ウイルス性心筋炎-発生率、診断と管理

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Viral Myocarditis – Incidence, Diagnosis and Management

 

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概要

ウイルス性心筋炎の罹患率は10-22/100,000人である。ウイルス性心筋炎の症状は、疲労感や息切れなどの非特異的な症状から、急性冠症候群を模した攻撃的な症状まで様々である。ウイルス性心筋炎の最初の急性期症状の後、ウイルスが除去されて臨床的に完全に回復する場合もあれば、ウイルス感染が持続する場合もあり、また、ウイルス感染によって自己免疫介在性の炎症プロセスが持続し、心不全の症状が継続する場合もある。このような3つの可能性があるため、ウイルス性心筋炎の診断、予後、治療は、臨床家にとって極めて予測不可能で困難なものとなる。ここでは,ウイルス性心筋炎の発生率,病因,定義・分類,臨床症状,診断,病態,予後,治療について概説し,急性期医療チームがウイルス性心筋炎と他の急性心疾患とをどのように区別するかについて解説する。

キーワード

ウイルス性心筋炎,Parvovirus B19,劇症型ウイルス性心筋炎,機械的循環補助装置

略語

  • ACS-急性冠状動脈症候群
  • EMB-心筋内生検(Endomyocardial Biopsy)
  • HHV6-ヒトヘルペスウイルス(HHV6-Human Herpesvirus
  • CMRI-心臓磁気共鳴画像
  • LGE-後期ガドリニウム増強
  • MCS- 機械的循環支援
  • NYHA-ニューヨーク心臓協会(New York Heart Association
  • NSAIDs 非ステロイド性抗炎症薬
  • ACEi- アンジオテンシン変換酵素阻害剤
  • ARBs- アンジオテンシンII受容体拮抗薬
  • IABP-大動脈内バルーンポンプ
  • VA- 静脈-動脈
  • ECMO- 体外式膜型酸素供給装置
  • VAD-心室補助装置
  • AICD- 自動植え込み式心臓除細動器
  • IVIG- 静脈内投与の免疫グロブリン

ST変化とトロポニン上昇を呈する患者の鑑別診断は幅広く、急性冠症候群(ACS)冠血管攣縮、自己免疫性または薬剤を介した非虚血性心筋症、心膜炎、心筋炎などがある。ここでは、ウイルス性心筋炎の発生率、病因、定義と分類、臨床症状、診断、病因、予後、治療について概説し、急性期の臨床医療チームがウイルス性心筋炎と他の急性心疾患をどのように区別するかについて述べている。

発生率と病因

心筋炎は、すべての年齢層、性別、民族に発症するが、主に若年層および中年層の疾患であり、診断時の年齢中央値は42歳であり、このレビューではこの年齢層に焦点を当てる。小児心筋炎の包括的なレビューについては、Bejiqiらが最近発表した論文を参照してほしい。現在のところ、心筋炎の診断を確定するための臨床的に利用可能な特異的血液検査はない4。また、心筋炎の確定診断のゴールドスタンダードである心内膜生検(EMB)は、心筋炎が疑われる症例のごく一部でしか実施されていないという事実が、心筋炎の疫学をより困難なものにしている5。心筋炎の原因としては、感染症や自己免疫疾患、一般的な薬剤の副作用、化学療法剤への慢性的な曝露などが挙げられている6-10。あらゆる感染症が関与していると言われているが(表1)心筋炎の原因として最も多いのはウイルス感染症であると考えられており、特に米国や欧州ではコクサッキーウイルスやパルボウイルスB19が心筋炎の主要な原因となっている11-13。ドイツの単一施設では、原因ウイルスとしてパルボウイルスB19が最も多く(55.7%)次いでヒトヘルペスウイルス(HHV6)(24.1%)パルボウイルスB19とHHV6の組み合わせ(17.2%)Epstein-Barr(1.0%)となっている14。心筋炎が疑われる1,000人以上の生検患者の表現型情報を最も包括的に収集したMarburg Myocarditis Registryでは、パルボウイルスB19が感染性心筋炎の原因として圧倒的に多くなっている15。他の地域では病因に関する情報は乏しく、入手可能なデータでは、風土病である寄生虫感染症のシャーガス病が南・中央アメリカで最も一般的な心筋炎の原因であることが示唆されている13。年齢、性別、民族は、心筋炎につながる特定の種類のウイルス感染症の素因とはならないようであるが、疫学的な情報は不足している。

