「情報が変われば、結論も変わる」SARS-CoV-2パンデミックへの適応的な対応の失敗と、COVID-19を管理するための医療システムの準備不足から何を学ぶことができるか?

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政策・公衆衛生(感染症)
“When My Information Changes, I Alter My Conclusions.” What Can We Learn From the Failures to Adaptively Respond to the SARS-CoV-2 Pandemic and the Under Preparedness of Health Systems to Manage COVID-19?
“When My Information Changes, I Alter My Conclusions.” What Can We Learn From the Failures to Adaptively Respond to the SARS-CoV-2 Pandemic and the Under Preparedness of Health Systems to Manage COVID-19?
health management, policy management, health policy and decision making,

Elisabeth Paul1* ID , Garrett W. Brown2 ID , Andreas Kalk3, Wim Van Damme4 ID , Valéry Ridde5 ID , Joachim Sturmberg6 ID

*Correspondence to: Elisabeth Paul, Email: Elisabeth.Paul@ulb.ac.be

ePublished: 29 November 2020

はじめに

世界中の国々が重症急性呼吸器症候群新型コロナウイルス/コロナウイルス19型(SARS-CoV-2/COVID-19)のパンデミックに見舞われ、その拡大に対して非常に異なった方法で対応している。このような極端な介入は、複雑な影響を及ぼし、多大な(精神的な)健康コストと社会的コストを伴い、社会経済的に最も低い層や低・中所得国の人々に不均衡な影響を与える2-5。しかしながら、感染率や死亡率のパターンは、個人や国の中でも非常に不均一である6,7。

複雑な問題は、普遍的な(対象を絞らない)介入では解決できない。なぜなら、普遍的な介入は、対象となる人々に大きな変化をもたらすことはほとんどなく、既存の健康格差を永続させることになるからである8。したがって、保健政策の「戦略化」には、しっかりとした状況分析と、適切な参加者を得た包括的で透明性の高い政策対話が必要であり、健康問題の脆弱性を含む関連する基準に従って介入を優先し、最も費用対効果の高い介入に焦点を当て、問題の負担に比例するようにする必要がある11。また、公衆衛生政策には、公開性、透明性、メッセージの一貫性、国民の信頼を得るための決定に対する異議申し立ての機会、「合理性のための説明責任」の枠組みに従った不信感、パターナリズム、不安感の回避などが求められる12,13。COVID-19の危機は単なる健康問題ではなく、社会的な問題であり、社会のすべての人に何らかの影響を与えているため、包括性と多分野性がさらに必要となる14。

我々は、国や大陸を超えたCOVID-19政策の議論は、これらの基本的な公衆衛生の原則を無視したため、ほとんど失敗したと主張する。SARS-CoV-2/COVID-19の動態に関する理解が急速に進んでいることから、公衆衛生政策を定期的に見直し、一般市民や高リスク集団、医療専門家に向けて透明性の高いメッセージを発信する必要があると主張している。

この記事は、臨床医と世界的な公衆衛生・政策の専門家が協力して作成したものである。SARS-CoV-2とCOVID-19に関する新たなエビデンスを物語風にレビューするために、最も関連性の高い文献をスキャンした。急速に出現した、時には矛盾するような知識を、より効果的な公衆衛生政策に統合するための方法を説明し、様々な関係者に適切かつ効果的に伝える必要性を強調している。

SARS-CoV-2とCOVID-19に関する情報は急速に変化しており、政策への反映が求められている COVID-19(病気)とその原因(新型コロナウイルスSARS-CoV-2)に関する知識は急速に変化しており、不確実性の中での効果的な意思決定が求められている。SARS-CoV-2の血清陽性率が比較的高い環境もあるなど、マクロレベルでの疾病の疫学や疾病行動には著しい不均一性が見られる。患者レベルでは、COVID-19は、呼吸器系、神経系、消化器系など、非常に多様な症状を示すため、臨床医を悩ませている7,19,20。

