公衆衛生の哲学 第16章 伝染病と権利
THE PHILOSOPHY OF PUBLIC HEALTH

 

目次

• 図・表一覧
• 謝辞
• 1 はじめに：公衆衛生の哲学
• 2 公衆衛生における法の役割
• 3 運、リスク、予防
• 4 社会関係資本を促進する義務
• 5 公衆衛生のパフォーマンスを測定するための評価空間について
• 6 グローバルな関心事とローカルな議論。ローカルな生命倫理はいかにして不公正を永続させるか
• 7 開発途上国における健康と私たちのグローバルな責任
• 8 共有責任協定。争いの原因
• 9 反父学主義および公衆衛生政策。製品安全法制の事例
• 10 新生児スクリーニングと「知るべきかどうか」の選択
• 11 眠ることを選択すること
• 12 制約のカテゴリーと自由の道　肥満の問題に対処するための集団的主体性の提案
• 13 公衆衛生研究における等位性
• 14 感染症に関する本を閉じる。生命倫理と生命倫理と公衆衛生へのいたずらな影響
• 15 Common Good Argument and HIV Prevention（公益の議論とHIV 予防）
• 16 伝染病と権利
• T.M.ウィルキンソン インデックス
• 図と表の一覧
• 図 11.1
• 線形モデル 11.2
• 曲線モデル 11.3
• 選択の視点 11.4
• 自律性モデル 13.1
• プラセボ、4回投与スケジュール、3回投与スケジュールの相対的有効性
• 8.1 第一次ムーラン（西オーストラリア州）責任共有協定

第16章 伝染病と権利

T.M. Wilkinson オークランド大学（ニュージーランド） 最も端的に言えば、権利と公衆衛生のどちらかを持つことはできても、両方を持つことはできない、ということである。少なくとも、伝染病の蔓延を防ぐことに関しては、そのように思われる。一方では、罪のない人々が移動や結社の自由を制限されない権利があるにもかかわらず、検疫（病気にかかった人々の隔離）や隔離（症状のある人々の隔離）はまさにそれを行うものである。また、強制的なワクチン接種や強制的な検査・治療によって損なわれるはずの身体的完全性に対する権利や、医療上の守秘義務に対する権利があるのに、権利者の同意なしに保健所職員や性的パートナーを含む身近な人に知らされると、それらが侵害されたように見える。一方、こうした権利の侵害によって、結核、SARS、HIV/AIDS、天然痘、鳥インフルエンザ、あるいは古くからある、あるいは新たに発生した恐ろしい病気の数々による計り知れない不幸と死が防げるかもしれない。それゆえ、権利と公衆衛生の間に明らかな対立がある。

おそらく、適切なインフラとコミュニケーションがあれば、人々が進んで公衆衛生当局の指示に従えば、権利と公衆衛生の間の対立は避けられるだろう。おそらく、病人はその指示に逆らって行動することができないので、強制は不要なのだろう。もしかすると、人々は抵抗し、医療から遠ざかり、指示に従わなくなるため、強制は逆効果になるかもしれない。このような理由から、伝染病の制御に強制が必要になることはほとんどないと考える人もいれば、強制は有用な手段であると主張する人もいる。1もし強制が何らかの利益をもたらすために必要だとしたら、明らかに権利と矛盾するこの問題は、公衆衛生権が倫理的に正当化されるか、なぜそうなのかという疑問を生じさせる。この問題は古くからあるものだが、これまであまり洗練された哲学的な議論を集めてこなかった。最近、公衆衛生倫理全般がなぜ軽視されているのかを推測する論文が相次いで発表されているが2、ここではこれ以上推測しないことにする。この章の目的は、権利の枠組みの中で、この問題を考えるためのいくつかの方法について、大まかな地図を提供することだ。

人々は通常、身体的完全性、移動と結社の自由、守秘義務などの個人的権利を有していると仮定する。権利の侵害とされるものに対して、「強制」を緩やかな略語としよう。伝染病をコントロールするための強制は、これらの権利は重要ではあるが絶対的なものではなく、十分な善意があれば上書きされる可能性があるという理由で正当化されるかもしれない。あるいは、感染から他人の権利を守るために強制が必要な場合は、強制に対する権利を持たないという考え方もある（自衛という考え方）。最後に、伝染病が引き起こす集団行動の問題が、強制を正当化するという考え方もある。本章では、これらの越権、自衛、集団行動問題という考え方のそれぞれについて検討する。それぞれについて考えてみると、公衆衛生上の強制が正当化される範囲と限界について、さまざまな説明が見えてくる。細かいことを言えば、どの考え方も一筋縄ではいかないし、議論の余地もないことは、これから説明するとおりである。ここで示した地図は、大まかなものであると同時に、今後の研究の方向性を示すものでもある。

