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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23732551/
Virgin olive oil supplementation and long-term cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomized, trial
アブストラクト：目的
地中海の食事をテストする対照的な介入の認知への影響を評価する。
(MedDiet）。デザイン：6.5年間の栄養介入後の無作為化試験。設定。ナバラ大学付属の8つのプライマリケアセンター。参加者。PREDIMED-NAVARRA試験の参加者285人（3群それぞれに無作為に割り付けられた95人）の無作為サブサンプル。全員が血管リスクが高い（男性44.8%、認知評価時年齢74.1±5.7歳）。介入。2種類のMedDiets（エクストラバージンオリーブオイル[EVOO]またはミックスナッツを補充したもの）と低脂肪対照食を比較した栄養介入。参加者は、意図した介入へのアドヒアランスを高めるための集中的な教育を受けた。MedDiet群に割り付けられた参加者は、EVOO（1 l/週）またはミックスナッツを30 g/日摂取した。食生活は、有効な137項目の食物頻度質問票（FFQ）を用いて評価された。さらに、MedDietへのアドヒアランスは14項目の質問紙を用いて、ベースライン時とその後1年ごとに評価した。測定法：主な転帰としての認知パフォーマンスと副次的転帰としての認知状態（正常、軽度認知障害[MCI]または認知症）は、栄養介入の6.5年後に2人の神経内科医によって、グループに割り付けられた盲検化された2人の神経内科医によって評価された。結果。MedDiet+EVOOグループに割り付けられた参加者では、すべての認知領域で対照と比較して、より良好な臨床試験後の認知パフォーマンスと、流暢さと記憶のタスクで有意に優れたパフォーマンスが観察された。性別、年齢、学歴、アポリポ蛋白E遺伝子型、認知障害/認知症の家族歴、喫煙、身体活動量、肥満度、高血圧、脂質異常症、糖尿病、アルコール、総エネルギー摂取量を調整した後、MedDiet+EVOO群は対照群と比較してMCI（OR=0.34 95% CI: 0.12-0.97）も低かった。MedDiet+ナッツ群に割り付けられた参加者は、コントロール群との差はなかった。結論
EVOOを豊富に含むMedDietを用いた長期介入は、対照群と比較して認知機能の改善をもたらした。しかし、ほとんどの認知領域で有意差は認められなかった。EVOO-rich MedDietに割り付けられた参加者は対照群に比べてMCIが少なかった。
キーワード
地中海食、オリーブオイル、無作為化比較試験、認知、軽度認知障害。
序論
地中海ダイエットは、主な料理の脂肪としてオリーブオイル、植物性食品（果物、ナッツ類、野菜、豆類、最小限に処理された穀物）の高摂取量、魚介類の中等度から高消費量、乳製品の低から中等度の摂取量と肉や肉製品の低摂取量（1,2）を特徴としている。また、食事中の赤ワインなどのアルコールの定期的かつ中程度の摂取も含まれていた（1,2）。説得力のある証拠は、心血管疾患（心血管疾患）（1,3,4)がん（4,5)総死亡率（2-4,6,7）に対するMedDietの保護効果を支持している。 酸化ストレス(8)、炎症(9)、血管合併症(10)は、食習慣と関連しており、心血管疾患の発症に関与するだけでなく、神経変性疾患にも関与する可能性がある。したがって、MedDietの抗酸化作用(11)と抗炎症作用(12)と脳血管保護作用(1)は、認知に対する保護作用を期待する理由となる。観察研究の中にはこの仮説に有利なものもあるが、一貫性は完全ではない。いくつかの研究（13,14,16-20）で観察された逆相関は、他の研究では再現できなかった（15,21-23）。MedDietの認知への効果を評価した唯一の無作為化試験では、一貫性のない結果が得られており、サンプルサイズが小さく（n=27)期間が短い（10日間）ため、その結果を健全なエビデンスに変換することは困難である（24）。
