発行：プリンストン大学出版局（ニュージャージー州プリンストン）
目次
- 健康概念の進化
- 遺伝、環境と病気
- 死亡率の低下
- 感染症
- 非感染性疾患
- 過去の健康状態
- 将来の健康状態
- 医療の達成度
- 非個人的な健康サービス
- クリニカルサービス
- 医学教育
- 医学研究
- 夢か、蜃気楼か、それとも宿命か？
- 医療という制度
第2版への序文
医学雑誌に掲載された論争の的となる論文の著者は、すぐに、彼に同意する人は著者に、同意しない人は編集者に手紙を書くことを発見する。これと同じようなことが、論争の的となるような本の受容にも見られる。『医学の役割』の読者の多くは、その結論におおむね同意していたと考えて間違いないと思う。しかし、これほど大きく複雑なテーマであれば、必然的にいくつかの点で、それがすべて小さなものであるとは限らないが、留保がつくことになる。
しかし、この本を臨床医学に対する攻撃と解釈する人もいたし、イリッヒの『医療ネーシス』と結びつける人も一人や二人いた。聖書とコーランが宗教的な事柄を扱っているという点で共通していると言えるかもしれないという意味以外では、この2冊の本にほとんど共通点がないことは、精読の必要はないだろう。
しかし、「あるテーマが生み出す感情が激しければ激しいほど、それについて合理的になることは難しい」ので、私自身の見解を明らかにすることによって、誤解を解きたいのである。
- 1. 私は、ほとんどの病気は、発生後の治療による介入よりも、発生源のコントロールによる予防の方が、より安価で、より人道的で、より効果的だと考えている。過去に対する解釈としては、この言葉は急速に決まり文句になりつつあるが、将来に対する予測としては、まだ議論の余地があると認識している。
- 2. 医学の教育、研究、実践が全く異なる前提の上に成り立っていることに、医学を批判する根拠はない。健康の決定要因について、医師も他の人と同じように誤解している。
- 3. 医学的介入はしばしば考えられてきたよりも効果が低いという結論は、決して臨床機能の重要性を低下させるものではない。人は病気になると、できる限りのことをしてもらいたいと思うものであり、大きな利益が得られない場合には小さな利益を歓迎するものである。さらに、病気の結果をコントロールできないからといって、医師の牧歌的な役割やサマリア人の役割の重要性が低下するわけではない。ある意味では、その重要性は増している。
- 4 最後に、より個人的なことを付け加えると、私は聖人や改心した罪人など、精神的な快適さのために身体の不快感が必要な少数の人々には属していない。もし私が病気になったら、フリンジ・メディスンや鍼灸、トランスペンタル・メディテーション、信仰療法などに頼るのではなく、良い医療、つまり技術的能力と人間的配慮を兼ね備えた臨床サービスを受けたい。
Tfie Role o Medicineを執筆して以来、私は第二版の作成を正当化するような欠点に気づいた。あるものは、査読者から指摘されたことであり、またあるものは、最初に書いたときよりもはっきりと見えるようになったと思う問題点である。その中でも特に重要なものを以下に挙げる。
過去において健康に及ぼしたさまざまな影響の相対的重要性を評価する際、私は死亡率の低下に基づく結論を出し、罹患率の治療についてはほんの少ししか言及しなかった。そこで、新しい章では、（特定の原因による）死亡の遅延と非致死性疾患の治療も考慮に入れて、医学的業績をより適切に評価するように努めた。感染症の場合と同様、非伝染性疾患のほとんどは、病気のメカニズムに介入するよりも、その原因を取り除くことによってコントロールできる可能性が高いという指摘だ。私は、病気を次の4つのクラスに分類することによって、意見の相違がある領域を狭めようとしてきた：比較的難治性のもの、貧困と関連して予防可能なもの、豊かさと関連して予防可能なもの、貧困や豊かさとの関連が不明で予防可能なもの。最も効果的なアプローチについてかなりの意見の相違があると思われるのは、この4番目のクラスだけである。
