アグノトロジー・犯罪心理学医療・製薬会社の腐敗

製薬企業-医療関係における制度的腐敗の理論
医療現場における製薬業界の不当な影響力

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link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-44790-8_2

 

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組織犯罪研究』シリーズ(SOOC,vol.19)の一部

概要

製薬会社や製薬業界には悪い評判がある。米国に拠点を置くビジネスインテリジェンス企業レピュテーション・インスティテュートは、世界最大の製薬会社に関する世論の浮き沈みと信頼を長年にわたり記録してきた。調査によると、製薬会社は「正しいことをする」と信頼されることはなく、ネガティブなニュースに直面しても「疑わしきは罰せず」を貫くことができるそうだ。製薬会社は「世間があまり関心を持たない分野-財務実績-で成功し、世間が最も重視する分野-ガバナンス-で失敗している」(レピュテーション研究所)1984、5頁)」と結論付けられている。

キーワード

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  • 産業と医療の関係
  • 製薬業界の不当な影響力
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  • 組織犯罪
  • 組織犯罪学
  • 医学の制度的な目的

製薬会社と製薬産業脚注1の評判は悪い。米国に拠点を置くビジネスインテリジェンス企業レピュテーション・インスティテュートは、世界最大の製薬会社に関する世論の浮き沈みと信頼を長年にわたり記録してきた。

調査によると、製薬会社は「正しいことをする」と信頼されることはなく、ネガティブなニュースに直面しても「疑わしきは罰せず」を貫くことができるそうだ。製薬会社は「世間があまり関心を持たない分野-財務実績-で成功し、世間が最も重視する分野-ガバナンス-で失敗している」(レピュテーション研究所)1984、5頁)」と結論付けられている。

製薬業界は、詐欺、独占禁止法、談合、汚職、賄賂、違法なマーケティング行為など、患者や社会に直接悪影響を及ぼす犯罪に関与してきた歴史から、企業犯罪やホワイトカラー犯罪を研究する学者に多くのケーススタディを提供している。

2.1 製薬業界の犯罪性

製薬企業にとって、ビジネス上の意思決定を社会的利益に合致させる責任は、医薬品に対する「特殊な独占権」に由来するものである。特に医薬品に対する独占は、多くの人道的権利、倫理、規制が付随する製品であるため、特別である(Silverstein and Taylor2004)。アンゲル氏は、NEJMでの21年間の経験と医学博士としての資格を生かし、社会的責任のある産業というイメージを打ち破っている。疫学者であり、臨床試験データの透明性を提唱し、「悪い科学」(2008))やヤブ医者を非難するBen Goldacreは、「悪い製薬」(2012)の欺瞞について、業界が医学研究や臨床試験の技術設計を操作していることに重点を置いて同様の評価をしている。Goldacreは、医師や患者に何ができるかを示唆しながら批判を進め、純粋な業界非難にとどまらず、学術医学、専門医機構、医療倫理委員会、医学雑誌、規制当局による科学データのアクセス性、透明性、独立性への取り組みの失敗を暗示している(Goldacre)2012)。

製薬業界の不正行為は、サリドマイド(Knightley et al.,1979)やバイオックス(Nesi 2008)のような単一の医薬品スキャンダルに焦点を当てた事例研究分析で記録されてきた。1979)やVioxx(Nesi)2008)のような単一の製薬スキャンダルに焦点を当てた事例研究、業界の事例を集めた複数の犯罪の暴露(Law)2006;Gøtzsche2013)、特定の医療職(精神科は共通テーマの一つ)に関する研究の実施(Healy)1997,2004;Whitaker2002,2010;Whitaker and Cosgrove2006;Adams1984)などで記録されている。Dukesら2014,pp.275-278)。

描かれた絵は、業界の犯罪性だけでなく、業界の不正行為の境界が弾力的で日和見的であることを示唆する悪化した現象である。解決策としては、規制の強化や基準の厳格化が望ましいとされているが、制裁を法律や患者の利益を守るためのインセンティブに置き換える、企業を公に辱める、業界の逸脱について国民や規制当局の認識を高めるといった代替策も主張されている(Dukes et al.)(2004,p. 255)は、この産業をお金で操る「影響産業」と呼んでいる。業界の財力は、しばしばあらゆる犯罪の根源とみなされる。業界の富への渇望は、法を犯す動機となる。

疫学者であり、北欧コクランセンターの元代表で、元業界のインサイダーであるPeter Gøtzscheは(McCrae)2013)。副題にすでに「腐敗した医療」とあるように、彼の著書は、製薬会社がいかに患者の利益を無視し、業界の利益追求のために患者の利益を放棄することを抑制すべき個人、専門家、機関、組織、規制当局を買収しているかを堂々と批判している。産業界の犯罪を明確かつ簡潔に論じた上で、医療関係者の「システムの失敗」は、「市場経済による医療行為の支配は患者のニーズにうまく応えられないし、民族的な職業に適合しない」(Gøtzsche)2013,p. 264)という現象であると説明されている。その改革は、製薬企業の資金提供からの学術医療と臨床試験の独立性の確保、臨床試験デザインの再評価、医薬品規制機関の公的資金提供、医薬品承認判断における証拠能力の強化、臨床試験データの透明化、金銭的利害関係の透明化と非適合条項の導入、金銭的影響力を主とする産業界支配の排除によってのみ可能となるとゴッチェは見ている。これらの研究、回顧録、ジャーナリスティックな調査、ケーススタディ、専門家の証言は、何よりも患者の幸福を追求するという企業のスローガンに疑問を投げかけている。企業が利益のことしか考えていないことは、メディアや大衆文化が「ウォール街の狼」や企業犯罪者を摘発するように仕向けてきたため、明らかになったことではない。しかし、医療従事者は、私たちの薬が本当に役に立っているかどうかを確認することができず、その無力さは、医療行為に浸透している業界の影響力によってもたらされているということは、あまり受け入れられにくい。

