3. 現代医療と相性が悪い認知症

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「医学的に有効ではない」という言葉の誤解

統計が示すことを信じる前に、統計に示されていないことを注意深く考慮せよ。

ウィリアム・ワット

少しむずかしい話しになりますが、認知症またはアルツハイマー病の薬剤が「医学的に有効ではない」と言われるとき、その意味は実は多義的なのですが、通常製薬の承認の最終試験において、ADAS-cogや面接などの臨床評価による指標(エンドポイント)という統計結果によって基準を満たさなかったことを意味します。

医学的根拠は白黒で決まるのではない

試験結果の「医学的に有効ではない」という判定を受けた場合、それは統計情報として認められないということを意味しています。

これはどういうことかというと、ある薬剤が効果があるかどうかは白黒ではっきり決まるのではなく、P値という設定による可能性の高さ(通常95%以上)で判断されます。

つまり効果はグレーの濃さで決まるため、実際には改善する可能性が94%あったとしても、基準値以下とみなされ失格となってしまいます。

この95%という数字自体は線引にすぎず、その数字そのものに深い根拠があるわけではありません。あるのなら93.6%とかいった数字になっているでしょう。

20歳からあなたは成人です、というのとたいして変わりはありません。

p値の設定は科学の新発見と進歩に有害である。

www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2018.00699/full

「medical evidence」の画像検索結果

線引が不要だと言っているのではありません。そうではなく「疾患の深刻さ」「治療法の経済性」「利便性」「副作用の強さ」などは一切考慮されずに白黒でP値が確定的に決められてしまっており、そのことの制度的な是非はともかく、95%を下回るやいなや、

根拠がない > 効果がない > 治療として取り入れるべきではない。

までに医療の制度の下では排除されてしまっていることです。

※一方で、世の中のごまんとある怪しいサプリメントを擁護する論法でもないことに注意してください。

何重もの階層性

また最終的には、具体的な症状として改善されなければならない、というのはわかります。

しかし単体の化合物が代謝され > 神経生理学的な変化が起こり > さらには認知的な変化 > 行動レベルでの症状が改善 > 個体差を無視した被験者全員の平均値が有意に改善

までの因果関係または相関関係に階層性がありすぎて、

そもそも論として、認知症という疾患が、「単体の化合物」によって改善結果に反映しうるような病気なのか?という疑念があります。

少しむずかしい言い方をすると、神経生理学的変化と認知的変化は1対1の対応関係にあるとは思えないのです。

この例えが妥当かわかりませんが、今医療がやっていることはペットボトルをリサイクルして、その結果温暖化が防止できたかをインタビューして指標化し判断しているみたいな感じです。

仮に大気中のCO2を精密に計測したとしても、おそらくペットボトルのリサイクルだけではCO2濃度低下の判定(有意差)はつかないでしょう。

その結果に基づいて、ペットボトルのリサイクルはすべきではないと判断すべきでしょうか?

ペットボトルリサイクル不要論もあるようですが、、

短期的効果の優先

そして、試験期間は数ヶ月長ければ数年ということもありますが、試験の性格上、短い期間で判断せざるを得ないため、10年前後という病気の長さに対して短期間の間に一定の効果をあげなければ試験をパスしないということにも、ひっかかるものがあります。

代謝障害が認知症との発症に関連していることは疑いようがありませんが、創薬研究ではそういった病気の幹にある病因については、ほぼほったらかしです。

短期間のP値追求は対処療法優先

一部代謝障害の改善をターゲットにした認知症治療研究は存在しますが、やはりすぐには成果があがらないため失敗扱いされてしまいます。

この試験期間の短さと、P値をクリアしなければならないというプレッシャー、そして単一の化合物や治療法で効果をあげようとしているために、対処療法的な治療方法が採用される傾向となっているのではないかという疑念も強くあります。

ドネペジルはなぜ成功したのか

アミロイド仮説こそが本命だとか一定の研究者が述べているにも関わらず、現在唯一認められている抗認知症薬はアセチルコリンを増強する薬であって、アミロイド阻害薬ではありません。アルツハイマー病のアセチルコリン仮説も過去には存在しましたが、その仮説が正しいと現在でも考えている研究者はほとんどいません。

