書籍：公衆衛生の哲学（2016）
THE PHILOSOPHY OF PUBLIC HEALTH

 

THE PHILOSOPHY OF PUBLIC HEALTH

公衆衛生の哲学

公衆衛生は、医療行為の特殊な領域であり、緊急の議論を要する一連の哲学的問題を提起している。公衆衛生の哲学には、公衆衛生における「公衆」とは何を意味するのか、「集団」とは何を意味するのか、といった形而上学的な問いかけが含まれる。「集団」という概念をどのようにとらえるべきなのか。集団は単なる個人の集合体なのか？また、公衆衛生を考える上で、どのような方法が最も適切であるかというような認識論的な問いも含まれる。経験的な問題と規範的な問題はどのように関連しているのか？ワクチン接種、パンデミックの脅威、個人の自由に対する制限の可能性、公衆衛生研究、スクリーニング、肥満政策など、倫理的、政治的、社会的に論議を呼ぶ問題も検討されるべきだろう。本書は、公衆衛生の哲学の分野全体にわたって生じる、最も重要な理論的・実践的問題の数々を探求する多様な論文を収録している。

アンガス・ドーソン編著　キール大学（英国）

目的

• 図・表一覧
• 謝辞
• 1 はじめに：公衆衛生の哲学
• 2 公衆衛生における法の役割
• 3 運、リスク、予防
• 4 社会関係資本を促進する義務 37
• 5 公衆衛生のパフォーマンスを測定するための評価空間について
• 6 グローバルな関心事とローカルな議論。ローカルな生命倫理はいかにして不公正を永続させるか
• 7 開発途上国における健康と私たちのグローバルな責任
• 8 共有責任協定。争いの原因
• 9 反父学主義および公衆衛生政策。製品安全法制の事例
• 10 新生児スクリーニングと「知るべきかどうか」の選択
• 11 眠ることを選択すること
• 12 制約のカテゴリーと自由の道　肥満の問題に対処するための集団的主体性の提案
• 13 公衆衛生研究における等位性
• 14 感染症に関する本を閉じる。生命倫理と生命倫理と公衆衛生へのいたずらな影響
• 15 Common Good Argument and HIV Prevention（公益の議論とHIV 予防）
• 16 伝染病と権利
• T.M.ウィルキンソン インデックス
• 図と表の一覧
• 図 11.1
• 線形モデル 11.2
• 曲線モデル 11.3
• 選択の視点 11.4
• 自律性モデル 13.1
• プラセボ、4回投与スケジュール、3回投与スケジュールの相対的有効性
• 8.1 第一次ムーラン（西オーストラリア州）責任共有協定

謝辞

本編に掲載された論文はすべて 2006年6月30日から7月2日にかけて英国マンチェスターで開催された応用哲学学会年次大会において、「公衆衛生の哲学」をテーマに発表されたものである。このような会議の成功に貢献された講演者、回答者、座長のみんなに感謝する。また、会議の開催を依頼してくださった応用哲学学会の執行委員会、特にゴードン・グラハム氏とデビッド・アーチャード氏に感謝する。また、このイベントに関連して様々な場面で助けてくださったRichard Ashcroft、Ruth Chadwick、Marcel Verweij、会議をスムーズに運営してくださったマンチェスター大学Chancellorsの皆さん、そして舞台裏で素晴らしい仕事をしてくださったJon Cameronに感謝したいと思う。最近では、原稿の出版準備に協力してくれたトレバー・キングとルイーズ・アニス、そして執筆に素晴らしい環境を提供してくれたトロント大学倫理学センターに感謝する。また、校正と索引を担当してくれたベブ・サイクスにも感謝する。最後に、アシュゲートの皆さん、特にサラ・チャーターズ、レイチェル・リンチ、アン・キアビー、ポール・クーラムの忍耐力に感謝する。

第1章 はじめに

アンガス・ドーソン キール大学（英国）

 

1. 公衆衛生の哲学

この章では、本書の他の章を紹介するとともに、「公衆衛生の哲学」という考え方の背景と内容を明らかにしたいと思う。論理的な出発点として、「公衆衛生の哲学とは何か」という問いかけがある。しかし、この広範な問いに答えるためには、「哲学」と「公衆衛生」の性質に関する二つの下位問いを解決しなければならない。そこで、まず、「哲学」とは何を意味するのか、ということから始めよう。

「哲学」の特定の定義を擁護することは可能なのだろうか。というのも、哲学の意味や範囲自体が哲学的な問題であり、しばしば激しい論争にさらされることがあるからだ。しかし、そのような定義を提示する方法としては、おそらく、大きく分けて3つの方法がある。ここでは、「方法論」アプローチ、「内容」アプローチ、「態度」アプローチと呼ぶことにする。まず、方法論アプローチの提唱者は、哲学は特定の方法論の使用を必要とする点で、他の学問と異なると主張する。関連する方法論の候補は枚挙にいとまがないが、（少なくとも英米の哲学の伝統の中では）分析と議論に焦点を当てることが中心である。第二の「内容」アプローチは、哲学が特定の伝統的な関心事や主題を有していることを示唆するものである。このアプローチの例としては、私たち自身や私たちの世界について根本的な問いを投げかけ、それに答えようとすることに焦点を当てるもの、あるいは、より平凡な形で、哲学は単に下位学問（倫理学、形而上学、認識論、美学など）の羅列であるとするものなどが挙げられる。第三のアプローチは、哲学は手法やテーマというよりも、 (例えば、疑問や懐疑的な性質の育成を含む）態度であるとするものである。ここでは、ある特定の考え方を強く主張する必要はない。実際、これら3つの見方は厳密には相互に排他的ではなく、さまざまな方法で組み合わせることができる。さらに、哲学の語源に立ち返り、知恵を愛する、あるいは知恵を求めるという哲学の考え方に目を向けることも、一つの視点であり、きちんとした統一性を提供する方法　であると思われる。確かに、「知恵」という概念の説明で求められているものを追求すると、かなり忙しくなる1。おそらく、より実際的な定義を採用するのが最善であり、少なくとも上記のアプローチすべてに頷けるような定義が必要だろう。このような考え方では、哲学は、私たちの概念や視点、社会的実践の背後にある基本的な前提に関わるものであると考えることができる。

第二に、私たちが「公衆衛生」について語るとき、何を意味するのか、何らかの作業定義が必要だろう。この用語は、文献上、多くの不一致と議論の対象となっているため、これもまた、見かけより難しいものである2。私たちはまず、公衆衛生とは、公衆衛生政策立案者と実践者が行うすべてのことであると規定するかもしれない。しかし、これは公衆衛生の必要条件でも十分条件でもないという点で、あまりに不正確である。他の人々も公衆衛生に貢献することができるし、公衆衛生の専門家も時には公衆衛生に反して行動することがあるかもしれない。つまり、私たちは必然的に、より概念的なアプローチを採用し、公衆衛生の主要な特徴を選び出そうとすることになるのである。第一に、行動の対象として「公衆」の健康に焦点を当てること（集団または人口という意味で）、第二に、介入の形態が多くの人々の行動と参加を必要とすること（しばしば政府またはその代表者による協調行動を通じて）3。

では、公衆衛生の哲学とはどのようなものなのか、もう少しはっきりさせることはできないのだろうか。そのようなものはあるのだろうか。確かに、このような名称の学問が盛んに行われているわけではない。この名前を冠した学科や講座、研究プログラムもないし、この「トピック」に明確に焦点を当てた文献も驚くほど少ないのである。実際、公衆衛生の哲学をタイトルに含む論文は、6つしか見つからなかった。ジュリアス・プリンス（1958)による最も古い論文は、公衆衛生のための「公共哲学」と呼ばれる考え方に関心を寄せている。彼の真の関心は、効率性を理由に公務員と関わるという実際的な要件にあるが、民主主義国家において公衆衛生政策を策定し、実施する際に、市民と協議し、関わることは政治的な意味でも重要であると捉えているのである。多田羅浩三（2002)の最近の論文は、本来の意味での哲学に関するものではない。5彼はむしろ、一般的な意味での哲学に関心を抱いており、ここでは哲学を、あるトピックに対するアプローチの方法として捉えている。このような考え方は、より専門的な公衆衛生の哲学 (例：公衆衛生にどのようにアプローチすべきか）にも取り入れられるかもしれないが、そうである必要はない。公衆衛生の哲学に関連する真の核心的問題に取り組んでいるのは、van der MaesenとNijhuis6 7、そしてDouglas Weed8による3つの論文だ。これらの著者はいずれも、公衆衛生実践、政策、研究方法の背後にある仮定を批判し、考え抜く必要性に同意している。彼らは、公衆衛生における重要な考え方の役割（因果関係や証拠、集団と個人の利益と害の関係、「公共」や「健康」といった中心概念の意味など）を考察し、議論する必要性に共同で焦点を当てている。ウィードは、公衆衛生とは何か、何をするのかを考える際に生じる、存在論的、認識論的、倫理的な側面の全てに注意を払うような、公衆衛生の一般哲学を特に明確に要求しているのである。最後に、『生命倫理百科事典』におけるBeauchampの章（1995)は、公衆衛生の哲学を求めるというよりも、そのような説明の始まりを発展させようとするものであり、この文献への興味深い追加となっている9。

しかし、このように文献上では比較的軽視されているにもかかわらず、2 つの意味で「公衆衛生の哲学」と首尾よく呼べるものが確かに存在すると主張したい。第一に、たとえ現在の文献がほとんどないとしても、物理学、生物学、医学の哲学が存在するのと同様に、言説の分野やトピックとして公衆衛生の哲学は確かに存在する。もちろん、これらの例に比べれば、それほど発展しているわけではないが、将来的にそうなってはいけないという先験的な理由はない。これは、van der MaesenとNijhuis、WeedとBeauchampが論じているテーマである。この学問の具体的な位置づけと内容、そして医学哲学のような他の言説の領域との関係を明確にすることは、この学問の重要な仕事の一部であろう。第二に、上記の著者が示唆するように、公衆衛生活動（政策と実践の両面で）には、より哲学的な批判と議論を必要とする問題が山積している。哲学の様々な分野（倫理学、認識論、形而上学、社会・政治哲学、さらには美学）の多くは、統計的推論の意味、性質、役割、公衆衛生に対する社会科学の手法の貢献、公衆衛生における原因と結果の意味、病状の発生における生理学的要因と環境要因の相対的役割、危害、リスク、予防といった概念の意味といったテーマについての議論に明らかに関連している。このような2つの異なる路線を同時に追求できない理由はない。しかし、特定の問題や概念に焦点を当てる後者のアプローチが、近い将来、最も進展する可能性が高いだろう。公衆衛生の一般的かつ統一的な哲学という壮大なビジョンは、まだ先の話かもしれない。

2. 公衆衛生の哲学の豊かさと多様性

本巻の論文は、議論に採用できるトピック、方法、アプローチの幅の広さ、そして公衆衛生の哲学の観点から探求できるテーマの豊かさと多様性を示している。

ロビン・マーティンは、公衆衛生における法の機能について論じている。彼女はこの章において、公衆衛生に関連する法の2つの異なる役割の概説と議論に集中している。第一は、公衆衛生政策の実施を支援するツールとして法律が果たすことのできる貢献であり、第二は、権利の法的行使を通じた公衆衛生倫理との関連における法律の役割である。第一の役割に関しては、立法、刑法、公衆の態度を強制するメカニズムとしての法という3つの方法に焦点を絞って論じている。これらの方法は、それぞれ異なる利点と問題点を示している。本質的に法律は、個人をモニタリングし、調査し、様々な自由を縮小し、除去することができるという点で、強力な道具である。しかし、制定法から生じる法律は、それが作成された当時の科学的信念や価値観を反映する傾向があるという点で、かなり粗雑な手段である。つまり、2つの点で不適切である可能性がある（今では無関係な問題に関係していること、新しい、以前は想像もつかなかった脅威に対応する手段を持たないこと）。古い法律は新しい状況に合わせて曲げられるが、新しい法律は危険なほど幅を利かせることができる。私たちは、公衆衛生の目的が何であるかを明確にする必要があり、そうすれば、その目的を達成するために法律を形成しようとすることができる。しかし、法律は有用である一方で、常に答えとなるわけではなく、それ自体が問題を引き起こすこともあることを認識する必要がある。この点は、マーティンが論じた2番目の問題、すなわち権利の行使に関連する法の役割によく表れている。法は、不法行為や人権に関する法律の適用を通じて、個人を保護するための重要なツールとして機能することができる。しかし、公衆衛生との関連では、そのような権限の行使は、個人を保護する一方で、公衆衛生に有害な影響を与える可能性がある。

