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Unveiling Long COVID-19 Disease
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33401287/
Long-COVID-19病を公開
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2型（SARS-CoV-2）の感染症は、当初考えられていたよりも広い範囲に及ぶ。コロナウイルスは、クロモソーム内に統合されたプロウイルスとして、またはエピソームとして（Soriano er al)。 J Antimicrob Che-mother 2014）とは対照的に、それらのゲノムを保持するHIVまたはB型肝炎ウイルスとは対照的に、慢性的な細胞感染を確立しない。SARS-CoV-2は、細胞内のサイトゾル内で複製し、一般的には自己限定的な疾患のみを産生する。免疫応答が発達すると、ウイルスクリアランスが起こる（Kato er al)。 J Infect Chemother 2020）。これが規則であるにもかかわらず、コロナウイルス後感染症（COVID）の合併症や持続感染の報告は、懸念が高まっており、注目されている。
疾病対策センター（Centers for Disease Control and Prevention Re-searchers）は最近、SARS-CoV-2感染の自然史に対する新しいステージングを提案している（Datta er al)。 JAMA 2020）。3つの段階が区別されている。表1に示すように、急性期（ウイルス複製が活発)急性期後高炎症性（2週間後に抗体陽性)および後期後遺症（すなわち、4週間後に心血管系および／または神経学的／心理学的損傷）である。
最後の2つの段階は、COVID-19を超えて起こりうる合併症を表しており、厳密には、SARS-CoV-2感染症の典型的な症候性急性期（発熱、咳嗽、息切れ、無呼吸、嚥下障害、下痢、吐き気／嘔吐など）にのみ適用される。急性期反応物（フィブリノーゲン、C反応性蛋白、ハプトグロビン、補体など）をチェックすることで、一部の患者ではサイトカインストームとして急増する炎症性亢進期を認識するのに役立つかもしれない。その段階を超えると、診断手順の信頼性が低くなる。
無症候性SARS-CoV-2感染症
パンデミックの初期の研究では、無症候性の感染率は 80%を超える可能性があると示唆されていた。しかし、21,708人を対象とした13の研究を含む最近のメタアナリシスでは、無症候性感染の割合は17%と計算されている。したがって、感染者の80%以上が1～2週間以内に症状を発症し、多くの場合は軽度で、数日で消失することがある（Byambasurenら、J. Assoc. Med. Microbiol.
ほとんどの人が症状を呈しているため、感染者を特定することに集中することは、ウイルス感染の半数近くが潜伏期間中に発生するため、接触者のより良い追跡に役立つであろう(He er al)。 Nature Medicine 2020; 26: 672)。しかし、無症候性感染がパンデミックの「サイレント・ドライバー」として作用しているかどうかについては、科学者の間で意見が分かれている。上記のメタアナリシスでは、無症状の人の方が症状のある人よりもウイルスを感染させる可能性が42%低いことが強調されていた。症状のない人は、初期のウイルス負荷（喉の綿棒に含まれるウイルス粒子の数）は似たようなものであったが、無症状の人はウイルスをより早くクリアし、感染期間も短いようである。彼らの免疫システムは、より迅速にウイルスを中和することができるかもしれない。それでも、無症状の人は、社会的な距離を置くことやマスクの着用など、ウイルスの拡散を減らすための対策を継続して行う必要がある。
持続的な症状とCOVID-19の合併症
急性SARS-CoV-2感染を経験した後は完全に回復するのが原則であるが、COVID-19の20人に1人は8週間以上症状が続くようである。これらの晩期の後遺症は「Long COVID」として知られている（Editorial.Nature 2020）。