貧困と犯罪率には直接的な因果関係は存在しません。そして、街中の監視カメラの数と犯罪率には因果関係が存在しえます。極度の貧困状態の中でハイテク監視カメラを増やしていけばひとまず犯罪は減るでしょう。

実証容易な治療ばかりがはびこる

情報バイアス選択バイアスはもとより確証バイアス出版バイアス報告バイアスとまあ多くのバイアスが情報にはつきまといます。現代の医学はもとより科学の考え方はどれだけバイアスを除去できたかによって、その情報の客観性が担保されます。

しかし、真の客観性とは、バイアスの除去が全情報に対して均等に行える場合だけなのです。

つまりバイアスが本当にあらゆる情報に対して平等に除去できるのであれば、バイアスを除去しようという行為は正当性をもつのですが、事象には明らかに定量化が原理的に難しい、再現性が難しい情報とそうでないものが原理的に内在しており、かつ情報に対してのバイアス除去をどの情報に対してどこまで行うかということ自体にも研究コスト、ビジネス化、研究者の恣意性などが入らざるを得ません。

バイアスの除去という努力は尊重されるべきでしょうが、そこに潜むメタバイアスは(特に前者は)けして解決できません。

特に治療の組み合わせという医療領域を含めると、潜在的治療候補は文字通り天文学的な数にまで増加します。(100種類の薬剤の10の組み合わせパターンだけでも約17兆存在します。。)

局在的な合理性・実用性の欠如

他にもまだいろいろあるのですが、こういった部分的な不備が目につきだすと、今の医学が、局所的な合理性と均一性に基づく実証性を追求しすぎて、包括的な合理性、または実際性(プラクティカリティー)を見失っているようにも見えます。

EBMのメリットとデメリット(英語)

pdfs.semanticscholar.org/4f21/538d99de73a784051b5789113d8b1224bb8c.pdf

実証不可能な隙間を理解で埋めていく

ですので、「医学的に効果がない」もしくは「医学的に効果がある」と言われても、背景にある研究や、臨床試験の詳細内容がわからなければ、少なくとも個人が活用していく際には情報としてはほとんど役に立ちません。

こういった白とも黒とも判定できない情報を、個人が活用していくためには、その証拠の意味合い、そして作用メカニズム理解する能力が求めれれます。

巷にはあまりにも怪しげな治療法が広がっているため、それらに傾倒する人たちと、それらに反発して強固確実なエビデンスばかりを主張する人たちに分かれてしまって、

中間的な証拠をもつ治療法が現実的に扱われていません!

ちなみに医学論文の検索サイトPubMedで、アルツハイマーの治療法を検索すると約4万件ヒットします!

そして、今市場に出回っている治療薬は4つです……

まずはエビデンスレベル

そういった臨床試験の厳格すぎる基準ではじかれてしまった治療方法にも、エビデンスレベルやエビデンスグレードと言われる評価手法があり、研究などの分類によって信頼度の基準がガイドラインとして作られたりもしています。

「エビデンス レベル wiki」の画像検索結果

ただし、ガイドラインにも多くの問題があることに気がついてきます。

つまるところはガイドラインで信頼されるものも、薬剤の臨床試験同様、再現性、実証性を重視することには変わりなく、証拠の厳格さと研究の数、そして専門家のコンセンサスで決まってしまいます。

あらゆる治療法が平等にテストされるのであれば、基準の高いものほど単純に良いと言えるかもしれませんが、信頼性の高い研究ほどコストがかかり研究対象を選択する時点で利益が得られるかどうかの選択バイアスが入らざるをえません。

また、実証性に難しさが伴う研究の多くも、メタアナリシスには最初から入っくる余地がありません。

ガイドライン作成者の興味のあるエビデンスばかりが引用されているなど、主観的な影響が入り込んでいるという指摘もあります。

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30941880

利益にならない薬には信頼性の高い証拠も少ない

薬の開発段階から承認に至るまでの費用は平均的に100億円以上の費用がかかります。このことが何を意味するか考えてもらいたいのですが、製薬会社はこの費用を販売によって回収していかなければならないわけです。

例えば、ココナッツオイルが仮に病院での処方薬として扱われるようになったとしても、多くの人は一般のお店で安く入手する可能性が高いため、製薬会社がそれによって利益をあげることが難しいことは容易に想像できます。

承認までの研究コストをどうやって捻出するのか?