キャサリン・キングは、「運、リスク、予防」の章において、予防という考え方を真剣に受け止めることが、配分的正義の理論にとって何を意味するのかを探求している。彼女はまず、既存の不利益に対する補償の場合と、将来の不利益を予防する場合とを区別することから始める（ただし、現実には明確な区別ができないことが多いことはすぐに明らかになる）。キングは、ドゥオーキンの運の平等主義に関する説明に議論の焦点を合わせることにした。なぜなら、ある害の防止（あるいは可能性の低減）は、機会を増大させると考えられるからだ。彼女は、ドウォーキンの理論の資源では、予防という概念を十分に考慮することができないと説得的に主張している。なぜなら、オプションとブルートラッキーの説明は、この概念を捕らえる手段として不十分だからだ。彼女は、2つの理由から、運ではなくリスクの概念を採用することを提案している。第一に、予防の未来志向性をよりよく捉えることができること、第二に、リスクという考え方は、個人に関係するものとしてだけでなく、個人が属する集団や母集団の特徴として捉えることができることである。このアプローチは、運勢平等主義に関する文献に加えられた興味深いものであり、公衆衛生における正義の関心事に直接関わるものである。

パトリシア・イリングワースのソーシャル・キャピタルに関する考察は、社会学や公共政策の文献に由来する概念を取り上げ、それが規範的概念としても理解でき、したがって、公衆衛生における倫理的・政治的問題に取り組む人々の関心を引くものであることを論じており、革新的なものであると言える。まず、ロバート・パットナムの研究を中心に、この概念の分析が行われた。ソーシャル・キャピタルは、社会活動の可能性、特に信頼や互恵性との関係から不可欠であるとされ、それゆえ、効果的な公衆衛生活動に必要な要件であるとする意見が多い。イリングワースは、この概念が曖昧であるにもかかわらず、倫理的な概念であると見なすべきであると主張する。なぜなら、それ自身のために追求すべきものであると同時に、それが可能にするもののために、おそらくより重要であるからだ。それは、その存在のために他者との社会的関係を必要とする概念であり、一人では作り出せないし、他者に義務を課すものである。このことは、Illingworthによれば、ソーシャルキャピタルを育成する義務が個人と組織の両方にあることを示唆している（ただし、これは一応の義務に過ぎないため、他の重要な道徳的配慮と引き換えでなければならない）。ソーシャルキャピタルは、グローバルな正義の議論だけでなく、身近なコミュニティにおける個人の関わり方について、より「ローカル」な関心事に貢献する可能性を持っていると主張されている。ソーシャル・キャピタルの議論とその規範的コミットメントへの示唆が、今後どのように発展していくのか、興味深いところであることは確かである。

オニェブチ・アラ氏の章では、法的、社会的、政治的、倫理的な議論から、公衆衛生とは何か、公衆衛生活動のパフォーマンスをどのように評価すべきかという問題へと議論をシフトさせている。彼は、公衆の健康（彼は目的の視点と呼ぶ、集合的な人口の意味での）と健康の公衆（彼は手段の視点と呼ぶ）の2つの側面を含むものとして公衆衛生を考えるべきであると主張する。公衆衛生活動は、これら2つの側面を測定（およびその観点から評価）する必要がある。公衆衛生のパフォーマンスを測定する現在の試みは、この課題には不十分であるように思われる。Arahは、公衆衛生の成功は、集団内の個人の実際の健康達成度と同様に、機会の提供と配分の観点から測定される必要があると主張している。彼は、このアプローチによって、公衆衛生倫理の枠組みの中で個人と集団に割り当てられる相対的な重みに関連する規範的な議論における緊張をいくらか軽減することができると示唆している。

Søren Holmは、グローバル化された生命倫理が正当な目標である一方で、この目標にどのようにアプローチするかについて注意を払う必要があると論じている。危険なのは、自分たちの「ローカル」な倫理的アプローチを全世界に適用する（これが正しいアプローチであると仮定し、そのような適用における論争的特徴を無視する）か、あるいは、ある特定のアプローチが合意であるとされるまさにその事実における権力の役割を認識せずに、「合意」とされる見解を適用するだけであるということである。ホルム氏は、人権や特定の制度的枠組みや手続きを採用することで、グローバル化した生命倫理を簡単に手に入れることはできないと主張する。彼は、西洋の生命倫理における多くの議論の中心であった自律性の尊重のような原則でさえ、不適切に「グローバル化」される可能性があると論じている。

ジリアン・ブロックは、発展途上国から先進国への医療従事者の移動がもたらす影響に焦点を当てている。彼女は、この問題の規模を概説し（多くの国では、現在、労働者を養成するよりも早く労働者を失っている）、この例を用いて、影響を受ける人々に対して先進国が負う義務について、より一般的な問いを投げかけている。このようなスタッフの移動は、健康に影響を与えるのだろうか？間違いなくそうだ。発展途上国は先進国にスタッフを奪われるだけでなく、先進国の医療を実質的に補助しているのだ。採用政策に関する様々な規範を検討した結果、自発性に焦点を当て、特定の国だけに限定して適用しているため、発展途上国の人々が被る影響の大きさに注意が払われていないことが分かった。ブロックの主張の結果は、過去の過ちに対する補償を求める積極的な主張であり、おそらくは医療訓練と発展途上国の医療システムの両方への投資に焦点を当てたものであろう。ブロックは、補償コストを負担すべきなのは雇用する側の機関であると主張している。

Paula Boddingtonは、Shared Responsibility Agreements (SRAs)を批判的に検証している。彼女は、オーストラリアにおけるSRAの利用、特に原住民の福祉政策との関連に焦点をあてている。彼女は、これらの協定をめぐって行われた議論を体系的かつ注意深く検証している。しかし、彼女の主張は、こうした他の反論の質がどうであれ、SRAは単純すぎるというもので、取り上げた状況を生み出した因果関係のプロセスの複雑さを捉えることができない。過去の「失敗」に対する責任は、個人や特定のコミュニティの行動に焦点を当てる傾向があり、歴史的・社会的要因を無視し、不平等や人種差別などの不正の寄与を過小評価したり割り引いたりする。さらに、ボディントンは、SRAに関連して「責任」という言葉が頻繁に使われるが、原因的責任（貢献）と問題（存在するもの）に対処する道徳的責任との間の重要な差異を無視しがちであると論じている。まさに、誰が責任を負い、行動する義務があるのかが曖昧なまま放置されがちである。Boddingtonは、特定の協定、第一次ムーラン協定に焦点を当て、このようなケースにおける因果関係の複雑さに関連する多くの問題を浮き彫りにしている。

カレ・グリルは、消費者製品の安全性の問題に焦点を当て、公衆衛生政策におけるパターナリズムについて論じている。彼は、パターナリズムについて語るとき、ある行為の背後にある正しい理由を特定することに注意を払う必要があると論じている。グリルは、製品安全規制に関して、製品安全法を歓迎する人がいても、そうでない人がいると考えるには十分な理由があると主張する。このような自由な選択への干渉が歓迎されず、人の善意に訴えて正当化される場合、パターナリズムが存在する可能性がある。行動の理由に注目することで、その行動が本当にパターナリズム的かどうかを検討することができる。パターナリズムを非難するだけでは、公衆衛生政策に反対するのに十分ではないはずだ。パターナリズムの主張と行為の正当性に関するより一般的な懸念の両方を評価するためには、政策の背後にある理由をより深く探求することが必要である。

Niels Nijsinghは、新生児スクリーニング・プログラムの新たな発展から生じる重要な倫理的問題について論じている。この問題は、新しい技術によって、複数の障害を迅速かつ容易にスクリーニングできること、そして、ある検査の結果が別の障害に関する情報を開示するかもしれないため、特定の障害をスクリーニングすることを決めるのが必ずしも容易ではないという事実に関するものである。彼は、まさにそのようなケースを考え、検査によって供給される情報に対する自律的な権利を持つことが何を意味するかを考察している。もちろん、親は自分の子供がスクリーニング検査を受けることに同意することはできるが、このようなケースに関する決定を情報の選択に関するものと解釈することは意味がないと彼は主張する。それは、このような場合における情報提供のパラドックスに起因する。情報はポジティブな場合にのみ興味を引くものだが、誰かが知りたがっているかどうかを尋ねることによって、結果がどうなるかをすでに示唆していることになるのである。

ベンジャミンとローレン・ヘイルによる、睡眠に関する問題についての学際的な章は、無視されてきた問題についての刺激的かつ独創的な議論である。彼らは、睡眠についてどのように考えることができるかを概念化するための2つの異なるモデル（線形モデルと曲線モデル）を対比し、後者が経験的証拠によりよく適合していることを示唆している。また、睡眠を考えるための枠組みとして、2つの異なるモデル（「選択観」と「自律観」）を提示している。自律性が自己決定やライフプロジェクトの設定・遂行と結びついていることから、後者の方が好ましいと主張している。最適な睡眠時間は、健康のためだけでなく、（この意味での）自律性を高めるためにも必要な条件なのだ。このことは、単に睡眠だけでなく、もっと広い範囲に政策や実践の焦点を当てるべきという意味で、公衆衛生活動にも示唆を与えている。

Catherine Womackの章では、肥満政策に関連する一連の中核的な問題を検討し、それらがどのように概念化され、対処されるべきかを論じ始めている。前章と同様、この章でも、経験的な文献の議論から生じる一連の哲学的な問題を探求している。Womackは、多くの研究者が食事と運動に関する個人の行動変容をもたらす方法を模索している中で、肥満に関する規範的な議論を根本的に見直す必要があると論じている。Womackは、このような介入が効果的でないことを証明する十分な証拠がすでにあるため、これが不十分であることが証明されるだろうと示唆している。彼女は、個人の行動変容に寄与する手段として、革新的な集団的介入について考える必要があると主張している。この章は、公共政策のパラダイム・シフトを可能にするために、経験的証拠との関連で必要な、より深い考察の好例となるものである。

Marcel Verweijは、ワクチン接種の研究と政策に関連する一連の倫理的問題について論じている。ここでは、推奨され、以前に研究されたスケジュールから接種回数を減らすことに関心がある（コストまたはワクチン不足の理由から）。彼は、オランダにおける幼児への肺炎球菌ワクチンの定期接種に関する議論を例にとって、その考察を説明している。コストの問題から、通常4回接種のところを3回接種にする可能性があった。しかし、このような削減されたスケジュールの有効性については問題があった。3回投与対4回投与、または3回投与対プラセボの2つのモデルのいずれかを用いて、無作為化臨床試験で答えを出すことができる。最初の選択肢は、参加者数と統計的に有意な答えを出すのに必要な時間のため、実行不可能と判断された。しかし、2番目の選択肢である3剤対プラセボは、倫理的な理由から問題があると考えられた。Verweijは、このような場合、等質性は最初に考えられていたほどには関係ないかもしれないと考える理由を探っている。例えば、このようなワクチン試験は、治療を必要とする患者ではなく、健康な被験者を対象とした予防的介入に焦点を当てたものであるため、医師が患者に対して負っている受益の特別な義務がどのように適用されるかは不明である。また、社会における公衆衛生の提供の背景が、このような試験の正当化に関係する可能性があるとVerweijは主張するが、正義に関する他の考慮事項も関係する可能性がある。この章は、公衆衛生における倫理的、政策的、方法論的な問題が、いかにすべて織り込まれているかを示す興味深い例である。

この章では、フランシスらが生命倫理の発展の歴史的分析を行い、これを用いて、特に感染症に関する倫理的問題だけでなく、公衆衛生という広い分野全般に関する議論も相対的に軽視されてきたことを論じている。この焦点の多くは、初期の生命倫理学が政治的に推進され、市民権の伝統に基づき、インフォームド・コンセントやプライバシーといった問題に焦点を当てていたことに起因している。彼らは、HIVの流行の出現によってもたらされた再評価の機会を逃し、HIVに関する多くの議論が、それが感染症であるという事実を無視していたことを示唆している。この「例外主義」は、（主に性的）感染様式と、社会から疎外された集団の重要な市民的自由を守る必要性に、（少なくとも発展途上国では）当初から強く着目していたことの両方によって助長された。HIVの出現以来、Francisらは、公衆衛生活動や伝統に基づく重要な対照的傾向を指摘している。彼らは、このテーマに関する文献での議論は、集団衛生の重要性という考え方に焦点が当てられ、世界レベルでの健康や開発問題に対する多くの人々の関心が高まり、公衆衛生実践者自身が自らの価値観や実践を振り返り、批判する意欲と熱意を持つようになったことによって活性化したと論じている。彼らは、今こそこれらの伝統をより密接に結びつけるべき時であると主張し、感染症患者を被害者と媒介者の両方として、つまり、病気から逃れることのできない被害者であると同時に、他者を感染させる潜在的な病原体として見るという考えを提示している。