善を行う人々の権利の無効化

公衆衛生における強制を通常拒否する人々でさえ、私たちが検討している医療行為を拒否する権利や守秘義務を保証する権利といった権利が絶対的なものである、つまり、どんな結果になろうと侵害することは間違っている、という主張はしない。彼らの反論は、制約が機能しないことであって、絶対的な権利を侵害することではない3。権利の侵害が許されるとすれば、それはいつ、何のためか。最初の明白な答えは、それが十分な善をなす場合、あるいは、私が同等と見なす、十分な害を回避する場合である。しかし、権利を無効にするには、どれだけの善が必要なのだろうか。

功利主義者や他の帰結主義者の多くは、信頼に対する副作用やその他の考慮事項を除けば、ほんのわずかな純益のためにでも権利は侵害されるかもしれないと言うだろう4。非準拠主義者は、権利を侵害する強制は権利者が被る損失よりもかなり大きな量の善を行わなければならないと言う5。この論争はさておき、権利の侵害が正当化されるのは、それがある閾値を超える量の善を生み出す場合のみであり、この閾値が権利者の損失をどの程度上回らなければならないかは未決定のままである、と言おう。この閾値がどこにあるかは、問題となる権利によって異なる。誰かを病院に連れて行くためにあなたの車に侵入することは正当化されるかもしれないが、あなたに侵入することは正当化されないかもしれない。その理由の少なくとも一部は、ある権利を侵害することは、他の権利を侵害することよりも権利者に大きな損害を与える傾向があるためである。害が唯一の考慮事項ではないかもしれないが、他の条件が同じであれば、権利者が被る害が大きければ大きいほど、その権利を侵害した結果、より多くの善がなされなければならないだろう6。害が閾値を決定するというこの主張は、公衆衛生の事例についてわれわれが行うであろういくつかの直感的な判断を裏付ける。

ヘニング・ジェイコブソンは、マサチューセッツ州ケンブリッジの成人への天然痘接種を義務付ける法律に基づいて、天然痘の接種を拒否したことで責任を問われることに対して反論した。ジェイコブソンの主張の一つは、自分は特に予防接種の副反応を起こしやすいというものであった。裁判所は、ジェイコブソンが免責を勝ち取るほど敏感であることを示したとは認めなかったが、原則として、特に重い反応を起こしやすい人は予防接種を強制されるべきではない、と認めたのである。害が閾値を決めるという考え方は、この直感的に妥当な判断を正当化することができる。特別な感受性があるということは、余分な害を被る可能性があるということであり、したがって、特別な感受性のある人の場合、ワクチン接種を拒否する権利を侵害することを正当化するには、感受性の低い人の権利を侵害することを正当化するよりも、さらに良いことが必要であろう。感受性の強い人に強制的にワクチンを接種しても、それほど良いことはないという前提に立てば、感受性の強い人は強制されるべきではない。

国家は、多かれ少なかれ厳しい形で強制することができる。直感的には、より厳しい強制を正当化するには、より多くの善が必要であり、これもまた、侵害によって権利者が被る損害が大きければ大きいほど、より多くの善がなされなければならないという見解によって説明することが可能である。ジェイコブソンの場合、違反に対する罰則はわずか5ドルの罰金であった。しかし、州は、予防接種を受けていない子供の通学を阻止しており、これはより深刻である。1905年の物価であっても、5ドルの罰金で済むなら、子供を引き離されるよりはるかに深刻である。1905年の物価であっても、5ドルの罰金に苦しむことは一つのことであり、子供を連れ去ることはそれよりもはるかに重大な被害である。例えば、ワクチン接種を拒否する人の家庭を崩壊させることでワクチン接種率を上げることは、たとえそれが高い接種率を得るための唯一の方法であったとしても、許されないかもしれないのである。