定義と分類

世界保健機関(WHO)は、心筋炎を「非虚血性の心筋の炎症性疾患」と定義している。16 この広い定義は、一見良性の疲労感や息切れから、攻撃的で早期に発症する心原性ショックに至るまで、疾患の症状や進行の多様性を包含するために必要である。そのため、心筋炎が疑われる患者の早期診断と予後の改善を目的とした分類が数多く発表されている。

1986年に発表されたダラス基準は、心筋炎を病理組織学的に診断・分類するための標準的なシステムである(表2)21。ダラス基準では、初回の心内膜生検で活動性心筋炎が認められた場合、虚血性障害には見られない、隣接する心筋細胞の変性または壊死を伴う炎症性浸潤の存在と定義する。炎症性浸潤が認められる場合、リンパ球性、好酸球性、巨細胞性、肉芽腫性、多形性に分類される18, 21。Dallas分類は、特に境界型心筋炎を診断する際の観察者間のばらつきや、細胞を介さない炎症への配慮が不足していることなどから、ほとんど使われなくなっている22。

1991年、Liebermanは、心筋炎の病理組織学的所見が陽性の患者における臨床症状の多様性を重視した別の診断法を提案し、その結果、心筋炎を劇症、急性、慢性活動性、慢性持続性の4つの異なるサブグループに分類した(表3)23。残念ながら、Libermanの分類では、生検で確認されていない明らかな臨床的心筋炎を有する患者や、臨床的徴候と組織学的徴候が一致しない患者を考慮していない。

これを受けて、Sagarは臨床に基づいた、診断の確実性のレベルに基づく心筋炎の3段階の分類法を提案した24。Sagar分類によると、心内膜生検を行わなくても、臨床症状と心臓検査の異常(心電図、心エコー、心筋酵素の上昇)だけで、「可能性あり」または「確率あり」の心筋炎と診断することができる。米国心臓協会は、臨床的に急性心筋炎が疑われ、強心剤の投与や機械的な循環補助を必要とする患者、Mobitz の 2 型第 2 度以上の心ブロック、持続的または症状のある心室頻拍、ガイドラインに基づく医学的管理に反応しない患者に、心内膜生検を実施することを推奨している4。これらの推奨に従って、Sagar 分類で心筋炎が疑われる患者は、確定診断のために心内膜生検を受けるべきである。

臨床症状

心筋炎の患者は、発熱、筋肉痛、呼吸器症状、胃腸炎などの非特異的な全身症状を呈することが多い。多くの場合、心筋炎は急性または劇症化する可能性がある。急性心筋梗塞の症状は、動悸や労作性呼吸困難などの症状を呈するだけの微妙なものである場合もあれば、ACSを模倣したものである場合もある18。2000 年に行われた European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease では、心筋炎患者の 72%が呼吸困難を、32%が胸痛を、18%が何らかの不整脈を呈すると報告している25。また、心室頻拍は心筋炎の初期症状としては珍しく、患者の5%未満にしか認められない26, 27。

ウイルスを介した心筋炎の急性期の後、一般的に受け入れられている臨床的可能性は3つある。

  • 1)ウイルスが除去され、残存する炎症もなく完全に治癒する、
  • 2)ウイルス感染が持続する、
  • 3)ウイルスが除去されたにもかかわらず、ウイルス感染により自己免疫介在性の炎症が持続する。