Charlotte Paulの章では、公衆衛生の伝統が、予防的な公衆衛生活動のいくつかの側面を批判的に扱うための枠組みを提供するための刺激的な議論が展開されている。彼女は、HIVの予防と、HIV感染を減らす手段としてパートナーの減少に焦点を当てた予防活動の実際の役割（および将来の可能性）について論じている。性的パートナーの数を減らすことは、確かに個人と集団にとってより大きな保護となる。しかし、この点で人々の行動を変えようとすることに焦点を当てた政策は、激しい批判にさらされてきた。特に性的な事柄に関して、他人がどのように行動すべきかを語ることには、HIV削減に取り組む人々でさえ、大きな抵抗がある。彼女は、たった一人のパートナーの性行為を増やすだけでも、集団内の全員がHIVに感染するリスクに劇的な影響を与えることが実証できると主張している。ポールは、ウガンダとボツワナにおけるパートナー減少キャンペーンが成功した経験的証拠について述べ、もし私たちが本気で感染のリスクを減らそうとするならば、規範に焦点を当て、それを変えるためのさまざまな手段を模索しなければならないと提言している。ポールは、地域社会をHIV感染から守るという共通の利益のような、彼女が「共通善の議論」と呼ぶものに焦点を当てている。彼女は、今や公衆衛生の古典となったGeoffrey Roseの研究を用いて、個人の行動が集団の健康に影響を与えうること（そしてその逆もまた然り）を説明している。このような議論は、公衆衛生倫理の議論を将来発展させるための豊富な情報源となるものである。

最後に、マーティン・ウィルキンソンの章では、（少なくともいくつかの）権利（自由権、身体的完全性、プライバシーなど）と、公衆を潜在的危害から守ることに焦点を当てた公衆衛生活動との間の明らかな対立を探求している。彼は、強制的な治療、拘禁、予防活動の根拠となりうるものを議論し、そのような強制の正当化として考えられる3つの異なる理由を探っている。第一に、関連する権利は絶対的なものではなく、（少なくとも状況によっては）覆すことが可能であるということ。第二に、他人の権利 (例えば、感染しないこと）が重要であり、自衛権のようなものが発動される可能性があること。第三に、感染症の伝播の性質を考えると、個人の権利に焦点を当てると、集団行動の問題が生じるということである。ウィルキンソンは、介入のための恣意的でない閾値を正当化し、害の確率を計算することが困難であるため、最初の正当化には問題があると論じている。第二の正当化については、自衛という考え方が、他の種類の優先的権利に焦点を当てるよりも強固な反論を提供するため、より有望であると示唆している。しかし、おそらく最も強力なのは第三の正当化であり、関連する集団的問題についての首尾一貫した概念を理解することができれば、特定の個人の行動を尊重することによって生じうる（集団にとって）問題のある結果を食い止める手段としてこれを利用できるかもしれないという点である。

3. 公衆衛生の哲学？

これらの論文の多くは、公衆衛生実践における倫理的問題に集中しており、これはおそらく、発展途上の公衆衛生哲学の最も有力な分野である。公衆衛生倫理は、それ自体、応用倫理学として急速に発展している分野である。しかし、これらの論文のほぼすべてが、議論の過程で経験的主張あるいは経験的証拠に訴えている。そのような証拠が考慮される場合、公衆衛生の哲学の他の側面を避けることはできない。個人ではなく集団やグループに関連する問題をどのように論じるべきかを考え抜くために必要な認識論的・形而上学的問題は、確かにもっと多くの作業を必要とする。先に述べたように、実質的な学問分野として公衆衛生の哲学というものは存在しないので、この巻がこのテーマに関する最後の言葉となるには程遠いのは当然である。しかし、この編集集は、ここに探求されるべき重要な問題があるという事実を示しており、この分野が今後どのように発展していくかを見守るのは楽しみなことである。おそらく、いつの日か、本当に公衆衛生の哲学が存在するようになるのだろう。

第14章 感染症に関する本を閉じる　生命倫理と公衆衛生に対するいたずらな結果

レスリー・P・フランシス、マーガレット・P. バティン、ジェイ・A・ジェイコブソン、チャールズ・B・スミス

1 古代ローマにおける水道橋と下水道の建設から、中世ヨーロッパにおけるペスト対策、1798年の負傷した商船員の治療における米国公衆衛生局の設立2,1854年のジョン・スノー博士によるコレラの原因がロンドンのブロードストリート・ポンプにあるという有名な説まで、公衆衛生を改善する努力は人々の関心事であった。一方、生命倫理は、1950年代後半から1970年代にかけて生まれた分野であり、比較的後発の分野である。しかし、いずれの分野も、HIV/AIDS直前の1960年代から1970年代にかけての「感染症はほぼ克服された」という楽観的な見方によって、倫理的な分析が行われてきたのである。本論文では、このような感染症への配慮の欠如が、生命倫理学の発展と公衆衛生学との間の不幸な分離をもたらしたと主張し、その倫理的意義を探求するものである。HIV/AIDSの出現は、このギャップをほとんど埋めなかった。HIV/AIDSの「例外的」特徴と見なされたために、感染症が公衆衛生と生命倫理にもたらす理論的課題に対する評価が切り下げられたのである。

生命倫理の形成期は、1954年のBrown v. Board of Education of Topeka事件3から1964年の公民権法、1967年の年齢差別禁止法へと続く公民権運動と法的対応の時代と重なる。1964年の国家環境政策法、1970年の大気浄化法、1972年の水質浄化法が施行され、環境への関心が高まった時期でもあった。そして、HIV/AIDSが登場する前の時代である。

AIDSの登場以前は、感染症は後退した問題であり、健康への脅威はほぼ克服されたと考えられていた時代であった。このような楽観論は、今にして思えば明らかに根拠がないのだが、生命倫理の分野が発展するにつれて、単純に思い込まれるようになった。おそらくもっと驚くべきことに、同様の楽観論は、ある程度、公衆衛生の分野でも見られた。同時期の公衆衛生における関心は、環境上の危険や、喫煙や体重増加といった問題行動のパターンに向けられることが多くなっていたのである。HIV/AIDSが出現して初めて、そしてその後、主にHIV/AIDSにのみ焦点が当てられ、感染症の特徴が議論の前面に戻ってきたが、それも限定的であった。

確かに公衆衛生学は、疾病の蔓延と住民の健康全般について考察を続けていた。しかし、公衆衛生の議論においても、生命倫理学の初期の発展期には、感染症から、タバコやDDTなどの環境毒素の健康への影響といった問題に関心が移っていたのである6。公衆衛生学や公衆衛生法の分野では、集団ベースのアプローチと臨床医学の個人主義との違いを認識した議論が展開されていたが、生命倫理分野の学者と公衆衛生分野の学者は、それぞれの分析パラダイムを実りある対話に持ち込む形で互いに関与することはほとんどなかった。ごく最近になって、米国公衆衛生学会が倫理綱領を発表し（2002）7、生命倫理分野の雑誌の特集が公衆衛生の倫理や、国際人権と健康など公衆衛生の分野で非常に重要な倫理問題に当てられるなど、この状況は変わり始めている。にもかかわらず、ごく最近まで、公衆衛生の議論と生命倫理の分野は別々に発展し、両者が実際に出会うことはなかったと、私たちはここで論じている。

初期の生命倫理学で感染症に焦点が当てられなかったこと、そして公衆衛生と生命倫理学という新しい分野の間で広範な対話が行われなかったこと、こうした形成的な展開は決して悪いことではなかった。感染症に関する問題が事実上排除され、感染症の特徴が認識されなかったことは、生命倫理における問題の選択、枠付け、議論に影響を及ぼしたのである。生命倫理の問題は、医師と患者の個人的な出会いという文脈だけでなく、他者への深刻な身体的リスクという緊急の問題を通常提起しないような出会いという観点からも投げかけられた。この近視眼は、最も深い理論的なレベルにまでおよび、自律性などの基本的な規範的公約、さらには臨床医学と公衆衛生の関係も、伝染病の道徳的意義を理解することなく、単純に理解されていた。

公衆衛生と生命倫理 パラダイムの違い

感染症や伝播性がもたらす倫理的問題は、生命倫理学の焦点であった臨床医学の問題の一部ではなく、公衆衛生の中核的領域であると考えるのが妥当かもしれない。そうであれば、生命倫理学が感染症の問題を無視し、別の分野の問題であるという前提で取り組んでいたとしても、不思議ではないように思われる。歴史的に見れば、感染症は確かに公衆衛生の主要な問題であり、生命倫理の形成期にも注目を集め続けていた。しかし、当時の公衆衛生の議論は、感染症に対する楽観的な見方にも彩られていた。

感染症の感染メカニズムが解明されるずっと以前から、公衆衛生は、ハンセン病患者の隔離、ペスト患者への鈴の取り付け、入港する船への検疫（ベネチアの法律では、東洋からの船を40日間停泊させなければならなかったそうで、これが「検疫」の語源となった8)、その他同様の措置によって病気の広がりを抑制しようとする社会の試みに端を発していたのだ。19世紀末になると、感染症の微生物的基盤に対する理解が深まり、公衆衛生の改善、予防接種、細菌説の適用による医師の診察時の手洗いの奨励、その他感染を減らすことを目的とした多くの公衆衛生対策に反映され、より効果的な公衆衛生対策が行われるようになった。実際、少なくとも20世紀半ばまでは、伝染性感染症の抑制が公衆衛生の中心的な関心事であった。

ほとんどの場合、公衆衛生は個人に焦点を当てたものではなく、集団に焦点を当てたものであり、個々の患者の病気を治療するのではなく、病気の伝播を抑制または防止することによって集団の健康を保護または改善することを目的とした社会的、政府的、または制度的措置に関わるものであった。一般に受け入れられているこの分野の短い定義は、Institute of Medicineによって定式化された。「人々が健康であるための条件を保証するために、私たちが社会として集団的に行うこと」9 であり、「公衆衛生というプロテスタンシー分野」の古典的な声明である。

公衆衛生とは、環境の衛生化、伝染病の制御、個人の衛生教育、疾病の早期診断と予防治療のための医療・看護サービスの組織化、健康維持に十分な生活水準をすべての人に保証するための社会機構の開発などのために、地域社会の組織的努力によって病気を防ぎ、命を延ばし、身体の健康と効率を促進する科学と技術であり、すべての市民が健康と長寿の権利を実現できるように、これらの恩恵を組織化するものである10」と述べている。

確かに、公衆衛生は、分配的正義の問題や、個々の患者の病気の治療さえも無視してきたわけではないが12、健康増進策を支持し、治療を奨励する動機は、予防接種や検疫といった封じ込め策を採用する動機と類似している：集団全体の健康を促進し、集団内の他の人への病気の蔓延を防ぐためである。公衆衛生は、一般的な功利主義者の見解によれば、たとえ隔離、強制的な予防接種、隔離、あるいは制約を受ける比較的少数の個人にとって不幸なトレードオフを伴うとしても、より大きな全体的利益を確保することに主眼を置いている13。公衆衛生分析における功利主義のテーマの一例を挙げると、1970年代に広く使われていた公衆衛生のテキストからの引用を考えてみよう。

米国における公衆衛生法の大部分は、伝染病のコントロールに関係している。公衆衛生法の制定と施行を成り立たせている最も重要な基盤は警察権である。…..ここで読者に、民主主義においてさえ、個人の行動の完全な自由を認めることの愚かさを思い出してもらえば十分であろう。実際、個人の自由が真に存在するためには、公共の福祉に害を及ぼす可能性のある活動を除くすべての活動に従事する権利に限定されなければならないのである。他人に伝染する病気に感染した人は、公共の利益のために、必然的に個人の自由をある程度放棄しなければならない14。

最近では、アメリカ公衆衛生協会の「公衆衛生の倫理的実践の原則」が、臨床医学の個人と患者を対象としたものと、公衆衛生の集団を対象とした予防重視のものとを対比させている15。

これに対し、生命倫理は、病める患者のベッドサイドで生まれ、この患者の病気とその影響がこの分野の主要な焦点であった。生命倫理の4大原則のうち、最初に自律性、次に非計画性、恩恵性、正義性が挙げられているが、これは優先順位を示すものではないにもかかわらず、印刷物上ではほぼ一様にこの順序で掲載されており、実際には自律性が優先されていると受け取られていることが少なくない。生命倫理の初期に問題とされた病気のほとんどは感染症ではなく、また、感染症であったとしても、その感染の可能性を念頭に置いて対処されたわけではない。生命倫理の焦点は、この病気に苦しむ患者の苦境であり、この患者のケアに関する意思決定に関与する医師やその他の人々とこの患者の交流がどのように行われるべきかであったのである。一言で言えば、生命倫理は「被害者としての患者」に、公衆衛生は「ベクトルとしての患者」に主に関心を寄せてきた。