そこで我々は、2つのMedDietと低脂肪食を比較した無作為化試験において、認知機能と軽度認知障害（MCI）または認知症を評価することを目的とした。
方法
スタディデザイン
PREDIMED試験は、スペインで実施された無作為化一次予防試験（2005年5月～2010年12月）で、対照（低脂肪）食と比較して、MedDiet（EVOOまたはミックスナッツを補充）を用いた2つの介入の潜在的な保護効果を評価するものである。PREDIMED試験のデザインは、特定の出版物の主題となっている(1, 11)。一次エンドポイントに対するMedDietsの有益性の停止境界は、4回目の中間評価で越えられた。
バージンオリーブオイルの供給と長期的な考察とデータ安全性モニタリング委員会から試験の中止を勧告された（2011年7月）。関連する食事関連の副作用は報告されなかった。本研究の研究集団は、募集センターの1つ（PREDIMED-Navarra）からサブサンプルとして無作為に抽出された。このセンターでは、他のセンター（2009）よりも早い時期（2005年5月）に募集を完了したため、栄養学的変化が認知に及ぼす効果の介入および導入期間を長くすることができた。
研究対象者
対象となったのは、地域に居住する男性（55～80歳）と女性（60～80歳）で、心血管疾患はないが、いずれかの包含基準を満たしているために血管リスクが高いとされた。(1)2型糖尿病、または(2)別の場所で詳述されているように、3つ以上の血管リスク因子を有していた(11)。除外基準には、心血管疾患の既往歴、文盲、および試験プロトコルの遵守を制限する可能性のある重度の慢性疾患または状態が含まれる(11)。
参加者は開業医によって募集され、インフォームドコンセントに署名した。コンピュータで作成した乱数列を用いて無作為割り付けの表を作成し、参加者を50人のブロックに無作為に割り付け、中心部、性別、年齢層でバランスをとりながら3つのグループに割り付けた（割り付け比1:1:1:1）。性と年齢の事前に指定されたサブグループによる相関のある番号を持つ閉じた封筒を使用して割り付けを隠蔽した（11）。PREDIMED-Navarraセンターでは 2003年から 2005年の間に1,055人の参加者を募集した。6.5年間の栄養介入後に生存していた969人の参加者のうち、285人の無作為サブサンプルがこのサブスタディに選ばれた。合計271人の参加者が参加を受け入れた。271人の参加者のうち3人は、神経心理学的検査が不完全であったために除外された。解析にはintention to treatの原則を適用したため、食事介入の継続またはアドヒアランスにかかわらず、すべての参加者がこの試験に含まれた。幸いにも、サブサンプルに無作為に選ばれた参加者には、認知評価への参加に支障をきたすような重篤な健康問題はなかった。現地の機関審査委員会はこのプロトコルを承認した。
サンプルサイズ
個別無作為化試験では、80%の統計力を持つ両側5%のアルファ誤差を検出するために、MedDiet群と対照群のそれぞれの間に0.5SDの大きさの差を検出するために、1群あたり63人の参加者が必要となる。
栄養介入と食事評価
MedDietまたは低脂肪食を促進する行動介入が6.5年の間に実施された（11,25）。参加時およびその後四半期ごとに管理栄養士が集中的な教育を行い、意図した介入へのアドヒアランスを向上させた。MedDiet介入群に割り付けられた参加者は、EVOO（1l/週）または生の未加工ミックスナッツ（クルミ15g+アーモンド7.5g+ヘーゼルナッツ7.5g/日）のいずれかを無料で割り当てられた。エネルギー制限は助言されず、身体活動も促進されなかった。すべてのセンターの機関審査委員会によると、エネルギー制限や身体活動を促進しないことに倫理的な問題はなかった。この決定の根拠は、この試験は通常の医療を回避または代替するためのものではなく、追加介入として設計されており、プライマリ・ケア・ヘルスセンターでの通常の医療によってエネルギー制限（必要な場合）と身体活動が3群で同じ強度で促進されることを前提としていたからである。さらに、無作為化デザインにより、これらの点で3群のバランスのとれた分布が確保された。実際、試験期間中のエネルギー支出やエネルギー摂取量には、群間で臨床的に有意な変化は観察されなかった。
