。現在、BHの主要な公衆衛生問題は、慢性的な非感染性疾患の増加、高齢化、高水準の失業率であり、人口の約17%が健康保険に加入していない[28]。最近では、世界的な移民危機が、クロアチアと1000キロ以上の国境を共有するEUの国境国であるBHに深刻な悪影響を与えている[30]。
戦後、クロアチアは、統制的な社会経済システムから民主的な社会経済システムへと移行した他の中東欧諸国と同様の課題に直面した[31]。これらの課題には、支出を考慮しながらさまざまな医療サービスの発展のバランスをとること、ケアの効果と質を安定させること [32]、戦争の直接的・間接的コストと闘うこと [33]などが含まれる。クロアチアにおける最大の公衆衛生上の課題は、心血管疾患、喫煙、肥満、認識されていない悪性腫瘍である[34]。
BHとクロアチアは、人為的な災害という大きな課題を乗り越えただけでなく、新たに形成された社会経済システムの中で変化し、機能し続ける、鍛え抜かれた経験豊富な保健システムを持って戦争を乗り切った。両国は、中央集権的な医療システムの非独立ユニットとして戦争に突入し、人災という戦争の究極の挑戦を生き抜いただけでなく、その経験を生かして改善し、独立したシステムとして機能し続けた医療システムを持っていたのである。
壊滅的な出来事からの長期にわたる回復は、2つのシステムを次の挑戦のために準備させたのかもしれない。
4. 危機2：パンデミックへの挑戦
戦後25年が経過し、医療システムがまだ発展途上で、戦争の影響が残っていたBHとクロアチアは、COVID-19パンデミックに見舞われた。他の国と同様、最も困難な課題は、病気の蔓延を防ぎ、多数の患者を効果的に治療するために医療システムを適応させることであった[35]。これには，公衆衛生と経済的福祉のバランスをとるために，困難かつ迅速な意思決定が必要であった．
すべての医療従事者は、知識の欠如[36]、保護具、専門的な労働力、限られた数のICUベッドと人員[37],[38]、診断テスト[39]により、非常に大きな課題に直面した。2020年2月25日にクロアチアで最初の症例が検出され[40]、最初の症例の増加の後、2020年3月11日に流行が宣言され[41]、イタリアに最も近いクロアチアの一部であるイストリアで学校が閉鎖され[42]、その後クロアチアの他の地域でも閉鎖された[43]。その後すぐに、社会的な距離を置く措置が取られ、公共の場での集まりが禁止され、必要のない店舗が閉鎖された[44]。公共スペースでのうろつきは、特別な許可なしに居住地を離れることと同様に制限され、警察によって施行された［45, 46, 47］。ロックダウンは夜間外出禁止令を実施するには至らなかったが，全員が自宅で待機するように指示された[48]．政府はパンデミックへの対応を5つのフェーズに分け、2020年3月から4月にかけてのロックダウンを第4フェーズとしたが[49]、各フェーズの内容についての明確な説明は国民に提供されなかった。
パンデミックに備えて医療システムを準備するために、保健省は「医療従事者の動員に関する決定」を発表した[50]。救急医療サービスが再編成され[51]、24時間体制の発熱クリニックが開設され[52]、クロアチア軍は患者のトリアージとケアのために病院の隣に遠征キャンプを設置するように指示された[52]。唯一の感染症専門病院である「Fran Mihaljević」大学感染症病院が2020年3月中旬にはすでに満床になっていたため、保健省はクロアチアの主要都市に4つの一次呼吸器集中センターを設置し、さらにクロアチアの人口のほぼ4分の1が住む首都ザグレブに軍が設置した300床の野戦病院を設置した。より軽症の患者のための二次センターは、クロアチア全土の郡レベルの専門病院に開設され、三次センターは、大都市のCOVID-19患者を収容するための屋内アリーナの野戦病院として設置された[53]。
COVID-19の最初のパンデミックの波に乗っている間に、首都ザグレブは別の自然災害に見舞われた。26,197棟の建物が被害を受け、そのうち1,900棟が居住可能とされている[55]。クロアチア最大の高等教育医療機関であるザグレブ大学医学部は深刻な被害を受け、市内の多くの病院の建物も被害を受けた[56]ため、患者の緊急避難を余儀なくされ[57]、通常の患者とCOVID-19の患者の治療がさらに複雑になった[56]。
居住地外への渡航に関する制限は2020年5月に解除され、第2次パンデミック・ウェーブが始まった2020年12月に再び導入された[53]。このパンデミックの波に加えて、2020年12月29日に今度はペトリンジャの町の近くで別の地震が発生した。この地震は、ザグレブでの地震よりもさらに被害が大きく、7人が死亡し、ペトリンジャとシサクの街に甚大な被害をもたらした[58]。SisakとPetrinjaの病院の患者は、クロアチア軍のヘリコプターでザグレブの病院に避難しなければならなかった。地震の被害を受けた地域の住民の旅行制限は解除された[59]。全体的に、クロアチアの人々は社会的距離を置くことやマスクをすることなど、公衆衛生上の措置を遵守した[60]。日常生活では機関に対する信頼が一般的に欠如しているが、パンデミック発生から数ヶ月後にはクロアチア軍と市民保護本部の両方が信頼できると考えられていた[61]。
