Contents
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7672361/
2020年11月18日
要旨
コロナウイルス病2019（COVID-19）は、新たな世界的な健康上の脅威として浮上している。COVID-19は、孤立、恐怖、スティグマ、虐待、経済的な落ち込みのリスクを高めることで、精神疾患、慢性的なトラウマ、ストレスのリスクの増加をもたらし、最終的には自殺率や自殺行動を増加させている。
パンデミックと自殺の関連性に関するデータは限られている。COVID-19が中国で初めて出現して以来、自殺者の症例は増加している。自殺者とパンデミックの関連性は、デュルケーム理論、ジョイナーの対人関係理論、社会的ストレス理論、生物学的理論などの様々なモデルによって説明できる可能性がある。最前線で働く労働者、高齢者、移住者、ホームレス、社会経済的に貧しい層、精神障害、薬物乱用、家族に自殺の既往歴のある人は、より高いリスクを持っている。
自殺は予防可能であり、早期発見、意識の向上、社会文化的に調整された介入が必要である。このナラティブレビューでは、利用可能なエビデンスに基づいて、自殺率とパンデミックの関連性、それに関連する理論と危険因子について世界的な視点から考察している。また、COVID-19のようなパンデミック期における心理社会的脆弱性と自殺との間には、神経免疫と免疫に基づく危険因子が関係している可能性があると仮説を立てている。また、パンデミックに対する公衆衛生上の対応の不可欠な一部として、自殺予防の戦略を提案した。
キーワード
COVID-19,コロナウイルス、自殺、生物心理社会的脆弱性、パンデミック、自殺予防
1. はじめに
ここ数ヶ月間、世界の風景に前例のない影響をもたらしたのは、コロナウイルス病2019（COVID-19）のパンデミックである。昨年末に中国の武漢で発生したこの感染症は、2ヶ月足らずで公衆衛生上の脅威へと発展し、すべての国が独自の課題に直面している（Singhal, 2020）。その影響は医学的な懸念をはるかに超えている。このような大規模な感染症の発生は、感染症自体が長持ちしない限り、心理社会的、経済的に計り知れない影響をもたらす可能性がある。旅行は制限され、国際的・国内的な国境は封鎖され、経済は縮小され、雇用は失われ、何十億人もの人々が感染の拡大を食い止めるために自宅で隔離されている。社会的相互作用と体系化されたスケジュールは、人間の文明の2本の柱が歪められ、大きな心理的影響をもたらした。ウイルスに対する効果的な生物学的治療法やワクチンがない中で、社会的距離や衛生面での対策が主な戦略となっている。このため、様々な国がロックダウンを強制し、社会構造を混乱させている。心理社会的問題の発生率の増加、既往の精神疾患の悪化、感染への恐怖、不確実性、孤立、失業、ストレス、集団パニックはすべて、最も懸念される死亡原因の1つである自殺に寄与している（世界保健機関 2020）。自殺の危険因子は、パンデミックの影響とともに収束し、二重の脆弱性を生み出している。メンタルヘルスへの介入の不可欠な要素としての自殺予防は、国連（U.N.）によって優先されている。COVID-19のようなパンデミックは必然的に自殺者の増加につながるわけではないが、無数の社会経済的・心理的要因がリスクの持続的・慢性的な増加につながる可能性がある。自殺の波及効果はCOVID-19の感染拡大とその後の人命への影響に関連している可能性があるため、この記事では、上昇する問題文をレビューし、可能性のある要因を強調し、現在のパンデミック危機の間の自殺予防のための戦略を議論する。
2. COVID-19と自殺：問題の説明