ベースライン時とその後毎年、訓練を受けた管理栄養士が、有効な137項目のFFQと14項目のMedDiet食事パターンへのアドヒアランスに関する簡単な質問票を投与した(26, 27)。さらに、客観的な評価を得るために、他で詳述されているように、参加者の無作為サンプルでMedDietの遵守のバイオマーカーをいくつか評価した(25)。これらのバイオマーカーの評価は、意図した介入への良好なアドヒアランスを支持する(25)。
認知的評価
群割り付けを盲検化した神経内科医が、構造化された対面での神経学的および神経心理学的検査を実施した。グローバル認知の評価には、Mini-Mental State Examination（28,29）（MMSE）とClock Drawing Test（30,31）を用いた。神経心理学的記憶検査では、エピソード記憶を評価するための言語対連想（32）（Wechsler Memory Scale)即時性（5回の学習試行で想起された単語の合計）と遅延性の言語記憶を評価するためのレイ聴覚言語学習テスト（33)視覚記憶を評価するための即時性と遅延性の両方の試行を持つレイ・オステリエス・コンプレックス・フィギュア（ROCF）（34-36）が用いられた。視覚空間能力はROCFのコピーアッセイ（34-36）で評価した。言語評価に使用した装置は、命名と動物流暢性のためのボストン命名試験（37,38）と意味的流暢性と音素流暢性を評価するためのFAS試験（41,42）であった。遂行機能は、Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)の桁スパン(43, 44)とTrail Making Test (TMT)の桁スパン(44, 45)を用いて、注意力と即時記憶(桁前方とTMT-A)、ワーキングメモリ(桁後方とTMT-B)、抽象推論を評価するWAIS-IIIRのサブテストである類似性テスト(31, 46)を用いて測定した。Clinical Dementia Rating (CDR)スケール(47)のグローバルサマリースコアも実施された。日常生活機能および社会的・職業的機能の障害の証拠は、Barthel index (48)、Lawton and BrodyのInstrumental Activities of Daily Living (49)、およびBlessed Dementia Rating Scale (BDRS) (50)によって評価された。神経心理学的完全検査は2時間であったため、2日間（時間間隔<1週間）に分けて実施された。最初の日には、認知症状および気分症状を収集し、標準的な神経学的検査を行うための構造化された対面神経学的検査が含まれていた。この最初の日には、グローバル認知スコア（MMSE、CDT、CDR）と日常生活機能および社会的または職業的機能における潜在能力を評価するテスト（Barthel、Lawton、Brody、BDRS）の投与も含まれてた。2日目には、各特定の認知領域を評価するための完全神経心理学的バッテリーが含まれてた。
MCIは、MCI基準に関する国際作業部会（International Working Group on MCI criteria）（51）に従って診断された。(1)参加者および／または情報提供者から報告された認知機能低下の訴え、(2)4つの認知領域のうち少なくとも1つの客観的な障害。(2)4つの認知領域のうち少なくとも1つの客観的な障害を定義し、その領域内の神経心理学的検査の得点の平均値と、性別、年齢、学校教育を補正した-1.5SDのカットオフ値(28-46)、(3)基本的な日常生活活動が維持され、複雑な器官機能の障害が最小限または全くないこと(47-50)、(4)認知症がないことを基準とした。無症候性MCIと無症候性MCIを考慮した。認知症の診断はDSM-IV基準(52)に従って行った。グループ割り付けを盲検化した経験豊富な神経内科医2名が認知データをレビューし、コンセンサスにより正常認知、MCIまたは認知症の診断を確定した。
