When the worldwide response to the COVID-19 pandemic is done without health promotion
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34120513/
リンダ・カンボン、アンリ・ベルジュロン、パトリック・カステル、…
初出 2021年6月12日
COVID-19の最初の症例が報告されてから 1年以上が経過したが、世界はまだパンデミックの低迷に沈んでいる。パンデミックを食い止めるためにとられた対策は波のように繰り返され、ほとんどの国で現象を封じ込めることができないでいる。世界はSARS-CoV-2と闘っており、その鼓動は報道される感染者数、入院者数、死亡者数に応じて変化している。COVID-19の数値を継続的に大々的に公表することは、危機管理政策の重要な問題の1つではないだろうか。このような特定の疫学データを執拗に目立たせることで、少なくとも同じくらい深刻な他の問題、障害、病気を見えなくしてしまう危険性がある。この危険性は、危機が慢性化するほど、より心配になる。
公共政策は、急性のパンデミック現象に対応するための古典的な手段である、検出、隔離、そして今後はワクチン接種を、必ずしも効果的ではないが動員してきた。しかし、COVID-19は単なる伝染病ではなく、シンデミックである(1)。COVID-19は、人口の大部分が無症状または軽症であり、他の脆弱性要因、特に年齢、罹患率、社会的条件の組み合わせによってのみ悪化する。この病気は、社会的に階層化された影響を及ぼし、特定の人口は、その生活、雇用、住宅の条件のために、特に脆弱である(2)。この点において、普遍的な対策は、地理的、文化的、政治的など、さまざまな状況の特殊性にほとんど適応していない(3)。(3). パニック時には、世界中のほとんどの場所で、全体的、普遍的、集中的なアプローチが選択された。すなわち、居住地と教育地の閉鎖、物理的な距離の取り方、一般的な隔離である。ウイルスの拡散を抑え、集中治療で病院が飽和状態になるのを避けるために、共同生活の決定要因は非常に長い期間にわたって凍結された。
その結果は？COVID-19によって320万人近くが死亡したが、そのほとんどが65歳以上の高齢者やすでに病気にかかっている人たちであった(4)。この死亡率が、決定された対策によってどの程度影響を受けたかを知ることは、現在のところ困難である。特定の条件下では、ウイルスの拡散に対する特定の対策の有効性が強調されている研究(5)もあれば、人口の死亡率に影響を与えない、あるいはマイナスの影響を与えるという研究(6)もある。一方で、これらの対策が国民の健康に及ぼす影響を示すデータも出てきている。新たに1億人が極度の貧困に陥り(7)、OECD加盟国の失業率は2倍になり(8)、精神障害や不安の増加(9-12)、慢性疾患患者のケアが不足し、予防活動（ワクチン接種や検診）が遅れている(13)。さらに悪いことに、子どもたちにも被害が及んでいる。1億4,200万人が貧困に陥り(14)、遠隔教育を受けられなかった4億6,300万人が学習の遅れ(15)やその後の健康問題(16)を経験し、精神衛生上の問題(17,18)が悪化し、幼い子どもたちの成長や発達にも影響を及ぼす可能性がある(19)。子供の健康に関しては、数十年にわたる進歩が崩壊するのではないかと懸念されており、予防接種や産前産後ケアの政策が劇的に中断された結果(20,21)、政策によって引き起こされた栄養失調(22)となっている。最後に、隔離措置は、児童保護サービスが弱体化している状況下で、子どもたちを家庭内暴力に過度にさらすことになった（23,24）。この観察結果は、その規模、重大性、そして犠牲者が最も幼い、最も弱い人々であるという点で注目に値するものであり、公衆衛生の介入が参照すべき有益性の原則を呼び起こすものである(25)。健康の社会的決定要因は相互に依存しており、健康は社会的事実に根ざしており、したがって、長期的にはそのような対策は破壊的にしかならないことを、どうして忘れてしまったのだろうか(26)。