医療業界における製薬会社の影響力の大きさは、製薬会社がいかに腐敗しているか、非倫理的かという側面から見るのが一般的であり、それは単純化された物語の一面である。しかし、腐敗や犯罪は製薬会社に限ったことではなく、医療分野にも浸透している。従って、製薬会社の医療における不当な影響力を評価するためには、医療システムにおける腐敗がどのように現れ、それが医療従事者にどのような影響を与えると考えられているかを把握する必要がある。

2.2 医療分野における産学連携と汚職の問題

汚職は非常に幅広い言葉であるが、最も一般的に使われている定義は、トランスペアレンシー・インターナショナルのもので、私的利益のために委託された権力を乱用することである(Transparency International2019)。これが実際に何を意味するのかは、国や国内法、汚職が公的領域と私的領域のどちらに現れるか、観察対象となる特定のセクターなどの要因に依存する。そのため、農業部門の汚職は、教育や政府、あるいは今回のようにヘルスケア、医薬品、医療部門とは異なる現実的な表れ方をすることになる。この研究の背景には、医療制度と呼ばれるものの中の用語、概念、関係者、医療制度の関係者が何であり、それらがどのように相互作用するかを定義することが重要である。

世界保健機関(WHO)は、保健システム、保健サービス、保健サービス提供システム、保健ワーカーについて、非常に一般的な概念を提供している。WHOのヘルスケアの定義は、まず、健康そのものの定義から始まる。「健康とは、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態であり、単に疾病や病弱がないことではない」(WHO憲章前文、1948)。世界的に適用可能な定義は、医療システムの幅広い解釈を認めているが、WHOが割り出したように、「強固な資金調達メカニズム、十分に訓練され適切に支払われた労働力、決定や政策の基礎となる信頼できる情報、質の高い医薬品や技術を提供するための整備された施設やロジスティック」が必要である(WHO)2013,p15)と定義される。優れた医療提供体制と医療部門(地域および世界)の効率性は、医療提供の進展と同時に、その欠点、例えば、医薬品へのアクセス、重要な医薬品の価格、医療保険の適用、国民医療費など、患者への実際の医療提供に望ましくない影響を与える官民両方の経済的利害が懸念されていることについて、国際機関によって継続的に評価されている。医療における汚職は、こうした望ましい結果の達成を妨げ、個人的な利益のために患者に不利益を与えるような行動、判断、振る舞いを幅広くカバーしている。

2006年のTransparency International Global Corruption Report(TI GCR)では、特に医療部門に焦点を当て、そこでの腐敗の様々な実際的な現れについて定義し、記述している。

トランスペアレンシー・インターナショナルは、汚職を「私利私欲のために委託された権力を乱用すること」と定義している。保健医療分野における汚職には、規制当局や医療関係者への贈収賄、治験情報の操作、医薬品や物資の横流し、調達における汚職、保険会社への過剰請求などが含まれる。また、社会が重要な公共的役割を医療に携わる民間に委ねていることが多いため、公務員による乱用にとどまらない。病院経営者、保険会社、医師、製薬会社の幹部が不正に利益を得る場合、彼らは形式的には公職を乱用していないが、託された権力を乱用し、健康増進に必要な貴重な資源を盗んでいるのだ。(トランスペアレンシー・インターナショナル2006,xviii)

TIの定義は、ヘルスケアセクターの関係者による社会的使命の達成を腐敗させる非常に多くの行為を強調しており、TIの定義を基礎として、2010年にWHOの「医薬品に関するグッドガバナンスプログラム」の下、Baghdadi-Sebeti and Serhan2.1は、医薬品チェーンにおける段階と、適切な医薬品提供プロセスを妨げる慣行を示している(Baghdadi-Sebeti and Serhan2010,p.2)。

図2.1figure 1

医薬品チェーンにおける非倫理的行為。(画像はBaghdadi-Sebeti and Serhan2010の許可を得て転載している。)


2.1は、医薬品提供の背景には非常に複雑なプロセスがあり、腐敗はチェーン全体に沿って現れていることを示している。医薬品へのアクセス、希少疾患の治療薬の入手、医薬品の価格設定、ひいては国民医療費につながることを考えると、ヘルスケアシステムにおける製薬業界の役割は重要である。世界で最も収益性の高い産業の一つであり、医薬品の開発、製造、流通の要である製薬業界は、ヘルスケアに不可欠な存在である一方、ヘルスケアサービスの提供において非常に大きな影響力を有しており、その影響力はむしろ望ましいとする意見もある。製薬会社が医療に関する意思決定や結果に影響を及ぼし、自社の経済的利益につなげることができる「不当な影響力」とは、製薬会社が医薬品を独占していること(Silverstein and Taylor2004)、つまり公共の利益を実現する製品を私的にコントロールしていることと関係がある。

2013年、欧州委員会(EC)は「医療分野における汚職」に関する報告書を発表し、医療関係者の関係性に基づいて汚職の類型化を行うアプローチをとった。このように、医薬品デリバリーチェーンにおける特定のステージ(活動)を割り当てるのではなく、ヘルスケアのアクター識別とアクター関係を腐敗類型化のベースラインとして用い、各アクターの多様な利害関係の中で腐敗が顕在化するリスクを特定した(表)2.1)。なお、本研究では、「業界」を製薬会社だけでなく、医療機器会社や仲介業者も含めて定義している。伝統的な汚職の定義-私的利益のための公権力の乱用-は、「刑法の側面を超える側面、したがって利益相反、えこひいきなどの状況を含む」ように再び拡張されている。汚職の定義の多くは、汚職を行う側と汚される側という2つの意思を持った主体が関与していることを強調している。このことは、汚職と、一人の行為者によって行われる不正行為とを区別するものである(Ecorys2013)。

