We Need to Talk About Corruption in Health Systems
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6499907/
オンライン版2018年12月22日掲載
Eleanor Hutchinson, 1 Dina Balabanova, 1 and Martin McKee 2 ,*。
概要
腐敗の認識に関する調査では、医療部門が常に目立つ位置を占めており、腐敗が患者に深刻な悪影響を及ぼすことを示す多くの証拠がある。しかし、この問題は国際的な医療政策の場ではあまり目立っていない。我々は、医療政策コミュニティがこの問題について語ることに消極的である理由を5つ挙げている。その5つとは、汚職の定義の問題、汚職行為の中には実際には機能不全のシステムを機能させる方法であるという事実、汚職を研究する上での深刻な課題、汚職に焦点を当てることはより大きな問題を無視した一種の被害者叩きであるという懸念、そして汚職に取り組むために何が有効であるかについての証拠の欠如である。このような状況に対処するために、我々は3つのことを提案する。第1に、汚職の規模と性質についてのコンセンサスを得ること。第二に、特定の問題の重要性と、それに対して何かをすることの実現可能性を考慮して、優先順位を決めること。第三に、幅広い分野の知識を活用して、全体的な視点を持つこと。
キーワード 腐敗、ガバナンス、贈収賄、欠勤、調達
公の場ではめったに議論されないことがある。極めて合理的に言えば、我々のほとんどは、増え続けるソーシャルメディアの有名人でなければ、個人的な関係のより親密な側面はプライベートなものだと考えている。それは誰にも関係のないことだと、合理的に主張することができる。しかし、従来は秘密にされてきたプライベートな出来事が、他の人に関係することとして、ようやく公然と議論されるようになってきたことがある。権力者による性的虐待や搾取は、その典型である。あまりにも長い間、そのような行為が知られていても、黙認されていたため、勇気を出して話す人はほとんどいなかった。そういった人たちは、特に自分が被害者である場合、そうすることで苦しむことが多かった。彼らは、どのような道徳的・倫理的枠組みから見ても間違っている行為が単に受け入れられていることに気付いたのである。これまでもそうだったし、これからもそうだろう。簡単に言えば、何もできないということだ。
しかし、何かをすることはできる。MeToo運動は、こうした虐待の被害者が声を上げ、加害者の責任を追及する力を与えた。今では、加害者は排除されている。これは、問題が解決されたことを意味するものではない。問題が解決したことはほとんどない。世界の多くの国では150年以上前に奴隷制度が廃止されたが、今でも何十万人もの強制労働者や年季奉公人がおり、一部の国では奴隷もいる。しかし、少なくとも、さまざまな種類の虐待について話し合うことで、物事を変えていくプロセスを始めることができる。
MeTooのスキャンダルは、芸術の世界で最もよく知られているが、医学も無関係ではない1。しかし、我々医療政策コミュニティには、我々自身の汚い秘密がある2。それは、保健医療分野における汚職である。我々は、理論的にはうまくいくはずのことが、実際にはうまくいかない理由を長時間にわたって議論し、誰が現状から利益を得ているのかを問わないことがよくある。また、スタッフや施設に多くの投資をしても、多くの人々が必要なケアを受けることができないのはなぜなのか、それらのスタッフはどこにいて、提供されたリソースで何をしているのか、といったことも問われない。
トランスペアレンシーインターナショナルが実施した調査などによると、多くの国で医療部門が最も腐敗しているという結果が常に出ていることを考えると、我々がこの問題に立ち向かえていないことは、さらに驚くべきことである。トランスペアレンシーインターナショナルは 2013年に発表した「腐敗バロメーター」において、調査対象となった109カ国のうち42カ国で、国民の50%以上が自国の医療制度は腐敗している、または非常に腐敗していると見なしていると報告している3。また、学者たちは、医療分野における腐敗の主な兆候を示す詳細なフレームワークを開発した4,5。2011年の調査では、年間約14万人の子どもの死が汚職に起因すると推定されている7。しかし、保健担当大臣が国際会議で現実と期待の両方の成果を説明する際、率直に具体的な失敗を認め、学んだ教訓を議論することはあっても、汚職の役割やその背景にあるガバナンスの弱さを議論することはほとんどない。