後者の2つの可能性では、大多数の患者が急性発症の心筋症を呈し、慢性拡張型心筋症に移行する可能性がある28。

劇症型心筋炎は、急性心筋炎の中でも特に臨床症状や疾患の進行が激しいものである。劇症型心筋炎は、左心室拡張末期径が維持された重度の急性全心室機能障害を特徴とし、一般的には、進行した心不全症状が突然(3日以内)に発症するが、その前にウイルス性の前駆症状や発熱が見られることもある。退院時に心筋炎と診断された35人の患者を対象とした小規模なレトロスペクティブ研究では、31.4%が、血管圧迫や機械的循環補助を必要とする重度の血行動態の悪化と定義される劇症型心筋炎を呈していると判断された29。現在までに行われた最大の前向き研究では、147 名の患者の 10.2%が劇症型心筋炎を呈し、臨床的には急性発症の血行動態の崩壊、急速にエスカレートするバソプレッサー療法や機械的循環支援の必要性を特徴としている30。

診断

心筋炎の診断を確定することは困難であり、しばしば除外診断となる(表5)。心筋炎は、ACS、非虚血性心筋症、弁膜症、心膜炎とほとんど区別のつかない臨床症状を示すことがあり、これらを心筋炎と区別するには高いレベルの疑念が必要である。すべての心筋炎に共通する症状は、胸痛、トロポニンやクレアチンキナーゼなどの心筋障害の循環バイオマーカーの上昇18, 33,ST上昇または低下、T波逆転、Q波などの心筋障害を示唆する心電図の変化である(表6)34。 14 心筋炎患者の心エコー検査所見は予測不可能な場合があり、重症度の低い心筋炎患者では心エコー検査所見が全く正常である場合もある35-37。 . Pinamonti らは、EMB で証明された心筋炎患者において、左心室(69%)および右心室(23%)の機能障害、心室拡張(64%)心室血栓(15%)心室充満異常(7%)を報告している38。39 心筋炎では炎症が局所的であることから、局所壁運動異常の有無は心筋炎と急性冠症候群の鑑別には使用できない。さらに、心筋炎と閉塞性冠動脈疾患による急性冠症候群を鑑別するためには、心臓カテーテル検査が必要となることが多い。

また、新たに発症した急性拡張型心筋症の9~16%は、EMBで証明された心筋炎によるものである41, 42。これらのデータは、ACSまたは急性拡張型心筋症を呈する患者、特に冠動脈疾患発症の危険因子が少ない若年者において、心筋炎を鑑別診断の上位に置くべきであることを示唆している。米国心臓協会、米国心臓病学会、欧州心臓病学会が2007年に発表した共同科学的声明では、血行動態が悪化した2週間以内の発症したばかりの心不全を呈する患者、あるいは症状が発症する2週間前から3ヵ月前までの間に発症し、拡張型左室心筋症と心室性不整脈、高度の心ブロックを伴う患者、あるいは2週間以内に内科的治療に反応しなかった患者においては、EMBは引き続きクラスIの推奨とされている43。心筋炎が正当化される場合には、両心室サンプリングを行うことにより、心筋炎の局所性に起因すると思われるが、心筋炎が疑われる患者の診断率が73%に増加することが示されている44。心筋炎を確定診断するためのゴールドスタンダードは心筋炎であるが、47 米国心臓協会をはじめとするいくつかの専門学会では、より侵襲的な検査を行う前に、侵襲性の低い方法でより一般的な心疾患の原因を除外することを推奨している24, 46, 48, 49

過去数十年にわたり、心臓磁気共鳴画像(CMRI)は、急性心筋炎の炎症、浮腫、壊死の症状を診断するための安全で非侵襲的なツールとして登場した50 。CMRIは、心筋炎の設定で頻繁に変化する心室機能、心室寸法、フローパターンの評価にも有用である。細胞外造影剤を用いたCMRIは、急性心筋炎の激しい炎症反応や心筋壊死に伴う組織の充血をマッピングするのに非常に有効である50。51 炎症、浮腫、壊死を含む心筋炎の病理学的特徴は、主に3つのCMRIパラメータに反映されている。最近の専門家の意見では、Lake Louiseの3つの基準のうち2つを満たすと、CMRIの診断精度がさらに向上することが示唆されている54。

