危機管理医療倫理の枠組みとしての功利主義的原則主義

Utilitarian Principlism as a Framework for Crisis Healthcare Ethics

link.springer.com/article/10.1007/s10730-020-09431-7

発行：2021年1月15日

ローラ・ヴェアリエ & キャリー・M・ヘンダーソン

caae.phil.cmu.edu/Cavalier/80130/part1/sect4/BenandMill.html

概要

本稿では、危機的な医療倫理の枠組みとして、功利主義的原則主義のモデルを紹介する。西洋近代医学では、危機的状況ではないときには、プリンシプリズムが生物医学倫理における4つの指針（自律性、無危害、恩恵、正義）を提供しており、通常は自律性が決定的な原則として登場する。医師と患者の関係は、医師の第一の義務は個々の患者に対するものであり、個々の患者が最優先されるという義務論的な構成要素である。このような理由から、私たちは現代医療を導く非危機的な倫理的枠組みを義務論的原則主義と呼んでいる。危機の時代には、資源が不足し、ケアの基準がダイナミックになり、公衆衛生の倫理が前面に出てく。医療従事者は理想的ではない状況で働くことを余儀なくされ、個々の患者とのやりとりは危機の文脈の中で考慮されなければならない。COVID-19のパンデミックにより、医療はより実用主義的な枠組みに移行し、地域社会や集団の健康を促進することに重点を置くようになった。本稿では、危機管理医療倫理の枠組みとして、「功利主義的公理」という概念を提示する。功利主義の観点から4つの原則を取り上げ、COVID-19パンデミックで実際に起こった症例を基にした臨床例を用いて説明する。また、パンデミックから立ち直るためには、医療にどのような影響があるのかを考察している。

はじめに

COVID-19のパンデミックは、米国内外の医療提供に大きな影響を与えている。病院、救急部、集中治療室には多大な負担がかかり、日常的な内科的・外科的治療が受けられなかったり、遠隔医療に制限されたりしている。危機的な状況下では、人員、物理的スペース、薬剤、機器などの医療資源が不足することがある。その結果、ケアの基準は需要と供給に応じて変化するというダイナミックな性質を持つことになるが、これは米国の非危機的な医療には通常影響しない現象である。危機管理医療倫理では、公衆衛生倫理と臨床倫理が交錯するため、ケアの基準が変化すると、医療提供者（HCP）の義務や責務も拡大する。米国医学研究所（IOM）は、「倫理的枠組みは公共政策の基盤となるものであり、後付けで追加することはできない」と述べ、危機管理医療を導く倫理的枠組みの重要性を強調している（Altevogt er al 2009, p.5）。

この論文では、危機管理医療倫理の枠組みとして、功利主義的原則主義のモデルを紹介する。プリンシプリズムは、生物医学倫理における包括的な倫理的枠組みであり、自律性（autonomy）、危害を加えないこと（nonmaleficence）、利益（beneficence）、正義（justice）の4つの原則によって導かれる。倫理的ジレンマは、ある原則からの指導が他の原則と対立するときに生じる。危機的状況ではない西欧社会では、自律性が最も重視され、個々の患者の利益が最優先される。医師と患者の関係は、医師の第一の義務が患者にあるという義務論的な構成であるため、私たちは非危機的原則主義を義務論的原則主義と呼んでいる。

危機の際には、原則主義を見るレンズは、自然主義的なものから功利主義的なものへと変化しなければならない。個人の利益は集団全体の利益に優先され、社会レベルでの正味の利益を最大化する功利主義的アプローチがとられる。同じように、医療倫理の原則の中で最も考慮されていない正義も、中心的な役割を担っているが、公衆衛生上の危機を考慮すると、功利主義的な強調点を採用しなければならない。医療は、自然主義的な側面と功利主義的な側面の両方に導かれている。指針となる枠組みとしての原則主義は、基本的な焦点の間で強調点が変化するスペクトルに沿って見ることができる。基本的な価値観や基本原則は変わらないが、様々な原則を強調することで、自然主義的なものから功利主義的なものへと変化していく。スペクトルのどこに位置するかは、社会や医療が直面している危機の性質や程度によって異なる。

本稿では、4つの原則のそれぞれについて、功利主義的原則主義の観点から考察し、COVID-19パンデミックの際に米国の病院で実際に起こった事例を基にした臨床的なヴィネットを用いて説明する。功利主義的原理主義では、自律性は個人主義から関係性へと移行し、非悪意は「学びながら進む精神」を許容し、恩恵は集団の健康を追求し、正義は医療が個人のニーズよりも多数のニーズに適応するようになると、より重要な役割を担うようになる。