今回、北米の大学の研究者グループが発表した論文では、この問題に取り組むための新たな取り組みが必要であるとしている。彼らは、ユニヴァーサル・ヘルス・カバレッジ（国民皆保険）など、保健関連のSDGsのいくつかの進捗を汚職行為がいかに妨げているかを示し、また、SDG16（平和、正義、強固な制度）や17（パートナーシップ）など、他の分野のSDGsが行動を起こすための手段を提供していることを指摘している9。
我々は、汚職に関する国際プロジェクトの研究者として、保健分野に焦点を当てながら、なぜこのような対話が難しいのかを考えてきた。主な理由は5つある。
第一に、汚職を定義することが難しいということである。実際、明らかに腐敗していると思われる行為は、別の言葉で表現されることが多いのである。英語という一つの言語でさえ、例えば、バックハンダー、賄賂、搾取、恐喝、小細工、詐欺、接待、縁故、職工、ペイオラ、利益供与、ゆすり、スキミングなどが挙げられる。また、英語以外の言語でも、意味が変わったとしても、国際的に通用するようになったものもある。例えば、baksheesh（バクシーシュ）は、ペルシャ語（بخشش）の慈善事業という元々の意味から発展したものである。また、西アフリカで広く使われている “Dash “は、ポルトガル語の “doação”（贈り物）が語源とされている。また、インド亜大陸で広く使われているウルドゥー語のrishwat（رشوت）のように、特定の地域で広く使われているものの、他の地域ではあまり広まっていないものもある。
コクラン共同計画は、汚職削減に効果的な対策を検討する中で、汚職を定義した10。汚職とは、「自分自身、グループ、組織、または自分に近い人のために、公的または私的な地位、権力、または権限を乱用すること、または乱用に加担すること。これには様々な形があるが、すべての人が汚職と認識するわけではない4,11。例えば、医療用消耗品や機器の調達における不正、特に賄賂が絡んでいる場合は、おそらくほとんどの人が汚職と認めるであろう。また、より迅速で質の高い治療を受けるために行われる非公式な支払いもある14-16。ここでも汚職であることは明らかであるが、要求されていない感謝の印との境界線はどこにあるのであろうか。公的施設から薬や機器を盗んで私的施設で使用することは、公的施設にいる人たちにそれらを与えないという点で、明らかに腐敗している。しかし、同じ公共施設での欠勤や遅刻、早退はどうであろうか。これもまた、ケアに不可欠な要素である医療従事者の時間を患者から奪うことになります17,18。
第二に、一見腐敗しているように見える慣習も、実際には、サービスを提供する側とその恩恵を受ける側の両方の関係者にとって、脆弱な保健システムが単に機能し続けるための唯一の手段であるとみなされている場合がある。医療従事者は、業務を遂行するために必要な認可を得るために役人に賄賂を贈る以外に方法がないと感じているかもしれない。賄賂を受け取る側は明らかに腐敗しているが、賄賂を提供する側はどうであろうか。支払い能力のある人々から得た非公式の支払いは、医療従事者のポケットではなく、医療施設の運営に振り向けられ、支払い能力のない人々が治療を受けられるようになっているかもしれない。このことは非難されるべきであろうか？より一般的には、保健システムの他の弱点に対処せずに汚職をなくそうとすると、ケアの提供がさらに脅かされ、最も弱い立場の人々が傷つく危険性があるのであろうか？
第三に、実際に起こっていることを把握するために、どのようにして汚職に関する調査を行うのか。汚職に関与している人たちが、他の力の弱いアクターに汚職の責任を転嫁し、自分たちから注意をそらすことは非常に簡単である。例えば、研究者が虐待や搾取的な行為を観察しても、それを報告するために必要なアクセスを維持しようとする場合など、権力の不均衡がある他の環境で見られるジレンマのように、汚職関係者と共謀せずに反汚職の研究に取り組むにはどうすればよいのであろうか19。
第四に、汚職を研究することは正当なことなのか？一部には、汚職に関心を持つことで、より重要な問題から目をそらすことができるという見方がある。たとえば、世界の資源の不平等な分配、それ自体が汚職の発生と持続の要因となっていることなどが挙げられる。このパラダイムを採用している人の中には、汚職への注目は、ネオリベラルによる国家への攻撃の現れだと考える人もいます20 。多くの公衆衛生システムが解体されたレーガン・サッチャー時代の1980年代に、開発機関が汚職を優先させたことを指摘している。