Roditi らの研究によると、心筋炎に伴う炎症反応とその後の心筋障害は非常に局所的であることが示唆されている55。画像診断の向上により、心筋炎における心室障害の局所性が理解されるようになり、この局所性が、心室壁運動異常の部位や分節の程度、不整脈の出現など、臨床症状のばらつきをどのように説明するかが明らかになってきた。また、心筋炎の局所性は、急性心筋炎の典型的な徴候や症状を持つ患者が、しばしば心内膜生検が陰性であることの説明にもなる。

ウイルス性心筋炎の病因

ウイルス性心筋炎の発症には、3つの経路が示唆されている56。これらは、心筋炎の心臓免疫学に関するMaisch氏の最近の優れた総説の焦点となっている57。最初に、ウイルスが心筋細胞に直接侵入し、受容体を介した心筋増殖性RNAウイルスのエンドサイトーシスが起こる。この初期の活発なウイルス状態に続いて、主にナチュラルキラー細胞とマクロファージを媒介とした細胞性炎症の免疫学的活性化を特徴とする炎症相が起こり、インターロイキン-1および2,TNF、インターフェロン-γなどのサイトカインを媒介とした炎症が発生することがある19。59 この炎症性浸潤は、さらに軽度、中等度、重度に分類されるが、臨床経過や予後は、細胞性炎症の種類や程度とはあまり相関しない60。最後に、CD4+の活性化とクローン性B細胞の活性化は、局所的な炎症を持続させ、さらなる心筋細胞の壊死と心筋機能障害を引き起こす。より具体的には、TNFによる内皮細胞の活性化が、誘導性一酸化窒素合成酵素の活性化を含む、さらなるサイトカイン産生と局所炎症を促進し、末期心筋炎でしばしば見られる負の強心性をもたらす可能性がある61, 62 インフリキシマブやエタネルセプトなどの腫瘍壊死因子αを阻害する薬剤は、駆出率低下を伴う心不全患者で研究されている。ATTACH試験では、症状のある心不全患者において、高用量のインフリキシマブがプラセボと比較して死亡率の増加を引き起こすことが示された。64 この最終段階における心筋細胞への直接的な感染の取り込みのばらつきや、全身および局所的な宿主の炎症反応のばらつきのために、疾患の進行は臨床症状や疾患の進行に大きなばらつきがあると考えられる。

予後について

心筋炎を発症した患者の臨床経過と疾患の進行を合理的な精度で予測できるようになれば、リソース管理が容易になり、薬理学的治療や機械的循環補助(MCS)を含む特定の治療オプションを早期に実施できるようになるのは当然のことである。一般的に、心不全の徴候や症状を呈する患者の大部分は、駆出率が40~50%の軽度の左心室機能障害を有している。これらの患者は数週間から数ヶ月で完全に回復する傾向がある。より重篤な心不全の徴候や症状を呈し、左室駆出率が35%以下、左室拡張末期径が60mm以上の患者では、50%は慢性的だが安定した心室機能障害に移行し、25%は悪化し続ける。残りの25%は完全に回復する(表7)8。

急性心筋炎後の生存率の報告には大きなばらつきがあり、生検で証明された心筋炎の臨床症状と転帰の相関性は依然として低いことが示唆されている。心筋炎患者の予後を悪くする危険因子は、他の非虚血性心筋症患者の予後を悪くする危険因子と同じであると考えられている。Anziniらは、Trieste Heart Muscle Disease Registryに登録されたEMBが証明された活動性心筋炎の患者82人に関する研究結果を最近発表した67。長期無心臓移植生存率は、心不全の徴候や症状を呈した患者が最も悪く、次いで不整脈を呈した患者、最後に胸痛を呈した患者の順であった。しかし、発症パターンにかかわらず、NYHA III-IV、左心房拡張、6ヵ月後の左心室駆出率は、長期予後不良の独立した予測因子であった。