2010年のハイチの地震後に発生したコレラのように、自然災害や複合的な緊急事態の後に伝染病が発生することはあるが[7]、パンデミックと自然災害が重なることは、現代社会では以前には見られなかった不幸な偶然の一致である[56]。地震への典型的な対応は、最初の衝撃の後、損傷した建物から離れ、可能であれば支援や応急処置を行い、組織された避難所に避難することである[63]。この標準的な手順はCOVID-19の制限措置とは正反対であり、クロアチア政府は地震の後、物理的な距離を保つように全員に勧告した[64]。これは、他国の準備機関による最新の地震に関する勧告に沿ったものであった[65]。決定的な公式データはないが、2020年3月のザグレブでの地震の後、COVID-19の地元での症例数がわずかに増加したようであるが[66]、12月の地震の後にはなかった。ペトリンジャでは、COVID-19抗原の迅速検査がスクリーニングに使用され［[67]］、移動チームが第一応答者や避難所の人々へのワクチン接種を開始し［[68]］、EUからは追加のワクチンが寄付された［[69]］。この対応は、すでにあるマスクの義務化に加えて、ペトリンジャ地震後のCOVID-19症例の増加を防ぎました[70]。2つの自然災害による「ダブルヒット」という概念[66]は、2つの地震とパンデミックという3つの自然災害が短期間に発生したクロアチアでは挑戦されている。地震に対するクロアチアの医療システムの対応と、困難な状況下でのパンデミックに対する地元の対応が相まって、複雑な対応に関する新たな知識を生み出し、反脆性対応とみなすことができる。
BHは、弱い経済を維持するために、市民の自由を制限するという、より厳しい決断を迫られた。BHでは医療組織が極端に分権化されていたため、様々な対応が行われ、下位の貧しい医療機関が緊急の危機に迅速に対応し、おそらく国の対応よりもうまくいったと思われる。国レベルでは、不適切な人工呼吸器の不正購入（現在、公式調査の対象となっている）[71]や、近隣諸国がすでに予防接種のプロセスを大幅に進めていたにもかかわらず、ワクチンの調達が非常に遅れたこと[72]などが、集団ヒステリーや政府・保健当局への不信感を助長した。
パンデミックの初期に、BHは他のヨーロッパ諸国からの支援を受け、WHOの代表者はイタリアの専門家とオンライン協議を行った[73]。BHはその頭脳流出を利用して、WHOの支援のもと、世界中の医療機関で働く重症患者の医療従事者が、COVID-19に関連する重症患者の知識を迅速に共有するために、マルチモーダルな遠隔教育を実施した。このユニークな教育活動には、2020年3月から2020年5月にかけて、医師を中心に2,000人以上の医療従事者が参加し、知識を共有するための実現可能で低コストかつ効果的な方法として、ソーシャルメディアのプラットフォームを活用した[74]。クロアチアと同様に、PPEのニーズと供給に大きな不均衡があったため、医療界と工学界の貴重な協力関係に火をつけ、第一線の回答者のためにPPEを製造した[75]。
隣国セルビアの大統領が5000本のワクチンを寄付した2021年3月の予防接種開始前に（これらは使用期限が近く、医療従事者への接種に使用された）[76]、人口の3分の1以上が抗体を獲得していた[77]。現在、BHの医療システムは最も強い第3の波を乗り越え、公式に回復した20万人以上の患者（実際にはもっと多いであろう）と、公式にワクチンを接種した同数の人々[78]（隣国のクロアチアやセルビアで接種された未知数の人々もいます）によって、BHはより好ましい疫学的立場と、より楽観的な冬のシーズンに向けて急速に進んでいると言えるであろう。
クロアチアとBHは、最初の3つのパンデミックの波を様々な形で乗り切ったが、隣国のイタリアやスロベニアなどの他の国で見られたような、医療システムの大きな混雑はなかった。
5.前進：反脆弱性の教訓
タレブの定義によれば、90年代のBHとクロアチアはレジリエンスの高いシステムではなかった[2]。戦争はこの地域を根本的に破壊し、何世代にもわたって国々に傷を負わせました。しかし、戦争という災害は、各国が変革の機会として利用することができた課題でもあった。米国のような一部の医療システムでは、パンデミックが究極のストレス要因となっている。米国では、COVID-19によって死亡した人の数は、第一次世界大戦、第二次世界大戦、ベトナム戦争、9.11テロを合わせた数よりも多くなっている[79]。BHとクロアチアの医療システムにとって、戦争ははるかに大きな被害をもたらし、これらのシステムを改善・強化するきっかけとなった。戦争での経験と危機への備えがなければ、パンデミックはより多くの犠牲者を出し、より悲惨な結果になっていたかもしれない（図1）。過去の経験は、新たな危機への対応において両国の助けとなったのである。
図1 2020年2月2日から2021年6月20日までのボスニア・ヘルツェゴビナ、クロアチア、ハンガリー、スロベニアにおける超過死亡率
出典は以下の通り。Our World in Data（https://ourworldindata.org/coronavirus）、CC BYライセンスで複製。このデータは、2020-2021年の週単位または月単位の死亡者数を、2015-2019年の同時期の死亡者数の平均値からの割合で示したものである。データの出典 Human Mortality Database (mortality.org/; 2021) および World Mortality Dataset (github.com/akarlinsky/world_mortality; 2021).