私たちが考えているのは、十分な善を達成できるのであれば、権利は覆されるかもしれないということだ。しかし、強制がどれだけの利益をもたらすかは、確率の問題である。病気のキャリアは誰にも感染しないかもしれないし、多くの人に感染させ、その人がまた他の人に感染させるかもしれない。感染することの否定的な意味もまた、確率の問題である。ポリオのように、ある人は死に、ある人は重い障害を負うが、ほとんどの場合、軽い症状しか現れない。10 このように、個人の権利の侵害に対して設定されるのは、何も起こらない確率、感染する人がいる確率、多くの人が感染する確率、そして、病気の影響の重大さについての確率の組み合わせである。侵害が何らかの利益をもたらす可能性があるからといって、その侵害が正当化されないということにはならない。権利が絶対的なものでないなら、少なくともあるレベル以上の害と確率については、起こりうる害を防ぐために権利を無効にすることができる、というのはきっと正しいことなのだろう。しかし、そのレベルを設定するためには、さらなる作業が必要である。

権利の無効化は、十分な利益がもたらされる場合にのみ許容され、閾値の設定と確率の考慮には複雑な問題があることを見てきた。権利の超越に関する発展的な見解が対処しなければならない問題はさらにある。例えば、医療やワクチン接種などの強制的な措置は、権利を侵害された人々に利益をもたらすかもしれない。厄介な問題の一つは、こうした便益が侵害をどの程度まで正当化するかということである11。もう一つは、全体的な利益についてである。明らかに、制限によって病気から守られる人々が多ければ多いほど、制限する理由が増える。しかし、総利益は、大小すべての利益の集合体であるべきなのだろうか。そうであれば、風邪をひいている人を隔離することで、他の人の風邪を十分に防ぐことができるのであれば、原理的には正当化される可能性があるが、これは直観に反しているように思われる。それとも、深刻な害だけを回避することが全体善になるのだろうか。これらの疑問はここでは置いておくとして、権利の無効化は、一見したところ、それほど単純な考えではないことを最後に述べておこう。

自己防衛　12

権利の無効化は、公衆衛生上の強制を正当化する唯一の方法ではなく、様々なケースに対応する最善の方法でもない。故意に、あるいは無謀に、あるいは過失で他人の健康を危険にさらす人々を考えてみよう。サラダバーにサルモネラ菌を故意に感染させたり、ショッピングモールでHIV陽性の血液が入った注射器を振り回したり、性感染症に関する情報を自分だけのものにしたまま無防備に性交したりするような人は、これらのことを行う権利を持っておらず、他人が感染しない権利を侵害している。だから、何らかの強制的な手段でそれを阻止した場合、あたかも大義のために犠牲になった罪のない人々のように、彼らの権利が上書きされたと言うのは誤解を招くように思われる。むしろ、強制を正当化するのは、自己防衛と他者防衛の原則の中にあるように思われる。

「公衆衛生上の強制は全体の利益のために正当化される」と言うことと、「公衆衛生上の強制は自己防衛のために正当化される」と言うことには、重要な違いがある。もし強制が権利の上書きとして正当化されるのであれば、ほとんどの権利観は、権利者への害を正当化するために多くの余分な利益が必要であると述べている。このため、多くの場合、強制は間違っていると言えるかもしれない。しかし、もし強制が自己防衛として正当化されるのであれば、状況は大きく変わる。誰かが私を攻撃して重傷を負わせようとする場合、私は正当防衛として殺傷力を行使することができる。一般に、自己防衛は、脅威に対して、自分にとって良いことよりも、より多くの害を与えることを可能にする。もし強制が正当な自己防衛の一形態であるならば、より多くの善のために権利を上書きするよりも、それを正当化するために必要なことはもっと少なくなるはずだ。

権利の侵害と自衛の2つ目の違いは、補償の権利にある。人々の権利を侵害することは、彼らを不当に扱うことであり、賠償の義務があると広く受け止められている。例えば、社会的な大きな損害を防ぐために、ある人の権利が許容範囲内で侵害されたとしても、その権利が消滅するわけではない。権利が残す「痕跡」の一つは、侵害する者が権利者に補償する義務である13。この例では、補償は道徳的に任意であるわけではない。しかし、サラダバー、注射器、セックスの場合、そして、より大きな善のために人の権利が犠牲になる場合とは異なり、他人を危険にさらすことが許されないために補償を受けるという感覚はない。