表2.1医療分野における汚職の類型化Ecorys(2013、p.51)より転載。

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ECの研究は、医療セクターのアクターの関係環境を利益相反や汚職の原因として考察しており、医療における汚職の研究において非常に重要なマイルストーンとなるものである。この研究は、誰が汚職をし、誰に危害を加えているのかという教訓的な部分に大きく焦点を当てているが、先の2つの研究のように、犯罪とされる個人や特定の行為ではなく、制度間(アクター)の関係の質を汚職の原因として見る分析を導入したことに大きな意義があると言える。特に興味深いのは、製薬業界の不当な影響力は医師への直接広告に最も顕著に現れているにもかかわらず、ECは業界関係者と医療提供者の間のいわゆる「不適切なマーケティング関係」を調査対象に含めるつもりはなかったことである(Norris et al.)2005、3ページ)を含むデータベースを構築して一般公開する試みから生まれたもので、医薬品プロモーションとその臨床医の決断に対する影響について知られているすべてにアクセスできる最初のデータベースとなることを目指している。2002年半ばに稼働した一般にアクセス可能なデータベースはもう利用できないが、この研究自体は、(1)一般人や医療従事者が医薬品プロモーションに対してどのような態度をとっているか、(2)プロモーションがこれらの態度や知識にどのような影響を与えるか、(3)プロモーションが行動にどのような影響を与えるか、(4)プロモーション対策としての介入は何が試みられているのかという問題に答える、並外れた文献レビューであった。今日、製薬会社が広告を通じて医師の処方習慣に不当な影響を及ぼしうるという事実は問題視されておらず、EU法や国内法、製薬会社の自主規制機構によって組み込まれ、厳しく規制されている。

おそらく、2013年のEC調査による不適切なマーケティングを無視する最初の意図は、広告自体が完全に合法であるためであったと思われる。この種の汚職は、調達汚職とも医療サービス提供における贈収賄とも分類できないが、本調査の回答者は、業界関係者が医療従事者の処方方針や診療に影響を及ぼすことは、業界-医療従事者、業界-規制当局の関係において最も問題のある要素であると主張している。さらに評価を進めると、不適切なマーケティング関係のサブタイプが特定され、その特徴として、見返り取引による処方行動への直接的影響、自社製品へのロイヤルティの創出による間接的影響、ポジティブリストの宣伝に対する不当な影響力の行使、医薬品・医療機器の承認プロセスにおける影響力などが挙げられた。影響力の様式は、金銭および/または贈答品の交換、医師の接待費(会議出席)、スポンサーシップ(研究または機器)、コンサルタント契約などに存在しうる。これらは、多くの場合合法であるが、非常に非倫理的であるというグレーゾーンに入るため、分類的には腐敗行為ではなく、不当な影響や利益相反のリスクを高める(Ecorys)2013,p.74)。

2011年に採択されたEU腐敗防止パッケージの一部である2013年のEC調査は、EU加盟国内で監視すべき分野として医療分野の腐敗を取り上げ、2014年に発行されたEU委員会の腐敗防止報告書を補完するものであった。しかし、2年ごとに発行される予定であった「汚職防止報告書」は、EU委員会によって取り下げられた(Nielsen)2016a)、37人の主要情報提供者にインタビューし、ケーススタディで分析を補足している。TIスタディは、医療専門家における業界の影響力に関してやや説明的で、マーケティングの影響力の概念を広げ、従来の広告慣行(販売代理店)に加え、医学研究(市販後調査)やCMEの業界スポンサーシップにおける発現を含んでいる。このように、マーケティングは、定義された広告慣行以外の影響力にも及ぶ、柔軟な理解をしている。

TIは、先行出版を基に、メディア報道分析、文献調査、オンライン匿名調査、業界のコンプライアンス担当者、医療不正・汚職調査官、専門医へのインタビューを含む、より分類された別の研究「医療における汚職の診断」(TI Study,),2016b)では、医療研究開発、産業界と医師の間のコンサルタント契約、医療教育イベントのスポンサーと医師の出席、医師への広告などを、不当な影響、利益相反、汚職が起こりうる事例として捉えている。

2017年9月、「ヘルスケア分野における汚職に関する2013年EC調査」の最新版が発表された(Ecorys)2017,p.11)。これは、これらの関係を問題化する方向への一歩ではあるが、EC調査の更新版は依然として、医療提供、医薬品調達、処方実務における業界の影響力にのみ焦点を当てており、2010年のWHOレポートや多数のTI調査のように、研究開発、特許と医薬品のライセンス、承認プロセスなどには触れていない。

上記のような調査や研究は重要であり、明らかにするものであるが、大企業や業界の現金や現物を貪欲に受け取って事実上処方箋を売っている医師を指弾することに終始しているのも事実である。このようなことが起こるかどうかは別として、医療における腐敗の根本原因は、腐敗した個人よりも深いところにあるのである。医療における腐敗はシステム的なものである。つまり、医療システムの設定方法、民間と公共の信頼の発展方法は、善意であるにもかかわらず、その核心部分では単に相容れないものなのである。2013年のECの調査では、個人ではなく、ヘルスケアセクターの関係者間の関係に着目し、研究アプローチを進化させたが、そのアプローチはヘルスケア汚職の類型化を行うにとどまり、それぞれの関係の質をさらに分解し、それぞれの関係において出現する利益相反の起源と質を評価するものではなかった。