おそらくこの焦点の違いに貢献したのは、生命倫理の分野が、ほとんどの場合、公衆衛生の分野とは制度的に独立した形で発展してきたことだろう。生命倫理学は哲学や神学、医学部で発展してきたが、公衆衛生学部は制度的に別個のもので、しばしば離れた場所にあり、研究課程や教員の交流は比較的少なかった。ハーバード大学公衆衛生学部では、アーサー・ダイクとラルフ・ポッターというハーバード大学 神学部出身の学者が任命され、特に少子化や移民に関する政策の道徳的問題に取り組んでいる16。ルース・ファーデンやジェフリー・ボトキンのような現代の有名な生命倫理学者や、ジョージ・アナスやウェンディ・マリナーのような保健弁護士が、公衆衛生学の学位を取得しているが、これは一般的ではない。生命倫理と公衆衛生倫理の間で最も長い関係を築いてきたのは、1980年代に設立されたボストン大学の保健法・生命倫理・人権学科17と、ロナルド・バイエルのいるコロンビア大学メールマン公衆衛生大学院に位置するものであろう。ジョンズ・ホプキンス大学のブルームバーグ公衆衛生大学院は、この分野では比較的後発であり、同大学に付属するフィービー・R・バーマン生命倫理研究所は、現在では生命倫理に関する研究の主要な支援者となっている18。

公衆衛生の問題意識の変遷

19世紀半ばまで、世界のほとんどの地域で、ほとんどの人が感染症で死亡していた。19世紀半ばまでは、世界のほとんどの地域で、ほとんどの人が感染症で亡くなっていた。エイズが発生する直前の1984年には、肺炎と敗血症を除いて、感染症は先進国の死因の上位を占めることはなくなった。心臓や循環器系の疾患、癌、様々な変性臓器不全に取って代わられたのである。

近年、公衆衛生は、人々の健康に影響を与える他の要因、すなわちアスベストへの暴露、タバコの喫煙、有毒廃棄物、肥満などにますます目を向けるようになってきた。これらの状況には人間の行動が大きく関与しているが、生物学的に伝染する病気はない。実際、生命倫理分野の発展において、感染症は克服されたという楽観論が浸透していたのと同じことを、公衆衛生分野でも記録しておくことができる。生命倫理の形成期である1950年代後半からHIV/AIDSの出現までの間、公衆衛生における関心も、ある程度は感染症から遠ざけられていた。このことは、生命倫理学と同様に、公衆衛生倫理学の議論にも影響を与えた。

公衆衛生におけるこのような変化は、例えば、公衆衛生の古典的テキストである『マックスシーローゼナウ』（現在第14版）に表れている。この本は、およそ8年ごとに再刊され、公衆衛生分野の権威が書いた公衆衛生分野のトピックに関する論文をまとめたものである。1956年の第8版では、伝染病の予防に600ページ近くを割いているが、伝染病の調査や蔓延の抑制における守秘義務などの倫理的問題には全く注意が払われていない19。1978年の第10版では、人口動態に関する新しいセクションが設けられているものの、伝染病には500ページ以下しか割かれておらず、やはり倫理的問題には全く注意が払われていない20。

マックスシー・ローゼナウの中で、倫理と公衆衛生法に特化した最初の項目は、1980年刊行の第11版に掲載されている。この項目は、注目に値するものである。まず、公衆衛生活動の法的枠組みを考慮することの重要性を、公衆衛生が疾病予防から健康増進や保健サービスへのアクセスへと移行していることに起因するとしている21。皮肉なことに、この楽観的な見解は、免疫不全の不可解な症例が最初に報告されるわずか1年前の1980年に発表されたものである。

結核と性病を除いては、感染源をコントロールするための対策はとられていない。ほとんどの感染症が制圧され、抗生物質の出現で治療効果が高まったため、個人が自由に動き回れるという権利が、公衆全体を守るために制限する必要性よりも優先されるようになった22。

その代わり、タバコの喫煙や有害物質への曝露といった公衆衛生上の介入に伴うパターナリズムや自由の制限の問題が議論の中心となっている。

1992年の『マックスシー・ローゼナウ』第13版では、伝染病は300ページ強に縮小された。環境衛生は400ページ近くを占め、心身の健康問題、慢性疾患、障害も400ページ近くを占めるようになった。最後のエッセイは、1,200ページ近い本編の中でわずか10ページで、「倫理と公衆衛生政策」に費やされている。この論文では、生命倫理の代表的な原則である、自律性、恩恵、非利益、正義が、公衆衛生上のジレンマに有効であることが述べられている。分析の全体的な視点は、疾病が伝染する場合としない場合の両方において、個人の権利と地域社会の必要性とのバランスが必要であるということである。より具体的には、このエッセイの著者であるJohn Lastは、「有益な真実告知、分配的正義、非マレフィセントの倫理原則を考慮することが有用な指針である：状況についての真実は何か、競合する優先事項のうちどれが最も少ない人々を最も長く害するか」と示唆している23。

公衆衛生における倫理的問題を相対的に単純化しすぎたことが、その全容を表しているわけではない。ウィリアム・カラン、ジョージ・アナス、レナード・グランツ、ロナルド・ベイヤーなどによる『American Journal of Public Health』の定期コラムでは、職場の危険、中絶の権利、患者のダンピングなど、法律・倫理・公衆衛生の問題を扱っている。HIV/AIDSの登場から数十年の間に、こうした議論ははるかに強固なものとなっている。

最近の公衆衛生に関する文献では、少なくとも3つの傾向がますます顕著になってきている。一つは、公衆衛生を、ある意味で「集団的」な問題、すなわち感染、衛生、環境危険などの問題に限定すべきかどうかという議論が続いていることである。肥満や糖尿病、運動不足、喫煙など、多くの人々に影響を与える集団的な健康問題は、こうした集団的な問題よりもはるかに多くのものを含んでおり、一般紙と同様に公衆衛生に関する文献でも注目されている。このアプローチは生命倫理学でも取り上げられ、Dan BrockやDan Wiklerなどの学者は、生命倫理学にヘルスケアにおける倫理を「俯瞰的」に見ることを求めている26。倫理と公衆衛生を直接的に扱った最初のアンソロジー、Dan BeauchampとBonnie SteinbockのNew Ethics for the Public’s Health (1999) は、29のエッセイのうち感染症に特化したものはわずか4つで、人権、ヘルスケアへのアクセス、肥満、薬物使用、暴力による損傷、遺伝子治療、不妊、タバコ、アルコール、刑事司法が巻頭で大きく取り上げられている27。Richard Epsteinなどの批評家は、行動変容を通じて人々の健康を改善しようとする公衆衛生の取り組みが、暗黙のパターナリズムであると批判している28。

chicagounbound.uchicago.edu/journal_articles/1337/

「旧来の」公衆衛生を守るために | 公衆衛生の規制のための法的枠組み　- リチャード・A・エプスタイン

シカゴ大学ロースクール シカゴ・アンバウンド「旧来の」公衆衛生を擁護するために公衆衛生の規制のための法的枠組'リチャード・A・エプスタイン概要公衆衛生法の伝統的な形態は、伝染病や、健康に悪影響を及ぼす公害などの外部性に主に向けられたものであった。より現代的な見解は、あらゆる健康問

alzhacker.com

2022/08/10

公衆衛生における第二のトレンドは、国境を越えた疾病の蔓延を食い止める努力である「国際保健」を超えて、世界規模の疾病の全体的負担に対処する努力である「グローバルヘルス」へと移行していることである。HIV/AIDS、薬剤耐性結核、貧困による無数の病気との闘いにおいて、Jonathan Mann、Paul Farmer30などによって描かれた保健と国際人権との関連は、近年の公衆衛生における倫理的議論を大いに豊かにしている。国際人権とグローバルヘルスを結びつける大きなきっかけとなったのは、UNAIDSのMannやハイチでのFarmerの取り組みなど、世界の貧困地域における感染症の負担に改めて焦点が当てられたことであった31。1994年から発行されている『Health and Human Rights』誌、1993年のハーバード大学François-Xavier Bagnoud Center for Health and Human Rightsや2004年のジョンズ・ホプキンス大学Center for Public Health and Human Rightsといったセンターの設立、オックスフォード大学公衆衛生教科書33の人権に関する章への貢献は、公衆衛生分野において国際人権が担う役割が急増していることを物語っている。米国では、Larry Gostinが、HIV感染者の保護における国際人権の役割と、国内公衆衛生法の枠組みを構築する上での市民権の重要性を訴えている34。

公衆衛生における第三の発展は、この分野が自らの倫理原則に自覚的な注意を払うようになったことである。2002年、米国公衆衛生協会は、「公衆衛生の倫理的実践の原則」37という倫理綱領を採択した。この倫理規定は、人間には健康に必要な資源を得る権利があることを確認することから始まり、人間は本質的に相互依存関係にあり、信頼、コミュニティ、参加といった社会的価値が倫理的関心の中核であることを主張し続けるものである。この規範の策定を契機に、公衆衛生の倫理的構造について体系的な考察が行われ38、公衆衛生倫理と生命倫理の両分野の協力関係の強化が求められている39。

要約すると、ごく最近まで、公衆衛生倫理は制度的に別個のものであっただけでなく、生命倫理とは別の議論領域を占めていた。このような分離は、両分野で使用されている概念的・理論的パラダイムの間のより深い相容れなさの機能であると思われる。生命倫理の原点である臨床倫理は、カントスの影響を受けた「人間尊重」の考えに基づいており、そこでは自律性、真実告知、守秘義務、インフォームドコンセント、その他個人中心、個人尊重の原則が中心となっているが、公衆衛生ははるかに功利主義、集団ベースの「全体の利益」の倫理観に基づいている40。

ギャップを埋める：公衆衛生の倫理と生命倫理の融合

ごく近年、生命倫理と公衆衛生倫理の間のギャップが縮まりつつある。この収束は、ある程度、公衆衛生の研究者が倫理に自覚的な注意を払うことによって刺激されたものである41。例えば、Journal of Law, Medicine and Ethicsの2003 年冬号とその特別付録の集団保健と公衆衛生と法 2004 年のBioethicsの公衆衛生42,2005 年のBioethicsの感染症43 で示されるように、生命倫理学の雑誌の中でも大きな関心を集めている。

しかし、これらは始まりに過ぎない。しかし、これらは始まりに過ぎず、今日に至るまで、一方の分野の見識が他方の分野の広範な再評価を正当化するかどうかを、完全に体系的に説明しようとする試みはなされていない。むしろ、生命倫理が持つ個人主義や自律性の特権と、公衆衛生が持つ万人の利益への関心との間の緊張関係を調停する必要がある、という考え方が残っている。ロン・ベイヤーとエイミー・フェアチャイルドは、「公衆衛生の倫理を形成するプロセスを開始するにあたり、公衆衛生を守るために必要なバランスについて考えるとき、生命倫理が間違った出発点であることは明らかである」と率直に述べている。生命倫理と公衆衛生の間のこの明らかなギャップは、これらの分野が採用する倫理的パラダイムがやや異なるために悪化し、反映されていると私たちは考えており、このギャップが埋められるかどうかを確認することが私たちのプロジェクトの一部となっている。

HIVの「例外主義」

生命倫理と公衆衛生倫理のつながりは、1980年代初頭にHIV/AIDSが出現したときに初めて築かれ始めた。しかし、ロン・ベイヤーの言葉を借りれば、HIVは二重の意味で「例外」であり、本書で取り上げる生命倫理（そしておそらく公衆衛生）のより徹底した理論的課題をもたらすとは考えられていなかったかもしれない。これには、生物学的な理由と政治的な理由の双方がある。ひとつには、体液の交換によるHIV感染の経路が、意識と制御の両方の対象である可能性が高いということだ。もうひとつは、HIVの政治性は、権利に基づく分析によって形作られてきたということだ。いずれにせよ、HIVは感染症全体を代表するものではない。