SARS-CoV-2の疫学、ひいてはその感染力、症例死亡率、感染致死率については、依然として大きな議論がある。他のパンデミックと比較すると、SARS-CoV-2の感染力は中程度であり、麻疹よりははるかに少なく、インフルエンザよりは多いと考えられる。致死率については、あるモデルフレームワークでは、集団の感染致死率を0.79%と推定しており(顕著な不均一性あり)21,最近のメタアナリシスでは、インフルエンザの感染致死率が0.1%~0.2%であるのに対し、補正後のCOVID-19感染致死率の中央値は0.23%22となっている23。このことは SARS-CoV-2 にも当てはまり、高齢者、持病のある人、ウイルス量の多い人が最もリスクが高い。そのため、感染致死率は環境や年齢によって大きく異なり、65/70 歳以下の感染致死率は一貫して低いが、高齢者の感染致死率は変動が大きく、致死率もはるかに高い21,22。これは、分母の推定値が改善されただけでなく、「感染密度」が低下し、ウイルスに感染して(重症の)病気を発症する確率が低くなったためである26。正確な原因究明が難しいことを考えると、「超過死亡率」のほうが、SARS-CoV-2の発生の致死性とその国ごとのばらつきをより正確に見積もることができると指摘されている(ヨーロッパ諸国を対象としたEuroMomoツールを参照:https://www. euromomo.eu/graphs-and-maps#excess-mortality)。当初懸念されていたよりも致死率が低く、死亡するリスクが減少している兆候が見られても、他の健康リスクとの関連で見ると評価が大きく異なり、パンデミックの阻止やウイルスの根絶を目的とした現在の多くの対策の期待される効果が薄れてしまうのである。例えば、COVID-19の致死率が最も高いベルギーでも、月ごとの致死率は前世紀の他の健康危機の時よりも低かった27。

SARS-CoV-2はCOVID-19を引き起こすのに必要だが十分ではない

SARS-CoV-2パンデミックの結果、COVID-19疾病のパターン化が起こった。すなわち、少数の人々が、主に高齢者や多臓器不全の影響を受けた人々を中心に、高い死亡率を伴う重篤な疾病を発症したのである6,7,28,29。このことは、ウイルス(SARS-CoV-2)への曝露と疾患(COVID-19)の発症、そして最終的にはその転帰との関係は「二元的」なものではなく、追加的な要因に大きく影響されることを意味している。これを方程式で表すと、因果関係のある線形関係[SARS-CoV-2⇒COVID-19]ではなく、COVID-19はより現実的には非線形関係[(SARS-CoV-2 * X* Y* Z-Factors) => COVID-19]としてモデル化される。SARS-CoV-2は必要であるが、それだけではCOVID-19を引き起こすのに十分ではない。

COVID-19には多面的な要因があるため、多くの場合、COVID-19を「死との関連」ではなく「死因」とすることは困難である。この区別はほとんどなされておらず、透明性のある報告もなされていない。多くの国では、SARS-CoV-2 綿棒が陽性の場合、COVID-19 による死亡とみなしているが、これは本当の死亡率を過大評価している30。過大評価された死亡数によると、他のモデルでは COVID-19 や対応策による本当の犠牲者数を過小評価しており、意思決定者に矛盾した情報を提供している27,31。パンデミックとその影響を区別して理解するためには、次の3つの状態を区別する必要がある:(i)ウイルスへの曝露、(ii)ウイルスへの感染、(iii)COVID-19という病気の影響。なぜなら、もし「X-、Y-、Z-因子」が感染から病気への「移行」の重要な原因であることが確認されれば、これらの因子を標的にすることができるし、少なくとも長期的な疾病制御政策の重要な側面として認識されるべきだからである。

COVID-19は、合併症(肥満や糖尿病など28,29)生活習慣(ビタミンDの低下など32)社会経済的地位の低さが、罹患率や死亡率に影響を与えることはよく知られていることであると繰り返し述べている。持続可能な対応戦略の観点から、政策は、より広範な集団の健康上の利益を高める手段として、これらの要因を考慮に入れるべきである33。

言い換えれば、COVID-19に関する政策思考は、より持続可能で効果的かつ公平な結果を生み出すために、公衆衛生に対する包括的なシステム・イン・システムのアプローチを取り入れなければならない34。これは、即時的な防護対策が不要だと言っているわけではない。しかし、この病気(およびその他の病気)について分かっていることを考えると、現在採用されている場当たり的で反応的な対策は、様々な結果をもたらしており(例えば、https://ourworldindata.org/ コロナウイルス)COVID-19がパンデミックが発生し、安全で効果的かつ受け入れ可能なワクチンが登場しなかったりした場合には、最適な対策とは言えないであろう。