医療腐敗現象に関するこれらの研究は、産業界、規制当局、医療従事者の関係が医療セクターにおける腐敗の触媒であり、監視と規制が必要であることを認めている。しかし、これらの関係が具体的にどのように機能しているのか、利益相反は実際にはどのようなものなのか、どのように適正から不適正に至るのかについては、あまり多くの情報が得られていないのが現状である。犯罪や汚職の刑法上の定義の制限により、規制や監視は個人の行動や意思決定に比較的限定されたままである。そのため、腐敗は個人が腐敗した行為を行っているところを捕らえられた場合にのみ立証され、腐敗行為を生み出す関係は、社会科学や政策研究において挑戦も評価もされないままとなっている。しかし、こうした関係の腐敗がまったく気づかれないわけではなく、医療における業界の影響力が、個々の処方箋にとどまらず、職業全体を巻き込んでいることについては、ダイナミックな議論が行われている。ただ一つ問題なのは、こうした懸念が提起されるプラットフォームが、一般の人々にとって最も利用しやすく、アクセスしやすいとは言えないということである。論文、研究、意見書、懸念の声は、医学雑誌、医療倫理雑誌、企業経営出版物、その他、医師やビジネスマン、特に関心のある研究者を対象とした文献で表現され、主にそれらにしかアクセスできないのである。このような議論は孤立しているが、医療における業界の不当な影響力は、医師自身によって表明される非常に具体的な問題である。

2.3 医学界の議論における産業界の不当な影響力

医師の間では、産業界と専門職の関係が医療行為に不当な影響を与える可能性があるということが議論の中心となっている。産業界の財政力にしばしば焦点が当てられるが、医療関係者は「この過剰な財政力とそれに伴う政治力、ロビー活動によって、産業界はいくつかのレベルで自らの利益を図るために医療ゲームのルールを決定することができる」と認識している。業界の利益は、しばしば患者や社会の利益とは全く対照的である」(Stamatakis et al.)2013、pp.1-2)。これらの出版物は、集団としての医療の専門的実践の観点から製薬業界の不当な影響力を調査し、処方に限らず専門職が実行する様々な業務に現れる不当な影響力を明らかにしている」

産業界による医療活動への資金提供は盛んであり、Lexchin(1993)の医学文献の評価では、産業界の不当な影響力は、(1)臨床試験への企業出資、(2)継続的医学教育(CME)への企業出資、(3)医薬品販売員から医師が受け取る情報、の活動に現れているとしている。レキシンの論文は1993年に発表されたが、臨床試験や教育への資金提供、医師への直接広告など、産業と医療の関係は今日でも顕在化している。

製薬会社は世界中で臨床試験の大部分に出資しており(Atal et al.)2004;Lewis et al.2001;Gøtzsche2013)新しい知識の開発よりも市場性の高い医薬品を生み出す可能性の高い研究に資金を注ぎ込んでいる。研究対象のコントロールとは別に、産業界が出資する臨床試験は、産業界以外が出資する試験よりもスポンサーに有利な結果をもたらす確率が高い(Davidson)1993,2012;Brown2013)」

情報の改ざんや副作用報告、臨床試験プロトコル違反、不適切な記録管理、患者の安全性維持やインフォームドコンセントの問題などが臨床試験で確認され、ピアレビュー研究発表でもこれらの問題が過小に報告されている(Seife)1997,2004;Whitaker2002,2010;Whitaker and Cosgrove2008 などはより公になった事例である」

また、意図的なデータ操作に基づかない臨床試験結果の歪曲の手段もある。Melanderら脚注2オックスフォード大学のEvidence-Based Medicine DataLabの研究者によると、EUで終了した臨床試験のおよそ40%が、EUの規制で要求されている臨床試験結果データを公表していない(Evidence-Based Medicine DataLab2018)。

上に挙げた臨床試験データの偏りや過少報告をめぐる問題は、Key Opinion Leader(KOL)現象の庇護の下で研究されている、医療専門家の評判の良い名前と製薬会社との間のコンサルタント契約という形での金銭関係における利益相反という十分に立証された現象とも関連している(Moynihan).)

業界の影響力は、医師が特定の医薬品を処方するように説得するために、医薬品の営業担当者(ディテイラーとも呼ばれる)が採用する広告や誘惑戦術に現れると最もよく言われている。医師は企業によって提供される無料の商品やその他の特典の受益者であることが多く、最も目につくのは小さな贈り物や企業のブランド名をあしらった道具、ペン、メモ帳、ストレスボール、カレンダーなどが医師のオフィスに飾られ、通常は医薬品の営業担当者が訪れた後の記念としてそこに置かれている。多くの研究者が、営業担当者の訪問回数と処方習慣の変化の間に相関関係を示している(Wazana)2004;Chimonas et al.(2011),p. 31が「アネクドート・サークル」と呼ぶ、「物語」を引き出して友好的に会話を始め、対立しそうな話題を避けて、医師からの信頼や共感を築くという方法である。

これらの研究は重要であると同時に驚くべきものであり、読者は医療における業界の影響力が多量であり、診療所での医療行為だけでなく、販売代理店や影響力のある広告よりもはるかに多くを構成していることを感じ始めるかもしれない。影響力は医学や研究の操作、医療ガイドライン、医学文献、継続的な医学教育にまで及んでいる。ここで取り上げた以外にも、製薬会社によって医療がどのように影響されているかを調査した研究は数多くあり、現在も続々と発表されている。しかし、これらの研究は、主に医療関係者や学術研究者の間で流通し、要約され、分析され、より多くの人々がアクセスできるようになることはほとんどない。