HIVは、今日、感染者本人や医療従事者などの特定された他者がほぼコントロールできる経路によってのみ感染する。主に性交渉、静脈内薬物投与における注射器の共有、汚染された血液製剤や精液などの体液への暴露などである。HIVは、他の多くの感染症と同様に、知らず知らずのうちに（そして非常に頻繁に）感染する可能性があるが、それでも感染のメカニズムは、特に十分な教育があれば、感染者と感染者の双方にとって、原則的にコントロール可能なものである。これは、空気感染や蚊のような中間媒介動物を介して感染する病気とはかなり異なる。ここでは、マスクや蚊帳のような手段を意識的に使用しても、人間の当事者（感染者と被感染者の両方）が病気を伝播させるかどうかを制御することは非常に困難である。また、HIVは水や土壌を媒介とする病気とは全く異なる。なぜなら、これらの媒介物を避けることは、普通の人々にとってはるかに容易ではないからだ。このため、HIVはインフルエンザなどの感染症に比べ、媒介者の限定や被害者の保護が容易に構築できる。しかも、このような感染・予防の仕組みは、本症が発見されてから数年という非常に早い時期に明らかになった。

HIVが多くの点で例外的であるというのは、確かにHIVと他の感染症との間に鋭い区別があるわけではなく、多くの特徴を共有しているし、HIVが完全にユニークであるというのでもない。しかし、HIVウイルスが気軽に、あるいはエアロゾルや中間ベクターのような拡散的な経路で感染するのではなく、通常は薬剤管理の対象となる体液の交換という限られた経路でのみ感染するという事実は、非常に大きな違いである。感染症は、その巨大かつ壊滅的な世界的影響にもかかわらず、生命倫理全般における感染症の理論的意味を理解する上で、最も有益でなく、最も困難な事例の一つである。

HIVの感染経路が特定され、管理可能であることは、少なくともいくつかの国では、公衆衛生上の介入にとって魅力的な要素となっている。例えば、キューバはHIV感染者を隔離し、同国における感染の拡大を比較的うまく抑えている46。ブラジルもまた、その流行を抑えることに成功しているが、強制的な拘束よりもむしろ教育を主に用いている。ブラジルも流行の抑制に成功しているが、強制的な拘束ではなく、主に教育を用いている。さまざまな疾病抑制策や拘束の正当性や不当性については多くのことが言えるが、HIVのこの特徴によって、他の多くの感染症よりも、検査、報告、拘束といった比較的単純な公衆衛生上の介入がしやすいように思われるのである。もちろん、HIVでは他の感染症に比べて感染行動を変えるのが簡単だという主張は文化的に相対するものかもしれないが、HIVは、インフルエンザのようにただ歩いているだけで感染するような感染症ではないということは、最低限、事実であろう。

HIVに対する効果的な公衆衛生上の介入の可能性がもたらす守秘義務と自由への圧力は、米国のように権利保護が強い国々で市民の自由を守るための要求となった。これらの権利保護に対する要求は、HIVの初期の時代である1970年代後半から1980年代前半にかけて得られた、一般的には市民の権利、とりわけ性的自由に対する権利に対する全体的な関心によって大きく強まった47。

おそらく、この議論では、公衆の恐怖があまりに大きく、ゲイの男性の政治力があまりに大きく、汚名と差別に対する懸念があまりに現実的だったため、公衆衛生当局は伝染病対策に対する「伝統的」かつ効果的なアプローチを放棄し、市民の自由に焦点を当てたアプローチを採用したのであろう。その結果、検査前後のカウンセリング、匿名検査、厳格な機密保持を重視する政策がとられ、指名報告、対象を絞ったスクリーニング、パートナーへの通知とは対照的であった48。

アビゲイル・ズーガーは、AIDSを「歴史の流れを変えた、巨大で、声が大きく、目に見える、怒りに満ちた草の根の患者の権利運動を生み出した記録上最初の病気」と位置づけている49。AIDS活動家は、公衆衛生当局や立法者に、患者のプライバシー権、ケアに関する自律的意思決定、医療資源の分配における感染者の正義に対する権能について、考慮するように促すことに非常に有効であったといえる。逆に、AIDSの感染力が人間の特定の行動に関連していることから、個々の医療従事者は、患者の私的な行動を問うことをよりオープンにし、リスクの高い行動について患者や一般の人々を教育することに関心を持ち、感染力を減らすための古典的な公衆衛生法を考えなければならなくなった。しかし、AIDSに感染した人が被害者であり、AIDSを媒介する人が媒介者であるという点で、他の多くの感染症とは異なっている。

HIVが登場した当時、親密な性的関係における自由が法的に重視されるようになった。HIVが登場した当初は、ゲイ男性の性行為が主な感染経路であったため、特に規制が難しいように思われた。ロン・ベイヤーは、HIVが他の感染症とは異なる扱いを受け、個人の権利が強調され、例えば検査前のカウンセリングが行われるようになったことを、かなり早い時期から指摘していた。ゲイ・アクティヴィズムのために、HIV感染の主要な場所であったサンフランシスコやニューヨークのバスハウスの規制すら困難であったことを、ベイヤーは悔しそうに詳しく述べている51。ベイヤーは、ゲイ男性が自由を獲得しつつあるときに、生存のために必要となる介入の皮肉と、ゲイのセクシャリティに対する現在の態度から生じるスティグマの悲惨なリスクに非常に敏感であった。同時に、バイエルは、疾病管理に関する公衆衛生法は、前世紀末に黄熱病や検疫の事例で、介入の根拠とは関係なく国家権力が比較的自由になるように放置されていたことに関連している。しかし、現代のデュー・プロセス法をもってしても、バイエルは、市民権（親密な行動に関する個人の選択を含む）と、この致命的な病気の蔓延を阻止するための努力には、親密な行動を変えるという決断が必要だったという事実の間には重要な矛盾があると考える。感染症における倫理を完全に説明するためには、この対立する見解-共同体の保護と対立する性的自由-があまりにも限定的であるかどうかを検討しなければならない。

最近になって、有効な抗レトロウイルス療法が利用できる地域では、HIVが慢性疾患とみなされるようになり、その「正常化」を求める声が聞かれるようになった52。こうした正常化の例としては、日常的な報告、接触者追跡、日常的な出生前検査、家庭用市販検査キット、結果を待つ時間がかからない迅速検査の利用がある。しかし、HIV感染率の上昇に伴い、検査の義務化や接触者追跡など、完全に功利主義的な公衆衛生のパラダイムの再導入を求める声も上がっている53。

確かに、生命倫理は、HIV/AIDSの危機に対応して大きく発展した。治療義務、病気に対する個人の責任、守秘義務、公的モニタリング、国際研究における正義、ゲイ男性や静注薬物使用者のスティグマのような問題の議論は、生命倫理において非常に重要視されてきた。生命倫理学の発展は目覚しいものがあるが、これらの問題は、リベラルな理論に基づく伝統的な生命倫理の枠組みの中で、自律性と害悪原則の標準的な構成により、依然として大部分が議論されてきた。これらの議論が十分に考慮されてこなかったのは、AIDSの二重の例外性、すなわちその感染様式とそれに伴う権利活動主義として特徴づけられるものである。HIV/AIDSは、他の感染症が生命倫理における標準的なリベラルなパラダイムに対して直面し得るような、あらゆる種類の課題を提示してはいないのである。したがって、本章の前半で述べたように、HIV/AIDSに関する生命倫理の結論は、感染症全体には適用されておらず、また適用することも容易ではなかった。HIVへの対応を正常化し、公衆衛生倫理をHIVのケースに適用することを求める最近の声は有益かもしれないが、不完全なものであるとも私たちは考えている。これらもまた、生命倫理的分析のより強固な構造を発展させる必要がある。

今後の展望

感染症の倫理的意味を理解するためには、生命倫理と公衆衛生のおなじみの姿勢の中間に位置するものが必要であると考える。つまり、生命倫理学が関心を寄せてきた伝統的な臨床医学と公衆衛生学が関心を寄せてきた集団的な視野との間の真の結合、あるいは少なくとも真のつながりを可能にするような理論的パラダイムの改訂が必要であると考えている。私たちが現在開発中の理論的パラダイムの改訂版は、患者を一度に両方の視点から見ることができるものでなければならない。公衆衛生倫理学と生命倫理学は、生命倫理学の基本的なパラダイムを公衆衛生学のそれと置き換えること、あるいはその逆を行うことによって得られるというよりも、それぞれがこれまでに開発してきたものを修正し、強化することによって得られると私たちは信じている。どちらの分野も、私たちは皆、ある意味で常に被害者であり、互いにベクトルを合わせているという考えに照らして、基本的な理論的概念-自律性、患者個人、被害原則、公共性-を再考する必要がある。確かに、道徳的関心事の融合の試みの中には、マーク・サゴフが言うように、「悪い結婚、早い離婚」54と表現するのが最もふさわしいものもあるが、その他の深いレベルでの融合は実り多いものであり、生命倫理と公衆衛生の間では、これが可能であり、実際、急務であると私たちは考えている。

第15章 共通善の議論とHIV予防

Charlotte Paul

ニュージーランド、オタゴ大学表面的には、性的パートナーの数の増加とHIVリスクとの間に明確な関係があるにもかかわらず、パートナーの減少という観点から予防のアドバイスを組み立てることに、依然として大きな論争があるのは不可解なことである。米国の疫学者が初めて流行の火種となっている性行動について説明したとき、クローゼット・モラリズムだと非難された。しかし、ゲイ男性が再び「病理学的」診断を受けることを恐れた当時の状況では、理解できることだ1。医療人類学者のエドワード・グリーンは、『複数のパートナーを持つことによって引き起こされるパンデミックの中で、複数のパートナーを持つことの危険性を警告することのどこに危険があるのか』と反論している2。

性的パートナーの数を減らす効果は、個人を守る方法と集団を守る方法の両方として考えることができる。後者を私は共通善の議論と呼んでいる。つまり、人々は自分たちのコミュニティをHIVから守ることに共通の利益を抱いているという議論である。以下では、なぜ集団の保護が重要なのかを概説し、共通善に関する考え方を説明し、HIV予防の方法と倫理に対するその意味を説明する。そして、この共通善のアプローチがなぜいまだ問題をはらんでいるのか、その理由を探り、最後に、このアプローチを前進させるための方法を提案する。この論文では、この分野で働く人々にとって馴染み深い疫学的な情報を用いている。特に、セクシュアル・エコロジーという考え方と、それが意味するものについて、ある資料をもとに説明した3。

HIV予防に共通する関心事が疫学的に意味を持つ理由

HIVに感染するリスクは、パートナーがHIVに感染しているかどうかに依存し、さらに関連するコミュニティにおけるHIVの流行状況にも依存する。このことは、出生コホートにおいて、21歳、26歳、32歳で、もう一つの性行為による慢性ウイルス感染症である単純ヘルペス2型 (HSV-2)を獲得したデータから説明することができる。このコホートでは、有病率は年齢とともに上昇し、女性では21歳の5%未満から32歳の23%にまで達している。性交渉1回当たりのHSV-2感染リスクは、26歳までの初回性交渉に比べ、26歳から32歳までは女性で2倍、男性で3倍となる4。

これは、HIVの流行についても同様である。4 HIVの流行においても、時とともに同様のことが言える。流行の初期に「安全でない」性的関係を通じてHIVに感染するリスクは、その後、すなわち流行が低いときと高いときとでは、より低くなる。それゆえ、HIV予防に対する地域社会の関心は高い。別の言い方をすれば、有病率は発生率を左右する。有病率が低ければ、どの個人も感染する可能性は低くなる。

第二に、初期の流行は基本繁殖率（または数）、Roに依存する。これは1人の感染者が集団に導入されたときに生じる新しい感染者の平均数である。これは、次に、パートナーあたりの感染確率、単位時間あたりの新しい性的パートナーの数、および感染期間の平均期間の3つのパラメータに依存する5。モデル化のアプローチにより、性的パートナーの平均数の小さな変化が、流行拡大が起こるようにRoを1以上に押し上げることが示され、これが有病率の大きな変化につながる可能性があることが分かっている。例えば、1990年代半ば、ニューヨークのゲイ男性のデータに基づくモデルでは、1年に1回平均して「安全でない」パートナーが増えることで、感染が閾値を超え、発生率と有病率の大きな上昇につながることが示された。これは、「コモンズの悲劇」の一例とされている6。接触率のわずかな増加による個人のリスクの増加は、その個人が単独で行動すると仮定すれば、ごくわずかである。しかし、すべての個人がこのような選択をした場合、その集合的な影響は、病気の集団力学の相転移となり、すべての人のリスクを劇的に増加させる。この比喩は、1960 年代に環境悪化と過剰人口に関連して、生態学的な意味で初めて使われた7。悲劇を回避できるかどうかは、個人の選択ではなく、共有の自制心にかかっているのである。

