製薬企業-医療関係における制度的腐敗の理論
医療現場における製薬業界の不当な影響力

現代医学の歴史は、1800年代後半の西洋医学の発達に端を発している。医学は最も古くからある職業の一つであり、古代ギリシャのヒポクラテスが医学の基本的価値観を示し、医学を職業として確立させたとされている。しかし、医師という職業は古代にさかのぼることができるものの、医学がそれ自体として確立されたのは19世紀後半から20世紀初頭にかけてであった。19世紀末までは、臨床の組織化や医療技術の進歩は医師が担っていたが、医学の実践は曖昧で、有効性よりも気まぐれな治療法の成功が特徴的だった。医学の実践は、治療能力の独占を保証するほどには定義されていなかった（Cockerham）1970）。医療専門職は、医学教育や免許取得の要件を改革することで医師数をコントロールし、他の医療従事者から国家による経済的保護を得ることで、仕事に対する支配権を獲得することを目指したのである。このような専門職の支配は、やがて医師の個人開業（フィー・フォー・サービス）、医師の資格基準の決定、外部からの医師-患者関係の状況への介入を抑制することにつながっていく。この時点まで、医学の専門性は、一般に認められた医学的知識にある程度基づいているものの、診療の独占をめぐって正当性を争うものであった。最終的に専門職の権力が強化されたのは第二次世界大戦後であり（Timmermans and Oh 2015）と呼ばれ、チフス、破傷風、ジフテリアなど多くの病気の起源を特定するに至った細菌学と細菌理論（ルイ・パスツールやロベルト・コッホ）の進歩が大きな要因であった。この科学革命と、1928年のアレクサンダー・フレミングによるペニシリンの発見が、専門家による支配を確固たるものにするための科学技術的な基盤となったのである。医師は、ヒポクラテスの規範のもとに職業を制度化し、科学的根拠のある知識体系を基盤として、診療に対する完全な自律性を獲得した。これは、医療行為における革命的進歩であり、患者の治療行為に対する医学の主張が正統化された。

ペニシリンの発見、抗生物質の大量生産により、医学という職業はその専門的優位性を確立したが、同時に製薬産業との関係も確立された。抗生物質の時代は、産業と医学の一体化、そして医学における産業の重要性の始まりであり、「科学とマーケティングの結婚」（Timmermans and Oh）1999）。医療サービス提供における大規模な役割に関する製薬セクターの可能性は、医師が科学的に確立された医療行為を行うために臨床研究にますます目を向けるようになったことで確固たるものとなった（Light）2010;Bothwell et al.2012、1481頁）」

医学の実践に対する自律性と権威を保持することは、その専門的支配に対する挑戦であり、現在もそうである。医師の黄金時代がもたらした成功の後、医療現場と医療行為に対する専門家の支配、権力、統制の達成は、皮肉にもその終焉につながった。（ライト2010）、最終的に医療従事者の利他的資質への信頼を損ねた。医療費を削減し、医療提供の不平等を是正し、医師に診療の責任を負わせるために、政府の規制当局はマネージド・ケアや、民間保険制度を通じて保護されていた専門家市場を開放し、フィー・フォー・サービスモデルに代わるさまざまな制度を導入した（Timmermans and Oh）2001）。1970年代と80年代に始まったこのプロセスは、医療社会学者が「医師の黄金時代の終焉」と呼ぶに至り、社会学的研究が医療専門職とその自律性を保持する能力の分析に及んだ時期でもある。

専門職が直面しなければならない批判は、医療行為の（脱）専門職化、プロレタリア化、官僚化、産業化、企業化の議論に関わる（Cheraghi-Sohi and Calnan2000;Lee and Tham2014;Rastegar2014）。産業化、標準化、企業化によって、医療従事者は伝統的なヒポクラテスの理想ではなく、費用対効果や効率のインセンティブに基づいて行動する外部制御の経営体になってしまった（Sullivan）2000;Rastegar1984,p. 10）.」

もともと官僚化は、治療のばらつきを「医学は厳密な科学ではない」とする批判を鎮めるために必要なものであった。つまり、官僚化は不確実性を安定化させ、患者や医師のリスクを軽減させるために行われたものである。品質保証の標準化と臨床ガイドラインの導入は、完全な自律性がもたらす負の影響、すなわち同じ専門分野の医師が提供する医療に大きなばらつきが生じることを緩和した（Rees）2013,p. 55）と述べている。医療現場における管理と品質管理の度合いに関する議論はまだ続いているが、官僚的な管理だけが医療の自律性への挑戦というわけでもない。医療のプロフェッショナル・オートノミーの侵食は、脱プロフェッショナル化、プロレタリア化という議論にも表れている。この二つの概念は、医療従事者の一般市民との関係（脱専門化）と、医療の制度化および医療提供に対する国家のコントロールとの関係（プロレタリア化）を示すもので、この二つの概念は、医療従事者の一般市民との関係（脱専門化）および医療提供に対する国家のコントロールとの関係（プロレタリア化）を示すものである」

アメリカの社会学者マリー・ハウグが提唱した脱専門化論（Freidson）1988;Calnan2010;Light and Levine1988）と説明される。企業化は、医療サービス提供のフィー・フォー・サービスモデルが衰退し、医師がサラリーマン化する傾向の結果であると考えられている（McKinley and Marceau）2002）」