共変量評価
ベースラインの質問票には、社会・人口統計学的特徴、ライフスタイルと健康関連の習慣、病歴、認知障害または認知症の家族歴に関する情報が記載されていた。体格測定は標準的な方法で実施した(11)。身体活動は、ミネソタ州の身体活動質問票（Minnesota physical activity questionnaire）の有効性が確認されたスペイン語版を用いて評価した（53,54）。アポリポ蛋白E（APOE）遺伝子型は、Hixson and Vernier（55）によって提案された方法で測定された。分析対象となった268人の参加者のうち、E4のホモ接合体は1人のみであったため、APOE遺伝子型は二項対立型とみなされた：少なくとも1つのE4対立遺伝子（E4/3およびE4/4遺伝子型の合計）の存在と、E4対立遺伝子およびAPOE E2/4遺伝子型の不在は除外された。
統計解析
解析はintention-to-treat（ITT）の原則に基づいて行った。まず、平均6.5年の栄養介入後、介入群に応じた未調整平均認知テストスコアを推定した。その後、各群の多変量調整認知相対差（%で表される）対対照群（95%信頼区間）は、性別、年齢、教育、認知障害や認知症の家族歴、APOE4遺伝子型、高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙状況、アルコール摂取量、肥満度指数、身体活動量、総エネルギー摂取量を調整した一般的な線形モデルを使用して推定した。2つのMedDiet介入の認知における相対的な役割に対処するために、同じ方法を用いて、認知パフォーマンスについて一方のMedDiet群と他方のMedDiet群を比較した。最後に、対照群と比較したMedDiet群のMCIのオッズ比を推定するために、前述の交絡因子を調整したロジスティック回帰モデルを適合させた。両側一致のp値<0.05は統計的に有意であると考えられた。多重比較を補正するためにBenjamini-Hochberg法（56）を用いた。統計は、SPSSバージョン17.0（SPSS Inc,Chicago,IL）ソフトウェアを用いて実施した。
結果
研究人口
本研究のために無作為に選ばれた 285 名の参加者のうち、合計 271 名が参加を受け入れた。認知検査が不完全な3人の患者を除外した。認知的サブスタディへの参加を受け入れた2名の参加者は、最終的に第2部の試験を拒否した。この2名の参加者が拒否した理由は、研究期間の長さが理由であると主張していた。もう一人の参加者は、認知研究を終える前に急死した。最終的に268名の参加者が含まれた。図1に研究期間中の参加者の流れを示す。認知評価時の調査対象者の平均年齢は74.1±5.7歳で、44.8%が男性であった。表1は、介入群別に、ベースライン時の社会人口統計学的変数、医学的変数、体格統計学的変数、および生活習慣変数に従った参加者の分布を示している。これらの特性に関しては、対照群では現在の喫煙者の割合が有意でないほど高く、両群はバランスが取れていた。PREDIMED-NAVARRAセンターでの介入は、MedDietに割り付けられた2群と対照群の間で実質的な対照を達成した。5年間の介入後の14項目の質問紙の平均値は、MedDiet+EVOO群で10.5（SD:3.3)MedDiet+Nuts群で9.1（SD:4.9)対照群で5.8（SD:4.7）であった（p<0.001）。6年間の介入後、これらの数値は
図1
原文参照
– 特に記載のない限り、平均値と標準偏差。1親等内の認知症または認知機能障害の家族歴、1.E4/3およびE4/4遺伝子型の合計（E2/4を除く）。∫所定の代謝等価レベルでの分数（身体活動におけるエネルギー消費量の単位、1MET-minは概ね1Kcalに相当）。**カイ二乗検定(パーセンテージ)または一方向ANOVA(平均値)。
一次アウトカム：認知パフォーマンス