第三に、ある行動の集団レベルが、分布の極端に位置する人々の割合に影響を与えることは、公衆衛生における真理である。（これは、平均値を計算する際に高い値を取り除いた場合でも同様である）。たとえば、アルコールの場合、酒飲みが大酒飲みになるリスクは、その人が属する飲酒文化の「湿り気」に依存するという証拠がある8。同様に、肥満の流行は、人口の平均体重の関数である。ローズは、薬物使用者、犯罪者、ホームレス、精神病患者といった少数派の問題は、社会全体との関連で理解されるべきであると提案している。社会的な危険因子が変化すると、その分布は社会の一貫した性質を反映して全体として変化する傾向がある9。しかし、欧米諸国における過去40年間の性風俗の変化に伴う性行動の大きな変化は、多数の性的パートナーを報告する割合の増加だけでなく、1人か2人のパートナーを報告する割合の大きな変化にも表れているという証拠がある10。

共通善とは何か？

Beauchampは、公衆衛生における共通善を、集団、すなわち政治的体系として考えられる個人の福祉に言及するものと説明している。彼の見解は、社会の善を個々の善の総和以上と見なし、その善が実践を通じて表現される伝統に基づくものである11。それは、公衆がその福祉に対する脅威の防止に共通の利益を持つと推定される考え方である。生命倫理学者のキャラハンは、共通善に注目することを、例えば、「xはわれわれ全員にとって何を意味するのか」というような問題や質問の枠組みを作る方法として説明している12。このように質問を枠組みづけることは、（a)個人の善だけではなく、共通善が重要であり、連帯-共通の目標を達成するために共に行動する-が重要だという倫理的立場をとることと、（b)公衆衛生に関する経験則に基づく事実を認識することである。この事実は、社会的混乱につながる問題において最も明白だ。HIVの予防については、それほど明白ではないが、私が示したように、同じように真実なのだ。

HIV予防への影響 最も効果的であるために、HIV予防対策は、すべての人の行動が重要であることを認識すべきである。この点では、予防接種のような他の公衆衛生問題と同様である。ある種の病気では、予防接種率が高ければその病気は滅びるが、接種率が中程度であれば、発症する年齢が上がってしまう。例えば風疹の場合、予防接種率が高ければ、予防接種を受けていない女児は極めて安全に成長する。しかし、同じ子どもでも、予防接種率が中程度の場合、妊娠中に風疹に感染する（つまり、高齢で発症する）リスクが、地域社会で誰も予防接種を受けていない場合より高くなる13。ローズはドストエフスキーの言葉を引用して、「私たちは皆、全ての人に責任がある」と述べている14。

少なくとも、各個人は、他の個人（自分のパートナーだけでなく）が安全に行動すること (例えば、コンドームを使用すること）に対して関心を持っている。これはまた、すべての個人が、集団規範を安全な方向に変えることに関心を持つべきであることを意味する。これはかなり異論のないところだろう。たとえば、ニュージーランドでは、AIDS財団が長年にわたってゲイ男性の間でコンドーム文化を広めるために尽力してきた。

しかし、長期的には、コンドーム戦略以上のものが必要である。HIV感染のリスクを減らす新しい「技術的」方法（コンドーム、抗レトロウイルス剤によるHIV治療など）に伴い、認識されるリスクの減少に端を発して、危険な性行動が代償的に増加するようになった。これは「リスク補償」と呼ばれている15。

このようなリスク行動が行われる文化において、より根本的な変化が生じれば、性行動の他の側面、特に性的パートナーの数に関して、安全性へと人口規範をシフトさせることができると考えるのが妥当であろう。

ゲイ・ジャーナリストのガブリエル・ロテロは、米国のゲイ男性について執筆し、環境保護主義者の「持続可能性」という言葉を用いている16。彼は、記録上のすべての社会が、安定を促進する方法で性欲を処理しようと試みてきたと主張している。彼にとっては、ゲイ男性のための持続可能な性文化を想像することは、自らに課した性的抑制が規範となりうるような条件を提供することを意味する。同様に、HIVリスクの決定要因に関する新しい公衆衛生モデルは、差別や戦争による混乱といった社会的・構造的要因とともに、文化的・政治的文脈を重視している17。

HIV感染の減少に成功した多くの国々における一般的な異性愛者の疫病に関連して、性的パートナーシップの数の減少が大きく貢献しているようである。ウガンダにおけるHIVの有病率（および発症率）の低下は、「一次行動変容」と呼ばれるもの、すなわち初回性交渉の遅延と性的パートナーシップの回数の減少に国際的に注目が集まっている18 19 20 レトリックは明らかに共通善に関するものだった。広く使われている比喩は、村に入り込んだ飢えたライオンで、人々は村と国を守るために一緒に行動しなければならない、というものである21。

ウガンダでの経験から、コミュニティ内の個人、リーダー、組織と協力することで、ある種のリスク行動は個人的に賢明ではなく、すべての人に病気の負担と影響を与えるという共通の認識を育み、強化することができることが示唆された22。

米国の同性愛男性における複数のパートナーの役割が継続していることを示す新たな経験的証拠は、HIV感染の主要な独立した危険要因は性的パートナーの数が多いことであることを示した3,000人の男性の研究から得られた23。最後に、複数の戦略を持つことは公衆衛生上理にかなっている。しかし、ほとんどの専門家がパートナーの削減が疫学的に理にかなっていることを認めている一方で、「パートナーの削減は優れた疫学であり、優れたイデオロギーではない」と主張されている(24)。

予防の倫理に対する影響 HIV感染の現実とそれを予防したいという願望が、必然的に個人の性行動と全体の利益とを結びつけていることは明らかである。このことは、パートナーの削減が優れた疫学であると同時に優れた思想（または倫理）であることを意味するはずだ。Rotelloは、ある行為の道徳性がその時点のシステムの状態に依存すると見なすことができる方法を説明した25。25 害が鍵である。性的パートナーの平均数が多いためにバランスが崩れ、「コモンズ」の間での疾病の有病率が上昇する場合、性的自制に向けた道徳的義務が発生する。自制の文化を維持するには、コンドームの使用を支援するだけでなく、長期的な関係を支援するように環境を変えることが必要である。同様に、異性愛者の流行においては、初体験を遅らせたり、パートナーの数を減らしたりするような性的行動の「第一次」変化が（コンドームの使用と同様に）道徳的義務の対象になるかもしれない。

共通善のアプローチの問題点

自制に向けた文化的変化の提唱に基づくHIV予防アプローチには、重要な批判がいくつもある。

第一に、親密な関係における道徳的義務を伝える言葉の使用は、特に性行動がスティグマとされてきた人々の間で、爆発的な電荷を持ち、道徳主義の非難につながる可能性がある。たとえば、ロッテロは、自分の道徳が、一般に「乱婚」よりも「一夫一婦制」のほうがよいということを意味しているのではないことを、はっきりと述べている。HIVが蔓延している状況においてのみそうであり、道徳的要請は単に蔓延を防ぐことであった。それでも彼は、モラリズムや同性愛嫌悪の隠された意図を持っていると非難された26。

同じように、ボツワナで最初に使われたABCアプローチ（禁欲、誠実さ、コンドームの使用）27は、ウガンダで使われた同様の主要行動変化アプローチと同様に、広く批判されている。英国の慈善団体クリスチャン・エイドの広報担当者は、ABCを拒否してSAVE (Safer practices, Available medications, Voluntary counselling and testing, Empowerment)を支持する正当な理由を述べている。クリスチャン・エイドの見解では、ABCはスティグマを助長する可能性がある。しかし、彼女はこう結論づけた。HIVはウイルスであり、道徳的な問題ではない。HIVへの対応は、公衆衛生対策と人権の原則に基づかなければならない」28。

共通善の主張は、人々がセックスについて、互いに、そして地域社会を感染から守ることを前提に、道徳的な判断をすることを求めている。しかし、もちろん、性的行動には他の道徳的側面があり、批評家は、道徳的側面を全く論じないことは、私的問題と公的問題を混同することになると心配するかもしれない。例えば、搾取や客観化、愛に関する道徳観は、性的な感染症とはあまり関係がなく、パートナーの数や初体験の年齢とも必ずしも関係がない。そして、ある種の宗教的伝統の規則に基づいた道徳がある。ウガンダにおける共通善の考えの媒介は、貞操と誠実さという宗教的な言葉であった。

クリスチャン・エイドの広報担当者は、HIVは道徳的な問題ではないと言っている（彼女は人権という道徳的な言葉を使っていますが）。私は、彼女がHIVは道徳的な問題ではないと言ったのは、彼女にとって「道徳的」とは、このルールに基づいた道徳を意味するからだと思う。あるいは、親密な関係においてどのように振る舞うかを人々に伝えること自体が、人権の観点によれば道徳的に間違っていると考えているのかもしれない。いずれの理由にせよ、伝統的な道徳の言葉を使うことで、ABC方式は道徳的源泉の区別を曖昧にしているように見える。しかし、共通善と宗教的ルールという二つの道徳的源泉は、それほどかけ離れてはいない。セックスをめぐる道徳的な規定は、病気に対する懸念にその起源を求める部分もあるはずだ。また、貞操観念は単なる約束事であり、宗教的な根源は必要ない。

第二に、証拠があるにもかかわらず、実際には実行不可能であると広く見なされてきたことである。この見解では、コンドームや割礼、ワクチンなど、行動の根本的な変化を必要としない技術的な解決策だけが、HIVの広がりを現実的に変えることができる。これが従来のリベラル派の立場である。特に米国では、若者と性教育に関する意見が大きく二分されている。禁欲とコンドームを対立させる、いわゆる「文化戦争」が、証拠を公平に検討することを困難にしているのである。もし誰かが禁欲の役割を支持すれば、宗教的保守派に加わっていると非難されるかもしれない。他方、アメリカ政府はHIV予防のための助成金の受給者に売春に反対する「忠誠の誓い」に署名するよう求めており、事実上、セックスワーカーにHIV感染について教育することが不可能になっている29。

この共通善のアプローチを取り入れた効果的な変革には、互いへの配慮や地域社会への配慮を促す以上のことが必要であることに留意することが重要である。この共通善のアプローチを取り入れた効果的な変革には、互いへの配慮やコミュニティへの配慮を促すだけでは不十分であり、主要な行動変革を支援するために文化や環境の修正が必要である。例えば、ウガンダの例だ。

行動変容のためのハイレベルな政治的支援と草の根レベルのコミュニケーションに関連して、女性や少女のエンパワーメントの強化、学校に通う・通わないにかかわらず若者のターゲット化、そしてHIV/AIDSとともに生きる人々に対するスティグマや差別との積極的な闘いが強調された30。

このような複合的な取り組みが、性的行動の根本的な変化をもたらし、「社会的ワクチン」（有効率80%のワクチンと同様の効果を持つ）に相当すると論じられてきた31。

第三に、共通善の議論は、自己保護だけでなく、他者の保護についても言及している。したがって、感染者には義務が発生し、これは被害者を非難することと特徴づけられている。感染者がすでに疎外され、汚名を着せられている場合、このような義務は、社会が負担を分かち合っているのではなく、不釣り合いな負担を与えられているように見えかねない。さらに、誠実さを強調するあまり、異性間の関係における力の不均衡を考慮していない。女性がほとんど力を持たず、HIVの最大のリスクが結婚することである場合、貞操観念の呼びかけは助けにならないかもしれない。

この反論さえも、乗り越えられないわけではないようだ。実際、個人の権利モデルでは、被害者はより責められるべき存在である。共通善モデルにおいては、感染者も非感染者も、他者に配慮する責任がある。ウガンダで行われているように、スティグマと差別に対処する方法は、教育とともに行わなければならない。コンドームの普及（将来的にはマイクロビサイドの普及も）は、ABCアプローチのAとBと同様に、女性のエンパワーメントと強制性交に対する法的保護と同時に行われなければならない。さらに、女性に対する平等性の欠如などの問題は、最初のセックスを遅らせたり、パートナーの数を減らしたりする方策の成功を妨げ、コンドームの使用も妨げる可能性がある32。ゲイ男性が異性愛者と同じように社会的／性的安定を得る機会を得るための法的保護とインセンティブ (例：同性婚）は、持続可能なゲイの性的生態のアイデアに組み込まれている33。

第四に、誰のコモンズなのか、という問題がある。部外者がアメリカのゲイ男性について、あるいは一般的な異性愛者の流行に影響を受けている国の人々について書くことを前提とするのは間違いだろうか。もちろん、私はそれらのコミュニティの人々の言葉を引用しているし、彼らの身近な観察者でもある。しかし、「コモンズ」の外にいる人は話すべきなのだろうか。他者の声を引用することすら問題なのだろうか。性的マイノリティは特権的なマジョリティと同じコモンズを共有していないと主張することさえあるかもしれない。これには大きな感受性が必要だと思うが、完全な障害と見なすべきではないだろう。最終的には、私たちは皆、同じコモンズの一部なのであるから。