仮にココナッツオイルのに大きな治療効果がある可能性が高いということを見出されたとしても、100億といった費用をメーカーが拠出して開発研究を行うとは考えられません。

製薬会社の味方をする気はさらさらありませんが、彼らは心の奥底ではこう思っているでしょう。「われわれは会社組織を、そして数千人という社員を養っていかなければならない、そのためには利益の得られる薬を開発しなければならない、また次の薬を開発するための研究費用も必要だ、それとも会社が潰れたら誰かその面倒を見てくれるのか?」と。

※研究開発費に使われる費用は3割程度で、ほとんどが営業・宣伝費用のようですが。。

qmir.wordpress.com/2018/11/05/製薬企業の費用構造%E3%80%80日本の製薬会社は販管費比/

現代医療の「構造的な」裏事情

その他にも単一の化合物が特定できない、プラセボを除外できない伝統療法、特許がとれない化合物、リコード法のような多剤療法、単に知られていない薬物、医療倫理に反する、短期的な効果が現れない、等々多くの理由により研究対象が限られてしまう傾向があります。

治療効果があるのならとっくに病院で使われているはずだよっといった意見を時々に耳にするのですが、そういった現代医療の裏事情が完全に見過ごされています。

エビデンスガイドラインだけでも数年間なら抑制可能

とはいえ、医療情報に詳しくない人が、最初はガイドラインを基準に、推奨グレードの高いものを選んでいくことも1つの良い選択肢だと思います。

私自身も、今ほどには医療事情に詳しくなかった最初の頃は、エビデンスグレードからそこそこ高いものを抜き出して、組み合わせた改善策を実行していました。

今振り返れば、そういった医療情報だけでは十分では無かったとはいえ、母の命を数年は繋いだと思います。もし、なにもわからずに雑誌や新聞などの目につく改善策に飛びついていたらと思うと、今でもゾッとするものがあります。

そして、医療情報にもっと詳しくなっていくことで、上記図にあるピラミッドの階層を降りてゆき、証拠の弱い情報であっても読み解き、自分たちで治療を行っている世界や人々がいることもわかってきました。

進行抑制の本当の理由

2年後に服が着れなくなる

最初に母が診断されて、慌てて病気がどう進行していくかを聞いたところ、医者から伝えられたのは

「あと2年で、自分では服を着ることができなくなります」

という言葉でした。

6年後も日常生活を維持

しかし、家族の会などで知り合った同時期に発症した他の認知症の方々がみるみるうちに病態が進行、悪化していく中で、実際に2年が経過しても、日常生活を送る能力は維持したままで、医者からは首をかしげられていました。

現在は、それからさらに6年が経過しましたが、記憶障害の部分を除けば、会話をしてて違和感があるとかいったこともありません。

もちろん、今でも自分で服を着替えて日常生活を過ごしており、ともすれば病気であることを忘れてしまいそうなほどです。

医学的証拠に基づく多因子標的

なぜ進行抑制がこれほど続いているのか、厳密に、医学的な水準で聞かれるなら、「わからない」という答えになります。

しかし、結局ふり返って、なにをしてきたと言えば、医学的根拠、薬の仕組みなどを可能な範囲で理解し、それらに基づいて改善方法を可能な限り多く多面的に実行した、ということだけです。

進行がおだやかに進む潜在的理由

若年性アルツハイマー病進行の進展に早いケースはあるものの、進行が抑制されたケースというものはほとんど見られないといわれています。

とはいえ、まったくその例がないわけではなく、いくつか進行抑制が続く可能性、例について箇条書きにしてみます。

他のタイプの認知症との誤診

誤診の多いレビーなどでは、進行が緩やかに続くケースがある。

アルハカ母 → 臨床的にも画像診断においても明白なアルツハイマー型。

典型例ではない亜型のアルツハイマーである

海馬温存型、亜型アルツハイマー病、当サイトで紹介している3型などには進行の遅い例がある。(変動幅が大きい)

