資源が限られた環境でのエビデンスの民主化における症例報告の価値:探索的調査の結果

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科学哲学、医学研究・不正

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The value of case reports in democratising evidence from resource-limited settings: results of an exploratory survey

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7370517/

オンラインで2020年7月20日に公開

要旨

背景

国境なき医師団(MSF)は、ナレッジマネジメントの分析を行った結果、医療現場から医療知識が著しく失われていることを明らかにした。その主な原因は、人道的・資源的制限のある環境(HRLS)で得られた臨床上の教訓を共有するためのプラットフォームが存在しないことである。重要な科学的・実用的知識を保持する機会が失われていることに対処したいと考え、このNGOは、患者や人口集団に有益な新しい知見や実用的な知見をもたらす症例報告書やシリーズを出版するよう、臨床医に積極的に働きかけ始めた。これと並行して、特にデータ不足に悩む地域において、症例報告書(CR)/シリーズがHRLSの「第一線のエビデンス」としてどのような役割を果たすことができるのかについて、より明確な理解を得たいと考えた。

調査方法

我々は、「HRLSからの症例報告の価値」に関するクローズドおよびオープンな質問を含むアンケートを作成し、主に(1)HRLSからのエビデンスが不足しがちな理由、(2)グローバルヘルスコミュニティで共有する価値のあるケースレポート/シリーズとは何か、(3)出版されたケースレポート/シリーズがターゲットとなる読者に確実に届くようにするにはどうしたらよいか、について調査した。

結果

6ヶ月間で1115名の医療従事者からアンケートの回答があった。参加者は、世界各国の臨床医や公衆衛生の専門家で、その大半はアフリカを拠点としていた。HRLSの症例報告が少ない主な理由としては、医療従事者が(1)スキル不足、(2)時間的制約などの理由から、単に報告書を書かない、または提出しない(論文がリジェクトされる)ことが挙げられた。回答者の大多数は、症例報告がHRLSにとって貴重なツールであると感じている。症例報告は、初歩的な手段で症例がどのように管理されているかを議論できるだけでなく、新たに発生した、あるいは過小評価されている公衆衛生上の問題や無視されている集団に注意を向けることができるからである。

結論

資源の乏しい環境で得られた臨床知識は、患者やグローバルヘルスのために十分に活用されていないという結論に達した。したがって、高所得国から低所得国へとエビデンスを広げるためには、臨床経験を共有することの潜在的な価値を認識することに加えて、科学的調査や論文作成のための基本的なトレーニングを受ける必要がある。

キーワード

症例報告、症例管理、患者中心の医療、キャパシティビルディング、教育、臨床倫理、低・中所得国、人道的・資源的制限のある環境

背景

国境なき医師団(MSF)は、ほぼ半世紀にわたり、緊急時や資源の乏しい環境で援助を行ってきた医療人道主義の非政府組織(NGO)である。現在、世界各地に6万人以上のスタッフを擁している。医療知識の管理方法を検討する戦略的プロジェクトの一環として、ニーズ調査を行ったところ、臨床医が学んだ教訓を共有できるプラットフォームがないために、困難な現場で得た貴重な臨床経験が失われていることが判明した。この損失は、スタッフの離職率の高さにも影響され、主にケアの質と患者の安全性に影響を与えるだけでなく、医療調査の冗長性にもつながると考えられた[1]。

MSFでは、伝統的に業務研究に重点が置かれており、個々の患者のケアにはあまり注意が払われなかった。毎年、MSF所属の著者は約200本の論文を医学雑誌に掲載している。2017年には、そのうち63%が査読付きの研究論文で、残りは解説やアドボカシー記事であった。MSFはオープンアクセスジャーナルでの出版をポリシーとしているが、これらの論文の24%は有料の購読誌で発表された。最も多く取り上げられたテーマはHIVと結核で、抗生物質耐性や性的暴力など、その他の中心的なテーマはあまり取り上げられなかった。過去10年間に発表されたケースレポート(症例報告)1は非常に少なく、おそらく20件以下であろう[2]。