最後の問題は、道徳的生活に関する競合する、そしておそらく相容れない概念だ。多くの先進国では、共通善は支配的な道徳的言語には含まれていない。政治的個人主義と権利の「第一言語」34 35があまりにも支配的なのだ。共通善という「第二の言語」を明確にすることは困難である。さらに、支配的な価値として追求される個人主義が、集団的責任を求める力を弱めている。過去30年間における個人主義の自由な追求とそれに伴う不平等の拡大は、1980年代にローズが述べた社会そのものの首尾一貫した性質を弱めたかもしれない36。性との関係では、権利はセックスをする自由ではなく、選んだ人を愛する自由、そして選ぶ自由自体に付随するようになった。このため、西洋の自由主義社会では、共通善に訴えることが非常に難しくなっている。しかし、このような社会でさえ、相互依存を強調する活発な伝統がその中に含まれているのである。哲学者のチャールズ・テイラーは、道徳的理想としての個人主義でさえ、他者とともにいかに生きるべきかという見解を示さなければならないと論じている37。

意味合い

セックスと性感染症に関する私たちの理解は、ある種の行動が「すべての人にとって病気の負担と影響を高める」という事実を含むべきであることは明らかである38。そして、特定の状況においては、その理解が社会におけるHIVの流行を減らす方法で人々の行動に影響を与えるという証拠がある39。理解を深め、それゆえ個人の意志を高めることを目的とした教育は、公衆衛生において受け入れられる道徳的使命を有している40。コモンズの病気のレベルに影響を与えないようにという呼びかけは、性的関係における他者への配慮から、部分的にその道徳的な力を得ているのである。エイズ流行の初期にニューヨークで出版されたパンフレットは、愛と愛情をセックスから切り離すことを奨励する知恵に疑問を投げかけ、愛情を維持することが性的パートナーとコミュニティを守るための重要な動機になるかもしれないと示唆した41。もちろん、これは道徳的区別をすることに立ち戻るもので、意味のある関係におけるセックスはその外よりも良いというものである。そして、もう一つの重要な価値観である「人はその性的行動によって判断されるべきではない」という価値観を損なうことなく、この立場を貫けるかどうかが重要な問題である。

このアプローチには多くの困難がある。しかし、HIV予防法に関する偏った議論に終止符を打つよう求める声が高まっていること42、HIV予防をめぐる性倫理をより道徳的に窮屈でない形で扱うよう求める声43、HIV感染が起こる文化的背景への関心が高まっていること44により、これらの道徳的側面が再び話題に上るようになるかもしれない。

第16章 伝染病と権利

T.M. Wilkinson オークランド大学（ニュージーランド）

最も厳しい言い方をすれば、権利と公衆衛生のどちらかを手に入れることはできても、両方を手に入れることはできないということである。少なくとも、伝染病の蔓延を防ぐことに関しては、そのように思われる。一方では、罪のない人々には、移動の自由や結社の自由を制限されない権利があるにもかかわらず、検疫（病気にかかった人の隔離）や隔離（症状のある人の隔離）はまさにそれを行うものである。また、強制的なワクチン接種や強制的な検査・治療によって確実に損なわれる身体の完全性に対する権利や、医療上の守秘義務に対する権利もあるにもかかわらず、権利者の同意なしに保健所の職員や性的パートナーを含む親密な関係者に情報が提供される場合、これらの権利が侵害されるように思われる。その一方で、こうした権利の侵害によって、結核、SARS、HIV/AIDS、天然痘、鳥インフルエンザ、あるいは古くから存在する、あるいは新たに出現した恐ろしい病気の数々による計り知れない悲惨や死を防ぐことができるかもしれない。それゆえ、権利と公衆衛生の間には明らかな対立がある。

おそらく、適切なインフラとコミュニケーションがあれば、人々が進んで公衆衛生当局の指示に従うようになれば、権利と公衆衛生の対立は避けられるだろう。病人はその指示に逆らって行動することができないため、強制は不要なのかもしれない。人々が抵抗したり、医療から遠ざかったり、指示に従わなかったりするため、強制は逆効果になるのかもしれない。このような理由から、伝染病をコントロールするために強制が必要とされることはほとんどないと考える人もいれば、強制は余分な手段として有用であると主張する人もいる。これは由緒ある問題ではあるが、洗練された哲学的議論はあまりなされてこなかった。最近、公衆衛生倫理全般がなぜ軽視されているのかを推測する論文が相次いで発表されたが2、ここではこれ以上の推測は避けたい。本章の目的は、権利の枠組みの中から、この問題を考えるためのおおまかな地図を提供することである。

人は通常、身体的完全性、移動と結社の自由、守秘義務などの個人的権利を有していると仮定する。権利の侵害とされるものを「強制」という緩やかな略語で表すとする。伝染病予防のための強制は、これらの権利は重要ではあるが、絶対的なものではなく、十分な利益がある場合には、それを覆すことができるという理由で正当化されるかもしれない。あるいは、感染から他人の権利を守るために強制が必要な場合は、強制に対する権利を持たないという考え方もある。最後に、伝染病が引き起こす集団行動の問題が強制を正当化するという考え方もある。本章では、権利の蹂躙、自衛、集団行動の問題というそれぞれの考え方を探求する。それぞれについて考えていくと、公衆衛生上の強制が正当化される範囲と限界について、さまざまな説明が見えてくる。細かいことを言えば、これらの考え方はどれも一筋縄ではいかないし、議論の余地がない。ここに示した地図は、大まかなものであると同時に、今後の研究の方向性を示すものでもある。

善を行う人々の権利を覆す

通常、公衆衛生における強制を否定する人々でさえ、私たちが検討している権利、例えば医療行為を拒否する権利や守秘義務を保証する権利が絶対的なものである、つまり、どのような結果になろうとも侵害することは間違いである、とは主張しない。彼らの反論は、その制限が機能しないということであって、絶対的な権利を侵害するということではない。権利が絶対的なものでないならば、それを侵害することは原理的に許される。明白な最初の答えは、それが十分な善をもたらす場合、あるいは、私がそれと同等と考える、十分な害を回避する場合である。しかし、権利を無効にするためには、どれだけの善がなければならないのだろうか。

功利主義者やその他の結果論者の多くは、信頼やその他の考慮事項に対する副作用はさておき、ほんのわずかな純利得のためであっても権利が侵害される可能性があると言うだろう4。非実現論者は、権利を侵害する強制は、権利者が被る損失よりも著しく大きな善を行わなければならないと言う5。この論争はさておき、ある権利の侵害が正当化されるのは、それがある閾値を超える量の善を生み出す場合に限られるとしよう。この閾値がどこにあるかは、問題となっている権利にもよる。誰かを病院に運ぶためにあなたの車に侵入することは正当化されるかもしれないが、あなたに侵入することは正当化されないかもしれない。その理由の少なくとも一端は、ある権利を侵害することは、他の権利を侵害することよりも権利者に害を及ぼす傾向があるからである。害が唯一の考慮事項ではないかもしれないが、他の条件が同じであれば、権利者が被る害が多ければ多いほど、権利を侵害した結果、より多くの善がなされなければならない6 。害が閾値を決めるというこの主張は、公衆衛生の事例について我々が行うであろういくつかの直感的な判断を裏付けるものである。

ヘニング・ジェイコブソンは、マサチューセッツ州ケンブリッジの、成人への天然痘予防接種を義務付ける法律に基づき、天然痘予防接種を拒否したことで責任を問われることに対して反論した。ジェイコブソンの主張の一つは、彼は予防接種に対して特に副反応を起こしやすいというものであった。裁判所は、ジェイコブソンが免除を勝ち取るのに十分な感受性を示したとは認めなかったが、原則として、重篤な反応を特に起こしやすい人にワクチン接種を強制すべきではないということは認めた。害が閾値を決めるという考え方は、この直感的にもっともな判断を正当化することができる。特別な影響を受けやすいということは、特別な害を被る可能性が高いということであり、特に影響を受けやすい人の場合、ワクチン接種を拒否する権利を侵害することを正当化するためには、影響を受けにくい人の権利を侵害することを正当化するよりも、さらに良いことが必要なのである。感受性の強い人に強制的にワクチンを接種しても、それほどの利益はないという前提に立てば、感受性の強い人は強制されるべきではない。

国家は多かれ少なかれ厳しい形で強制することができる。直感的には、より厳しい強制を正当化するためには、より多くの善が必要であり、これもまた、侵害によって権利者が被る害が大きければ大きいほど、より多くの善がなされなければならないという見解によって説明することができる。ジェイコブソン事件では、違反に対する罰則はわずか5ドルの罰金であった。しかし、州は予防接種を受けていない子どもの就学を禁止しており、これはより深刻である。1905年の物価で考えても、5ドルの罰金を科されることは一つの問題である。そうなると、与えられた善の量に対して、ある種の強制は許されるかもしれないが、ある種の強制は、たとえそれがその善を達成するために必要であったとしても、許されないかもしれない。ワクチン接種を拒否する人の家族をバラバラにすることで、より高い接種率を確保することは、たとえそれがより高い接種率を得るための唯一の方法であったとしても、許されないかもしれない。

私たちが考えているのは、それが十分な善になるのであれば、権利は覆されるかもしれないということである。しかし、強制がどれだけの利益をもたらすかは確率の問題である。病気の保菌者は誰にも感染させないかもしれないし、多くの人に感染させ、その感染者がまた他の人に感染させるかもしれない。感染することの否定性も確率の問題である。ポリオのように、一部の人は死に至り、他の人は重い障害を負うが、大半の場合は軽微な症状しか現れない病気もある。侵害が何らかの利益をもたらす可能性が高いからといって、その侵害が不当であるということにはならない。権利が絶対的なものでない場合、少なくともあるレベル以上の害と確率については、起こりうる害を防ぐために権利が上書きされることがある、というのは確かに正しい。しかし、そのレベルを確立するためには、さらなる作業が必要である。

権利の無効化は、十分な利益がもたらされる場合にのみ許されるものであり、閾値の設定や蓋然性を考慮することの複雑さをいくつか見てきた。権利の蹂躙に関する発展的な見解が扱うべき問題はさらにある。例えば、医療やワクチン接種のような強制的な措置は、権利を侵害された人々に利益をもたらすかもしれない。厄介な問題のひとつは、こうした利益が侵害を正当化する程度についてである11。制限によって病気から守られる人が多ければ多いほど、制限する理由が増えるのは明らかだ。しかし、総利益は大小を問わず、すべての利益の集合体であるべきだろうか。もしそうであれば、風邪をひいた人を隔離することが、他の人への風邪の蔓延を十分に防げるのであれば、原理的には正当化される可能性があるが、これは直感に反するように思われる。それとも、深刻な被害だけを回避することが、全体の善にカウントされるのだろうか？このような疑問はここでは置いておくとして、権利の無効化は、一見したところ、それほど単純な考えではないということを最後に述べておこう。

自己防衛

権利の蹂躙は、公衆衛生上の強制を正当化する唯一の方法ではない。故意に、あるいは無謀に、あるいは過失によって他人の健康を危険にさらす人々を考えてみよう。サラダバーをサルモネラ菌に故意に感染させたり、ショッピングモールでHIV陽性の血液が入った注射器を振り回したり、性感染症に関する情報を自分の胸に秘めたまま無防備な性交をしたりするような人々は、これらのことをする権利を持っておらず、他人が感染しない権利を侵害している。そのため、何らかの強制的な措置で彼らを阻止する場合、彼らの権利が上書きされたと言うのは誤解を招き、あたかも大義のために犠牲にされる罪のない人々のように思える。むしろ、強制を正当化する根拠は、自衛と他衛の原則にあるように思われる。

「公衆衛生上の強制は全体善のために正当化される」と言うのと、「公衆衛生上の強制は自己防衛のために正当化される」と言うのとでは、重要な違いがある。もし強制が正当化される権利の上書きであるとするならば、ほとんどの権利観は、権利者への害を正当化するためには多くの余分な善が必要であると言う。このため、多くの場合、強制は間違っていることになるかもしれない。しかし、もし強制が正当防衛として正当化されるのであれば、状況は大きく変わる。誰かが私を襲って重傷を負わせようとしている場合、私は正当防衛として殺傷力を行使することができる。一般的に、正当防衛は、自分にとって良いことよりも、脅威に対してより多くの害を与えることを可能にする。もし強制が正当な自衛の一形態であるならば、それを正当化するのに必要なことは、より多くの善のために権利を無効にすることよりもずっと少なくなる。