仮に、故意、無謀、過失があっても、正当防衛で行動できることを認めたとする。私的な正当防衛ではない公衆衛生上の強制を擁護するには、まだいくらか道筋がある。しかし、自衛の基礎となる原則は、脅威から他者を守ることを正当化することができるため、公衆衛生サービスの集団行動を正当化することができるということは広く認められており、主張することに問題はないように思われる14。いかなる強制も、比例や最小武力といった自衛に関する従来の制約に従うが、それを一端置いておくことにしよう。次に、自衛の正当化の範囲についての疑問がある。過失のある者も含まれるが、脅威となる責任のない者はどうなのか。また、無責任者の範疇はどの程度なのだろうか。

まず、無責任者に対する自衛の問題。要するに、自分が何をしているのかわからないから、無責任な脅迫者となる人がいる。小さな子どもや、ある種の精神疾患や障害を持つ人などがこれにあたる。ある観点からは、自衛を理由に無責任者に対する制限を正当化でき、また別の観点からは正当化できない。15 この点も、私が示した上で通過しなければならない論争の一つである。次に、無責任者の範疇の大きさの問題に移ろう。

伝染病を患っている人の多くは、その状態に責任がないとしておこう。しかし、他人の健康を脅かすという点では責任があるかもしれない。もし彼らが、自分が脅威であることを信頼できる形で告げられ、どうすれば脅威とならないようにできるかを教えられたら、彼らには責任がある。公衆衛生局がまさにこれを行ったとしよう。もし伝染病者が忠告されたとおりに行動することを拒否すれば、彼らは無責任な脅威ではなく、責任ある脅威となるように思われる。その場合、彼らは自衛のために行動する責任を負うことになる。このことは、自衛の正当化の範囲が、病気を発症させた責任者に限定されないことを示唆している。

責任に加えて、自衛が正当化される脅威についてのさらなる疑問がある。脅威の疑いがある場合、どのような疑いをもって行動することができるのだろうか。強制的な検疫、スクリーニング、ワクチン接種といった措置は、この問いを投げかけられた時点で問題があるように思われる。これらの措置は、他人を脅かすことのない人々も含むことが予想されるからだ。確かに、本物の脅威も捕まるだろうし、他の人を捕らえる理由は、脅威が明確に識別できないからだ。しかし、人は識別不可能な脅威に対して自己防衛のためにどのように反応するかという制約を受ける。まず、200人の群衆の中に、そこそこ腕のいい暗殺者がいて、私を狙っているとする。私は、たとえそれが自分を守る唯一の方法であったとしても、正当防衛のために群衆全員を拘束することはできない。他の199人は私を脅かすようなことは何もしていない。これと同様に、SARS感染者が1人いることが分かっている200人の集合住宅を封鎖することはできないという結論に達するかもしれない。他の199人は私を脅すようなことは何もしていないのだから。一般に、感染していないために他人を脅かすような因果関係のない人々は、無実の傍観者であり、検疫やワクチン接種、スクリーニングを強制されれば、その権利が侵害されることになる。それにもかかわらず強制することは、越権行為の項で指摘したように許されるかもしれないが、正当な自衛行為ではないだろう。

本節では、公衆衛生上の制限を正当化するための自己防衛について考察した。前節の権利の蹂躙との対比では、制限が正当な自衛であれば、権利を蹂躙する場合よりも正当化されるために必要な利益が少ないということである。しかし、公衆衛生の強制がいつ、どのような場合に正当な自衛となるのかについては疑問がある。私は、非責任者への強制の問題を避けたが、責任者の範疇は、自分の状態を獲得することに責任がない人々を排除しないので、人が考えるより大きいと主張した。ただし、公衆衛生上の強制が正当防衛になりにくい場合があり、その一例として検疫の適用例を挙げた。

権利の放棄と個人の協力の問題

これまでのところ、公衆衛生上の強制は、他の人に悪いことが起こらないようにするために、ある人に悪いこと、あるいは少なくとも望まないことをすることだと説明されてきた。というのも、多くの人は公衆衛生上の強制を歓迎し、自分に期待される利益が、支払うと予想される費用を上回ると判断するからだ。しかし、なぜ彼らは強制される必要があるのだろうか。ここでの議論は、個人の行動が集団的に悪い（そして個人が後悔する）結果を生む可能性があるという考えに基づいている。