産業界の影響力は外部からの圧力と表現され、医療に影響を与える能力はその経済的優位性によるもので、医療活動(研究の実施、論文の発表、医学会議や教育イベントの開催)に必要な資金を人質に取って影響力を行使する、あるいは患者や社会に対する義務を犠牲にしたり軽視するように医師を陥れる道具として資金を使用する、などである。富や権力、地位は手に入れたいと思うものであるが、不当な影響力を個人の堕落として説明するアプローチは、人は善と悪の集合体であり、行動は効果的な刺激によって内在する二面性が目覚めたものであるという単純な説明を支持する。さらに、製薬業界の経済力に対する個人の感受性によって説明される影響力は、医師の主体性を奪い、医療従事者は影響力の前では無自覚で無力であると見なすのである。このような個人を中心としたアプローチは、間接的に、ある事例における不当な影響力がどのように波及し、最終的に医学という職業全体を弱体化させるかを評価するのではなく、単一の事象や活動(例えば、医学研究だけを見たり、医学界のキーオピニオンリーダーに評価を限定したり)に分析を限定することになる。端的に言えば、家全体が燃えているのに、台所で火を消そうとしているようなものである。しかし、私たちはまず家全体を意識する必要がある。

産業界と医療は、ある特定の共通の目的を達成する必要があるときに結びついた関係であると推測されるが、製薬会社と医療関係者の依存関係は、医療権威を強固にし制度化するために歴史的に重要であった。医師は古代ギリシャから存在したが、医学の制度化は第二次世界大戦中と戦後に起こり、大量生産された医薬品の開発と大きくリンクしている。医学という職業とその医療行為に対する優位性がどのように生まれたか、そして今日その終焉をめぐる議論は、医療社会学の主題である。そこで、この学問的探究の部分に飛び込んで、次のセクションでは、医学がいかにしてそれ自身の制度となったか、そして薬学の進化が実際に医学専門家の制度化、専門家の自律性と権限の主張にいかに貢献したかを論じたい。この過程を理解することは重要であり、後の分析段階においても鍵となる。制度的腐敗-医学の目的と目標達成の構造の歪み-を検証するには、医学という職業がどのように制度として認識されるようになったのか、その目的と目標は何なのかを理解することが必要である。これが理解できて初めて、製薬企業による制度的腐敗を評価し始めることができる。

2.4 医療の制度的目的と専門家管理の変遷

現代医学の歴史は、1800年代後半の西洋医学の発達に端を発している。医学は最も古くからある職業の一つであり、古代ギリシャのヒポクラテスが医学の基本的価値観を示し、医学を職業として確立させたとされている。しかし、医師という職業は古代にさかのぼることができるものの、医学がそれ自体として確立されたのは19世紀後半から20世紀初頭にかけてであった。19世紀末までは、臨床の組織化や医療技術の進歩は医師が担っていたが、医学の実践は曖昧で、有効性よりも気まぐれな治療法の成功が特徴的だった。医学の実践は、治療能力の独占を保証するほどには定義されていなかった(Cockerham)1970)。医療専門職は、医学教育や免許取得の要件を改革することで医師数をコントロールし、他の医療従事者から国家による経済的保護を得ることで、仕事に対する支配権を獲得することを目指したのである。このような専門職の支配は、やがて医師の個人開業(フィー・フォー・サービス)、医師の資格基準の決定、外部からの医師-患者関係の状況への介入を抑制することにつながっていく。この時点まで、医学の専門性は、一般に認められた医学的知識にある程度基づいているものの、診療の独占をめぐって正当性を争うものであった。最終的に専門職の権力が強化されたのは第二次世界大戦後であり(Timmermans and Oh 2015)と呼ばれ、チフス、破傷風、ジフテリアなど多くの病気の起源を特定するに至った細菌学と細菌理論(ルイ・パスツールやロベルト・コッホ)の進歩が大きな要因であった。この科学革命と、1928年のアレクサンダー・フレミングによるペニシリンの発見が、専門家による支配を確固たるものにするための科学技術的な基盤となったのである。医師は、ヒポクラテスの規範のもとに職業を制度化し、科学的根拠のある知識体系を基盤として、診療に対する完全な自律性を獲得した。これは、医療行為における革命的進歩であり、患者の治療行為に対する医学の主張が正統化された。

ペニシリンの発見、抗生物質の大量生産により、医学という職業はその専門的優位性を確立したが、同時に製薬産業との関係も確立された。抗生物質の時代は、産業と医学の一体化、そして医学における産業の重要性の始まりであり、「科学とマーケティングの結婚」(Timmermans and Oh)1999)。医療サービス提供における大規模な役割に関する製薬セクターの可能性は、医師が科学的に確立された医療行為を行うために臨床研究にますます目を向けるようになったことで確固たるものとなった(Light)2010;Bothwell et al.2012、1481頁)」

医学の実践に対する自律性と権威を保持することは、その専門的支配に対する挑戦であり、現在もそうである。医師の黄金時代がもたらした成功の後、医療現場と医療行為に対する専門家の支配、権力、統制の達成は、皮肉にもその終焉につながった。(ライト2010)、最終的に医療従事者の利他的資質への信頼を損ねた。医療費を削減し、医療提供の不平等を是正し、医師に診療の責任を負わせるために、政府の規制当局はマネージド・ケアや、民間保険制度を通じて保護されていた専門家市場を開放し、フィー・フォー・サービスモデルに代わるさまざまな制度を導入した(Timmermans and Oh)2001)。1970年代と80年代に始まったこのプロセスは、医療社会学者が「医師の黄金時代の終焉」と呼ぶに至り、社会学的研究が医療専門職とその自律性を保持する能力の分析に及んだ時期でもある。

専門職が直面しなければならない批判は、医療行為の(脱)専門職化、プロレタリア化、官僚化、産業化、企業化の議論に関わる(Cheraghi-Sohi and Calnan2000;Lee and Tham2014;Rastegar2014)。産業化、標準化、企業化によって、医療従事者は伝統的なヒポクラテスの理想ではなく、費用対効果や効率のインセンティブに基づいて行動する外部制御の経営体になってしまった(Sullivan)2000;Rastegar1984,p. 10).」