戦後、クロアチアは統合的な国土安全保障システムを維持してきた。このアプローチは、COVID-19 パンデミック[80]など、戦後の危機においても有効であることが証明された。全体的に見て、COVID-19パンデミックに対するクロアチアの対応は、90年代の戦争や70年代の天然痘流行時の危機緩和対応と似ていた。このパンデミックの際の医療従事者の動員命令は、90年代の祖国戦争以来のものであった[80]。
BHは、検査やワクチンの調達が遅れるなど、国の対応が壊滅的に調整されなかったことで代償を払った。住民100万人あたりの死亡者数で世界第3位という悪名高き国であり、これらの死亡者のほぼ半分は第3波で発生している［[81]］。ワクチンの提供が遅れたのは、医療システムの失敗ではなく、世界レベルでのワクチン調達に十分に関与していなかった国家政策の機能不全の結果であった。より大きな悲劇を防ぐことができたのは、戦争の危機から得た経験と、医療における意思決定システムが異常に断片化されていた結果である。BHには、独立して行動できる多くの下位意思決定レベルがある。このようなシステムは、緊急性のない通常の状況では弱点とみなされるかもしれないが、パンデミックの状況では、遅延なくローカルに意思決定を行うことができ、より効率的であった[82],[83]。このような優れた小さな島々と地域の独立性が、BHがパンデミックを乗り切るのに役立ったのである。
パンデミックの直接的な影響だけでなく、間接的な影響を示す指標として過剰死亡率を比較すると[84]、クロアチアとボスニア・ヘルツェゴビナは近隣諸国よりも悪い結果にはならなかった。クロアチアとボスニア・ヘルツェゴビナは、近隣諸国であるスロベニア（ユーゴスラビア解体後、戦争による破壊や損失なしに発展した最も先進的な国）や、ハンガリー（クロアチアの隣国で、共産主義後の移行が同様に（そしてより成功して）行われた国）よりも悪い結果にはならなかった（図1）。
戦時中のリソース不足を補うために開発された即興の技術は、両国の医療従事者がパンデミックの中で十分に機能するのに役立った。両国の医師の3分の1は55歳以上で[85],[86]、戦時中を生きて働いていたことになるため、医療システム、特に上級者の中には戦争の経験が強く残ってた。例えば、パンデミック対応の第一人者の多くは、90年代の戦争で感染症などの発生と戦った経験を持ってた[87, 88, 89]。
医療従事者は、どちらのシステムでも最も価値のある部分であることが判明したが、その脆弱性は見過ごされがちである。BHとクロアチアの医療スタッフは、戦争中に高い職業的・倫理的基準を示していた [90]。医療従事者の反脆弱性は、新たな課題（とその組み合わせ）に対する医療システムのレジリエンスの構築に役立った。戦争という危機の中で，両国の国民と医療制度は大きな被害を受けたが，同時に，より良い制度を構築する機会を認識し，独立した，より強い，自分たちの能力を認識した状態で危機を脱することができた。医療従事者は、パンデミックの主な負担を負い、危機的な状況下で行動を起こす準備ができていることが、強固な医療システムの重要な決定要因であることを改めて証明した[91]。
複雑なシステムにおける反脆弱性の測定は困難であり [92]、我々が下した結論は、この限界を踏まえて解釈されるべきである。クロアチアとBHは、独立後にさまざまな変化を経験し、それが医療システムにも影響を与えた。政治的な課題によって、システムが課題に対応して成長することができなかったかもしれない。しかし、これらの国が直面した最大の危機は戦争であり、特に医療においてはその傾向が強い。この健康政策ペーパーの範囲では、パンデミックとその結果についてのより広範な政治的・社会的背景を探ることが制限されているため、必然的に複雑な状況を簡略化して表現することになる。COVID-19パンデミック危機の本当の影響は、今後数十年で明らかになるだろう。医療制度の対応が適切であったかどうか、それが両国の社会や健康にどのような影響を与えたか、全体として本当に反脆弱性であったかどうか、今後の研究が必要である。
著者の貢献
RT、MV、MMKが共同で第一版の原稿を執筆した。AMは最初のアイデアを提供し、原稿を批判的に修正した。すべての著者は提出されたバージョンを承認し、原稿全体に対する責任を負う。
利害関係者の申告
本論文に関連した利害関係はない。
資金調達
本研究は，クロアチア科学財団からAMへの助成金（”Professionalism in Health – Decision making in practice and research, ProDeM”, Grant No.IP-2019-04-4882）によって行われた。資金提供者は原稿作成に関与していない。
謝辞
クロアチアとボスニア・ヘルツェゴビナの医療従事者の、人災・自然災害における人命への献身に感謝する。