ワクチン接種と集団の保護は、個人の利己心を最大限に追求した結果、各個人に悪い結果をもたらす場合の公衆衛生における典型例としてよく議論される。もし十分な数の人々がワクチンを接種すれば、ある種の病気はもはや生き延びることができなくなる。集団の保護は、ワクチンを接種した人たちだけでなく、すべての人に利益をもたらす。ワクチン接種には費用がかかる。この分析では、他の人がワクチンを接種しても、各人が接種しないことを好み、他の人の上にフリーライドして、ワクチン接種のリスクを冒すことなく集団の保護という利益を得ようとする。この分析は、予防接種に関する多くの決定が親によって自分の子供についてなされるという事実を考慮した場合にも、同様に機能する。しかし、自由で不合理でない個人の行動が個人をより悪くするという指摘は、ワクチン接種よりも一般的で、伝染病全体に適用される。

Richard Epsteinは最近の重要な論文で、検疫やワクチン接種など公衆衛生における従来の強制力を、レッセフェールモデルの失敗を示す思考実験によって擁護している17。このモデルでは、人々は自分の身体に対する権利を持ち、不法行為法は事前差止と事後補償によって不正な被害から彼らを保護する。Epsteinは、これらの保護は伝染病に対しては不十分であると主張している。他人に感染させた者が責任を負うべきであると仮定しても、ある種の病気については、私たち全員が潜在的な感染者あるいは感染者であり、全員が互いに差止命令を出すことはできない。また、感染させた人からの賠償を確実に期待することもできない。なぜなら、私たちはその人が誰であるかをおそらく知らないだろうし、そうでなければ、その人は賠償できる状態にはないだろうからだ。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14563080/

エプスタインは次のように書いている。「直接的な規制の中には、自由を犠牲にして万人の安全を高める可能性のあるものもある（ただし、すべてではない）。そして、ある条件下で、「警察権力に関する基本的な自由放任主義的説明が成り立つ：検疫規則の一律適用という無知のベールの向こうでは、誰もが正味の利益を得る」19 （「無知のベール」とは、人々は選択の時点では、実際に検疫を受けるか検疫によって感染から救われるか分からない、という意味だと私は考えている）。事前に受け入れられるルールが必要なのだ。自由選択では、検疫を突破したり、予防接種を受けなかったりする人が出てきて、強制よりも悪い結果を生むことが事前に分かっている、あるいは分かるはずだ。

エプスタインの主張は、彼の論文で述べられているよりもさらに深く掘り下げる価値がある。もし、一般に国家の行動に反対する人たちをも説得できるのであれば、すべての人を説得することができるかもしれない。個人の行動が集団的に悪い結果をもたらすという前提から、強制を支持する結論へと導く一つの方法は、結果論的な考察を経由して、強制がないよりもあったほうがより良い結果が得られるというものである。しかし、これはエプスタインの正当化のポイントを外している。エプスタインは、強制された個人への利益に焦点を当てている。他の人により大きな利益をもたらすために、ある人が犠牲になるのではなく、それぞれが強制から利益を得る立場にある。しかし、この正当化には二通りのとらえ方がある。エプスタインの最初のバージョンは、「各人が自分自身を利益者とみなす限り」と言い、正当化の根拠を利益に対する人々の態度に置いている。一方、第2のバージョンは「全員が純利得者」であり、正当化の根拠を実際の利益に置いている。これらは大きく異なる。人々は、自分ではそう思っていなくても利益を得ているかもしれないし、そうでなくても利益を得ていると信じているかもしれないのだから、これらの正当化はバラバラになりかねない。

エプスタインの思考実験のように、「それぞれが自分自身を利得者とみなしている」と仮定しよう。この場合、なぜ後で人々を強制することが許されることになるのだろうか。それは、人々は強制されない権利を持っているが、強制の体制から得られる利益を確保するために、あらかじめその権利を放棄しているという可能性である。人々は、一般的な拒否よりも健康を好み、人々が一般的に権利を放棄していることが確認できれば、拒否する権利を放棄することだろう。これは仮想的同意の一形態であり、仮想的同意がどれほどの力を持つかは議論の分かれるところである。ここでは、権利者が強制を支持し、それに対する権利を放棄する場合、あるいは求められたらそうする場合に、権利が放棄されたとみなすとしよう。さらに洗練された仕様と、仮想的同意に関する論争を括弧書きにすれば、これは公衆衛生上の強制に対する強力な議論となる可能性がある。(エプスタインが論文で述べている以上のものでもある）。