また、栄養、環境、行動といった健康に与える主な影響が医療制度の外にあるという結論は、医療の役割とはあまり関係がないという指摘も慎重に検討した3。ここで私は、制度としての医療の役割と、より限定的な臨床ケアの責任とを区別することが重要であると考える。私は、より大きな役割として、医学は健康に及ぼすあらゆる影響に関心を持つべきであると提案した。この結論は、医学教育や研究、医療サービスにも大きく関わってくるものである。しかし、もし医学的介入が、多くの医師を含む多くの人々が信じているほど有効でないことが多いなら、臨床的処置の導入前にもっと批判的に評価し、病人の個人的ケア（医師の司牧的役割）をもっと強調する必要がある。積極的な対策を講じることができない多くの患者（知恵遅れ、精神病、老齢病人）にとって、医療サービス、特に病院サービスの再構築なしには、最後の目的を達成することはできないだろう。
この序文は、私の同僚であるR.G.レコード教授への恩義を表明することなしに終わりたくはない。私たちは33年間一緒に仕事をしてきて、医学的業績と人口増加に関連するほとんどすべての点について彼と議論してきた。この広範で危険なテーマで私が重大な誤りを避けられたのは、彼の適切な助言によるところが大きい。また、改訂版を注意深く読んでくださったA・G・W・ウィットフィールド教授にも、心から感謝している。
アイリーン・アームストロング女史と秘書のウェンディ・グリーナウェイ女史には、タイプスクリプトの準備に気を配っていただいたことに感謝したい。
エンドウ・サントス 古い作物、その他の言葉、そして人口の大きさ、これらは時代の運命を決定づけた。長期的にも短期的にも、農業生活は重要であった。農業は、増え続ける人口の負担と、他のことに目を奪われるほど眩しい都市文明の贅沢を支えることができるだろうか。この問題は、5世代を重ねるごとに、世界の火急の課題となっている。その傍らでは、他のものは取るに足らないほど小さくなっているように見える。
-フェルナン・ブローデル「イヒリプ2世の時代の地中海と地中海世界」
はじめに
ある思想の起源について、ある歴史家は「それは常に、あなたが考えているよりも早い」と述べた。しかし、少なくともモンテーニュの時代から、病気の治療は無駄であり、不快であり、危険でさえあるという考え方は、特にフランス文学の中で頻繁に、そして激しく表現されてきたのである。モリエールの『マルテ夫人』、『ボヴァリー夫人』の有名な手術、プルーストによる精神科医の瀕死の祖母の簡易診察（「夫人、あなたはもはや神経症と呼ばれる名誉に値する病気ではないと理解した日には、快方に向かうだろう」。あなたは、私たちが知っているすべての偉大な事柄について恩義を感じている偉大な家系に属している」）などは、偉大な作家たちが医師の仕事についての結論を皮肉と苦味をもって表現した例である。
批評家たちの高名さを考えると、驚くべきことに、こうした見解は医学や一般の人々の医学に対する評価にほとんど影響を及ぼしていない。プルーストは、「医学を信じることは愚かさの極みであるが、信じないことはもっと愚かでないとしても、この大量の誤りから、時間の経過とともに多くの真実が浮かび上がってきた」と書いている。あるいは、ユーモラスに表現することで、批判が軽薄なものと見なされる危険性があったのかもしれない。少なくとも、『医者のジレンマ』に対するショーの生き生きとした序文の影響力が、『貧民の報告』における公的医療サービスに関するウェブ夫妻の真面目な言葉のエッセイよりも弱かったことは間違いないだろう。その理由はともかく、最近まで、病気や障害、早死にの予防に対する医学の貢献は、基本的にそれ自体で評価されるものであった。
医師の仕事に対する従来の評価に対する私自身の疑問の起源を探ることに、何の困難もない。私が医学生としてロンドンの病院に赴いたのは、マギル大学の生化学教室とオックスフォード大学の人体解剖学教室で数年間研究をした後であった。そのとき、私は2つのことにすぐに気がついた。もうひとつは、処方された治療が患者にとって価値があるかどうかは、特に内科の場合、ほとんど注目されないことが多いということだ。(後者については、外科と産科では少し違うようだ）。私は、ベッドサイドで、自分たちは誰かをより賢く、より良くしているのだろうかと自問自答する習慣をつけた。実際、医師にとっての病気の面白さと、患者にとってのその治療の有用性には、逆相関があるように思われた。