アルハカ母 → 海馬障害が著しく、臨床的にも亜型の可能性はありえない。

高学歴、知的労働に関わっていた

知的労働に関わっている認知予備力がもともと高い人は、それだけ長く生きる可能性がある

アルハカ母 → 普通の主婦

なにか魔法の特効薬を摂っている

アルハカ母 → 初期の段階ではエビデンスに基づいたサプリメントと行動療法だけ。

認知症のリスク遺伝子であるApoE4が陰性

ApoE4陽性患者に比べると、個人差やプラセボ効果による進行遅延の可能性が見られる。

アルハカ母 → ApoE4/4(ApoEでもっとも厳しいタイプですorz)

治験を受けている、受けていた

アルハカ母 → 治験を受けたが除外基準となってしまったため初期の段階で中止、また後になって、受けていた治験薬がApoE4陽性には有効ではなかったことを知る。

高齢期のアルツハイマー病である

65歳以上で発症する老齢期の認知症、またはアルツハイマー病患者さんでは、個人差により非常に遅い進行を示すことがあります。この遅い進行をもってして「アルツハイマー病であっても遅い進行、長い余命をもつことがある」という事例して取り上げられることがあります。

あれこれ、考えつくかぎり書いてみましたが、他に進行が抑制される要因要素が「個人差」「運が良かった」的な事を含めたとしても、まったく思い当たらないのです。

新薬でなければ効果がないという思い込み

新規開発された薬や抗体のようなものは当然入手できないため、当時はそのほとんどがサプリメントや行動療法など個人で実行可能なものを選んでいました。

中にはサプリメント、ハーブという言葉を聞くだけで怪訝な顔をする方もおられると思いますが、医療研究をつぶさに見ていると、入手可能なサプリメント・ハーブでも、一定の臨床的な改善効果を得ていると思うものも少なくありません。

ココナッツオイルの中鎖脂肪酸やクルクミンなどが有名ですが、市場に出回っている薬と比べると、たしかに単体としての効果だけを見ると劣る面もあるのですが、それ以上のメリットが多く存在することが考慮されていないように思います。

相乗効果

例えば、認知症の治療薬として有名なアリセプトとガランタミン、リバスチグミンという薬がありますが、これらはみな作用する仕組みが似ているため併用することができないとされています。

しかし、多くのその他の改善策は、異なる仕組みで認知機能の改善にむすびつくものが多いため、併用して用いることが可能であり(アドオン治療)単純な相加作用だったり、効果を増強し合う相乗作用をもたせることができます。

入手性

いくら効果があると言われても完全な新規開発薬、抗体薬、静注が必要といったような薬は当然入手できません。既存薬だとしても認知症と診断されていない認知症の一歩手前の段階の方や、ApoE4遺伝子をもつ高い認知症発症リスクを抱える方が予防目的では医薬を処方してもらうことはむずかしくなります。

実はアリセプトやメマンチンと似たような仕組みをもつ漢方薬、ハーブもあり、市場に流通しているため認知症予防を目的として誰でも入手ができます。

費用対効果

もちろん完治させる薬があるのであればお金の問題は二の次になってきますが、そんな薬はどこにも存在しません。

いくら効果があるといわれる薬やサプリメントであろうと、単体で見るならアリセプトなどの薬とそれほど直接的な効果に大差はありません。

そうなってくると、最終的にはすべての認知症治療方法は、現実上効果に対するコストの問題になってくるのです。

サプリメントの費用対効果

よくあるサプリメントに対する批判として、費用対効果の観点でなされるものがあります。例えサプリメントにいくらかの効果がるとしても、その効果の割に高い出費となり、消費者、患者の生活を圧迫してしまうというものです。

これにはサプリメントにもよりますし知識と工夫が必要になってきますが、入手経路や摂取方法などの工夫によって、8~9割のサプリメントは十分に費用効果のある価格での入手が可能となってきます。

身もふたもないことを言うと、サプリメントは高いという意見は、国内のサプリメント市場がぼったくり市場になってしまっているせいであるからにすぎません。

そして、そのわずかな効果というものはすべて単剤投与での効果を前提にして語られています。少なくともアルツハイマー病に関しては閾値効果、相乗効果として比較する必要があります。

コストを論じない認知症治療はフェイク

医師は本来、貧しき者たちの弁護士のようなものだ。 ウイルヒョウ

そのことについては当ブログを読み進めていけば、理解されていくと思いますが、コストの問題は認知症治療を維持してくために本当に重要なため、当サイトはいかに本当に効果のある方法を低価格、または無料で実行できるかということに努力を費やしています。