劇症型心筋炎を発症した若くて健康な患者は、適切な支持療法を行えば、数週間から数ヶ月の間に完全に回復することが期待できる。逆説的であるが、急性心筋炎の微妙な症状を呈する患者は、通常、発症時にすでに心筋にダメージを受けており、無移植生存率は低くなる(1年後に85%、11年後に45%)。重要なことは、活動性心筋炎の組織学的証拠が消失することは、生存率の向上と関連していることである68。このことは、心筋炎の患者を管理する過程で、繰り返しEMBを行うことの重要性を示唆している。

心筋炎が証明された203人の患者を対象とした最近の前向き研究において、Grunらは、LGEの存在が全死亡(ハザード比8.4)および心臓突然死を含む心臓特異的死亡(ハザード比12.8)の最も優れた独立した予測因子であることを明らかにした14。CMRIを受けた77人の患者を対象とした長期追跡調査では、31.2%が初診時から中央値で4.7年後に心不全の兆候や症状がなく、左室駆出率も正常で完全に回復していた。比較的少数のサンプルサイズではあるが、発症時のNYHAクラスがI以上であることが、不完全回復の最も優れた独立した予測因子であると判断された。

一方で、左室駆出率の維持、心室駆出端拡張期容積、LGEの存在は、これらの患者の転帰の予測因子としては有意ではなかった。

最後に、EMBのゲノム解析は心筋炎患者の予後を予測する上で矛盾した結果をもたらした。1995年に発表された初期の研究では、Figullaは、エンテロウイルス陽性患者の少数のコホートにおいて、エンテロウイルス陰性患者のEMBと比較して、4年無心臓移植生存率の改善と左室駆出率の有意な改善を示唆した69。これらの所見とは正反対に、エンテロウイルス陰性の心筋炎患者では、24ヵ月後の生存率が有意に良好であると述べている。66 免疫抑制療法が奏効しなかったリンパ球性心筋炎患者を対象とした小規模なレトロスペクティブ研究では、EMBでのゲノム解析で85%(17人)がウイルス陽性であった。心筋炎患者のケアにおいてゲノム解析が果たす予測的役割をよりよく理解するためには、より大規模でデザイン性の高い研究が必要である。

劇症型心筋炎の死亡率は、急性心筋炎とは大きく異なる。心筋炎を発症した 187 例のコホートでは、29.4%が早期に強心剤の投与や機械的循環補助を必要とする劇症型心筋炎を発症した。劇症型心筋炎患者と非劇症型心筋炎患者の 9 年後の無心臓移植生存率は、それぞれ 64.5%と 100%であった。劇症型心筋炎の患者は、入院時に重度の左室機能障害があり、指標となる入院期間中に左室駆出率が有意に改善したにもかかわらず、非劇症型心筋炎の患者と比較して平均して低い値を維持していた。劇症型心筋炎の患者の管理とその後の予後についてはほとんど発表されていないが、早期の血行力学的サポートが長期生存に有利に働く可能性が高い30。

ウイルス性心筋炎の治療

71 ここでは、心筋炎、心不全、急性冠症候群、不整脈などの症状を呈するウイルス性心筋炎患者の管理について検討する。また、免疫抑制剤や抗ウイルス剤を用いた最近の治療法についても紹介する。

心筋炎(Myopericarditis

胸痛を呈し、心筋酵素が正常で、心室機能が正常な患者は、心膜炎の患者と同様の管理を行うべきである。心膜炎の症状を改善するために、コルヒチン1~2mgを1日1回投与し、その後、1日1回投与量を減らすことができる。35,40,72 心膜炎の症状を改善するために、低用量の非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を使用することができる。35, 40, 72 動物実験では、NSAIDがウイルス性心筋炎の心不全症状を悪化させることが示唆されており、米国心臓協会は、ウイルス性心筋炎の患者にNSAIDを使用しないことを推奨している73, 74