しかし、多発性硬化症、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、その他ほとんどの深刻な神経学的疾患の患者にとって、医学的関心の中心である診断の正確さは、結果にわずかな違いももたらさない。もし才能ある神経学者たちが、自分たちの努力の有用性について内心不安を抱えていたとしても、少なくとも学生の前では、それを示唆するようなことはなかった。一方、性病学は、梅毒の貴重な治療法を提供し、淋病の蔓延防止に貢献したものの、あまり尊敬されなかった。また、いくつかの有用な外科的処置、特に、おそらくすべての治療手段の中で最も成功している事故に対する外科的処置もそうだった。私が研究していた内分泌学は、その中間的な位置にあり、その研究によってバーリントンハウスに到達していた。しかし、その実践は、チャリングクロス通りにある若返り薬を販売する衛生店のそれからは、まだ遠く及ばなかった。もし、私が聖ペテロで、地上での功績に基づいて天国への入学を認めるとしたら、事故外科医、歯科医、そして少し疑問があるが産科医を身元証明のために受け入れるだろう、というのが私の結論である。それ以外は、エリス島に相当する天空の島で、綿密かつ長期に渡る身分証明書の点検を受けることになるだろう。
当初は文書化されていない印象に過ぎなかったものを、より深く考えるきっかけとなったのは、バーミンガム大学の社会医学講座に就任したことだった。940年代の初め、ミッドランド地方の工業地帯にある医学部には、産業保健学科を設置すべ きだという結論に達し、この問題に関心を持ち、マンチェスターに同じ目的の助成金を出していたナフィールド州立病院信託に申請した。
i . 当時、マンチェスターは王立協会の本拠地だった。
信託側は、社会医学の講座には資金を出すが、産業保健の講座には資金を出さないということで、贈与された馬を口には出さないという健全な原則のもとに、大学は助成金を受け入れ、その意向を変更した。しかし、当時の社会医学という言葉の魅力の一つは、それぞれが自分なりに解釈できることであり、名称の変更を重要視していたかどうかは疑問である。
私自身と新学科との関わりは、はっきり言って僥倖であった。私は別のポスト（医学部）に興味があったのだが、大学側が2度にわたって講座の募集をかけたが、結果は芳しくなく、次にどうしたらいいか途方に暮れていたようで、私に応募するように言ってきたのだ。当時、オックスフォード大学医学部の名誉教授で、ナフィールド財団の顧問であったファークハー・バザード卿に会い、反対されないことが唯一の条件だったようだ。私は昼休みにクライストチャーチの彼の部屋でファーカー卿に会った。しかし、カレッジの使用人が1人用のテーブルを用意していたことから察するに、昼食をとるためではなかった。一瞬、ルイ14世の廷臣たちが、君主が一人で静かに食事をしている間、辛抱強く付き添うような立場になるのではないかと思った。しかし、インタビューは短時間で終わり、彼の食事を遅らせることもなかった。そのおかげで、彼が明らかに私の指名に異議を唱えなかったのは、間違いなく私のおかげだ。この部屋は、以前は公衆衛生の非常勤講師（詩人の父、G・A・オーデン博士）と法医学の講師が共有しており、排水溝、水道管、避妊具、その他法医学や19世紀の公衆衛生に関する興味深い品々でいっぱいであった。その部屋には、私がちょうど任命されたばかりのポストの申請書もあった。それを見て、私は大学の難しさを感じた。ある候補者は、どのような活動分野に身を置いても自由であることを証明書に含めていた。ある候補者は、医者からもっと軽い仕事を探すようにと忠告されたと述べていた。3番目の候補者は、不幸にもレフェリーを指名して、この応募者は愚か者を喜ばせることはないと書いていた。
社会医学部門では、健康増進に対する医学の貢献について、断続的に関心が持たれていたが、195年代にH. J. Habakkukが18世紀のイギリスの人口増加に関する論文を発表するまで、詳細な研究は行われていなかった。