公衆衛生政策はそれに合わせて変更する必要がある

ジョン・メイナード・ケインズの言葉に、「情報が変われば、結論も変わる」とある。パンデミックが進行し、それに関する知識が増えるにつれ、公衆衛生政策は必然的に適応しなければならず、その根拠を一般市民や医療専門家がより容易に受け入れられるように、透明性を持って伝える必要がある12。その根拠は単純明快で、人々はすぐに協力してくれた。この明確さが国民の信頼と支持を得たのは間違いない。しかし、多くの国では、その後の政策が新たな知識に適応していないため、メッセージが混乱し、時には相反するものになってしまった。

例えば、「確認された症例」と「登録された死亡」の絶対数に常に焦点を当て、登録されていない症例や起因する死亡についての証拠を示さず、分母(例:人口、コホートテスト、年齢層)も示さないため、多くの数値は意味をなさず、誤解を招く可能性がある。逆説的に言えば、パンデミックについての理解が深まる中、公衆衛生上のメッセージを効果的に取り入れるどころか、一部の政府は突然「経済の再起動」に焦点を切り替えた。このような公論の混乱により、国民は政策や意思決定者に対する信頼や信用を失ってしまった。同様に、SARS-CoV-2ワクチンや抗ウイルス剤の大々的な発表や、差別化されていない制限や義務の賦課などの措置は、(全体的な目的はほとんど明らかにされていないが)高齢者(特に老人ホームの居住者)他の持病を持つ人、高度に露出した医療従事者など、現在知られている高リスクグループの病気を予防するのではなく、ウイルスを「根絶」するという幻想的な目標を追求しているように見える。

SARS-CoV-2パンデミックの第2波がいくつかの国で発生したのと同時に、初期の封鎖による社会経済的な影響が明らかになったことで、よく考えられた体系的な政策の欠如が前面に出てきた。このような対策を裏付ける十分な証拠がないにもかかわらず、限られた数の病人しかいない時に、対策が繰り返し強化されていた(例:地域のロックダウン、海外旅行から戻った後の検疫、学校の閉鎖、屋外でのフェイスマスクの着用)35,36。いくつかの国で採用されている対策は、おそらく脅威の深刻さに比例しておらず37 、その対策がなかった場合に比べて平均寿命の損失が大きくなる可能性がある。対照的に、物議を醸した「ライトタッチ」なスウェーデンのモデルは、中期的にはより持続可能であることが証明されているように見えるが、老人ホームの入居者の脆弱性を認識できなかった初期の段階で明らかになったように、不確実性の領域での意思決定は必然的に望ましくない結果をもたらすことも強調されている38。不確実性と複雑性を管理することは、新たに発生したパンデミックにはつきものである。このためには、すべてのステークホルダーとの透明でオープンな話し合いが必要であり、新たなデータはまばらで欠陥がある可能性が高いこと、確実性を示す証拠が得られないこと、簡単には説明できない逆説的な反応が現れる可能性があること、対照試験の証拠が得られるのを待つ間に、現地の環境に合わせた実用的な介入を実施することで重要な知識を得られる可能性があることを認識する必要がある39。

今後の方針

エビデンスに基づく政策では、エビデンスをうまく管理するためには、透明性と概念の明確さが必要であるとしている40。これは、最終的な目標や関心事が何であるか、そしてそれらにどのように対処すべきかを決定し、伝えることから始まる41。現在の「ウイルス抑制政策の設定」は、短期的には成功しているように見えるが、局所的にはすべての環境で成功しているわけではない(アイスランド、韓国、台湾、ニュージーランド、中国など、https://ourworldindata.org/ コロナウイルス参照)。しかし、世界的にも、より開放的な地域においても、持続可能で公平な方法でパンデミックを制御することはできなかった。実際、各国が採用しているさまざまな政策手法は、結果にばらつきがあり、ほとんど予測できず、多くの場合、不公平な結果となり、甚大な悪影響をもたらしている2,3,5,10。このような「一点集中」は、パンデミックのシステム的な性質を理解しておらず、予防、防御、治療という相互に関連した医療タスクを、他の健康リスクを悪化させることなく管理し、社会的結束を維持し、経済的崩壊を防ぐために、包括的な、システム全体の目標を明確にする必要がある。

第二に、システムに焦点を当てた包括的な目標に移行するには、戦略を変更する必要がある。感染対策は、脆弱なグループを感染から守るためのものと、感染から病気への「移行」の可能性を制限するためのものとでは、異なる技術的・コミュニケーション的戦略が必要となる。広範な体系的公衆衛生アプローチでは、疾病の広範な決定要因34,特に生理的調節障害に影響を与えることが知られている環境要因に大きな注意を払っている42,43。感染から疾病への「移行」につながる「X-、Y-、Z-要因」とその相互依存関係をより深く理解することは、未分化な普遍的政策よりも効果的であるだけでなく、(間接的な効果という意味で)コストも低く抑えられるだろう。

