The origin of informed consent
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16602332/
2005 Oct;25(5):312-27.
V Mallardi 1
概要
医療行為の合法性を目的としたインフォームド・コンセントの原則は、医療行為や外科手術を必要とする人や要求する人の自律性と意思決定の概念を反映する傾向がある。この法式は、ここ数年の間に、教義の策定やアプローチ、法解釈において、大きなスペースを獲得しただけでなく、重要性も増し、それによって医療専門家の日常的な活動に影響を与えている。インフォームド・コンセントは、すでに確認されている理論的な側面だけでなく、曖昧な実践的・結果的な側面に関しても、いまだに継続的な調査の対象となっている。
合意の概念と役割がどのようにして生まれ、それを有効にして得るためのより適切で合理的な探求とともに発展してきたかを分析すると、一方では非常に古い哲学的な起源を、他方では道徳的な側面を持つ宗教によって条件付けられ、新しい治療法や新しいバイオテクノロジーの応用によって提供されるニーズと進歩に平行して、義務論の進化が加速されたという事実を考慮に入れないわけにはいかない。
同意の原則は、比較的新しい条件である。実際、エジプト文明だけでなく、ギリシャ・ローマ文明の時代にも、医師の介入が何らかの形でまず患者の承認を得なければならなかったことを示す文書が発見されている。
プラトン（律法第4条）は、現在のインフォームド・コンセントの原則の根底にある問題点、手順、情報提供の方法をすでに予見しており、情報提供とコンセンサスの実践を患者の資質と社会的地位に関連づけていた。
患者が持つことのできる唯一の保証は、いつの時代にもある医学の基本原則に由来する。「病気になったら、改善することと、ダメージを与えないことの2つの目的に集中すること」である。ヒポクラテスの医師は、患者の苦しみを気にかけながらも、自分自身の結果を気にかけることを怠らず、成功しないことや患者の死に巻き込まれないように努力していたという姿が認められる。
また、コンセンサスの概念は存在しないが、予防的・未然的な情報の存在は意識されている。古代の医師の行動を見れば、当時すでに、特に患者の社会的地位に関する限り、必要な「防衛医学」を生み出した真の動機や理由を認識することは難しくない。
ヒポクラテスの伝統を受け継いだ初期の頃から、医師と患者の関係は2つの明確な基準に基づいて統合されていた。ヒポクラテスの医師は、より宗教的で道徳的なタイプの職業上の責任の原則を尊重していたが、法的な観点からは、人間が作成した規則に依存していたため、非常に弱いものであった。
医師が患者の幸福のために行動するという確信と確実性は、何世紀にもわたって受け継がれ、医師に道徳的権威とある種の法的免責を与えてきた。医学と医療行為は神聖なものであるというこの統合されたビジョンに、キリスト教が接ぎ木されたが、ヒポクラテス式の倫理的行動は実質的には変わらなかった。
国民だけでなく、キリスト教の医師も、自分の激しい活動が使命として宗教的に重要であることを認識しており、神の贈り物と考えられる健康を守るための特別な種類の神官職と比較していた。そのため、自分の専門的な役割と仕事そのものに由来するこの権限を与えられた医師は、患者を導き、決定し、患者のために行動する義務があると感じてた。
患者は無知な人間であり、医師の希望や決定に反対する知識や知的能力、道徳的権限を持ち合わせていない。この点で、もし医師の介入に関するコンセンサスがあるとすれば、医師は助けを求めるときに明らかに理解している限り、役に立たないと考えられるだろう。医師に対する患者の態度は、何千年も前からの伝統によって証明されているように、常に強い信仰心と心理的な服従を特徴とする傾向がある。病気になった患者は、やはり尊敬と感謝の気持ちで治療に従うが、治療効果についての説明を求めることはなく、医師は患者やその家族に率先して報告することはない。
このように、それぞれの現象には正確な起源と明確な歴史があり、その重要性が人間に関する活動を大きく左右するようになると、その起源と歴史を知りたいという欲求が生まれてくる。
よく知られているように、1946年12月19日、ニュルンベルクでナチスの医師たちの裁判が開始され、アメリカ人である裁判官たちが、医学研究と技術に対する見解を明確に強調した規範が定められた。すなわち、科学は人間を変形させたり、科学的目的のために使用される道具として考えたりしてはならない、というものである。
実際には、ニュルンベルク綱領が作成される数十年前から、ドイツ国内では、コンセンサスを利用して医療行為を何とか合法化したいというニーズが表明されていたことを示す文書が存在する。これらの文書に含まれる道徳的・倫理的原則は、たとえ英語の文献として入手できないとしても、歴史的な観点から見れば、ヨーロッパ文化に属する概念的な要素や教義的・社会文化的な産物、特に、ほとんど逆説的ではあるが、起こったことを考慮すれば、ドイツ文化に属するものであり、当時は実用的な重要性はほとんどなかったとしても、確かに考慮に値するものである。
アメリカは、インフォームド・コンセントの発祥の地とされている。インフォームド・コンセントの最初の目的は、意思決定や医療手段の選択の際に、患者の自立性という正しい尊厳を確保することであった。このテーマに関する報告は、実際には18世紀の初めに米国で初めて行われたが、その時の問題は、後に概念的に展開される医療介入を承認する患者の単純な権利のみに焦点を当て、限定されたものであり、時折、有名な法的措置を伴う旅程に沿ったものであった。
インフォームド・コンセントという表現は、単にイタリア語に置き換えられ、曖昧な形で「consenso informato」と大まかに訳されているが、本来は「informazione per il consenso」（合意のための情報）と呼ばれるべきであり、概念を尊重するだけでなく、確実に、それが前提とし含意する数多くの概念に関連する、より正しい解読とより正確な解釈のためにもそうされるべきである。情報と同意は、同じコインの裏表のようなものである。
この2つの柱は、医療行為への同意に関する限り、医療の責任を重くするものである。
一方では、正確で誠実な情報を解釈・解読して同意を得ることは、正しく慎重な医療専門家の手順の重要な段階と不可欠な指標であり、他方では、コンセンサス自体が、人としての患者の自己決定権、独立性、自律性の権利を最大限に尊重することを目的とした義務として考えられている。90年代の初め、我々は医療責任に関する一連の法的措置に気づかされた。
この法的措置はアングロサクソンの影響を大きく受けており、当初、イタリアの多くの判事や法医学者は、わが国の文化や伝統、そして常に医学的、人間的な良識に触発されてきたわが国の伝統に何ら従おうとせず、極めて厳格な態度をとることになった。
アメリカの経験は、一部の人々によって、深く、完全で、必要な歴史的、進化的分析をせずに、非常に急速に採用されている。
イタリアでは、インフォームド・コンセントの法的・教義的進化は、米国で描かれ、特徴づけられ、適用された様々な側面の痕跡、ステップ、問題点、解釈をもう少し早く踏襲したとしても、後になって起こっただけでなく、同じ意味のある目的、同じ考慮事項、同じ重要性、そして残念ながら同じ不都合に到達したにもかかわらず、全く異なる目的、アプローチ、表現を持っていたのである。
この点については、文化的伝統や宗教的ルートの違い、教義上の背景の違い、特定の歴史的起源、個々の法的側面など、すべてが互いに極端に異なっていることに注目するだけで十分である。(要旨は省略)