過剰防衛と正当防衛の2つ目の違いは、補償を受ける権利にある。人の権利を侵害することは、その人を不当に扱うことであり、賠償の義務があると広く考えられている。例えば、社会的な大損害を防止するために、ある人の権利が許容範囲内で侵害されたとしても、その権利が消滅するわけではない。権利が残す「痕跡」のひとつは、侵害する者が権利者に補償する義務である13。この例では、補償は道徳的に任意ではない。しかし、サラダバー、注射器、セックスの場合、より大きな善のために人の権利が犠牲にされる場合とは異なり、他人を危険にさらすことが許されないから補償をしなければならないという感覚はない。

仮に、故意、無謀、過失を問わず、正当防衛のために行動することができることを認めたとしよう。私的自衛ではない公衆衛生の強制を擁護するには、まだいくらか道のりがある。しかし、正当防衛の根底にある原則は、他者を脅威から守ることを正当化することができるため、公衆衛生サービスの集団的行動を正当化することができるということは、広く受け入れられており、主張することに問題はないように思われる14。自衛の正当化の範囲については疑問がある。自衛の正当化には落ち度のある者も含まれるが、脅威となったことに責任のない者はどうなるのか。また、非責任者の範疇はどの程度なのだろうか。

まず、無責任者に対する正当防衛の問題である。要するに、自分が何をしているのかわかっていないために、無責任な脅迫者となる人がいる。これには、小さな子どもや、ある種の精神疾患や障害を持つ人たちが含まれる。ある観点からは、正当防衛を理由に、無責任者に対する制限を正当化することができるが、別の観点からは、正当化することができない15。さて、無責任者の範疇の大きさの問題に移ろう。

伝染病を患う人々の多くは、その状態に責任を負っていないとしよう。それでも、他人の健康を脅かす存在であることには責任があるかもしれない。もし彼らが、自分が脅威であることを信頼できる形で告げられ、脅威であることを回避する方法を教えられたら、彼らには責任があるだろう。公衆衛生局がこれを実行したとしよう。もし伝染病患者が忠告されたとおりに行動することを拒否すれば、彼らは責任を負わない脅威ではなく、責任を負う脅威となる。その場合、彼らは自衛のために行動する責任を負うことになる。このことは、正当防衛を正当化できる範囲が、伝染病の発症に責任がある者に限定されないことを示唆している。

責任に加えて、正当防衛の対象となる脅威についても疑問がある。脅威が疑われる場合、どのような疑いに基づいて行動することができるのか。強制隔離、スクリーニング、ワクチン接種のような措置は、この疑問が投げかけられると問題があるように見える。これらの措置は、他人を脅かすことのない、また脅かす可能性のない人々をも対象としている。確かに、これらの措置は本物の脅威も捕らえることになるし、他の人々を捕らえる理由は、脅威が明確に特定できないからである。しかし、人は、特定できない脅威に対して、自衛のためにどのように反応するかという制約を受ける。まず、200人の群衆の中で、そこそこ腕の立つ暗殺者が私を狙っているとしよう。たとえそれが自分を守る唯一の方法であったとしても、正当防衛として群衆全員を投獄することはできない。他の199人は私を脅かすようなことは何もしていないのだ。同様に、SARS感染者が1人いることがわかっている200人の集合住宅を封鎖することはできないという結論に達するかもしれない。他の199人も私を脅すようなことは何もしていない。一般的な論点は、感染していないために他人を脅かすような因果関係のない人々は罪のない傍観者であり、もし彼らが検疫、ワクチン接種、スクリーニングを強制されたら、彼らの権利が侵害されるということである。それにもかかわらず強制することは、越権行為の項で指摘したように許されるかもしれないが、正当防衛にはならない。

本節では、公衆衛生上の制限を正当化する正当防衛について考察した。前節の権利の蹂躙の項との対比は、正当防衛であれば、制限が正当化されるために必要な利益は、権利を蹂躙する場合よりも少ないということである。しかし、公衆衛生の強制がいつ、正当な自衛となるかについては疑問がある。非責任者への強制という問題は避けたが、責任者の範疇は想像以上に広いと私は主張した。しかし、公衆衛生上の強制が正当化されにくい場合もあり、その一例として検疫の適用例を挙げた。

権利の放棄と個人の協力の問題点

これまでのところ、公衆衛生上の強制とは、他の人に悪いことが起こらないようにするために、ある人に悪いこと、少なくとも望まないことをすることだと説明されてきた。これはやや誤解を招きやすい。なぜなら、多くの人々は公衆衛生強制体制を歓迎し、自分たちに期待される利益が、自分たちが支払うと予想されるコストを上回ると判断するからである。しかし、なぜ強制される必要があるのだろうか？ここでの議論は、個人の行動が集団的に悪い（そして個人は後悔する）結果を生む可能性があるという考えに基づいている。

ワクチン接種と集団予防は、個人の利己心を最大限に追求した結果、各個人にとって悪い結果をもたらすという、公衆衛生における典型的な例としてよく議論される。十分な数の人々がワクチン接種を受ければ、ある種の病気はもはや生き残ることができなくなる。群れの保護は、予防接種を受けた人だけでなく、すべての人にとって有益である。ワクチン接種にはコストがかかる。この分析では、他の人々がワクチンを接種しても、各自は接種しないことを好み、他の人々にフリーライドして、ワクチン接種のリスクを冒すことなく群れ保護の利益を得ようとする。しかし、各自がこの選好に基づいて行動した場合、群れの保護はなく、自分の選好の観点から見ても、すべての人がより不利になる16。この分析は、予防接種に関する多くの決定が、親によって自分の子供についてなされるという事実を考慮に入れても、同様に機能する。しかし、自由で非合理的でない個人の行動が個人を不利にする可能性があるという指摘は、ワクチン接種よりも一般的であり、伝染病全体に当てはまる。

最近の重要な論文で、リチャード・エプスタインは、自由放任モデルの失敗を示すための思考実験を用いて、検疫やワクチン接種を含む公衆衛生における伝統的な強制力を擁護している17。このモデルでは、人々は自分の身体に対する権利を有し、不法行為法は事前の差止命令と事後の補償を通じて不当な被害から人々を保護する。エプスタインは、伝染病に対してはこうした保護が不十分であると主張する。他人に感染させた人が責任を負うべきであると仮定しても、いくつかの病気については、私たち全員が潜在的な感染者あるいは感染者であり、私たち全員が互いに差止命令を出すことはできない。また、私たちを感染させた人たちからの賠償を確実に期待することもできない。なぜなら、私たちはその人たちが誰なのかおそらく知らないだろうし、そうでなければ、その人たちは賠償金を支払うような状態にはないからである。

エプスタインは次のように書いている。「直接的な規制の中には（すべてではないが）、自由を犠牲にして万人の安全を高める可能性があるものもある。そして、ある条件を満たせば、「警察権力に関する基本的な自由放任主義的な説明が成り立つ。後で自由な選択をすれば、検疫を破ったり、ワクチン接種を受けなかったりする人が出てきて、強制よりも悪い結果を生むことになる。

エプスタインの主張は、この論文で述べている以上に、もっと掘り下げてみる価値がある。一般的に国家の行動に反対する人々をも説得できるのであれば、すべての人を説得できるかもしれない。個人の行動が集団的に悪い結果をもたらすという前提から、強制を支持する結論に導く一つの方法は、結果論的な考察を経由することである。しかし、これでは、強制される個人にとっての利益に焦点を当てたエプスタインの正当化のポイントがずれてしまう。他の人々により大きな利益をもたらすために、ある人々が犠牲になるのではなく、それぞれが強制から利益を得る立場にあるのだ。しかし、この正当化には二通りの捉え方がある。エプスタインの最初のバージョンは、「各自が自分自身を利得者と見なす限り」［斜体字を付加］と言い、正当化の根拠を人々の利益に対する態度に置いている。もう一つのバージョンは、「全員が正味の利得者」と言い、正当化の根拠を実際の利益に置いている。これらは大きく異なる。人々は自分ではそう思っていなくても利益を得ているかもしれないし、そうでなくても利益を得ていると信じているかもしれないのだから、これらの正当化はバラバラになる可能性がある。

エプスタインの思考実験にあるように、「各自が自分自身を利得者とみなす」としよう。そうすると、なぜ後で強制することが許されるのだろうか。人々は強制されない権利を持っているが、強制体制から得られる利益を確保するために、あらかじめその権利を放棄している可能性がある。人々は、一般的な服従拒否よりも健康を好み、人々が一般的に権利を放棄していることが確認できれば、拒否する権利を放棄するだろう。これは仮定の同意の一形態であり、仮定の同意にどれほどの力があるかは議論の分かれるところである。ここでは、権利者が強制を是認し、それに対する権利を放棄する場合、あるいは求められたらそうする場合、権利は放棄されたとみなされるとしよう。さらに推敲を重ね、具体化し、仮定の同意に関する論争に括弧を付ければ、これは公衆衛生上の強制に対する強力な論拠となる可能性がある。(また、エプスタインが論文で述べていることを超えている）。

権利放棄論にとっての欠点は、すべての人が強制的な措置によって得をすると考えるかというと、おそらくそうではないということである。守秘義務に違反する前に一定の司法的ハードルを設けるとか、疑わしいと思った時点で強制隔離を許可するとか、確実な証拠がある場合にのみ隔離するとか、親しい家族でさえも病人や瀕死の患者から遠ざけるとか、接触は許可するがそれ以外の接触は禁止するとか、採用できる制限の種類は無限にある。一言で言えば、多数派が支持するような強制的な制度を拒否する人もいるということだ。ワクチン接種を拒否する人すべてがフリーライドをしようとしているわけではない。純粋にワクチン接種を不道徳あるいは有害だと考えている人もいる。ワクチン接種が義務化された制度では、彼らは自分たちが得をしたとは思わないだろう。というのも、ここで述べた観点からすると、権利を放棄するということは、権利者が実際に同意するか、少なくとも強制を是認する必要があり、拒否者は是認も同意もしていないのだから、拒否者は権利を放棄していないことになるからだ。

第二の正当化は、重要なのは実際の利益であって、それに対する人々の態度ではないというものである。ワクチン接種の話を続けるなら、強制的にほぼすべての人にワクチンを接種することで、個人の自由な選択によって達成されるワクチン接種のレベルと比較して、すべての人が恩恵を受けるほど疾病が減少すると仮定した場合、強制の道徳的コストやその他のコストを考慮したとしても、この仮定された事実はどのように非信者を強制することを正当化するのだろうか？ワクチン接種は人々にとってとても良いことだから、強制的に接種させるべきだというパターナリズム的な議論もあるだろう。もちろん、有能な大人に対するパターナリズムは大いに議論の余地がある。あるいは、公平性や互恵性の議論もありうる。人々は恩恵を受けているのだから、その対価を支払うべきだというものだ。しかし、これもまた議論の余地がある20 。人々は、たとえその恩恵を受けていたとしても、頼んでもいない哲学の講義にお金を払う必要はない。それなのになぜ、公平性や互恵性を理由に、自分たちが認識もしていないし欲しくもない公共財に貢献しなければならないのだろうか21。

公衆衛生の強制がもたらす利益を人々が進んで受け入れる場合、彼らは、そうしない権利を放棄したためか、公正さのためか、あるいはその両方の理由で、それに従わなければならないかもしれない。これが本節の肯定的な結論であり、これまで述べてきた公衆衛生強制の抗弁のストックに追加されるものである。否定的な結論もある。それは、人々が進んで便益を受け入れない場合、このセクションで述べてきたことを踏まえてもなお、彼らには従わない権利があるということである。

結論

本章では、公衆衛生上の制限の倫理を権利の観点から評価するための枠組みを示した。公衆衛生上の制限を正当化する3つの方法について述べた。一つは、その制限がもたらす善によって権利が上書きされるというものである。もうひとつは、規制は正当な自衛手段であるというものである。3つ目は、人々が権利を放棄したとみなすことである。これらの考え方はいずれも、さらなる発展が必要であり、またその価値がある。大雑把な表現ではあるが、ある制限が正当化されるのは、それが権利の正当な無効化、正当な自己防衛、あるいは人々が権利を放棄した制限である場合である。また、もし制限がこれらのどれにも当てはまらないのであれば、それは正当化されないと言うこともできる。なぜなら、仮説として、それは正当な自衛ではなく、人々の権利に抵触するからである。

これらの正当化は、公衆衛生の強制が倫理的に許容されるかどうか、またどのような場合に許容されるかを検討する上で、それ自身の利益をもたらすものである。また、強制の倫理的問題をどのように解釈すべきかについても、こうした結論が支持されている。つまり、強制を権利と公衆衛生の対立とみなす前に、注意しなければならないのである。これは、伝染病のコントロールにおける強制の有用性に対する疑念がよく知られているためでもある。しかしそれは、権利に関する哲学的な論点があまり知られていないためでもある。22