新型コロナウイルスSARS-CoV-2によるCOVID-19は、全世界で4,900万人以上が感染し、1,240万人が死亡している（2020年11月7日現在のWorldometer）。しかし、致死率はそれ以前の近親者（重症急性呼吸器症候群、SARS、中東呼吸器症候群MERS）に比べてはるかに低くなっている。この感染症をこれほどまでに伝染性が高く、したがって予測不可能なものにしているのは、人と人との間の感染率が高いことと、様々な無生物の表面上での生存期間が長いことである（Singhal, 2020）。このことが、ウイルスに関連したパニックと不確実性を助長している。中国での研究では、健康不安、急性ストレス反応、適応障害、うつ病、パニック発作、不眠症の増加など、アウトブレイクが精神衛生に与える影響が大きいことが示されている。重度の精神障害、強迫性障害、不安障害の症例は、再発や入院率の増加に苦しんでいる（Yao er al)。 これらのグループはいずれも自殺リスクが高い。寄与因子については後述する。系統的な文献は限られているが、パンデミックと自殺にはある程度の関連性がある。ほとんどの研究では、自然災害のような急性外傷性イベントの後の自殺リスクが取り上げられている。パンデミックは慢性的な現象であり、生物心理社会的影響が数ヶ月間持続する不確実性のあるものであるため、その研究を現在の危機との関連性に置き換えることはできない(Devitt, 2020)。
自殺率は、ブバニック・ペストの古典的な「疫病」の間に増加していた（Benedictow and Benedictow, 2004）。1918-19年のスペイン風邪の間、米国では自殺による死亡が増加したと報告されている（Wasserman, 1992）。中国でのSARS発生時には、高齢者、女性、低社会経済階級で自殺による死亡が増加した(Cheung et al 2008)。エボラ感染により、アフリカでは自傷行為と自殺率が増加した（Bitanihirwe, 2016）。
恐怖、金融危機、スティグマが主な要因として挙げられた。最前線の労働者、高齢者、ホームレス、移民、日雇い労働者などの脆弱なグループは、独自の課題を抱えているため、リスクが高くなっている。
(Torales et al 2020）のレビューでは、COVID-19センターに通う医療スタッフの自傷思考の増加が報告されている。同様の報告は、COVID-19陽性と判定された人にも見られている（Reger et al 2020）。死亡率は低いが、結果への恐怖とそれに付随する汚名は、しばしば人々を悩ませ、衝動的な決断に導く。南アジア諸国におけるCOVID-19の心理社会的ウェルビーイングへの影響を研究した最近のシステマティックレビューでは、現場の医師の間で睡眠障害、全般的な不安、薬物使用、うつ病、自傷行為の増加が強調されている(Banerjee et al 2020)。同じ論文の中で、インド精神医学会（IPS）は、現在進行中の危機の中で精神衛生を維持するための学際的な行動の必要性について提唱している。また、パンデミックが様々な国、民族、グループに不釣り合いに影響を与えていることを理解することも重要であり、それゆえに、自殺に関連するリスクと研究は、これらの社会文化的差異に敏感である必要がある(O’Connor et al 2020)。自殺と自殺行動は様々な理論によって概念化されてきた。表1は、COVID-19のようなパンデミック時の自殺傾向を説明する可能性のある特定のそのような命題をまとめたものである。これらの理論は因果関係を示すものではなく、大規模感染症発生時の自殺リスクの増大を理論化するのに役立つ構成要素であることを強調したい。
表1 自殺の理論に基づくパンデミック時の自殺リスク増加の可能性のある命題
| 理論 | 命題 | パンデミックの要因 |
|---|---|---|
| デュルケーム エゴイスティック |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ジョイナーの対人理論 （ジョイナー他、2009年） |
所属性の阻害(互恵性の欠如)と知覚された重荷の重さの同時体験。後天的能力 | 将来の絶望 社会的変化の繰り返し 実存的問題（高齢者により多い） |
| 社会的ストレス理論 （ルーベンスタイン、1986） |
社会統合における認識的欠陥 | 孤独 個人主義、生存競争の知覚 |
| クロンスキーとメイ（2015） 「三段階理論」 |
行動への発想（絶望と精神的な「痛み」）（自殺行動につながる状況要因） | 封鎖、失業、不確実性への感染による苦痛とパニック（状況要因） |