心不全

心不全症状を呈する患者は、ACC/AHA/ESC ガイドラインに従って治療すべきである。75 標準的な心不全治療には、β遮断薬、利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEi)アンジオテンシン II 受容体拮抗薬(ARB)の使用が含まれる。心不全の徴候と症状を呈する患者において、β遮断薬は心室機能を改善し、入院日数を減らし、心筋炎患者の生存率を高めることが示されている76。しかし、β遮断薬は急性逆流性心不全患者には使用すべきではない75。心筋症の動物モデルは利尿剤に好意的に反応し、治療後に線維化、心筋細胞の大きさ、心筋の蛋白質レベルの低下を示した77。

アルドステロン拮抗薬は、NYHA クラス II~IV の心不全症状を有する患者に推奨される。76 ウイルス性心筋炎のマウスモデルでは、eplerenoneの投与により、抗炎症作用、プロテアーゼレベルの低下、心筋線維化の抑制などの肯定的な反応がみられた78。マウスモデルでは、ACEiおよびARBは、実験的な自己免疫性心筋炎やウイルス性心筋炎において、炎症、壊死、線維化を抑制する79-82。アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害剤のような新しい心不全治療薬は、エナラプリルのような従来のACE阻害剤と比較して、駆出率の低下した心不全患者を対象としたPARADIGM-HF試験で明らかになったように、効果を示している84。ウイルス性心筋炎の治療は、駆出率の低下した心不全患者の治療と同じ原則に従っているので、アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬は有益である可能性があるが、ivabradineは有意な有益性をもたらさないと考えるのが妥当であろう。

急性心筋炎の成人患者 187 名を対象としたコホートでは、強心薬や機械的循環支援を必要とした患者は 55 名(29%)にすぎなかった。大動脈内バルーンポンプ(IABP)、末梢静脈-動脈(VA)体外式膜灌流(ECMO)、Impella、CentraMag などの一時的な機械的サポートは、回復の可能性が高い患者や、補助人工心臓(VAD)などの永続的なソリューションが禁忌である患者に検討されるべきである。

VA ECMO は心筋炎の劇症期にある患者をサポートする優れた形態である。ECMO により、恒久的な機械的サポートの候補を評価したり、長期の一時的な機械的サポートを設置することができる(鎖骨下 IABP、鎖骨下 Impella 5.0,中央 CentraMag VAD 設置91)。機械的循環補助を導入した後の回復までの時間には、数日から数週間と大きなばらつきがある。大多数の患者は回復するが、少数のウイルス性心筋炎患者は長期の機械的循環支援を必要とし、92, 93 最終的に同所性心臓移植を必要とする患者もいる。これらの患者の心筋炎に対する心臓移植後の生存率は、他の原因による移植後の生存率と同様である94。

不整脈を呈する心筋炎患者は、心ブロックまたは心室性不整脈による突然死のリスクが高い。97 心筋炎の急性期には、症状のある徐脈または心ブロックの場合、一時的なペースメーカーを使用すべきである18。98 急性期に持続性心室頻拍または症候性非持続性心室頻拍がある患者にはアミオダロンによる抗不整脈療法を行うべきであるが、急性炎症期には植込み型心臓除細動器(ICD)の適応はない。心筋炎の慢性期に移行し、引き続きリズム障害を示す患者には、永久ペースメーカーまたはICDを検討すべきである。頻脈性不整脈が持続する患者には、電気生理学的検査やアブレーションも考慮すべきである。また、慢性重症心筋症の患者には、ICD を検討する必要がある。

急性心筋炎の回復期には、一般的に 6 ヶ月間は有酸素運動や競技を控えることが推奨されている。96 安定した心不全の患者は、心臓専門医と理学療法士に相談して、無理をしないように運動方法を変更する必要がある99。