その中でグリフィスが9-6年に提唱し、多くの社会史家が受け入れてきた、医学の進歩による死亡率の減少が原因であるという従来の解釈に疑問を投げかけた。ハバクックは、当時の医学的措置は人口増加を説明するには不十分であると考え、一部の歴史家にとって魅力的な、経済や産業の発展に伴う出生率の上昇に起因するという可能性に目を向けた。私たち自身の見解は、（後にこの研究に携わった同僚たちのためにも、ここで述べるが）ハバククの医療措置の見積もりは正しいが、それでも出生率の上昇よりも死亡率の低下の方が、人口増加の説明としてより妥当である、というものだった。このテーマに関する最初の論文（95）に続いて、19世紀と20世紀の人口増加に関する論文が発表され、最近の著書『The Modern Rise of Pogulatioii°』では、18世紀から現代までの人口増加の包括的な解釈を試みている。この本は、オックスフォード大学の歴史学者、ジョン・クーパーから最初に提案されたものであるが、私が真剣に取り組もうと思ったのは、1973年にパヴィアでの会合で、フランスとイタリアの歴史家の間で、18世紀におけるペストの衰退や天然痘に対する予防接種といった報われないテーマについて、かなりの産業が行われていることを知った時だった。
そうこうするうちに、私は、医学的処置が及ぼす影響が限定的であることを認識することが、多くの扉を開く鍵になると考えるようになった。私自身の関心は、当初も今も、医療と医療サービスにとっての意義にあり、これが今回のモノグラフのテーマでもある。簡単に言えば、過去と未来の健康増進に大きな影響を与えたもの、特に個人的な医療について誤った解釈をしたために、資源が誤って使われ、医療の役割に歪みが生じたということである。
この言葉は、コクラン教授がロック・カーリング講演で述べた「有効性と効率性」の結論と親和性があるように思われるので、私たちのアプローチを区別して考えなければならない。私は、コクラン教授を、自分の人生や仕事のあらゆる側面を無作為化比較試験による科学的評価に委ねることに失敗した信徒を戒めるために、Wclshの隠れ家から間隔を置いて現れる巡回伝道師と考え、私は、感謝する人々に健康の吉報を伝える学術的ビリーグラハムと考えている。この区別は、もっと詳しく調べる価値があるだろう。
コクランは、その著書『効果』 (In Effectiveness and fi £ieary)の中で、医療サービスの組織と、それほどでもないが、少なくとももっと簡単に、医学研究の方向性を批判している。その根拠は、多くの医療行為や医療サービスがその有効性を検証されておらず、評価されたものの相当数が不満足であること、サービスの水準、特に「ケア」部門と「治療」部門の間に著しい不平等があることの2点であった。最後の主張を疑問視する人はほとんどいないだろうが、この主張は臨床的な処置と同じような検証に基づいておらず、おそらく許可も要求もされていないことに注意すべきである。最後に、このモノグラフは環境と行動の影響について簡単に触れているが（結論では人口政策の重要性が強調されている）、主に臨床手順とサービスに関するものであった。
このアプローチで注目すべきは、ケアと治療の間の投資の不均衡を除けば、従来の医療サービスや医学研究の路線に何か重大な問題があることを示唆していないことである。さらに、最後のものは概念的な批判というより、実際的な批判である。不足しているとされるのは、導入前の対策の科学的評価であり、すべてを無作為化比較試験に付せば、やがて効果的な臨床手順やサービスが現れると暗示されている（大量の誤りから多くの真実が生まれるというプルーストの見解の裏づけである）。
コクランが医学的措置の批判的評価の必要性を強調したことは、全く正当であり、彼自身の豊富な経験に大きく基づいていたため、他のアプローチにはないインパクトを与えたことは、言うまでもないだろう。実際、この序文の最初のページで述べたように、私たちの医療の伝統は、外部からの批判に耐えることに何の問題もなかった。しかし、内部からの攻撃にはもっと弱く、医療活動の方向性が間違っているというのではなく (MRCのブドウ畑で働いたことのあるユニバーシティ・カレッジ病院の息子が言いそうな結論ですが）、十分に科学的ではないと言われることがあった。しかし、私はこのやりとりを、健康、特に医療活動の前提を探るという長い取り組みの序論としてとらえている。私自身の立場は、コクラン教授とは異なり、簡単に言えば次のようなものである。