最後に、我々は汚職に対処する方法について、まだほとんど何もわかっていない。長年にわたるグッドガバナンスへの投資にもかかわらず、汚職のレベルは依然として高く、場所によっては拡大している。コクラン・レビューでは、汚職削減のための戦略の効果を実証的に示した研究はなく、これまでに試みられたさまざまな戦略を説明するのに使えそうな研究は、これまでに十分な証拠がないとしても、有望な戦略の今後の評価の指針となる9件しかなかった10。
では、このような問題に対処し、医療システムにおける汚職についての議論を始めるためには、どうすればよいのであろうか。最初のステップは、政策立案者、医療従事者、管理者など、医療システムの主要な関係者を招集し、各医療システムにおける汚職の規模と性質について合意を求めることである。しかし、その課題は手ごわいものがある。特に力を失った人々は、率直に話すことを嫌がることが多いであろう。そのような人たちが汚職行為を暴露するには、かなりの支援と、場合によっては保護が必要である。
第二に、問題に対する合意が得られた後は、行動の優先順位を決める必要がある。決定は、医療システム、特に弱者への影響と、成功の可能性がある潜在的な救済策の存在の両方に基づいて行われなければならない。腐敗行為の中には、さほど問題にならないものもあれば、健康への深刻な脅威となるものもある。また、機能不全に陥ったシステムに対する合理的な対応もあるかもしれない。時には、機会の窓が開くことで選択が助けられることもあるであろう。腐敗行為が盛んになる理由を理解し、さまざまな方法で誰が利益を得るのか、根本的な原因は何か、それをどの程度まで変えることができるのかを常に問いかけることが非常に重要になる。不必要な構造的・組織的障壁を克服するために汚職行為を利用することを含め、作用するインセンティブを理解することで、承認を得られる実用的な解決策を策定することができるかもしれない21 。キングドンの政策の流れに関する研究を参考にすると、特定の時期に最も重要で最も簡単に対処できることに集中することが重要だ22。
第三に、多くの複雑な問題と同様に、全体的な視点を持つことが重要だ。保健分野の汚職に関する研究は、人類学や政治経済学の専門誌に掲載されることが多く、保健分野の文献にはほとんど掲載されない。つまり、PubMedやEconLitといった医療システムに関する主要なデータベースにはほとんど掲載されておらず、また掲載されていても「汚職」という言葉が判断材料とみなされて避けられていることもあり、見つけるのが難しい。学際的な対応が必要なのは明らかであるが、汚職が蔓延している多くの国では学際的な作業の伝統がなく、研究能力の低下に関連する他の問題を悪化させている。研究者が、あまり問題にならない、場合によっては危険なテーマを研究したいと考えるのは十分理解できることである。
最後に、研究コミュニティが何を提供できるかを示すことが重要だ。Zyglidopoulosらは、汚職に関する研究のための4つの大まかな道筋を特定している。(この研究は、社会心理学24,犯罪学25,開発経済学26,さらには、腐敗行為がなぜスキャンダルになるのかを問うようなメディア研究など、さまざまな分野で行われている27。
この論説を書くことで、保健医療分野における汚職について、より多くの人に知ってもらいたいと考えている。このテーマは、世界の政策立案者のほとんどが「難しすぎる」と考えているため、関心を引くことができなかった。トランスペアレンシー・インターナショナルのような少数のグループが、このテーマに注目するようキャンペーンを行っているにすぎない。政治的な意思があれば、さらなる調査をしなくても、すでに多くのことができるはずである。しかし、意図しない結果を避けるために、既存の状況を考慮して採用された政策が実際に機能しているかどうかを確認するためには、調査が必要であることも明らかである。最初のステップは、可能な限りの研究アジェンダについて合意することである。
とりわけ、権力の回廊で汚職がまだ公に語られていないとしても、汚職が存在し、蔓延していることはわかっている。健康関連のSDGsを達成するためには、国や国際社会の中の多くの関係者の間で、そのような会話をしなければならない。