MedDiet+EVOO群の被験者は、対照群と比較して、すべての認知テストにおいて臨床試験後の認知パフォーマンスが優れていたが、この粗差は多重比較を補正しても統計的有意差には達しなかった。また、MedDiet+ナッツ群に割り付けられた参加者では、一部の認知課題において良好な差が認められたが、すべての認知課題において良好な差は認められなかった（表2）。
次に、多変量調整した対照群との相対差（%で表した）（95%信頼区間）を比較すると、MedDiet+EVOO群に割り付けられた参加者の方が認知パフォーマンスは良好なままであることが示された。試験後のMMSE、ROCF即時・遅延、FAS、桁送りスコアは、対照群と比較して、これらの参加者で有意に高かった（図2）。MedDiet+ナッツ群に割り付けられた参加者は対照群と差がなかった（図3）。
2つのMedDiet介入群間の多変量調整相対差（パーセンテージで表した）は、MedDiet+Nuts群よりもMedDiet+EVOO群に割り付けられた参加者の方が認知パフォーマンスが優れていることを示している。MedDiet+EVOO群に割り付けられた参加者は、Mediet+Nuts群に割り付けられた参加者と比較して、視覚記憶（ROCF即時・遅延）と言語記憶（VPA）の両方の領域で有意に優れたパフォーマンスを示した（図4）。
副次的アウトカム：認知状態
フォローアップ終了時にMCIを有する34人の参加者を同定した（表3）。前述のすべての交絡因子を調整した後、MedDiet+EVOOに割り付けられた参加者は対照群と比較してMCIが有意に少なかった［MCIのOR,0.34 95%CI:0.12～0.97］（表3）。MCIとMedDiet介入との関連に及ぼす性、学歴、APOE遺伝子型の影響を評価するために、ロジスティック回帰モデルに相互作用項を含めたところ、性、学歴、APOE4遺伝子型との相互作用は認められなかった。認知症の症例は5例のみであった（1-MedDiet+EVOO;3-MedDiet+ナッツ;1-Control）。
表2 介入群に応じた6.5年追跡後の認知検査における未調整平均（95%信頼区間）。PREDIMED-Navarra試験
原文参照
図2 MedDiet+EVOO群における栄養介入6.5年後の多変量調整された相対差（%で表される）対対照（95%信頼区間）。一般的な線形モデル
原文参照
図4 6.5年間の栄養介入後の2つのMedDiet介入群間の多変量調整された相対差（パーセンテージで表される）
原文参照
図3 MedDiet+ナッツ群の栄養介入6.5年後の多変量調整された相対差（%で表される）対対照（95%信頼区間）
原文参照
議論
EVOOを豊富に含むMedDietの介入は、栄養介入の6.5年後に対照群と比較して、特に流暢さと記憶のタスク全体でより良い認知とより少ないMCIと関連していた。これは、無作為化試験でそのような結果を発見した最初の研究である。認知機能の改善との関連は、年齢、認知障害や認知症の家族歴、APOE遺伝子型、教育、身体活動、血管リスク因子、エネルギー摂取量などの潜在的な交絡因子とは無関係であった。MedDiet+ナッツ群に割り付けられた参加者は対照群と差がなかった。
MedDietはさまざまなメカニズムにより認知保護効果を発揮する可能性がある。第一に、炎症性プロセスが認知機能低下の根本的な病因機序であると考えられている(9)。MedDiet(57)とその栄養素の一部(58)は、炎症性バイオマーカーの血清中濃度の低下と関連している。MedDietの特徴であるEVOOにはオレイン酸が多く含まれており、CRP(1)やTNF-α(59)などの炎症性マーカーの低下と関連している。さらに、EVOOには、フィトステロール、ビタミンE、抗炎症作用を有するフェノール化合物などの微量成分も含まれている(60)。第二に、酸化ストレスは、認知障害に関連する別のメカニズムである(8)。典型的なMedDietsには、果物、野菜などの抗酸化特性を持つ多くの栄養素が含まれている。
*すべてのサブタイプの軽度認知障害を含む。A-MCI（無症候性MCI)NA-MCI（無症候性MCIなし）。** 性、年齢、教育、アポリポ蛋白E遺伝子型、認知障害または認知症の家族歴、喫煙、身体活動、肥満度、高血圧、脂質異常症、糖尿病、アルコール、総エネルギー摂取量で調整。