医学や医療サービスが誤った方向に進み、社会の健康への投資がうまく活用されていないのは、人間の健康の基礎について、誤った前提の上に成り立っているからだ。身体は機械であり、病気やその影響から身を守るには、主に体内への介入に依存すると考えられている。このような考え方は、健康の主要な決定要因である外部からの影響や個人の行動に対して無関心であることにつながっている。また、医学的関心の中心である内的対策に適さない大多数の病人を相対的に無視する結果にもなっている。
本書は、これらの主張の根拠を示し、保健医療サービスや医学教育・研究に対する意義を検討するものである。
14 制度としての医療
これまで、医療の役割に関するさまざまな考え方に触れてきたが、それらをよりまとまりのある形にまとめてみなければならない。しかし、その前に、誤解を招きそうな点をいくつか取り除いておくことが望ましいだろう。
まず、医療サービスの目的である。私たちは個人的な経験から、幸福感（ポジティブ・ヘルスと呼ばれることもある）とは、認識できる病気や障害がないこと以上のものであることを知っているし、世界保健機関が定義したように、目標をこのことを認識した用語で定義したくなるものである。もうひとつは、個人的、宗教的、教育的、経済的、そして医学的な影響など、多くの要因が幸福な状態に寄与しているため、この概念は医療サービスの責務をはるかに超えている、というものである。したがって、私はこの目的をより控えめに、病気や早死の予防、および病人や障害者のケアと定義することにする。このように考えると、医学の仕事は幸福を創造することではなく、不幸の主な原因である病気や早死にを可能な限り取り除くことである。
この定義によれば、医学は、疾病の予防や治療によって達成できる限りにおいて、生命の質を向上させ、その期間を延長させることに関わるものである（これは、疾病を予防したり治療したりすることとは全く異なる）。（しかし、現実的なのは第一の目的だけであるという意見もある。臨床薬理学の展望に関する興味深いレビューの中で、Modellは次のように結論付けている。
今世紀の最後の四半世紀における臨床薬理学の主要な機能は、それ以前の半世紀の薬物療法の成果を確保することである。世界保健機関の規約では、健康とは「単に病気や病弱がないことではなく、身体的、精神的、社会的に完全に幸福な状態」と定義された。
世紀である。… 私たちはまた、人生をより耐えられるものにしなければならない。病因ではなく症状の緩和のための薬剤は、真に集中的な研究に値する目標であり、本来、医学の唯一の現実的な目標である。私は、これらの目標は、死亡率をさらに下げたり、寿命を延ばしたりする試みよりも、将来的に成功する可能性が高いと思うのだ。
これらの見解は、ここ数十年の治療法の進歩が死亡率にほとんど影響を及ぼしていないこと、先進国では医学では延ばせない「普通の」寿命に近づきつつあることを認識した上でのものである。治療がもはや現実的な目標ではないことに同意せずとも、この2つの結論を受け入れることは可能であろう。悪性高血圧、多発性硬化症、白血病、腎炎など、生命を脅かす病気の患者は、何よりも通常の期間の生活を取り戻すことを望んでおり、これは少なくともQOLの改善と同等に評価されるに値するゴールである。このような疾患の延命は、全人口に対する罹患者数が少なく、多くの疾患は延命可能な年数が限られる晩年に発生するため、全死因による死亡率や出生時平均寿命に大きな影響を与えるとは考えられないため、この結論が無効となることはない。特定の病気による延命の成功は、一般人口との比較ではなく、病気にかかった人々との比較で評価されるべきである。
はじめに、他の医療従事者との関係で医師の役割をめぐって起こる労働組合の争いを横取りしておこうと思う。これらの役割は変化しており、プライマリーケアにおける医師と看護師、そして健常者のケアにおける医師とソーシャルワーカーのそれぞれの訓練と責任は、将来のある時点で、現在とは全く異なるものとなっているかもしれないのである。したがって、私が医学的役割について述べるとき、それは「病気や早死の予防、病人や障害者のケア」に関わる医師やその他の人々の仕事を指しているのであって、医師に固有の役割を特定しているわけでも暗に示しているわけでもない。私の関心は、誰がそれを行うべきかではなく、行われるべき仕事にある。
最後に、よくある誤解の原因を取り除くために、一方では臨床実践を、他方では医療制度としてのより大きな責任を明確に区別することが重要だ。