その答えは非常に簡単で、使用された方法である。健康増進に携わる人々がよく知っている事実を思い出してみよう。健康は、エンパワーメントのプロセス、すなわち、個人やグループが直面する社会的、経済的、政治的、生態学的条件に対して行動を起こす能力から生まれる。COVID-19(7)の文脈では、行動できるようになるためには、影響を受けた人々が参加し、対応を自分のものにし、調整する機会を得なければならない。しかし、多くの国では、市民社会や健康増進の専門家との対話をせずに、パンデミックに関するすべての公的なコミュニケーションが集中的に展開されている。主な目的は、コミュニケーションを人々の個人的な責任に焦点を当て、恐怖と罪悪感という使い古された記録を動員することによって、政府の対策への支持を引き出すことであったようである(27)。しかし、政治学では、知事が自律的な意思決定能力で得られると信じているものが、意思決定の中央集権化と独占化によって、実施能力では失われてしまうということが、ずっと前から示されている(28)。さらに、この不安を誘発する戦略の限界は、特にそれが共有されておらず、その結果、コミュニティがモデレーター、リソース、サポートの役割を果たせない場合には、長い間知られていた（29-32）：回避や自分の中に引きこもる戦略、不安や防衛行動は、慢性的なストレスを誘発する病的なものでさえある。このような「パンデミック・ファティーグ」（33）と呼ばれる有害な組み合わせは世界中で見られ、人口を減少させ、COVID-19との闘いを弱めている。この現象に対処するために、世界保健機関(7)は4つの原則に基づいて方法を修正することを呼びかけている。
- (a) アプローチの質と一貫性を高めることでコミュニティの対応を促進する。
- (b) エビデンスの動員だけでなく、コミュニティのコンテクスト、能力、認識、行動の特異性に基づいて行動する。
- (c) コミュニティのスキルと能力、および対策の参加型評価を促進することで、地域の能力と解決策を強化する。
- (d) COVID-19に対応する努力において、グループ、構造、地域間の協力と共通の利益の動員を促進する。
これらの4つの原則は、健康増進のための優れた、そして確立された実践であり、専門知識、分野、セクターを組み合わせる必要性に直接言及している。そしてこれが、これまでに用いられてきた手法の2つ目の弱点である。
システムを形成する集団との出会いを研究するのではなく、ウイルスを抑制したり封じ込めたりすることが問題であるという生物医学的なアプローチを好んだため(34)、予防や健康増進の専門家、人間・社会科学の研究者、そして市民が除外されてしまったのである。しかし、これらの専門家の功績なくして、何億人もの人々を、彼らの一部にしか直接関係のない集団的な動きに巻き込み、長期的に適切なコミュニケーションを選択し、地域や脆弱性に応じて対策を調整することは可能なのであろうか？50年間、この分野のガイドは、憲章から憲章へ、コンセンサス会議からコンセンサス会議へと、「健康増進のためのプログラムと戦略は、国や地域の可能性と地域のニーズに適応し、さまざまな社会的、文化的、経済的システムを考慮に入れなければならない」ため、「すべての関係者の協調行動」が必要であることを想起させるような活動を行ってきた(35)。今日の関係国のほとんどが支持している原則、適用されていない原則は、この危機の管理に動員された支配者や専門家には間違いなく知られていない。
COVID-19パンデミックの管理は、そのアプローチや方法、結果や影響において、健康増進の専門家にしか訴えることができない。なぜ彼らの声が届かないのか？確かに、我々はスプリントのために準備していたが、我々が経験しているのはマラソンなのである。確かに、このウイルスは機敏で、沈黙しているので悪賢いし、いつものように日和見主義である。もちろん、病院は長年にわたる新自由主義的な改革によって疲弊している。しかし、権力者の最初の選択には驚きさえも許されるかもしれないが、その結果に対する頑固さや盲目さは許されない。地域や人々の脆弱性に見合った対策を講じることができるのに、普遍的な対策の名の下に、多くの人々を犠牲にし続けることは、もはや許されない。アドボカシー活動が健康増進の中心であるとすれば、世界がSARS-CoV-2に遭遇し、社会的、地域的、世代的、コミュニティ的に様々な隔たりが生じ、これまでに動員された専門知識がその限界を意識している今日ほど、その重要性が高まっていることはないだろう(36)。