オリーブオイル、ビタミンCとE、カロテノイド(11,61,62)。実際、PREDIMED-NAVARRAの以前の評価では、MedDietに割り付けられた参加者は血漿抗酸化能のレベルが高かったことが判明している(63)。最近、別のPREDIMEDサブグループ（バルセロナ）でのベースライン時の横断的分析では、EVOOやクルミなどの抗酸化ポリフェノールを豊富に含む食品のバイオマーカーとしての総尿中ポリフェノール排泄量が記憶機能の改善と直接関連していることが明らかになった（64）。最後に、認知に対するMedDietの保護効果は、MedDietの遵守が血管リスク因子を改善するように思われるため、脳血管保護を介して媒介される可能性もある(1)。同時に、これらの状態と認知機能の低下に関連する証拠も増えてきている(10)。
以前の無作為化試験では、認知に対するMedDiet介入の長期的な効果をプロスペクティブに評価したものはない。しかし、6つのプロスペクティブな観察コホートがこのトピックに焦点を当てている。我々の結果は、地中海諸国で実施された観察的集団ベースの研究と一致している。MedDietへのアドヒアランスが高いこととグローバルな認知能力の向上との間の有意でない関連は、EPIC-Greekコホート研究で発見された(13)。フランスの3都市コホート研究では、食事療法のアドヒアランスが高いほど認知機能の低下率が減少したことが報告されている(14)。しかし、SUVIMAX試験の補食後の観察追跡調査に参加することに同意したフランス人参加者の結果では、いくつかの分析ではごくわずかな改善しか示されなかったが、MedDietの認知に対する全体的な有益な効果を支持するものではなかった(15)。我々の知見は、地中海沿岸地域以外の集団で実施されたいくつかの観察研究と一致しているが、すべてではない。アメリカの2つの大規模コホートでは、MedDietの遵守率が高い参加者の方が一貫して認知機能の低下率が低いことが報告されている(16, 17)。しかし、別のアメリカのコホート（21）とオーストラリアのコホート（22,23）では、この関連性は認められなかった。最後に、MedDietの認知への効果を評価した唯一の無作為化比較試験では、MedDietで視覚空間作業記憶が改善したと報告されているが、数値作業記憶と単語認識は逆で、対照群はMedDiet群に比べて改善したと報告されている(24)。これらの知見は、サンプルサイズが小さく（27人)フォローアップ期間が短すぎる（10日）など、方法論的な限界があることも理由の一部として説明できる。さらに、3つの観察研究では、MedDietとMCIへのアドヒアランスが評価されており、一貫性のない結果が得られている。アメリカのコホート研究では、MedDietのアドヒアランスはMCIのリスク低下とわずかに関連していた(18)。反対に、別のアメリカのコホート研究（19）とオーストラリアのコホート研究（22,23）では、逆相関を検出することができなかった。
この試験の栄養補助食品であるEVOOとナッツ類を考慮すると、EVOO補給群はナッツ類補給群と比較して視覚記憶と言語記憶の両方の領域で有意に優れたパフォーマンスを示した。これらの結果は、エキストラバージンオリーブオイルの摂取と無気力認知障害との間に逆相関があることを裏付けている。このタイプの認知機能障害は、アルツハイマー病（世界的に認知症の第一原因）のリスクと最も一般的に関連している。我々の結果は、オリーブオイルの摂取量の増加は記憶機能の改善と関連しているという以前の横断的な調査結果と一致している(64)。我々の結果は、特に、フランスの3都市のコホートにおいて、オリーブオイルを中等度から集中的に摂取していた人の流暢さと視覚記憶のタスクでのパフォーマンスの向上と一致している(65)。MedDiet+ナッツ群に割り付けられた参加者には、関連性は見られなかった。ナッツ類と認知に関する疫学的証拠は乏しく、保護効果を期待するほど決定的なものではない。以前の横断的な観察では、クルミ（他のナッツ類ではなく）は作業記憶には中程度の効果しか報告されていないが、他の認知領域には効果はなかった(64)。同じ方向で、Doetinchem Cohort Studyの縦断的分析では、ナッツ類の摂取量が多いほど、ベースライン時にはすべての認知領域でパフォーマンスが向上していたが、4年後の追跡調査ではそうではなかった(66)。