| 生物学的理論 （デカタンザロ、1980） |
社会的排除はHPA軸と炎症を引き起こす。 | 炎症は、COVID-19の病因、精神障害、免疫と関係している。 |
1年に100,000人中12人の自殺の割合で死亡している。自殺が原因で一人が死亡するごとに、15～20件の自殺未遂が報告されている。自殺は依然として世界的な死因のトップ10に入っている(Ferrari et al 2010)。その割合は通常、男性、精神疾患や過去の自殺未遂、薬物乱用、発展途上国で高い(Vigo et al 2016)。世界的な負担は増加しており、世界保健機関（WHO）は自殺を防ぐための世界的な行動を呼びかけている（Fleischmann and De Leo, 2014）。このような背景から、COVID-19の危機は、感受性を高める「ダブルヒット」であることは間違いない。
パンデミックはまだ世界的な広がりを見せており、自殺者の体系的な研究はまだこれからである。しかし、中国、インド、バングラデシュ、イタリア、米国から自殺者が報告されている（Mamun and Griffiths, 2020; Thakur and Jain, 2020）。Montemurro (2020)は、一般人口と医療従事者の両方に共通する分派として、自殺行為の増加を報告している。
（Yao et al 2020）は、精神科病院のCOVID-19入院患者50人のクラスターを報告しながら、自殺への「二重の脆弱性」として精神疾患と感染症を挙げている。帰属要因としては、スティグマの増加、医療保護具の不足、医療へのアクセス不足が挙げられている。武漢のCOVID-19の主要センターの一つである第二仙雅病院で医療スタッフにインタビューしたところ、自傷思考は孤独、罪悪感、孤立、燃え尽き、睡眠不足と関連していた（Chen er al)。
全国的な調査では、自殺の独立した危険因子となり得るCOVID-19に関連した中国とイタリアでのうつ病と不安の高い有病率が検出されている(Barari et al 2020; Qiu et al 2020)。しかし、自殺者の正確な数はほとんど不明である。また、特定の国からの逸話的なニュース報道では、ロックダウン期間中の自殺者数の減少が報告されている。このようなデータはまだ科学的に裏付けられていない（Deutsche Welle, 2020; The Guardian, 2020）。これらのケースでは、過少報告や医療法的な問題が一役買っている。東南アジア諸国の自殺率はすでに高く、恐怖、誤診、社会的認識、誤報、外国人恐怖症のために現在増加している(Montemurro, 2020)。それに加えて、ネグレクトと社会的無関心を共有するホームレスと移住の負担がある。
複数の理論モデルは、自殺者の増加を失業率の上昇や金融危機の予測と関連づけている(Kawohi and Nordt, 2020; Moser et al 2020)。これらの著者は、世界的な自殺者の1%の増加に言及し、パンデミックの間の社会的距離の影響の代理指標として刑務所の収容を使用している。Google Trendsの検索パターンも自殺リスクを推定するために使用されているが（Knipe et al 2020年)そのような方法は、固有の不安定性と不整合性のために以前から批判されていた（Tran et al 2017）。国際COVID-19自殺予防研究共同研究（ICSPRC）は、自殺のリスク評価、予防、管理対応のためのグローバルな表現を求めている。この共同ネットワークは、パンデミックの初期段階における倫理的でありながら体系的な研究に重点を置き、質の高い自殺研究データの共有、適切な評価ツールやプラットフォームの設計、さまざまな設定からのデータ収集アプローチの調和の必要性を強調している（国際自殺予防協会 2020）。Niederkrotenthaler et al 2020）は、最近の論文「自殺研究、予防、COVID-19」の中で、進行中のパンデミックの間の自殺予防と共同研究に向けた国際的な対応を強調した。彼らは、集団ベースのリスクと自殺予防戦略の可能な経路を推定するために、複数の情報源からの偏りのない信頼性の高いデータが緊急に必要であることについて言及している。