背景 クライシス・スタンダード・オブ・ケア

2009年のH1N1インフルエンザの大パンデミックを受けて、国の医療システムを圧迫する恐れのある公衆衛生上の緊急事態に備える必要性から、米国保健社会福祉省の準備・対応担当次官補室は、災害時に適用されるケア基準のガイドラインを作成する任務を医学研究所（IOM）に課した（Altevogt er al 2009）。自然災害であれ人為的なものであれ、災害は資源を不足させる可能性があり、医療行為の転換が求められている。IOM Committee on Guidance for Establishing Standards of Care for Use in Disaster Situation（災害時におけるケアの基準確立のためのガイダンスに関するIOM委員会）は、災害時における包括的なポリシーやプロトコルの策定において、州、公衆衛生当局、医療システムや医療機関、医療専門家を支援するためのコンセプトや予備的なガイダンスを示すレターレポートを作成した。

委員会は、危機管理基準を「広範な災害（例：パンデミック・インフルエンザ）または壊滅的な災害（例：地震、ハリケーン）によって必要となる、通常の医療業務および提供可能な医療レベルの大幅な変更」と定義した（Altevogt er al)。 IOMモデルでは、ケアレベルの変更は、危機的なケア基準が運用されていることを州政府が公式に宣言することで開始される。この正式な宣言には、医療従事者や病院資源に対する需要の急増に対応するために、希少な資源の配分や標準的な診療方法の変更を必要とする最適ではない状態での診療を余儀なくされている医療従事者を法的・規制的に保護することが付随している。

原則主義、義務論、ユーティリタリアニズム

現在、一般的に原則主義と呼ばれている4つの原則によるアプローチは、生物医学倫理における包括的な倫理的枠組みであり、臨床倫理と公衆衛生倫理の両方を導いている。BeauchampとChildressは、現代の生物医学倫理を導く4つの原則を、自律性、無危害、与益、正義と定義している（Childress and Beauchamp 2001）。自律とは、人を尊重し、十分な情報に基づいた個人の選択を意味する。無危害とは、他人に害を与えないようにする義務のことである。Beneficence（与益）とは、他者の幸福を促進することを約束することである。正義とは、医療における平等性を促進することに焦点を当てている。

危機的な状況でなくても、医療従事者は、無意識にではあるが、ほとんどすべての患者との対話において原則主義を適用している。患者の自律性を促進し、利益を最大化するために、リスク、ベネフィット、代替案について議論することは日常的に行われている。無危害は、医療ミスを減らすためのシステムの普及によって支えられている。例えば、識別ブレスレット、アレルギーブレスレット、手技のタイムアウト、チェックリスト、電子カルテ上での薬の服用や相互作用の警告など、その他多くのシステムが存在する。米国では、救急外来に到着した際に行われるトリアージは、必要な医療行為の緊急性、平等性、公平性、および治療の有用性に基づいて患者を優先するものであり、正義の一形態として受け入れられている。

危機を伴わない標準的な臨床治療において、医師の一応の義務は個々の患者に対するものであるとされている。米国医師会の倫理規定では、原則VIIIに「医師は、患者の世話をしている間は、患者に対する責任を最重要視しなければならない」とある（米国医師会 2001年改訂版、p.1）。この点で、医師と患者の関係は神学的な構造を持っている。道徳性は行為の性質によって決定され、義務は患者に対するものである。義務論では、たとえ最終的な結果が純利益であっても、有害な行為は容認されない。現在の医療システムでは、医療従事者の個々の患者に対する義務が優先されるため、危機的状況ではない時の原則主義を、私たちは「義務論的原則主義」と呼んでいる。義務論的原則主義では、資源の分配における正義は、医師が患者に対して負う受託者責任よりも重要ではない。

危機の時代には、義務論的原則主義から功利主義へと移行する。功利主義は、介入の結果に基づいて道徳性を決定する結果主義の理論である。功利主義とは、不価値よりも価値を最大化し、最大多数のために最大の利益を追求することが道徳的な道であると主張する。この枠組みでは、集団全体の純利益のために、一部の個人への危害が許容される場合がある。私たちは、Crisis Healthcare Ethicsの理想的な枠組みとして、功利主義的原則主義を提案する。

功利主義的原則主義を危機医療倫理の枠組みとして受け入れることで、すでに原則主義に慣れている臨床家は、危機の際に新しい考え方や活動の仕方に変えるのではなく、見方を変えるだけでよい。功利主義原理主義では、医療従事者や医療機関は、日常的に使用している倫理的知識や技術を応用することができるが、コミュニティや集団全体の健康に寄与するために、焦点を変え、自律性を軽視し、正義を高めるように原理を再調整するだけである。正義を最優先の原則とすることは、IOMが危機管理プロトコルの開発における包括的な目標としている、「影響を受けるすべての当事者から公正であると認められること」と一致している（Altevogt er al 2009, p.28）。