もともと官僚化は、治療のばらつきを「医学は厳密な科学ではない」とする批判を鎮めるために必要なものであった。つまり、官僚化は不確実性を安定化させ、患者や医師のリスクを軽減させるために行われたものである。品質保証の標準化と臨床ガイドラインの導入は、完全な自律性がもたらす負の影響、すなわち同じ専門分野の医師が提供する医療に大きなばらつきが生じることを緩和した(Rees)2013,p. 55)と述べている。医療現場における管理と品質管理の度合いに関する議論はまだ続いているが、官僚的な管理だけが医療の自律性への挑戦というわけでもない。医療のプロフェッショナル・オートノミーの侵食は、脱プロフェッショナル化、プロレタリア化という議論にも表れている。この二つの概念は、医療従事者の一般市民との関係(脱専門化)と、医療の制度化および医療提供に対する国家のコントロールとの関係(プロレタリア化)を示すもので、この二つの概念は、医療従事者の一般市民との関係(脱専門化)および医療提供に対する国家のコントロールとの関係(プロレタリア化)を示すものである」

アメリカの社会学者マリー・ハウグが提唱した脱専門化論(Freidson)1988;Calnan2010;Light and Levine1988)と説明される。企業化は、医療サービス提供のフィー・フォー・サービスモデルが衰退し、医師がサラリーマン化する傾向の結果であると考えられている(McKinley and Marceau)2002)」

厳しい批判にさらされながらも、医療専門職はその支配的で自律的な地位を保ってきた。医学社会学者のエリオット・フライドソンは、1970年に出版した「医学の職業」と題する著書やその後の出版物において、上記の批判に反論している。彼は、官僚化、標準化も、脱専門化、プロレタリア化も、学者が主張するような医学という職業を脅かすものではないと主張した(Freidson1984,p. 8)。プロレタリア化論に対する批判として、Freidsonはまず、自営業から国家による雇用に移行する傾向が医師の場合にはっきりと見られるが、これを医療の自律性の剥奪とみなすことはできず、むしろ医療職が、自営業が決して特徴的ではなかったすべての伝統的職業(医学、法律、軍隊、聖職、教育)の通常の状況を包含しつつあると主張している。監督管理型エリートの台頭については、Freidsonはその反対を主張しているわけではないが、医療の自己規制と自己監督を乗っ取ることについては、正式な組織環境における医療の官僚化の研究によって、この理論の研究者が、管理型エリートが依然として医療という職業から生まれているという事実に目をつぶっているという批判を見いだしている。医師の仕事のプロセスをコントロールするポジションは、依然としてその職業のメンバー、つまり他の医師によって占められているのだ。その結果、医学の官僚化とは、医学という職業に対する外部からの管理統制と理解されているが、実際には、医療行為に対する職業的支配を強化する職業的統制の形式化であり、その終焉を主張するのとは対照的である」

専門家によるコントロールの性質が変化したとはいえ、専門家自身によって支配されていることに変わりはない。ただし、常にそうであるように、国家、企業やその他の機関の管理委員会、経営者、そして個々のクライアントによって、専門家の仕事を支援するために割り当てられた資源によって制限されている。(Freidson1984,p. 13).」

しかし、Freidsonの主張は、医学的自律性に対する挑戦があるにもかかわらず、医学という職業は、外的圧力にもかかわらず、その自律性を維持し、適応する能力を持っているとする社会学的研究の中で反響を呼んでいる。組織化された医学の専門職は 2000年代以降、「専門性と失われた信頼を回復するためのキャンペーンを展開」(Light)2010,p. 270)し、その根拠としてヒポクラテス医学の文化の復権を掲げ、社会学的分析の焦点であり続けている。

では、政府の規制、官僚化、より自律的な患者の出現に直面しながら、医学は不動のまま、製薬業界の経済的インセンティブにいとも簡単に影響されているように見えるのはなぜだろうか。以上の議論から、現代の医療制度の中で医療の自律性が制限され、再解釈されているにもかかわらず、医療関係者は外部のコントロールに対して驚くべき回復力を示していることが明らかになった。しかし、医療社会学は、医療専門職と製薬産業の関係や、この関係がメディカルオートノミーに及ぼす影響について、研究の傍流にとどめてきた。Relman1980,p. 963)」

製薬産業が医学という職業に及ぼす影響を排除することは、特に「医師の黄金時代」において、最終的に職業的自律性を固めるために製薬産業が果たした信じられないほど重要な役割のために、非常に不思議なスタンスである。医学における産業の役割は、産業界が医薬品を生産・販売し、医学界は医学知識の生産とその臨床への応用を専門的に管理・判断するという考え方に留まっている(Kitsis 2011)。このような医療サービス提供における産業界と医学界の役割分担は、もはや有効でないことは間違いない。医薬品の供給における製薬業界の台頭は、医療という職業の機能的なタスクに影響を与えたが、医療における業界の影響力の範囲は、未発表の臨床試験、業界が資金提供する学会、医療ゴーストライター、贈収賄や不適切な贈与に関わる一つのスキャンダルなど、問題となる状況のみの評価にとどまっている。しかし、産業界と医学界の関係は、医学の専門的活動に対する優位性を失わせ始めている

産業界と国民との間の仲介者である医療専門職は、市場志向の産業界を前にして、その職業的使命である国民の利益を維持しなければならない。製薬産業は、製品の開発・製造・販売によって利潤の蓄積を目指すというのが基本的な姿であるが、医療職の仲介役として、医師は利潤追求型の医療市場の中で、さらに休憩者としての役割を担っていることになる。Light(2010)は、この役割を、医学という職業が、専門的な力、独占力、自律性、倫理的な信念を通じて、製薬企業の資本主義的な努力の歯止めとなるべきものであると述べている。しかし、「リスク、病気、治療」(Light)2010,p.270)の研究に比べ、「専門職と市場」の分析は軽視されたままであり、「強者よりも弱者」(Busfield)1983)。したがって、社会科学者は医師やハードサイエンスの複雑な部分を評価することを恐れているのかもしれない。医療が自己規制的で自律的であることは、医師が自分自身を抑制することを前提としている。これは、医療に対する業界の影響に関する膨大な文献が、主に科学的な医学雑誌に掲載されており、そのうちのかなりの部分が医学博士の資格を持つ者によって書かれているという事実によって裏付けられている。