これらの不一致は、観察研究の本質的な限界によって部分的に説明されるかもしれない。(1)国特有の食事パターン、およびMedDietをスコアリングするためのサンプル特有のカットオフポイントの使用により、地中海と米国の集団のMedDietアドヒアランスの低さと高さの間の誤分類につながる可能性がある。したがって、米国またはオーストラリアのコホートでMedDietのアドヒアランスが最も高いと分類されたグループは、地中海系コホートの一部であれば、アドヒアランスが低いと分類されたグループと類似している可能性がある。(2) MedDietのアドヒアランススコアで測定されていない他の食品の摂取量が、残留交絡の原因となる可能性がある;(3)観察研究で頻繁に使用される栄養評価ツールは、通常は無効な関連付けにつながる傾向がある測定誤差が生じやすいものである。さらに、他の要因も考慮することが重要である。(1) 多くの先行研究（21, 22, 24）でフォローアップ期間が短いこと、(2) アウトカムと神経心理学的ツールの違いにより、異なる研究間での比較可能性が制限される可能性があること。
本研究の限界について議論すべきである。まず、本研究の最も重要な限界は、ベースラインで認知状態が測定されていないことである。しかし、研究プロトコルの遵守を制限する可能性のある慢性疾患や状態の存在が除外基準となっているという事実は、ベースラインでの関連性のある認知機能の低下がない可能性が高いことを示唆している。さらに重要なことは、3つの介入群に参加者をランダムに割り付けたことで、全体的なベースラインの特徴に関してバランスのとれたグループが得られたことである。これは、ベースライン時の認知状態が各群間でも同様であったことを打ち明ける十分な理由である。さらに、我々の解析には広範な潜在的交絡因子が含まれていたため、ベースライン時の認知のグループ間差がわずかに存在していたとしても、多変量調整後にそれらが残存していることは考えにくいであろう。それにもかかわらず、ベースラインの認知状態がないことは大きな制限であり、特に、時間経過に伴う認知機能の低下を繰り返し評価する能力を妨げているためであることを認識している。第二に、サンプルサイズが比較的小さかったことである。最後に、研究デザインのために血管リスクの高い参加者のみが含まれているため、これらの結果を一般集団に外挿する際には注意が必要である。第一に、栄養介入および神経心理学的評価は、有効な食事測定ツール（26,27)標準化された神経心理学的検査（28-50)および確立された診断基準（51,52）を用いて評価された。第二に、潜在的な交絡因子は慎重に記録され、解析の中でコントロールされているので、ランダム化と合わせて、完全に調整された結果は、関連する残留交絡因子の脅威を和らげることができる。第三に、無作為化デザインにより、「健常者バイアス」や「逆因果バイアス」のような観察研究に内在するバイアスを防ぐことができる。前者は、MedDietパターンを順守している被験者の一般的な健康的なライフスタイルが認知に対する保護効果に寄与する可能性があるため、観察研究の妥当性を低下させる可能性がある(13, 18)。後者は、MedDietへのコンプライアンスの低下が、診断されていない認知機能の低下の一因ではなく、結果として現れている可能性に言及している(13, 18)。意図した介入へのコンプライアンスの欠如は、どのような場合でも推定値をヌルに偏らせるので、ランダム化とITT分析はこのバイアスをほぼ完全に回避している(67)。
結論として、EVOO-rich MedDietを用いた無作為化介入は、低脂肪食介入と比較して、特に流暢さと記憶の領域での認知パフォーマンスの向上と、6.5年の栄養介入後のMCIの減少に関連していた。今後の無作為化研究では、より大きなサンプルサイズで、ベースラインとフォローアップの認知評価を行うことで、認知におけるEVOO-rich MedDietの役割についてより強力なエビデンスが得られるであろう。