功利主義的原理主義

功利主義的自律性

Clinical Vignette （症例報告）

50歳の女性が救急外来を受診した。彼女は、COVID-19について不安を感じており、症状がないにもかかわらず、自分がCOVID-19に罹患しているのではないかと考え、パニック発作を繰り返していると述べている。彼女は、COVIDスクリーニング検査と、ニュースでこの病気に効果があると聞いた薬の処方を希望している。医師は患者に、検査に必要な鼻腔ぬぐい液の在庫が少ないため、施設のプロトコルでは現在、無症状のスクリーニング検査はできないと説明する。医師は、患者に地域の検査センターを紹介する。また、患者には、要求された薬剤の安全性と有効性に関する科学的根拠が不十分であるため、施設の規定ではその薬剤の日常的な使用を推奨していないことを説明する。彼女は、患者が希望すれば登録できる薬の臨床試験について患者に伝えた。患者は大声で検査と処方箋を要求し始めた。彼女は、家の中で閉所恐怖症になり、不安が悪化しているので、不安を和らげるためにCOVIDテストが必要だと言う。また、科学的証拠には興味がないので、裁判には参加したくないとも言っている。長時間の話し合いやカウンセリングにもかかわらず、患者は怒ったままで、医師を訴えると脅している。

義務論的原則主義では、自律性は個人主義的になりがちであるが、功利主義的原則主義では、自律性はより関係的になり、社会的文脈の中に組み込まれる。危機的状況でないときとは対照的に、危機的状況では、それまで制限されていなかった自律性がいくつかの点で制限されることがある。個人の利益は、コミュニティや人口全体の利益の影に隠れてしまう。物理的なスペース、医療従事者、検査機器、薬などが利用できるかどうかで、患者に提供できるケアが制限され、個人の自律性の範囲が狭くなる。上記の例では、危機的状況ではない時には、医師は緊張感を和らげ、信頼を得るために、あるいは法的・行政的な問題を回避するために、患者に同意していたかもしれない。しかし、パンデミック時には、他の人のニーズが臨床医の頭の中にはっきりと浮かび、患者との対話の一部になるかもしれない。

自律性は、リソース不足によって受動的に制限されるだけでなく、公衆の健康を守るために積極的に課せられる。自律性と個人の自由に対する公衆衛生と臨床ケアの制限は、正義のために必要な場合がある。公衆衛生倫理では、課せられた検疫でこの概念の例を示している。隔離と検疫は、伝染病の蔓延を抑制するための有効な手段である。隔離は、伝染性の病気にかかっている人とそうでない人を分け、検疫は、伝染性の病気にかかった人が病気になるかどうかを見極めるために、その人の移動を分離・制限する。表1は、大統領による大統領令で改定可能な米国の検疫対象疾患のリストである。

表1 隔離・検疫が認められている伝染病（米国疾病管理予防センター2020a）

病人や被ばくした無症候性の人の自由を侵害することは、倫理的・法的に認められることが多い。疾病管理予防センター（CDC）は、連邦政府機関として、隔離・検疫規制を提案・公布する権限を有している。公衆衛生サービス法(42 U.S. Code § 264)は、外国や州間での病気の蔓延を防ぐために、伝染病患者や伝染病の疑いのある人を逮捕、検査、拘留、条件付き釈放することを認めている。CDCの規制の施行には、連邦、州、地方の様々な法執行機関が関与する。

米国では、COVID-19のパンデミックに伴い、前例のない検疫や渡航制限が行われた。社会的な距離を置くことやフェイスマスクの使用は、道徳的、社会的、政治的な問題となっている。対立する立場の人々は、「ディスタンス派」と「非ディスタンス派」と呼ばれている（Prosser er al 2020）。ディスタンサーは、自分の個人的な利益は二の次であっても、他人を病気から守る道徳的義務があると説明する。非ディスタンシーは、これらの行動を個人の自由に対する不必要な制限だと考えている。彼らは、政府の過剰な働きかけや動機に対して警戒心を持っている。道徳的な観点からの意見の相違は、互いを単なる違いとしてではなく、間違っており、他人や社会に対する脅威であると考えている当事者間の、特に敵対的な意見の相違につながる。