結論として、医学が制度化され、その権威が確立されたのは比較的最近のことであり、薬学革命によって、製薬会社の製品によって医学という職業がその独占的な地位を確立することが可能になったことが大きな要因である。医学の権威が失墜しつつあるという批判は数多くあるが、製薬会社との関係から医学の権威が失墜していく様子は、いまだ検証されていない。このような制度的弱体化は、特に製薬会社と密接な関係を築いている経済的な利害関係者によって、医療に不当な影響や腐敗が生じる危険性を高めることになる。医学の専門的優位性と、製薬会社の影響に直面したときの制度的回復力が中心的な関心事であるため、個人ではなく組織の腐敗に焦点を当てた組織の観点からこの研究にアプローチすることが適切である。このアプローチは、ホワイトカラー、企業、組織の犯罪学で採用されており、医学の組織的腐敗を分析する根拠となるものである。

2.5 ホワイトカラー犯罪から組織的腐敗へ

1940年代以前は、権力者や尊敬される人物の犯罪を研究することは、たとえ行われたとしても稀であった。エドウィン・サザーランドが、ホワイトカラー犯罪者、つまり、尊敬され、高い地位にある個人が、その正当な職業を利用して、あるいはその職業の過程で行った犯罪の研究を研究者のレパートリーに加えるべきであると述べて、犯罪学研究に革命を起こすまで、高い地位にある人々が犯罪を犯すという考え方は異質であった(サザーランド)1983)。サザーランドは、犯罪性についての階級に基づく説明(Shapiro)2001)。ネルケンは、ホワイトカラー犯罪の研究対象を取り巻く「7つの曖昧さ」を強調している。ホワイトカラー犯罪概念の定義の欠陥、犯罪とみなすべきかどうか、動機の説明(強欲と権力)の不十分さ、伝統的犯罪性との整合性、制裁と制度的対応の欠如、ホワイトカラー犯罪は社会変化の指標か、ホワイトカラー犯罪管理戦略の程度に関する問題などに焦点を当てた(Nelken)2012,pp.627-651).

その概念的、定義的、理論的基盤が脆弱であるにもかかわらず、批判と懐疑は、サザーランドの当初の定義をさらに微調整する必要があったとしても、権力者、特権者、エリート、専門家による犯罪への注目や研究の必要性を押しとどめることはなかった(Liazos)1972 )。ホワイトカラー犯罪は、今日では、合法的な組織やその職業的専門家、政府、有力な個人による犯罪の総称として使用されている。「最低でも」、ホワイトカラー犯罪には、企業犯罪(個人が企業の利益のために犯した犯罪、その個人、企業自体の犯罪)、職業犯罪(「正当で立派な職業の文脈の中で」犯した犯罪)の研究が含まれる。政府犯罪(政府高官、政府機関、政府自身による犯罪)、国家・企業犯罪(政府犯罪、企業犯罪、職業犯罪の行為を含むホワイトカラー「ハイブリッド」犯罪)、残留ホワイトカラー犯罪(企業、起業、テクノ、趣味の犯罪)(Friedrichs)2010,pp.6-7).

権力者の犯罪に注目することで、サザーランドが十分に取り上げなかったホワイトカラー犯罪や企業犯罪のもう一つの基本的な問題、すなわち、分析の単位を行為者としての組織とその中の人々の行動のどちらとすべきかという問題を議論するアプローチが生まれる。サザーランドはホワイトカラー犯罪について述べたが、その後、企業の分析に着手し、企業を犯罪の再犯者とした(Sutherland)1983)。企業犯罪の研究では、一個人を犯罪者として特定することが不可能な場合があることを認めている。ホワイトカラー犯罪の例として、ニック・リーソンやバーニー・マドフを挙げ(Nelken)1989,p.43)というのが企業犯罪研究の弱点と考える著者もいる。刑法は、刑事責任を立証する根拠として、メンズレアと アクタスレウスに依拠しているので、企業の刑事責任に関して、これは重要な問題である。Colvin2011;Gobert and Punch2003 も参照されたい)。しかし、コールマン(1982))は、大組織における「人の無関連性」がなければ、個人の有罪が成り立つという点で、企業犯罪にとって重要な点を論じている。必要なのは、人ではなく、地位であり、職業の要件を満たす能力であり、個人の人格はそれほど必要ではないのである(Coleman)1982,pp.103-104)。この主張は、組織から犯罪者を排除しても、将来、同様の犯罪が発生しなくなるわけではないという点で、組織の再犯の問題にも通じており、個人ではなく、組織に焦点を当てる必要性を確立している。

個人志向のアプローチは、ホワイトカラー犯罪や企業犯罪の研究において他の限界をもたらしている被害者としての組織を評価する研究の軽視、大規模な営利団体のみを対象とする研究、組織自体がどのように犯罪性を生み出すかを分析することの失敗、執行者や規制当局の視点のみからの組織統制の研究への過度の集中、行政上の違反を刑法上の違反として扱うことである(Reiss and Tonry)1993。医療過誤に関しては、医療専門職におけるホワイトカラー犯罪は、医療専門職が医師としての能力の範囲内で行った犯罪行為とされている(Jesilow et al.)2009;Price and Norris2009;Miller2013)。医学という職業組織や制度の文脈で、医学的非倫理性、逸脱、犯罪を研究する傾向はあまりない。おそらく、医師が持つ個人の自律性が非常に大きいことや、医療行為の生活体験が診療所での医師と患者の関係に限定されていることから、医療専門職を職業組織、制度、機関として分析することはほとんどないだろう。上記の医師の犯罪は、単独あるいは少数の共謀した医師グループによるものであるが(それゆえ、加害者と行為に焦点が当てられる)、医療システムの文脈における医師の犯罪の分析に拡張するアプローチは、個人の悪意以外の動機についてより多くの洞察をもたらす可能性がある」