最後に、政治や公共政策のリーダーがパンデミックを誤って処理したことを考えると、地域や国のリーダーがコミュニティの信頼を回復することが急務となっている。より大きな利益のために個人やコミュニティの自由を大幅に侵害する政策を受け入れてもらうためには、「信頼」の認識が最も重要である44。しかし、このようなプロセスを設けている国はほとんどない。そのため、質の低い研究や十分に適応されていない研究が多数存在する環境では、有意義な科学的議論が制限されている。また、認識力のある当局間の競争35,45や、それぞれのイデオロギー的な支援者に沿って神話を広めることができるメディアも存在する。

開放性、透明性、効率性のためには、情報が変化し、新しい知識が出てきたら、それに応じて政策対応を変えなければならない。これは、意思決定をしなければならなかった時に情報が不足していたために生じた過去の過ちを、政策立案者が自由に認めなければならないことを意味する46,47。

おわりに

SARS-CoV-2/COVID-19パンデミックの急性緊急段階を脱し、それが引き起こした多部門にわたる危機が予想以上に長く続くことがわかった今、危機を解決するために、よりシステム思考的、戦略的、長期的なアプローチを採用すべき時が来ている。失敗した政策を修正し、予見可能な課題に対処するという観点から、公衆衛生当局とグローバルヘルスのリーダーは、今後の意思決定において、相互に依存する7つの課題を考慮することを提案する。

  • ウイルス感染(SARS-CoV-2陽性)とウイルス疾患(SARS-CoV-2陽性)を区別する。
  • ウイルスの拡散と病気の発症の間の複雑さを理解すること、感染から病気への移行にどのような要因があるかを特定すること、パンデミックの広範な決定要因を特定すること、リスクを抱える人々をより明確に特定すること、どのような治療法が病気の重症度を改善し、死亡率を予防できるかを特定することに研究を集中する。
  • 人々の健康をより一般的に最適化することを目的とした、より広範な政策目標を採用する(ウイルスの制御だけではなく)。施行された公衆衛生対策が脅威の深刻さに比例していることを確認し、その意図しない結果を軽減する。
  • 地域の状況に合わせた適切な予防策、治療法、公衆衛生上の介入策の実施を、世界的にも地域的にも拡大する方法を検討し、地域の制約の下での医療専門家の任務を支援する。
  • 最も脆弱な人々のニーズをよりよく理解し、対応する。介入が容易な脆弱性を特定し、政策が脆弱な人々に悪影響を与えていないかどうかを検討し、集団の健康への影響という点での「費用対効果」と公平性の維持とのバランスを考慮する。
  • 新たな知識に照らし合わせて、政策や介入を適応させる(エビデンスに基づく政策立案);政策選択の開発と実施において、すべての利害関係者との透明な対話を行う。
  • 国民の信頼と支持を得るための適切なコミュニケーション戦略を策定する:選択した政策の根拠とそのエビデンスベースを透明に説明し、常に不確定要素があることを認め、新たな知見が得られれば政策や介入策を適時に適応させること。

最終的には、特定の環境下にいる人々が他のコロナウイルスと遭遇することで交差免疫を獲得するのか17,より一般的な免疫系の「能力」を持つのか26,少ないウイルス接種量でもある程度の免疫を誘導し、(重篤な)疾患のリスクは低くなるのか26,ワクチンが開発されていない間に無症候性伝播に次ぐ持続的な「集団免疫」が出現するのか26,SARS-CoV-2が他のコロナウイルスと同様に波状的にパンデミックし続けるのかは、時間が経過しなければわからない。現時点では、これらの疑問に対する答えは見つかっていない。我々の考え方も同様である。情報が変化したとき、我々は結論を変えることを恐れてはならない。なぜなら、事実や不確実性が効果的に伝えられ、国民全体の健康増進という目的に向けて、オープンで透明性の高い議論が行われれば、集団的な努力を研ぎ澄ますことができる一方で、不必要な不安やパニックを減らすことができるからである。

 

  • 翻訳記事では翻訳ソフトDeepLを使っています。 https://www.deepl.com/
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