多くの人々にとって、この区別はほとんど存在しない。医学は医師の職業であり、医師は本質的に、個々の患者における病気の診断と治療に関係していると考えられているz。このような役割を担っている以上、健康な人々の健康維持や、地域社会全体における非個人的なサービスの仕事に対して責任を負うことはできない。これらの業務が臨床と相容れないことを認識することは、これらの業務の重要性を否定するものではなく、それ故に医学の責任外であると結論づけている。
このような解釈は、制度としての医学と臨床を同一視していることに起因している。もちろん、病人を治療する医師が、国の食糧政策、環境の変化、国民の行動修正の試みに対処することは期待できないが、健康に及ぼすこれらの影響についての理解は、少なくとも、使用する薬物の化学的知識同様、医師の仕事に関連していると思われる。しかし、医学の制度的な役割を同じように制限することには、重大な異論がある。医学はもはや健康問題に包括的に関わることはなく、病気の予防と治療を扱う専門職の間に特に残念な分裂が起こるだろう。また、医学の研究は、疾病のメカニズムに偏り、疾病の成り立ちが軽視される危険性が高い。現代の専門職組織（大学、学部、協会、学会）の最も不幸な特徴の一つは、それらが部分的な利益を代表し、集合的に、制度としての医学の関心事であるべき大きな問題を検討するための基盤を提供しないことである。
このような理由から、制度としての医学の役割は、病気の治療だけでなく予防も含まれ、個人的なサービスだけでなく非個人的なサービスへの関心も含まれると考えるべきである。つまり、次のように解釈すればよいのではないだろうか。私たちが安全にこの世に生まれ、快適にこの世を去ることができるように、また、生きている間は、健康な人を守り、病人や障害者の世話をすることだ。
無事にこの世に生を受ける
医学の助けなしでもこの世に生を受けることは可能であると言われるでしょうから、私は医学に補助的な役割しか与えないように配慮している。つまり、重大な異常児の出生を防止し、出生数を制限し、正常な妊娠と陣痛を保護することである。
私は、人類を向上させるために両親を選択するような、疑わしい、技術的に遠い目標に関して、医学が貢献できることはないと考えている。例えば、心臓や中枢神経系に奇形のある子供を産んだ人に、その後の出産で奇形が生じる危険性は平均より高くなるが、それでも比較的低いことを伝えるなどである。過去に異常児を産んだことのない両親の先天性異常のリスクを特定できればさらに良いが、一般的なものはおそらく子宮内の状態によって決まるため、現時点ではあまり有望な目標とは言えない。
妊娠中の有害な影響を特定することも同様に重要であり、おそらく同様に困難である。しかし、サリドマイドや風疹のような物質が発見される可能性もあり、それらが子宮の外側にある場合は簡単に取り除くことができるかもしれない。子宮の内部で起こる影響は、認識するのもコントロールするのもはるかに困難である。
現在の知識に基づいて、またはそれを拡張する可能性がある場合、異常な出生をする可能性のある両親を特定したり、妊娠中の有害な影響を除去することはできないが、ほとんどの深刻な先天性疾患を制御できる可能性がある。したがって、異常な胎児を中絶できる妊娠初期に認識する手段を模索することが重要である。
医師には、人口増加の限界を決める権利があるが、その限界を決めた以上、妊娠の防止と妊娠の終了に関わる役割を担う。ただし、イリッチが提案するように、中絶をDIYで管理する場合は別である。この提案において、彼は技術的な困難、特に感染症や後の合併症のリスクを過小評価している。
正常な妊娠と分娩を行うための医学の貢献について、明確な考えを持つことが必要である。大多数の人々が専門家の助けを借りずに労働に従事してきたことは事実であるが、今世紀に入るまで母子の死亡率は非常に高かったのである。また、特に高い生活水準を享受している識字人口においては、比較的簡単な措置で死亡率を劇的に低下させることができることも事実である。ほとんどの先進国では、現在、妊産婦死亡率は非常に低く、周産期死亡率と乳児死亡率はともに2o (I,oOO当たり）程度である。しかし、低い3.Illich, I., Medical Nemesis.