厳しい批判にさらされながらも、医療専門職はその支配的で自律的な地位を保ってきた。医学社会学者のエリオット・フライドソンは、1970年に出版した「医学の職業」と題する著書やその後の出版物において、上記の批判に反論している。彼は、官僚化、標準化も、脱専門化、プロレタリア化も、学者が主張するような医学という職業を脅かすものではないと主張した（Freidson1984,p. 8）。プロレタリア化論に対する批判として、Freidsonはまず、自営業から国家による雇用に移行する傾向が医師の場合にはっきりと見られるが、これを医療の自律性の剥奪とみなすことはできず、むしろ医療職が、自営業が決して特徴的ではなかったすべての伝統的職業（医学、法律、軍隊、聖職、教育）の通常の状況を包含しつつあると主張している。監督管理型エリートの台頭については、Freidsonはその反対を主張しているわけではないが、医療の自己規制と自己監督を乗っ取ることについては、正式な組織環境における医療の官僚化の研究によって、この理論の研究者が、管理型エリートが依然として医療という職業から生まれているという事実に目をつぶっているという批判を見いだしている。医師の仕事のプロセスをコントロールするポジションは、依然としてその職業のメンバー、つまり他の医師によって占められているのだ。その結果、医学の官僚化とは、医学という職業に対する外部からの管理統制と理解されているが、実際には、医療行為に対する職業的支配を強化する職業的統制の形式化であり、その終焉を主張するのとは対照的である」

専門家によるコントロールの性質が変化したとはいえ、専門家自身によって支配されていることに変わりはない。ただし、常にそうであるように、国家、企業やその他の機関の管理委員会、経営者、そして個々のクライアントによって、専門家の仕事を支援するために割り当てられた資源によって制限されている。(Freidson1984,p. 13).」

しかし、Freidsonの主張は、医学的自律性に対する挑戦があるにもかかわらず、医学という職業は、外的圧力にもかかわらず、その自律性を維持し、適応する能力を持っているとする社会学的研究の中で反響を呼んでいる。組織化された医学の専門職は 2000年代以降、「専門性と失われた信頼を回復するためのキャンペーンを展開」（Light）2010,p. 270）し、その根拠としてヒポクラテス医学の文化の復権を掲げ、社会学的分析の焦点であり続けている。

では、政府の規制、官僚化、より自律的な患者の出現に直面しながら、医学は不動のまま、製薬業界の経済的インセンティブにいとも簡単に影響されているように見えるのはなぜだろうか。以上の議論から、現代の医療制度の中で医療の自律性が制限され、再解釈されているにもかかわらず、医療関係者は外部のコントロールに対して驚くべき回復力を示していることが明らかになった。しかし、医療社会学は、医療専門職と製薬産業の関係や、この関係がメディカルオートノミーに及ぼす影響について、研究の傍流にとどめてきた。Relman1980,p. 963)」

製薬産業が医学という職業に及ぼす影響を排除することは、特に「医師の黄金時代」において、最終的に職業的自律性を固めるために製薬産業が果たした信じられないほど重要な役割のために、非常に不思議なスタンスである。医学における産業の役割は、産業界が医薬品を生産・販売し、医学界は医学知識の生産とその臨床への応用を専門的に管理・判断するという考え方に留まっている（Kitsis 2011）。このような医療サービス提供における産業界と医学界の役割分担は、もはや有効でないことは間違いない。医薬品の供給における製薬業界の台頭は、医療という職業の機能的なタスクに影響を与えたが、医療における業界の影響力の範囲は、未発表の臨床試験、業界が資金提供する学会、医療ゴーストライター、贈収賄や不適切な贈与に関わる一つのスキャンダルなど、問題となる状況のみの評価にとどまっている。しかし、産業界と医学界の関係は、医学の専門的活動に対する優位性を失わせ始めている」

産業界と国民との間の仲介者である医療専門職は、市場志向の産業界を前にして、その職業的使命である国民の利益を維持しなければならない。製薬産業は、製品の開発・製造・販売によって利潤の蓄積を目指すというのが基本的な姿であるが、医療職の仲介役として、医師は利潤追求型の医療市場の中で、さらに休憩者としての役割を担っていることになる。Light（2010）は、この役割を、医学という職業が、専門的な力、独占力、自律性、倫理的な信念を通じて、製薬企業の資本主義的な努力の歯止めとなるべきものであると述べている。しかし、「リスク、病気、治療」（Light）2010,p.270）の研究に比べ、「専門職と市場」の分析は軽視されたままであり、「強者よりも弱者」（Busfield）1983）。したがって、社会科学者は医師やハードサイエンスの複雑な部分を評価することを恐れているのかもしれない。医療が自己規制的で自律的であることは、医師が自分自身を抑制することを前提としている。これは、医療に対する業界の影響に関する膨大な文献が、主に科学的な医学雑誌に掲載されており、そのうちのかなりの部分が医学博士の資格を持つ者によって書かれているという事実によって裏付けられている。

結論として、医学が制度化され、その権威が確立されたのは比較的最近のことであり、薬学革命によって、製薬会社の製品によって医学という職業がその独占的な地位を確立することが可能になったことが大きな要因である。医学の権威が失墜しつつあるという批判は数多くあるが、製薬会社との関係から医学の権威が失墜していく様子は、いまだ検証されていない。このような制度的弱体化は、特に製薬会社と密接な関係を築いている経済的な利害関係者によって、医療に不当な影響や腐敗が生じる危険性を高めることになる。医学の専門的優位性と、製薬会社の影響に直面したときの制度的回復力が中心的な関心事であるため、個人ではなく組織の腐敗に焦点を当てた組織の観点からこの研究にアプローチすることが適切である。このアプローチは、ホワイトカラー、企業、組織の犯罪学で採用されており、医学の組織的腐敗を分析する根拠となるものである。