個人の自律性を制限するもう一つの公衆衛生上の介入は、経済の不要不急の部門の閉鎖である。このような介入は、集団における伝染病の蔓延を制限したり、遅らせたりするのに有効である（Lau er al 2020）。COVID-19のパンデミックにより、従業員の解雇や一時帰宅が広まり、記録的な数の失業保険申請が行われている。雇用主を通じて健康保険に加入していたアメリカ人は、保険に加入していないか、保険に加入しなければならないか、政府の支援を申請しなければならない。失業や保険の喪失は、健康の社会的決定要因に悪影響を与え、それは医療そのものよりも健康アウトカムに大きな影響を与える（Artiga and Hinton 2019）。そのため、経済的閉鎖の時期や程度については、かなりの議論がなされている。

米国がCOVID-19のパンデミックを防げなかった、あるいは十分に遅らせることができなかったことから、より首尾一貫した戦略が必要であると考えられる。エボラ出血熱の発生時には、ウェブカムを使った電子モニタリングが実施され、体温を測る人の様子が観察された。ウェブカムは、結核の日常的な公衆衛生管理にも使用されている。ウェブカムを使えば、処方された抗結核薬を確実に服用する「直接観察療法」が可能になる。電子的なモニタリングは、プライバシーに関する懸念があるが、（適切なセキュリティ対策を講じた上で）公衆衛生の保護はその懸念に勝ると考えられている。

臨床治療においては、功利主義的原則主義が個々の患者の自律性を抑制する。危機的状況ではないとき、米国は一貫して他国よりも多くの医療費を費やしているが、費用が大幅に少ない国よりも優れた成果を上げていない（U.S. Health Care from a Global Perspective 2020）。その理由は複雑で多義的であるが、奔放な自律性、患者の要求、そして有益ではない、あるいは最小限の有益性しかないかもしれない検査や治療の要求に対する医師の黙認は、確かに一因となっている（Brett and McCullough2012; LiPuma and Robichaud 2020）。また、医師が義務と考えて、終末期の患者に対して無益と感じても積極的なケアを続けることで、重大な医療負担が生じることもある（Huynh er al 2013）。自律性を選択する無条件の権利と混同していることや、医療における消費者主義の文化が、自然主義的な患者中心の医療の誤った解釈を助長している(Zeckhauser and Sommers 2013)。功利主義的原理主義では、医療者は治療計画の立案や再評価の際に、希少な資源の公正な配分を考慮しなければならない。

しかし、危機的な状況下で自律性が重要でなくなるというわけではない。患者さんには、インフォームド・コンセントによって促進される自己決定権がある。危機的状況下では、治療の方法、内容、場所、時期が制限されることがあるが、利用可能な選択肢の中で、患者さんの好みや価値観が治療決定の指針となる。

ケース考察

上記のケースの患者は、供給数が限られていることと、症状のある患者のために検査を保存する必要があることから、COVID-19検査の依頼を拒否された。また、科学的な有効性の証明がなく、COVID-19の可能性を考慮して処方されるべき適応もない薬の処方も拒否された。もしこの患者が、ニュースでライム病について聞いた後の不安以外の理由でライムの力価を測定することを要求してきたとしたら、医師は、ライム検査が不足しているわけではなく、社会的背景を考慮する必要がないため、承諾したかもしれない。医学の中心的な目的は、苦しみを和らげることである。採血のリスクは最小限である。ライム検査が陰性であれば、患者の不安が軽減され、その検査が資源の適切な管理の範囲内であれば、その検査を行うことは合理的な行動である。また、もし患者がペニシリンの処方を求めていたとしたら、抗生物質のスチュワードシップへの関心が高まる中、医師は安全性が高く、かつ不足していない薬の処方を強く求められ、それに応じてしまったかもしれない。医師が抗生物質を求める患者の圧力に影響されることは珍しいことではない（Scott er al 2001）。さらに、この医師は、地域の試験場や臨床試験への参加などの選択肢を患者に提示した。

功利主義的無危害

Clinical Vignette （症例報告）

ある未熟児が、生後まもなく、未熟さゆえにグレード2の心室間出血を起こした。新生児集中治療室（NICU）に長期入院した後、自宅に退院したが、症状のある水頭症になる可能性が懸念されたため、小児脳神経外科医による綿密なフォローアップが行われた。水頭症は、緊急に治療しなければ、脳に永久的な損傷を与えたり、死に至る可能性がある。COVID-19パンデミックの結果、病気の蔓延を防ぐために外来受診を制限する機関があったため、この乳児の脳神経外科への次の予約は遠隔医療での受診に変更された。母親には、しっかりとした身体検査と総合的な神経学的評価の代わりに、脳神経外科医に頭囲を報告するための巻尺が郵送された。