MSF以外でも、「第三世界」の国は「第一世界」の国に比べて、病気の負担が最も大きい熱帯医学などの分野でも、科学論文の発表数が少ないことがよく知られている。2004年から 2006年にかけて、このギャップを詳細に調査した一連の論文が発表され、第二世界や第三世界の著者は、拒絶されることを恐れ、文章力が不十分で、全体的に科学に従事する意欲がないことが示唆された[2-6]。その後、他の研究でも、発展途上国の科学者が一流ジャーナルの編集委員会にほとんど参加していないことや、中・低所得国の著者が投稿した論文の査読拒否率が高いことが示されている[7-11]。

しかし、これは実際には何を意味するのであろうか?まず、複雑な症例に直面している低リソース環境の臨床医は、高リソース環境で発表されたエビデンスを見つけることができるが、必ずしも自分たちの状況に当てはまるとは限らないし、そうでないことも多いであろう。2つ目は、資源の乏しい地域での臨床実践に役立つ貴重な洞察が、出版されないために見えないということである。第三に、英語を話さない人、読まない人は、出版された文献へのアクセスや貢献において、最も不利な立場にあるということである。さらに考えさせられるのは、スタッフが研究に取り組んでいる医療機関は、全体的に業績が向上しているという考えである。この仮説は、高リソース環境ではいくつかの研究で検証されているが [12, 13]、私たちの知る限り、低所得者層では実施されていない。

症例報告は、エビデンスに基づく医療の時代になってから、その本質的な逸話的品質のために、やや廃れてしまった。ベッドサイドで1人の患者や複数の患者(ただし、無作為に選ばれたわけではない)を観察しても、統計的証拠にはならないのは明らかである。しかし、だからといって、患者中心の観察研究をエビデンスとして完全に否定する理由にはならない。そもそも観察研究は、何千年にもわたる医療の歴史の中で、新しい病気や治療法、結果を知らせる手段として重要な役割を果たしていたし、肝心なのは、新しい世代の医療従事者を指導することである。さらに、症例報告は、統計的な研究では検出できない情報、例えば、稀な出来事や、詳細な患者の特徴、臨床実践の「技」などを捉える。最後に重要なことであるが、厳密な症例報告は、医療統計の専門的なトレーニングや研究チーム、研究予算を必要とせず、様々な臨床家が書くことができる。つまり、症例報告は、研究を行うことが一般的な高資源環境で働いていない臨床家に「声」を届けることができるのである。また、周知の通り、症例報告はほとんどの場合、医療調査の最初のステップであり、仮説を検証するより大規模な統計的研究の前提となるものである[14-17]。

これらの知見を踏まえて、私たちは以下の疑問を持った。

(1) 人道的・資源的制約のある環境(HRLS)からの症例報告は、拒絶されているのか、ローカルジャーナルに掲載されているのか、あるいは単に書かれていないのか?

(2) この出版バイアスの影響と意義は何か?

(3) 高額な研究予算や統計学のスキルを必要としない症例報告は、データを生成し、より多くの証拠、大規模な研究、文脈に沿った臨床ガイドラインの必要性を特定するために使用できるのであろうか?また、より一般的には、医学や公衆衛生におけるエビデンスに基づくガイダンスに使用できるように、HRLSからどのように症例報告を書くべきであろうか?

方法

2018年6月から 12月にかけて、「HRLSからの症例報告の価値」について、オープンクエスチョンとクローズドクエスチョンを用いたオンラインバイリンガル(英語、フランス語)の調査を行った。調査のウェブページでは、現場からの症例報告を奨励し、査読付き国際学術誌への掲載を視野に入れた研修や編集支援を行うMSFの取り組み(MSFのClinical Case Reporting Initiative(CCRI))について簡単に説明した。