個人対組織という難問から、犯罪性を個人の行動が行われ、再生産される環境の産物として考察するアプローチへと、学者たちはこの思考回路を辿ってきたのである。組織犯罪学はそのようなスタンスをとっている。大規模な組織における個人の重要性の低さについては、コールマン(1982))の説明ですでに触れているが、組織犯罪学は、犯罪行動を強制、促進、中和、道徳化する可能性のある組織の特質に焦点を当てるものである。学者たちは、組織そのものが、その構成員に犯罪を犯す手段、動機、機会を提供していると評価し、犯罪の扇動者としての組織の特性を支持するようになった。複雑さ(組織の規模)、文化(個人のアイデンティティ、脱人格化、リスクテイクの切望、無謀さ、リーダーシップ、攻撃性)、組織目標達成の重視(業績への圧力、中立化、合理化、非道徳性の促進)などは、犯罪行為に手段-動機-機会の三角形をもたらす組織の特性である(Punch)1990,pp.6-9)、これらはメンバーの行動、義務、期待に関わるものであろう。

「これらの研究は、目標達成は、特定の行動が期待される組織文化を生み出すと示唆している。こうして、犯罪性は、組織の文脈の中では単に正常な行動であると再定義される(Benson)2001,p.326)ようになる」

ホワイトカラー犯罪の定義は、サザーランドの当初の概念整理を脱したが、この用語自体の正確な定義については、まだ多くの論争がある。「長年にわたる激しい意見の対立を経て、社会学者は現在、ホワイトカラー犯罪の適切な定義について意見の一致をみている」(Shapiro)2015)ホワイトカラー、職業性、企業、国家-企業、テクノクライムなどの類型化が多様化したが(Friedrichs)2010)、潜在的加害者の資質(Shapiro)1990)に激しく注目することは、サザーランドの当初のホワイトカラー犯罪定義と同じ問題を再現してしまうのである」

サザーランドがホワイトカラー犯罪の広範な性質を利用して、階級に基づく犯罪性理論を反駁したことを思えば、「社会的地位の高い」人物によって行われた犯罪でなければホワイトカラー犯罪にならないという要求は、定義と説明が不運にも混ざり合っているのである(Braithwaite,1985,p. 2)。(Braithwaite,1985,p.3)

このような犯罪者中心の定義は、権力者の間で、貧困と犯罪の関連性、すなわち、権力と金が犯罪につながる、ウォール街の人間はすべて犯罪者である、政治家はすべて悪人である、などと一般化されステレオタイプな関連性を不注意にもたらさないか、という疑問を私たちに抱かせることになる。犯罪者ベースの犯罪類型論は実りがないわけではないが、特にそのような定義を異なる組織的・職業的文脈に適応させるには危険であることが分かる。

組織の期待や目標達成の行動規範は個人よりも長生きする。組織犯罪学は、特に犯罪結果が空間的・時間的に離れた個人の複数の行動の産物である場合、個人の責任に焦点を当てることに疑問を投げかけるものである。しかし、その危険性は、組織だけに完全な責任を押し付けることにある。本研究では、ホワイトカラー犯罪や企業犯罪を、犯罪を立法の教義にとらわれないアプローチでとらえ、犯罪行為は権力者や正当な職業的行為者によって行われるという見解を示している。そして、組織犯罪学は、個々の行為者を非難することなく、犯罪を超法規的に評価することを提唱している。しかし、この研究では、さらに工夫を凝らして、医薬品のデリバリー・チェーンに沿った産業と医薬品の関係の構造の中で、医療という職業における影響力を研究している。この研究の焦点は医療専門職であるが、産業界との関係(コンテクスト)、そして専門職の目標の実現がいかに妨げられているかを評価する必要がある。先に述べたように、ヘルスケア、つまり一般市民への医薬品の提供は、産業界と医薬品の間に相互作用の段階を生み出す。したがって、このような産業と医療の衝突と、社会的義務に関する医療の実践がどのように形成されるかが、この分析の中心をなすものである。本研究は、ホワイトカラー犯罪や企業犯罪の研究を参考にしつつ、犯罪を減少させ、個人とその行動や動機に責任を負わせる犯罪者の特徴づけの問題にも注意を払うものである。本研究は、製薬産業との関係において専門的な利益を維持する医療専門職の弱さに焦点を当てているので、この分析の意図を誤解して、単に製薬会社から医師へと投石器を向けてしまわないように、行動を説明するための組み込み型のアプローチを強調することが重要である。

備考

  1. 製薬会社および製薬産業の総称は、「医学的診断、治療、処置または疾病予防を目的とするあらゆる化学物質」の「生産、流通および消費に携わる」企業(Ecorys)2013,p.40)。
  2. EU規則(EC) No.726/2004第57条2項および規則(EC) No.1901/2006第41条2項により、EU臨床試験データベースに登録された臨床試験結果は、臨床試験終了後12カ月以内に公表しなければならないとされている。
  3. 株式会社は、主に米国で企業や多国籍企業を表す言葉として使われている。しかし、ここでいう企業とは、ホール(1999)、p.30)が「比較的識別可能な境界、規範的秩序(規則)、権威のランク(階層)、コミュニケーションシステム、会員調整システム(手続き)を持つ集合体であり、この集合体は、ある環境の中で比較的継続的に存在し、通常は一連の目標に関連した活動を行い、活動は組織のメンバー、組織自体、社会に対して結果をもたらす」と表現してように、組織も指すべきものであろう。
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