無危害の原則は、臨床家が患者への有害性を回避または最小化することを定めている。功利主義的な非親和性では、集団の健康に対する脅威が、個人に対する潜在的または実際の害を上回ることがある。全米では、ウイルスの感染を防ぐために、緊急性のない手術や処置、診察が延期された。胆嚢炎を伴わない胆石症の患者は痛みに耐え、がんの患者は治療やさらなるスクリーニングを遅らせ、緊急性のない病気のために機能が制限されている患者は手術を延期した。これらの弊害は、人との出会いを最小限にすることで社会を守ることができると正当化されている。

COVID-19のパンデミックによるもう一つの懸念は、当初は効果があると考えられていた治療法によって、患者が不慮の事故に遭うことである。従来の医療では、薬や機器などの治療行為は、悪意に対抗するために、日常の患者の治療に使用する前に徹底的に研究されなければならない。候補となった医薬品は、通常、3段階の臨床試験を数年かけて行い、FDAから適応症の承認を得る（表2）。医療機器は2段階の試験を経て承認される。承認された適応症以外の症状に薬を使用することは、適応外使用とも呼ばれ、一般的には、その薬が現在使用されている治療法と同等以上の効果があることが臨床試験で証明された後、または厳しく規制された人道的使用法の例外としてのみ行われる。このプロセスは効果的である。1960年代、米国ではサリドマイドスキャンダルにより、何万人もの乳児がサリドマイド胎児症で生まれたことから、FDAが追加試験を待たずに薬の販売承認を保留したことで、マレフィセンスをほぼ完全に回避することができた。

表2 臨床試験の様子

危機的な状況では、標準的な治療法がまだ開発されていないときに、新しい治療法や証明されていない治療法の使用が行われることがあり、患者に潜在的な損害を与えるリスクが高まる。このような潜在的なリスクは、功利主義的原理主義によって正当化される。つまり、限られた科学的研究であっても、利用可能なものを使ってできるだけ多くの命を救うためには、リスクは許容されるのである。危機的な状況では、私たちは「学びながら進む」という考え方をせざるを得ない（Rubin er al 2020）。COVID-19のパンデミックの初期に、感染者の管理に広く展開されていた2つの治療法が、最終的に患者に害を及ぼすことが判明した。それは、早期の人工呼吸とヒドロキシクロロキンである。

パンデミックの初期段階では、COVID-19の患者に見られた深刻な低酸素状態により、早期の機械的換気が必要とされた。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）とCOVID-19の比較が行われ、COVID-19患者のケアにARDSのプロトコルが利用されるようになった（Huang et al 2020,Pan et al 2020,Yang et al 2020,Marini and Gattinoni 2020）。また、早期の気管内挿管は、気道が閉ループ回路で固定されていない非侵襲的人工呼吸と比較して、ウイルスフィルターを装備したカフ付き気管内チューブを使用することで、ウイルスのエアロゾル化を減らし、他の患者や医療スタッフを保護できると考えられていた（Wax and Christian 2020）。しかし、時間の経過とともに、COVID-19の根底にある肺の病態生理メカニズムはARDSとは異なるものであり、早期の機械的換気は、人工呼吸器による肺の損傷により、利益よりも害が大きいことが明らかになった（Gattinoni er al 2020; Tobin er al 2020）。COVID-19関連の低酸素症の治療は、許容的低酸素症と高流量鼻カニューレによる酸素療法の両方に移行し、患者の転帰が改善された。

COVID-19の症状や重症度を軽減する明確な薬がないため、パンデミックの発生以来、患者の治療が妨げられていた。中国とフランスで行われた初期の小規模な研究（Gautret et al 2020,Chen et al 2020）では、伝統的にマラリアに使用されてきたキノロン系薬剤であるヒドロキシクロロキンの有効性が示唆されたが、その方法は後に疑問視されている（Ferner and Aronson 2020）。他に有効な医学的治療法がないことや、世論や政治的圧力により、FDAは2020年3月28日にCOVID-19に対するヒドロキシクロロキンの緊急使用許可を出した。医学界は、有益性を示す説得力のある証拠がないにもかかわらず、COVID-19の治療にヒドロキシクロロキンをすぐに採用した。2020年5月22日、Lancet誌に掲載された原稿では、入院中のCOVID -19患者にヒドロキシクロロキンまたはクロロキンを使用すると、院内生存率のリスクが低下し、心室性不整脈の頻度が増加することが報告され、直ちにこれらの薬剤の広範な採用に疑問が投げかけられた（Mehra et al 2020）。しかし、それから 2週間も経たない2020年6月4日、Lancet誌は、データの完全性に疑問を呈し、データセットを所有していた企業が第三者の審査のためにデータを譲渡することを拒否したことから、この研究を撤回した。それ以降、追加の研究では、ヒドロキシクロロキンの使用による有益性は報告されていないが、有害性としてはQTc間隔の延長や肝酵素値の上昇などが報告されている（Geleris et al 2020,Molina et al 2020,Bessière et al 2020,Mégarbane and Scherrmann 2020）。