MSFの2つの活動センターとTelemedicine database、Global Health Network、Oxford Medical Case Reports、London School of Hygiene & Tropical MedicineのHealth in Humanitarian 症例報告ises CentreのEメールリストを通じて数千通の招待状を送り、便宜的なサンプリングを行った。情報、アイデア、意見を収集することが目的であり、仮説を検証することが目的ではないため、パワーサンプリングは行わず、回答者のタイプを比較するような研究デザインも行いなかった。質問票は、MSFの医療知識管理に関する現場の実践者を対象とした以前の(未発表の)ニーズアセスメント調査や、研究タイプとしての症例報告の利点と限界を検討した文献[14-17]に基づいて作成され、追跡調査対象となる患者の喪失やインフォームド・コンセントの欠如など、この分野に特有の問題に対応している。

データの分析は、定量的な観点(クローズドクエスチョン)と定性的な観点(オープンクエスチョン)の両方から行い、より大きなグループに分けて行った。

以下に、記述的統計を示する。

結果

合計2368人がアンケートのリンクをクリックし、1115人がいくつかの質問に、740人がすべての質問(オープンクエスチョンを含む)に回答した。参加者の地理的位置と職業的背景を図1に示す。

図1 回答者の地理的位置と職業構成

回答者の大多数(65%)は、症例報告が自分の実践、教育、研究に直接関係していると答えている。医学的証拠としての症例報告の長所は、新たに発生した、あるいは認識されていない公衆衛生上の問題を検出する能力と、稀な、あるいは新しい事象を記述する能力であると考えられた。一方、弱点は、どの症例を発表するかは「主観的」であり、「標準化」された「使いやすい」報告ガイドラインがないことである2。

「出版する価値のある症例報告とは何か」という質問に対して、回答者は、まず公衆衛生上重要な報告であることを指摘したが、表1に示すように、より広い健康コミュニティにとって重要な報告を選択するための、他の多くの価値ある基準を提案した。

表1 症例報告/症例シリーズを発表するための基準
基準 非常に重要 やや大事な それほど重要ではない NA
…無視された公衆衛生問題 59% 21% 3% 17%
…予期しない治療結果 55% 23% 4% 18%
…一般的な状態のまれな症状 52% 27% 5% 16%
…まれな状態 51% 25% 7% 17%
…珍しい治療プロトコル 49% 26% 6% 19%
…鑑別診断の問題 42% 32% 8% 18%
…倫理的ジレンマ 41% 30% 11% 18%
…教育的価値のケース管理 39% 34% 9% 18%
…患者グループの擁護 35% 31% 14% 20%

症例報告を「出版する価値がある」とするその他の基準として、以下の項目が挙げられた(重要度順)。

  • 複雑な症例を、非常に限られたリソースで、専門外のスタッフで、あるいは持続可能な方法で管理する方法を示している場合
  • 再発/新興の病気、新しい病気のパターンを報告している場合
  • 医療の質の向上や新しい治療モデルに貢献している場合
  • 他の(統計的)証拠が不足している場合、より大規模な研究を正当化するために使用できる場合
  • その疾患が文化的慣習や民族に関連している場合
  • 死亡率の高い疾患である場合
  • 実施されている医療システムの成功点または不完全性を示すものである場合
  • 複数の病的状態の管理に関連する場合

なぜHRLSから発表される症例報告が少ないのかという質問に対して、大多数(65%)の回答者は、このような状況にある臨床家が単に発表用のレポートを提出していないだけだと考えている。しかし、知名度の高い国際的なジャーナルは、そのほとんどが高リソース環境向けである可能性(51%)や、低リソース環境の論文が言語の問題でリジェクトされる可能性(29%)も指摘された。現場の臨床医にとっての具体的な障害としては、

  • サイエンティフィック・ライティングのスキルが不十分であること(67%)
  • 症例報告を共有することの潜在的な価値に対する認識が低いこと(52%)
  • 言語の壁(31%)

が挙げられた。また、

  • オープンアクセスの出版料や購読料が文献のギャップに影響している

と考える回答者もいた。

HRLSに登録されている患者は追跡調査ができないことが多いため、後になって発表する価値があると判断された症例でも、インフォームド・コンセントが得られていない可能性があることから、参加者には、直接的および間接的に患者を特定できる可能性のある情報(著者名を含む)がすべて削除されていれば、発表に踏み切ることが正当であると思うかどうかを尋ねたところ、「はい」が44%、「いいえ」が26%、「不明」が17%、「無回答」が13%となった。