急性冠症候群のような症状

胸痛があり、心筋酵素が正常で、心室機能が正常な患者は、心膜炎の患者と同様の方法で管理する必要がある。初期検査では、心筋虚血、肺塞栓症、胃腸障害の除外に焦点を当てるべきである。心膜炎の症状を改善するために、コルヒチンを1日1~2mg投与し、その後、1日ごとに投与量を減らしていくことができる35,40,72

決定的治療

免疫抑制療法と抗ウイルス療法

25, 101-103 大規模な無作為化比較試験において、患者はプレドニゾンとアザチオプリンまたはシクロスポリン対プラセボで1年間治療を受けた。この試験では、標準的な心不全治療と比較して、免疫抑制療法の有益性は認められなかった。103 European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease(炎症性心疾患の疫学と治療に関する欧州研究)では、免疫抑制療法を受けた患者の59%に炎症の分子マーカーのクリアランスが認められた。25, 30 これまでに行われたいくつかの試験の有効性は、免疫組織学的、または分子生物学的なEMBサンプルの分析方法が不十分であったり、異なっていたりするために制限されており、決定的な結論を導き出したり、推奨したりすることは困難である。

巨細胞性心筋炎に対するシクロスポリン、コルチコステロイド、アザチオプリン、ムロノマブなどの免疫抑制療法は、全体的な予後を改善する可能性がある。Cooper らが行った 2 つの研究では、対照群と治療群を比較して、生存期間の中央値が 3 ヵ月から 12 ヵ月に延長した。 5 年生存率は 60%から 90%である106。

106 心筋炎患者の一部は、ウイルス感染後数ヶ月で拡張型心筋症を呈する。これらの患者の心不全に対する標準的な医学的管理は、しばしば失敗する。

しかし、最近の臨床試験では、より有望な結果が示されている。2つの無作為化試験では、アザチオプリンとプレドニゾンによる免疫抑制により、プラセボと比較してQOLと左室駆出率の改善が認められた107。108 Frustaci らによる Tailored Immunosuppression in Inflammatory Cardiomyopathy 試験では、プレドニゾンとアザチオプリンに無作為に割り付けられた患者とプラセボに割り付けられた患者では、平均左室駆出率が 26%から 46%に改善した。しかし、プラセボと比較した場合、IVIG を投与された患者とプラセボを投与された患者の左心室機能には差がなかった。いくつかの研究では、循環抗体110 の除去と体液性マーカー111 のクリアランスにより、心不全の重症度の改善、112 血行動態パラメーターの改善、113 心筋の炎症の減少が示されている。

抗ウイルス療法は、現在、研究段階にある。現在のところ、心筋炎の治療薬としてFDAに承認されている抗ウイルス剤はない。しかし、エンテロウイルスやアデノウイルスを介した心筋炎の患者にインターフェロンβを投与したところ、ウイルスゲノムの除去と左心室機能の改善が認められた114。重要なことは、βインターフェロンを評価した試験では、急性心筋炎または過去2ヵ月間に重篤な不全増悪があった患者を除外していることである115。

結論

心筋炎の発生率は 10~22/100,000 人程度と推定されている。心筋の炎症性疾患としての心筋炎の定義は、一見良性の疲労感や息切れから、攻撃的で早期に発症する心原性ショックに至るまでの、疾患の発現と進行の多様性を包含するために意図的に広く設定されている。そのため、心筋炎の診断は、多くの場合、除外される。心筋炎は、ACS、非虚血性心筋症、弁膜症、心膜炎と区別できない臨床的特徴を持っており、これらを心筋炎と区別するには、高いレベルの疑念が必要である。心筋炎の診断には、詳細な病歴と身体検査、心筋酵素、心電図、心エコー、心臓磁気共鳴画像、心臓カテーテル検査、そして必要に応じて心筋生検を実施する必要がある。免疫抑制剤や抗ウイルス剤による治療法が続々と登場しているが、機械的な循環補助を含む支持療法が心筋炎の治療の中心となっている。心筋炎の病因と病態がいまだに解明されていないため、この疾患のタイムリーな診断、予後、および決定的な治療は臨床家にとって困難な課題である。

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