COVID-19パンデミックはまた、リスク／ベネフィットプロファイルがダイナミックに変化する時代において、介入が患者にとってどのような害をもたらすかを再考し、再構築することを提供者に促した。神経腫瘍患者の治療において、WellerとPreusserは、「これまで以上に、エビデンスに基づいた診療を行い、有効性のエビデンスが低い場合には、毒性のある、特に免疫抑制性の全身療法を処方しないことが必須であると思われる」と述べている（WellerとPreusser 2020, p.1）。彼らは、事前のケアプランを増やし、ケアの目標を患者と話し合うことを提唱している。臨床試験に参加する患者については、リスクとベネフィットを患者と一緒に再評価する必要がある。

ケース考察

この臨床例では、外来診療がキャンセルされ、対面での接触や病気の感染の可能性を最小限にするために遠隔医療に頼っていたため、乳児は診察室に連れてこられなかった。母親にはメジャーが郵送されていたが、これは頭囲測定を正しく行うためのトレーニングが十分に行われていないことを示唆している。仮に母親がトレーニングを受けていたとしても、親による頭囲測定の信頼性を裏付ける証拠は限られている。不正確な測定による潜在的な有害性としては、診断の遅れによる脳障害や死につながる可能性があり、COVID-19感染による潜在的な有害性よりも悪い、あるいは少なくともそれに匹敵するものであった。しかし、より大きな脅威である地域社会での病気の蔓延の可能性を最小限に抑えるために、個々の乳児への潜在的な害は許容された。パンデミックの間、多くの患者はCOVID-19に感染することを心配して、あるいはこれらのリソースが利用できない、あるいは限られているという理由で、緊急医療、プライマリーケア、さらには救急医療を避けた。

功利主義的与益

Clinical Vignette （症例報告）

アルコール依存症の既往がある31歳の女性が，急性肝不全で救急外来を受診した。入院中に急性腎不全，無酸素性脳障害を伴う重度の肝性脳症を発症した。彼女の臨床経過は重度の臨床的衰退と集中的な医療ニーズを特徴としており、入院中の生存は望めないと考えられた。入院から3日目、COVID-19の患者が成人のICUに流入した結果、ベッドが不足したため、彼女は小児集中治療室（PICU）に移され、重症の乳幼児や小児のケアの訓練を受けた小児科医が彼女のケアを担当した。入院から8日目に、病状が悪化したため家族が医療支援の中止を選択したため、彼女は死亡した。小児集中治療専門医は、成人患者の最期を看取ることは彼らの典型的な業務ではないため、道徳的な苦痛を感じてたが、施設側は、多くの患者に利益をもたらすために、利用可能なリソースを最も適切に使用する方法であると判断した。ご家族は、愛する人が受けたケアに高い満足度を示していた。

危機的な状態に陥っていない伝統的な医療では、利益主義は個々の患者にとって何が最善であるかに焦点を当てる。功利主義的な利益主義では、集団全体を尊重した上で患者にとって何が最善であるかに焦点が移るため、個人レベルでの利益主義が低下する可能性がある。危機における功利主義的な利益とは、一般的に、治療の恩恵を受ける可能性が最も高い患者や、最年少であるため余命が最も長い患者を優先することで、最も多くの命を救うか、最も多くの寿命を救うかのどちらかであると解釈される（Emanuel er al 2020）。

COVID-19のパンデミックが始まった当初、機械式人工呼吸器が配給を必要とする希少資源であるかのように思われた。これを受けて、倫理に関する文献や機械式人工呼吸器の割り当てプロトコルが、「最後の人工呼吸器を手にするのは誰か」という議論の前面に出ていた（White and Lo 2020; Ranney er al)。 北東部で早期に発生したことから、多くの施設はニューヨーク州保健局の「人工呼吸器配分ガイドライン」を参考にした。この文書は、鳥インフルエンザ発生後の2007年に作成され 2009年のH1N1インフルエンザのパンデミック後に改訂されたもので、その目標は「最も多くの命を救うこと」と明記されているが、この目標と、脆弱な人々の保護や公平性の促進など、他の社会的価値とのバランスをとっている（New York State Task Force on Life and the Law 2015）。