回答者は、症例報告の著者の範囲を医師以外に広げることについて意見を求められた。賛成派(78%)は、「学際的」かつ「全体的」なアプローチによる臨床「チーム」の重要性を強調し、多くのHRLS環境では、医師ではなく救急隊員(臨床責任者、看護師など)が担当することがあるとした。他の回答者は、健康科学分野で働くすべての人(社会科学者を含む)が症例報告を書くスキルを持つべきだと提案した。医師は、患者に対する最終的な責任を持ち、優れた執筆能力を持ち、同業者からより高く評価されていると主張し、著者資格を医師に限定すべきだと考えたのはわずか6%であった。

回答者は、治療の受容性、耐性、アドヒアランスといった患者の視点を含めることに賛成しており(77%)文化的および個人的な病気の認識(因果関係を含む)(70%)症状や痛みの主観的な経験(60%)を含めることに賛成している。

症例報告の主な対象者は、HRLSで働く地元の臨床医(53%)次いでグローバルヘルスコミュニティ(45%)NGOや開発機関で働く海外の臨床医(45%)となっている。知識の普及という点では、HRLSに取り組む組織のウェブサイトが最も優れたコミュニケーションチャネルであると考えられているが(60%)ジャーナルのウェブサイト(48%)専門家のソーシャルメディア(37%)も同様であった。

回答者には、CCRIについて自由記述でコメントしてもらった。ほとんどの回答者は、「長い間待ち望まれていた取り組みだ」、「臨床現場に大きな変化をもたらすことができる」、「現場の臨床医が科学に携わる絶好の機会だ」、「高品質の雑誌に掲載されることで、HRLSにおける複雑な症例管理に関する貴重なデータベースにつながる」と述べている。その他の回答を表2に示す。

表2 MSFにおける臨床例報告の取り組みについてのコメントを求めた公開質問への回答

「症例報告は最も重要だ。特にアフリカの人々の意識を高めるために、強力なアドボカシー活動を展開しなければなりません…」。

「症例報告は、診療、政策、生命倫理のために不可欠ですが、過小評価されているエビデンスの生成者です。」

「これは非常に適切なプロジェクトであり、MSFは人道的な知名度に加えて科学的な知名度を得ることができるでしょう。」

「これは、第三世界の国々で働く医師にとって、本当に良い機会です。」

「これはとても良いアイデアだ。私はアフリカで仕事をしていますが、1つの無名の症例報告が大きな違いを生むような状況に直面することが非常に多いです。私のような人間の声を聞くことができるフォーラムがあれば素晴らしいと思います。最も重要なのは、以前に私と同じ状況にあった人が書いたケースレポートによって、私が[助けられる]ことがあるということです。ネットで検索すると、たいてい否定的な意見が多いか、お金を払えと言われる。私が働いている職場では、オンラインの購読料を米ドルで十分に支払うことができません。私が必死になってお金を払おうとしている時でさえも。」

「現地の医療関係者に、MSFが症例報告を求め、支援していることを知らせてほしい。内容的にも、時間的にも、文章的にも、援助を提供してほしい。私個人としてはこの助けが必要です。」

「次の[症例報告書作成のトレーニング会場]の場所と時間を教えてください!」

考察

症例報告や患者中心の研究に関心の高い人ほど参加しやすく、その結果、HRLSの医学的エビデンスとしての症例報告の価値を過大評価している可能性がある。しかし、症例報告は教育的・臨床的価値のある経験を幅広いコミュニティに伝える方法として認識されており、現在、HRLSからそのような知識を普及させる上で大きな障壁があることを明確に示している。これらの障壁には、他の研究でも示唆されているように、症例報告を書くためのスキルや経験が不十分であることや、潜在的な経済的コストが含まれている[3-11]。