はっきりいうと、コストの問題を論じない認知症改善策は、有効性を伴わないか、一般所得の人にとっては現実的ではない治療金額になるかのどちらかであるため、ほぼ無意味なものだと思っておいたほうがいいです。

これはもちろん個人の経済的事情に限った話だけではなく、500万人以上存在する認知症治療対象者の経済的コストを考える際にはより大きな意味をもちます。

ただしコストはお金だけではなく、時間コスト、人的資源コストも考えていく必要があります。いくら無料だからといっても効果の割に手間暇がかかりすぎるものもやはり問題です。

副作用の低さ

医薬じゃないからといって副作用がないというわけではありません。しかし適切な用い方をする限り、例えばアリセプトなどと比べてみても有害事象が少ないのも事実です。

しかも、この副作用は効果と単純比例をしません。例えばサプリメントの効果がアリセプトの半分あるからといって、じゃあ副作用も半分になるのかというと、そうでもなくむしろより低い傾向にあります。

医薬の有害な副作用(忍容性の低さ)は、その測定自体が実証性が求められるため、患者が薬を止めてしまうほどの有害事象ばかりがピックアップされがちですし、個人差で生じる副作用なども統計の影に隠れてしまいます。

低侵襲性、つまり多くのサプリメントや運動などの改善策は適切に実行することで、医薬よりも大きな効果をもたらし、生体的な恒常性の撹乱を最小限に抑えてくれます。

代替策は総合ポイントで既存薬を超える

そういうわけで代替策には、臨床試験上の臨床的な改善レベルに達していないというだけでは判断できないメリットを多く含むため、総合的に見ると既存薬を凌ぐものも少なくありません。

こういった評価が、臨床試験で承認にあたって深く考慮されることは通常ありません。

これは再現性、実証性につきまとう原理的な問題ともつながってくるので単純に是非では論じれないのですが、隙間があること自体までは否定できないと思います。

サプリメントと行動療法

現在母は、認知症適応外の医薬品なども使っていますが、そういったものはけっこう後になってからです。

母が特異なアルツハイマー病患者ではないことを考えると、個人で実行可能なサプリメントと非薬理学的療法を組み合わせることで、改善であったり進行抑制効果を発揮する可能性は十分にあると考えています。

※もちろん例外のケースも存在します。このことについて後ほど詳しくリコード法の紹介で説明していきますが、そういった方も含め、プログラム内容は運動や食事管理、サプリメントを主体としており体系的に実行することで、進行抑制といったレベルを超えて完全な改善回復をめざすものです。

個人レベルでの実行可能性

ただ、病院での治療基準とは違って、個人が治療法を考えていく際には、個人レベルで実行可能かどうかといった現実的なことも含めていかないといけないため、改善方法を考えていく上で、臨床研究の信頼性だけを重視していくわけにもいかなかったりします。

実際には、臨床結果、作用機序以外にも、過去に使われてきた実績、副作用(忍容性)、エビデンス情報特有の偏り、入手性、実行の容易さ、コスト、など、それらを総合的に考えた上で、かつ計画的に実行していくことが重要となってきます。

あいさつ 目次

1. 母が若年性アルツハイマー病と診断されて

・はじめまして

・介護殺人

・新薬を待つという偽の希望

・認知症という病気の異質さ

・医学的根拠の問題

・進行抑制の本当の理由

・進行が穏やかに進む要因

・開発者ブレデセン博士の記事・経歴

・アミロイドβとは何のか

・アルツハイマー病 3つのタイプ

・書籍の紹介

・ブレデセンプロトコル(リコード法)の特徴

・アルツハイマー病 36の要因

・ブレデセンプロトコル(リコード法)への批判

・ブレデセンプロトコル(リコード法)の課題

・個人で行う治療の内在的な課題

・組み合わせ治療の原理的な実証不可能性

・アルハカ改善策

・日常の改善策

・すでにあるアルツハイマー病治療薬

・伝統療法について

・検査では本当の進行はわからない

・認知症トラップ

・回復を遠のかせる4つの障壁

・キーパーソンが鍵をにぎる

・注意事項とお願い

・理解は信頼を超越する

・認知症に対抗できる唯一の手札

・社会全体の現実逃避

・認知症先進国ジャパン

・実存的問題