患者の優先順位を決める際には、最も多くの命や生命年を救うことを考慮することに加えて、一部の著者や既存の危機管理プロトコルでは、最前線の医療従事者や医療インフラに不可欠な労働者を優先していた（Emanuel er al 2020; White and Lo 2020）。この優先順位は、価値の評価に基づくものではなく、これらの人々が患者のケアに貢献し、すべての人に恩恵を与えるという正味の目標を達成するための有用性に基づくものである。

医師にとって、恩恵は原動力であり、医師は害を避けることだけを望んでいるのではなく、患者の幸福を向上させることを望んでいる。今回のCOVID-19のパンデミックでは、医療従事者は、長時間の勤務、「ホットスポット」への出動、より本質的な目的への仕事のシフトなど、さまざまな方法でステップアップしていた。3月初旬、イタリアのある医師は、COVID-19を発症した人工呼吸患者を管理するために、他の専門医（心臓病専門医、リウマチ専門医、皮膚科医など）がすぐにトレーニングを受けたことを紹介した（Di Marco 2020）。米国では、現状でケアを提供する能力を拡大し、利益を最大化するために、各州は、プロバイダーが通常の診療範囲外で診療することを認めたり、ライセンス要件や料金を免除したり、遠隔医療へのアクセスを拡大するなど、さまざまな改革を可決した（Bayne er al 2020）。

ケース考察

上記のケースでは、患者は生存または神経学的回復の可能性が低い末期の疾患プロセスを持っている。この患者さんは小児ICUに移され、通常の診療範囲を超えて診療を行っているスタッフによってケアされていたが、患者さんはICUレベルのケアを受けてた。彼女を小児ICUに移すことで、退院まで生存する可能性の高い患者のために重症患者用のベッドを確保し、成人ICU内でCOVID-19を持つ成人患者のコホート化を促進し、COVID-19で重症を負った他の患者から彼女を遠ざけることができた。

ありがたいことに、小児患者におけるCOVID-19の発症率が低いため、入院する子供はほとんどおらず、ICUのリソースを斬新な方法で活用し、拡大することができた。不完全ではあるが、米国の多くの病院は、COVIDではない成人の重症患者を、ベッド、看護師、臨床医が揃っている小児用ICUに移動させることで、集中治療の範囲を広げようとした。また、小児用救急部のトリアージの許容年齢を20〜25歳に引き上げるなど、すべては功利主義的な恩恵の考え方に基づいている。

功利主義的正義

ここまでは、功利主義的原理主義において、社会にとっての正味の利益に焦点を移すことで、他の3つの原理（自律性、非悪意、利益）が、危機に瀕していない臨床ケアでは一般的に存在しない公衆衛生を重視したものになることを検証してきた。この公衆衛生の視点は、危機医療倫理における正義を促進する。これまでの臨床例では、社会の利益が個人の医療上の意思決定に組み込まれるように、他の原則がどのように変化するかを示した。

前述したように 2009年のIOMレターレポートでは、危機時のケア基準を確立するためのガイダンスとして、正義が最優先されることが明記されている。危機管理医療倫理における正義には、資源の公平な配分における脆弱な人々の保護が含まれる。パンデミックは、社会的に不利な立場にある人々に影響を与えるため（DeBruin er al 2012)リスクのある人々にリソースを向けるという倫理的責任が生じる。パンデミックが社会的に不利な立場にある人々にどのような影響を与えるかを理解するには、構造的暴力についての議論が有効である。構造的暴力とは、1960年代に登場した言葉で、人種差別、貧困、政治的力、男女不平等などの大規模な社会的力が、人や集団を間接的に傷つけるメカニズムである（DeBruin er al)。 構造的暴力は、健康状態の悪化、障害、早死ににつながる。

デブルーインは、危機管理プロトコルでよく適用される手続き的な正義の概念がいかに不十分であるかを説明している（DeBruin er al 2012）。手続き的な正義は、平等性に焦点を当て、中立的な意思決定を目指す。人種、民族、性別、社会経済的地位、その他の社会的カテゴリーに目をつぶれば、バイアスは理想的に取り除かれる。しかし、健康格差を内在する、すでに体系的に不平等な集団に適用された場合、中立的なアプローチは、既存の不平等を悪化させないまでも、維持することになる（DeBruin er al 2012）。デブルインは、リスクのある集団を早期に特定することで、より多くのリソースを彼らに向け、ケアへのアクセスを阻む障壁に対処することができると提唱している。リソースを均等に分配するのではなく、医療の結果を公平にすることに重点を置くことで、正義を最大限に実現することができる。