現場の臨床医は,興味のある症例を報告する際に役立つ,詳細で使いやすく,文脈に沿った報告ガイドラインを望んでいることが示されている。公開質問では、現場の臨床医が最も有用と考えるのは、ツール、文書、ウェビナー、考察フォーラム、臨床および公衆衛生に関する様々なトピックを共有し、議論するための実践コミュニティのためのスペースを備えた、CCRIのインタラクティブなウェブプラットフォームであることが明確に示された。症例報告を書くためのガイドラインは存在し、出版されている(http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/care/)。しかし、HRLSからの出版には特有の課題がある。特に同意については、フォローアップが限られていたり、例えば緊急時には存在しなかったりすることが多いからである。また、社会政治的な問題から、患者と著者の両方に完全な匿名性が要求されたり、患者データの公開が完全に禁止されたりする場合もある。さらに、ケースシリーズのデータを集計すると、データの所有権が問題になることがあり、これが厄介だ。私たちは、このプロジェクトの一環として、これらの問題に積極的に取り組んでいる。

さらに、今回の結果は、発展途上国の複雑な健康状態を理解し、医療の質を向上させるためには、オペレーショナルリサーチと並んで、患者中心の研究が重要であることを示している。症例報告は,現場で得られた知識を政策や実践に結びつけ,臨床実践ガイドラインに反映させるために必要となる被験者を特定する上で,重要な役割を果たすことができる[18, 19].これは、症例報告はエビデンスに基づく医療のピラミッドでは低いかもしれないが、医学的観察の基礎として重要な役割を担っており、しばしばさらなる(統計的)研究に拍車をかけるという、より最近の認識を反映したものである[20, 21]。このことは、顧みられない複数の健康状態や集団を扱うHRLSでは、より真実味を帯びてく。ある専門家がこう言っている。「症例報告やケースシリーズは、「最低」「最弱」レベルの証拠とみなされるかもしれないが、しばしば「証拠の第一線」であり続ける。ここからすべてが始まるのです」[22]。

今回の調査では、HRLSの症例報告が国際学術誌に掲載されている数が比較的少ないという観察結果に加えて、(1)HRLSの臨床経験や知識が十分に活用されていない、(2)HRLSで働く臨床医が科学的調査や論文作成の基本的なトレーニングを受ける必要がある、(3)発展途上国では、疫学研究に加えて患者中心のアプローチに立ち返る必要性と意欲があることが示唆された。

高所得国のリソースに合わせて国際的にケアの基準が設定されているという認識が高まっている[23]。

エビデンス制作の民主化ー突然発症した重篤な片麻痺の51歳男性 パースペクティブ
Democratizing Evidence Production — A 51-Year-Old Man with Sudden Onset of Dense Hemiparesis 2019年10月17日 ニューイングランドジャーナル・オブ・メディスン誌 パースペクティブ 社

しかし、中・低所得国では、こうした診断・治療のためのリソースがまったく存在しないという事実は、ほとんど見過ごされていた。CCRIは、不安定な状況で働く臨床医の声を代弁し、最終的には資源の乏しい環境でのケアの水準を向上させるために、エビデンス作成を民主化する方向への一歩である。現場の臨床医が科学に携わることで、医療機関でのケアの質にどのような影響があるのか、さらなる調査が必要である。

MSFはこの活動を率先して行っているが、MSFのスタッフだけでなく、HRLSで働く他の医療専門家や研究者にも、エビデンス創出のための活動に参加してもらい、私たちが開発しているトレーニングやツールから利益を得て、貢献してもらいたいと考えている。

結論

資源の乏しい環境で得られた臨床知識は、患者やグローバルヘルスの知識のために十分に活用されていないと結論付けた。具体的には、低所得者層の環境や発展途上国の著者を含めて、エビデンス作成の幅を広げることが急務である。今回の研究では、HRLSの臨床医は、自分の臨床経験を共有することの潜在的な価値を認識することに加えて、科学的調査や執筆の基本的なトレーニングを受ける必要があることが明らかになった。

この記事を読んで、CCRIについてもっと知りたいと思われた方は、ぜひ彼女に直接連絡してほしい。

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