権利放棄の議論の欠点は、すべての人が強制的な措置によって自分たちを利得者と見なすということがおそらく真実ではないということである。例えば、守秘義務を破る前に一定の司法的ハードルを設けるとか、疑惑の息吹があれば強制検疫を認めるとか、親しい家族でさえも病人や死にかけ人に近づけないとか、接触は認めるがそれ以外は認めないとか、採用できる制限の種類は無限にあると思われる。これらすべて、あるいは最小限のものを除くすべてについて、誰もが将来的に同意するわけではない可能性が圧倒的に高い。一言で言えば、大多数の人が賛成するような強制的な体制を拒否する人がいるのだ。同様の問題は、ワクチン接種という特殊なケースにも当てはまる。ワクチン接種を拒否する人のすべてが、フリーライドをしようとしているわけではない。ワクチン接種を拒否する人の中には、純粋にワクチン接種を不道徳だと思ったり、有害だと思ったりする人もいる。ワクチン接種が義務化された場合、彼らは自分たちが得をしたとは思わないだろう。なぜなら、ここで与えられた観点からすると、権利を放棄するということは、権利者が実際に強制に同意するか、少なくともそれを支持する必要があり、保留者は支持も同意もしないので、保留者は権利を放棄していないことになるからだ。

第二の正当化は、重要なのは実際の利益であって、それに対する人々の態度ではない、と言う。ワクチン接種の話を続けるなら、強制的にほぼ全員にワクチン接種を行うことで、個人の自由な選択によって達成されるワクチン接種のレベルと比べて、すべての人が恩恵を受けるほど病気が減少すると仮定すると、強制の道徳的コストやその他のコストを考慮に入れても、この仮定した事実によって信者でない人に強制することをどのように正当化できるのだろうか。予防接種は体に良いのだから、強制的に受けさせるべきだというパターナリスティックな議論もありうる。明らかに、有能な大人に対するパターナリズムは、いずれにせよ、非常に議論の余地がある。あるいは、公平性、互恵性という議論もある。しかし、これもまた議論の余地がある20。人々は、たとえその恩恵を受けていても、頼んでもいない哲学的な講義にお金を払う必要はない。

人々が公衆衛生上の強制の利益を喜んで受け入れる場合、彼らは、拒否する権利を放棄したため、または公平性のため、あるいはその両方の理由で、従わされるかもしれない。これが本節の肯定的な結論であり、これまで述べてきた公衆衛生上の強制の抗弁の蓄積を補強するものである。それは、人々が喜んで利益を受け入れない場合、このセクションで述べてきたことに関わらず、従わない権利を持っているということである。

結論

この章では、公衆衛生上の制限の倫理を権利の観点から評価するための枠組みを示した。公衆衛生上の制限を正当化する3つの方法について説明した。一つは、その制限がもたらす善によって権利が上書きされると言うものである。もう一つは、その制限が正当な自衛手段であるとするものである。第三は、人々が権利を放棄したと見なすことである。これらの考えはすべて、さらに発展させる必要があり、またその価値がある。しかし、大まかに言えば、ある制限が、正当な権利の無効化、正当な自己防衛、または人々が権利を放棄した制限である場合、その制限は正当化されると言える。また、制限がこれらのどれにも当てはまらない場合、仮説として、それは正当な自衛ではなく、正当な上書きや権利放棄のない人々の権利に抵触するため、正当化されないと言うことができる。

これらの正当化は、公衆衛生上の強制が倫理的に許されるかどうか、またどのような場合に許されるかを考える上で、それなりの利益をもたらす。また、強制の倫理的問題をどのように解釈すべきかについても、この結論は支持される：強制を権利と公衆衛生の対立と見なす前に注意しなければならない。これは、伝染病のコントロールにおける強制の有用性について、よく知られた疑問があるためでもある。しかし、それはまた、権利に関するあまりよく知られていない哲学的な点にも起因している。22