ミネソタ州のパンデミック倫理プロジェクトの一環として、プロジェクトチームは、少数民族、低所得者、障害者など、一般的に参加者が少ないグループの参加を促すために、一連のコミュニティ参加型会議を主導した（DeBruin er al 2012）。その結果、以下のような障壁があることがわかった。1）パンデミックに関する情報、地域で利用可能な公衆衛生・医療資源の不足、（2）政府機関、医療インフラ、医療提供者への不信感、（3）保険の未加入または不備、（4）医療機関までの地理的な距離、（5）交通手段の制限やその他の移動手段の問題。また、医療の提供や資源の分配に移民局が関与しないことを保証する必要があることも指摘された。

COVID-19の発症率や重症度の要因として明らかな人種的格差があることから、医療の公平性や資源の利用に関する公正さについて懸念が生じている。マイノリティで、十分なサービスを受けられず、貧困にあえぐ都心部のコミュニティは、特にこのパンデミックの影響を受けている。シカゴでは、黒人のCOVID-19による死亡者数は白人の6倍近くにのぼり、患者は貧しいサウスサイド地区に集中していた（Reyes 2020）。西デトロイトでは、ほとんどが黒人の貧困地域で、医療を受けられないこともあって、COVID-19の影響を強く受けた（Burns 2020）。都心部のマイノリティコミュニティにおけるCOVID-19の発生率増加を促す要因として提案されているものを表3にまとめた。

表3 インナーシティのマイノリティコミュニティにおけるCOVID-19発生率増加の要因と考えられるもの

CDCは、パンデミックインフルエンザの倫理的ガイドラインに関する議論の中で、意思決定におけるコミュニティの関与と透明性の重要性を強調している。倫理的な意思決定には、集団を代表する多様な一般市民の声が必要である。医療制度や政府への不信感という歴史的背景を認識することは不可欠である。過去には、公共の利益の名の下に、弱い立場にある人々が虐げられていた（例：米国公衆衛生局によるタスキギーでの梅毒研究、精神遅滞者の強制不妊手術、第二次世界大戦中の日系人の抑留など）（Kinlaw er al 2009）。存在する不信感に対処することは、一般的に医療の中核的な使命であるべきであるが、危機の時代には、人や集団への危害を容認するために、正義の原則に導かれない純粋な功利主義的な議論が行われる可能性があるという懸念が存在するため、さらに重要になる。

COVID-19のパンデミックは、社会的・政治的に複雑な緊張状態の中で発生した。パンデミックが発生する中、アフリカ系アメリカ人男性に対する警察の横暴の長年の歴史に対する怒りと悲しみを表現するために、全米各地でデモ参加者が街頭に押し寄せました。この抗議行動は、我が国に深く根付いた体系的な人種差別により、弱い立場にある人々が、法執行機関や医療機関など、保護を受けるべき機関に対して恐怖心を抱いていることを明らかにした。

医療における正義を最大化するためには、社会全体の状況の中で考える必要がある。医療機関は、健康アウトカムに寄与する一つの側面に過ぎない。健康の社会的決定要因（SDH)すなわち人々が生活し、働き、遊ぶための条件は、医療そのものよりも健康アウトカムに大きな影響を与えている（Artiga and Hinton 2019）。健康の社会的決定要因への取り組みは、危機的状況でないときにも重要だが、不平等が悪化する危機的状況では、さらに必須となる。パンデミック時に健康を促進するための最も効果的な社会的介入については、さらなる研究が必要な分野である。非危機時のSDHにおける不平等に向けたより効果的な公衆衛生政策は、危機時だけでなく非危機時の不平等な健康結果に対処する最も効果的な方法であるかもしれない。

結論

西洋医学の義務論的原則主義アプローチは、集団ではなく個人に焦点を当てており、その結果、健康アウトカムが改善されないまま医療費が増加し、医療危機が発生した際の資源配分を導く枠組みが不十分である。COVID-19のパンデミックは、社会と医療にかつてないほどの困難をもたらした。これらの課題は、医療がより大きな社会的文脈の中に組み込まれていることから、私たちが社会としていかに相互に依存しているかを再認識させてくれた。このパンデミックに耐え、願わくばそこから抜け出すためには、危機管理医療が原則主義のどの部分に位置するべきかを再考する必要があるであろう。COVID-19のパンデミックにおいて人々の健康を改善するためには、正義と社会的文脈の中での健康の促進に重点を置きつつ、より実用主義的な原理主義の視点へとシフトする必要があるかもしれない。