と最低の率の差は、病院で利用できるような設備と技術を必要とする、時折起こる不測の緊急事態への対処によって決まるのである。したがって、最良の結果を得ようとする社会は、すべての妊娠に対して簡単なケアを提供し、予測できない合併症に対しては、より洗練された手段を準備する必要がある。
WELLの保護
これまでの章から私が得た結論は、これまでの健康の向上は、主として先天性の障害を持たずに生まれた人々の保護によるものであり、一般的な病気の残存問題の解決のためには、主に同じアプローチに目を向けなければならないということである。十分な食事をとり、深刻な危険にさらされることなく、不用意な行動、特に人間が進化してきた条件から極端に外れた行動によって自らを傷つけることがなければ、軽度の罹患を除けば、健康に生まれた人のほとんどは、少なくとも人生の後半まで健康を維持することができる。
これらの目標を達成するために、医学はどのような役割を果たすことができるのだろうか。第一に、医師は他のどの職業集団よりも包括的に人間の健康に関与しているので、主要な影響の相対的重要性を知り、それを周知させることを自らの仕事とすべきである。第二に、栄養と環境衛生の分野での医学的貢献は、基本的に非個人的なものであるため、専門家の手に委ねられるべきであり、彼らは学部生としてこれらのテーマに惹かれ、卒業生としてそれについて訓練される必要がある。個人的なケアを提供する医師に課せられた責任は、患者の健康に関連した行動に影響を与えることである。健康の決定要因を考慮した上で、医師は自分自身にこう言い聞かせることができる。病気や早死を防ぐという大きな目的のために、私は患者、特に若い患者に対して、どんな治療よりも習慣を改めるよう説得することの方が、より多くのことをできることが多い。一般的な病気について、特に精神衛生の分野では、主要な影響についての調査がほとんど始まっていないため、このアプローチの余地はさらに大きくなるであろう。
私は、急性疾患の調査や治療、リハビリテーション、長期にわたるケアなど、ケアのあらゆる側面をこの項目に含めている。
現在に至るまで、医学ではこの課題の一部、つまり急性期病院で行われる仕事、つまり病気の調査、急性疾患や慢性疾患の急性期の治療、一部の非急性疾患（ヘルニア、痔、静脈瘤など）の治療にのみ重点が置かれてきた。
一見したところ、何がこれらの利益を決定し、他の利益を排除しているのかを理解するのは容易ではない。例えば、重度障害者（先天的に奇形の者、精神病者、劣等生、超高齢者）の急性疾患に対する関心は低い。18世紀以来、総合病院の経営陣やスタッフは、自分たちの資源を最大限に活用できる患者を受け入れていると言ってきたが、これは納得のいく説明ではない。急性期病院の入院政策には、少なくとも3つの決定要因があり、それはスタッフの利益を反映し、また影響を与えるものであることを私は提案する。技術の進歩が著しい現在では、おそらく後者が主な決定要因だろう。モンゴル人ですら、興味深い染色体を持つことが明らかになった今では、時折入院することがある。
医学の選択的利益は、一部の患者、実際には大多数の患者を無視し、助かるべき人々の必要性の限られた部分にしか関心を持たせないという、正当な批判であると私は信じている。しかし、このような怠慢は、病気の急性期における治療が重要であり、現代の健康増進に大きく貢献していると考えられていたため、正当化されることになった。
この仮定は誤りであった。確立された病気の治療は、患者にとって重要ではあるが、通常、通常の期間と質の生活を取り戻すことはできない。そして、現代の健康増進は、病気になってからの治療よりも、病気の予防によるものであった。
結論として、急性期病院が達成した成果は、入院していない大多数の病院患者を相対的に無視することを正当化するものではないということである。(n)すでに使われている、あるいはこれから使われることになる処置の有効性と効率性を批判的に評価すること、(b)急性期の調査や治療は通常、基礎疾患を変えるものではなく、患者は病気中ずっと助言とケアを必要とするという認識、そして(c)急性期病院は、患者にとって最も重要な病院であるという認識。
(r) 急性期病院、精神科病院、慢性期病院、精神科亜正常期病院の患者間の恣意的な区分けをなくしたサービスの再構築。
有効性と効率性へのアプローチについては、第io章で述べたとおりである。第二に、心臓病、癌、肺炎などの急性期の患者（最近は高齢者が多い）の治療は、病院の主要な業務の基礎としては不十分であり、ましてや医療業務の本質を考える上ではなおさらである。このようなサービスは患者にとって不可欠なものであるが、病気の後期や、急性期を脱した後の数ヶ月、数年の間に患者の要求に応えられないことが多い。この点については、急性期病院と精神科病院やその他の病院が分離されたことの起源と結果について、別のところで詳しく述べた。
快適な世界からの脱却