Long-COVIDは、他のよく定義されたCOVID後の合併症とは区別されなければならず、主に3つのカテゴリーにグループ化されている。
1. 急性コロナウイルス感染時の損傷に続く肺以外の臓器での残存する不全。急性腎障害後の腎不全や心筋炎後の心不全がこれに該当する。
2. 重度のCOVID-19エピソードの間、集中治療室での長期にわたるステージの後の長期的な障害。他の重篤な疾患と同様に、ICUでの数週間の入院後の回復までの時間は数ヶ月に及ぶ可能性があり、リハビリテーションや理学療法的介入を必要とする。
3. 免疫抑制下にある患者における持続的なコロナウイルス複製。SARS-CoV-2の逸話的症例
3〜6ヶ月間の複製は、発熱、咳、呼吸困難などの変動する臨床症状を伴うことが報告されている（Chi er al)。 N Engl J Med 2020; and Helleberg er al)。 J Infect Dis 2020）。
最後の観察は、10年前にE型肝炎ウイルス、典型的には自己限定感染を引き起こす別のRNAウイルスで記述されたことを想起させる。どのようにして、予想外にも、HEVによる慢性肝炎および肝硬変の症例が、免疫抑制剤との明らかな関連で、肝移植患者において確認され始めた（Kamar er al)。 N Engl J Med 2008）。
真の “Long-COVID”
前の3つの状況を超えて、「Long-COVID」で本当に意味するのは、より適切には、ウイルス後疲労または慢性疲労症候群（Komaroff er al)。 JAMA 2019）であり、筋痛性脳脊髄炎としても知られていることを指す。これは、エプスタイン-バーまたはサイトメガロウイルスなどのヘルペスウイルスを含むいくつかの感染因子と関連しており、潜伏期間および再活性化の期間を有する慢性感染症を確立する、よく定義されていない疾患である。このような患者さんは、早期の体力消耗を伴う疲労、睡眠障害、抑うつを主とする気分異常、集中力や記憶力の低下などを訴えている。多くの人は、突然加速した老化を経験しているようなものだと言う。
英国では、スワブPCR検査でSARS-CoV-2に陽性と判定された4182人のデータから、COVID-19を発症したほとんどの人が11日以内に正常に戻ったと報告しているのに対し、約7人に1人（13.3%）はCOVID-19の症状が少なくとも4週間以上続き、約20人に1人（4.5%）は8週間、50人に1人（2.3%）は12週間以上苦しんでいることが示唆されている（Sudre er al)。 medRxiv 2020）。
King’s Collegeの研究では、Long-COVIDにおける2つの主要な症状グループが確認された。1つは、咳や息切れなどの呼吸器症状、疲労感、頭痛などが主なものであった。もう一つは、脳、腸、心臓を含む身体の多くの部位に影響を及ぼす多系統の症状であることが明らかであった。Long-COVID患者は、触診や速い心拍などの心臓症状、ピンと針のようなしびれ、集中力の低下（「ブレインフォグ」）などの症状を報告するのが一般的であった。
全体的には、50歳未満のSARS-CoV-2感染者の約10%がLong-COVIDに罹患し、70歳以上では22%にまで上昇している。最後に、女性は男性に比べて50%高い確率でLong-COVIDを発症する（9.5%に対して14.5%）。
慢性的な感染を確立する他のヒトウイルス、例えばHIVやB型肝炎やC型肝炎ウイルスから、慢性的な炎症現象や持続的な免疫活性化は、時に特定の組織や細胞のリザーバーでのウイルスの残留複製に起因しているようであることが知られている。それは、代謝経路の調節障害および加速された老化過程に寄与している。しかし、コロナウイルスは一般的に自己限定的な感染を引き起こすため、このような病態生理学的メカニズムを受け入れることは困難であろう。しかしながら、COVID-19患者のサブセットで感染2週間後に起こる特異的なサイトカインストーム（Mehtaら、Lancet 2020）は、内因性ウイルスの発現を抑制するメカニズムおよび／または細胞のターンオーバーを調節するエピジェネティックな変化を混乱させる可能性がある。SARS-CoV-2感染を経験した患者の大規模シリーズの長期追跡調査のみが、Long-COVIDの病態についての更なる洞察を提供するであろう。