ここでは、死の直前のターミナルケアだけでなく、最後の病気になる前の数ヶ月から数年間、体が不自由な患者の支援についても言及している。一般診療所や病院では、長期間の機能不全に陥った高齢者が頻繁に見受けられるが、多くの人は慢性疾患や障害による深刻なハンディキャップなしに人生を終えている」。
医療と関連する社会サービスは、慢性的なケアと終末期のケアについて、より良い準備をする必要がある。この2つは比較的軽視されてきたが、それはこの仕事が多くの医師にとって魅力的でないこともあるが、急性疾患の調査や治療に比べて重要度が低いと考えられているためでもある。高齢の患者やその親族がこのような見方をすることはありえない。例えば、治療不可能な癌の診断は必要だが、その後の数ヶ月、数年の間に患者が必要とすることのほんの断片を満たすに過ぎない。また、ほとんどの人は、長期の活動不能に陥ることなく人生を終えるが、多くの人は最後の病気になったときに医療的ケアを受けることを望んでいる。その親族は、ほとんど必ずそうである。終末期医療を専門とするセンターもあれば、最後の病で極度の身体的・精神的苦痛に直面する患者を全面的に支援するセンターもある。事実上、彼らはこう言っているのだ。私たちに起こりうる最悪の事態を与えてほしい。専門家の技術と人道的なケアを組み合わせれば、最も苦しんでいる人々でも人生の最後の日々を耐えうるものに、さらには明るいものにすることができることをお見せする」。この問題の大きさと性質は、他の医療と切り離すことができないからだ。医師は、長期にわたる終末期医療を、他人や特別な施設に委ねるのではなく、自分たちの仕事の重要な部分であり、やりがいのある仕事であると考えなければならない。患者や親族にとって、終末期における医療の貢献は、早期から行われる保護や延命の試みと同様に重要である。
結論
最も広い意味での医療の役割は、個人的および非個人的な手段による病気の予防、調査や治療が必要な患者のケア、積極的な介入を必要としないと考えられる病人のケアの3つの領域である。医学的な関心と資源は、2番目の領域と、それほどではないが、予防接種による個人的な予防に集中しており、他の責任は比較的軽視されている。このような伝統的な医学的関心の範囲は、急性期医療に対する患者の要求と、それを提供したいという医師の願望によって決定される。
しかし、このアプローチは、健康は主として疾病プロセスへの介入に依存するという信念に基づく概念モデルにも基づいている。
この考え方は、過去の経験とは一致しない。過去3世紀にわたる健康の向上は、基本的に食糧の供給、危険からの保護、人数の制限によるものであった。
しかし、先進国では、個人の行動（食事、運動、タバコ、アルコール、薬物など）が、食料の供給や危険の管理よりも重要である、という違いがある。先天性異常のほとんどは、着床時および初期胚発生時に作用する子宮内条件に起因すると思われ、その他の一般的な疾患のほとんどは出生後の影響によるものである。出生前の決定要因は、特定および制御が困難であると考えられる。出生後の決定要因は、単純で扱いやすいもの（多くの感染症の場合）から、複雑で除去が困難なもの（様々な理由）まで、多岐にわたる。とはいえ、肉体的、精神的な一般疾病の問題解決への希望は、このような影響を認識することにかかっている。
これらの結論は、従来の医学研究がもはや必要でないことを示唆するものではない。衛生学的措置の範囲と精度を拡大し、予防接種と治療を行い、身体とその疾病に関する理解を深めることによって、当初は直観的であった効果的措置の保証が、今では実質的に成り立っているからだ。しかし、健康の増進は、過去と同様に、疾病が発生した後にそのメカニズムに介入するよりも、疾病に至る条件を修正することによってもたらされる可能性が高いことを認識し、努力のバランスを変えることが必要である。
言うまでもなく、医療サービスにおいては、急性期医療が今後も主流であり、それは患者が通常最も緊急に必要と考えることに対応するためである。しかし、このサービスは、医療の思想と実践の中でこれまで占めてきた位置を正当化するものではない。時には非常に効果的であるが、多くの場合、効果がなかったり、単に短い病気の間を取り持つだけで、根本的な病状や予後は本質的に変化しないままである。もし、過去3世紀の間に健康が他の影響によって変化していなければ、伝統的な医学的役割の概念の限界は、もっと早くから認識されていたことだろう。
今必要なのは、先に述べた3つの主要なサービス分野の間の関心と資源のバランスを調整することである。健康の主要な決定要因である個人的および非個人的な影響に十分な注意を払うことが不可欠である：食品と環境は、主に専門家の手に委ねられ、個人の行動は、すべての開業医の関心事であるべきである。これらの関心は、これまで健康教育、栄養学、環境医学が周辺的なものであったように、もはや医学的役割の周辺的なものであってはならない。パーソナルケアの分野では、診断を下し、急性期医療を提供することは、患者が病んでいる限り続く責任の始まりと考えるべきで、患者のタイプ（急性、慢性、精神、正常下など）を恣意的かつ大きく人工的に区別することは止めるべきだろう。