3. パンデミックにおける自殺
パンデミック時の自殺の危険因子として考えられるものを表2にまとめた。これらの中にはすでに研究されているものもあれば、COVID-19の進行に伴って調査が必要なものもある。
表2 パンデミック時の自殺の危険因子と貢献者の提案
| 自殺の危険因子 | 寄稿者 |
|---|---|
| 孤独、孤立、退屈 | 社会的（物理的）距離 移動制限 技術へのアクセスの欠如 検疫と監禁 |
| 恐れと不確実性 | 感染の未知の性質/生物学的治療法の欠如 誤報/「情報汚染」 無責任なメディア報道 ヘルスケアの競争 |
| 周縁化 | 社会的スティグマ 偏見の 非難と外国人排斥 共同体の感情 |
| 精神障害 | 健康不安 うつ病 悲嘆/悲嘆 急性ストレス、パラノイア 心的外傷後ストレス障害 薬物乱用 |
| 精神障害の再発 | ヘルスケアへのアクセスの制限 投薬と監督の欠如（コンプライアンス違反） 意識の欠如 パンデミックに直接関連するストレスの素因 |
| 経済的フォールアウト | 不況/金融危機 雇用と給与の損失 小規模産業の崩壊 罪悪感 日雇い労働者 将来の不確実性 |
| 家庭内暴力と親密なパートナーの暴力 | パートナー間の接触時間の増加（虐待的なパートナーとの罠） 薬物乱用 性差別と異性に対する偏見 子供に対する責任 |
| アクセスの増加 | 農薬、医薬品、銃器 行政上の警戒の欠如 |
| 特別な脆弱性 | 青年期、 高齢者（孤立、孤独、うつ病、ベースラインの自殺リスクの増加の傾向が強い） 最前線の医療従事者（医療従事者、警察、不可欠なサービスプロバイダー、ボランティア、配達員など） 移民とホームレス 貧困と社会経済的地位の低下 |
4. リスクの高い集団
4.1. フロントラインの労働者
第一線で活躍する医療従事者のメンタルヘルスケアについては、かなりの量の研究が行われてきた。彼らはCOVID-19に対する国の戦いの屋台骨となっているが、その身体的および心理社会的リスクにも同様に影響を受けやすい。感染の脅威について常に恐れを抱いていることとは別に、彼らは愛する人たちに感染させることに罪悪感を抱いている。仕事のプレッシャーの増大、罹患率の高さ、慢性的なストレス、自己隔離の必要性は、うつ病、欠勤、燃え尽き、フラストレーション、そして最終的には自殺行為の原因となる。医療スタッフの心理的ウェルビーイングに関する研究では、絶望感の増大、自尊心の低下、罪悪感と自己非難、不眠症が示されており、これらはすべて自殺の危険因子となる可能性がある（Chen er al)。 適切な個人防護具の欠如、医療資源の減少によるシフトの柔軟性の欠如、保険施設の不備は、発展途上国ではさらなる負担となりうる（Heymann and Shindo, 2020）。さらに、第一線で働く労働者に対しては、暴露のリスクが高まるため、住居からの立ち退きの脅し、火葬の困難さ、社会的サークルの縮小などのスティグマや差別が蔓延している(Logie and Turan, 2020)。これはさらに孤立と社会的断絶につながる。
4.2. 高齢者の場合
年齢と年齢主義もCOVID-19の時期には特別な懸念事項である。感染症の重症度と死亡率の単一の最も重要な危険因子であることとは別に、年齢はまた、個人を心理社会的な逆境に陥らせる。隔離や隔離は、高齢者に深い孤独感、抑うつ、自殺を引き起こす可能性がある（Armitage and Nellums, 2020）。施設に収容されている人には、ネグレクト、虐待、過密状態、予防措置への不遵守などの問題がある一方で、身体の脆弱性、認知機能、感覚障害がリスクをさらに助長する。自律性、自尊心、移動性などの重要な指標は、彼らが意思決定に関与していない場合には、このようなパンデミックの間に危うくなる可能性がある(Banerjee, 2020)。彼らの多くは一人で立ち往生しており、ロックダウンにより家事援助や基本的な生活設備が不十分であるため、孤立し、自己否定感が増大する。自殺性はしばしば過小報告され、高齢者に多く、後期うつ病は多形である可能性があり、高齢者の自殺死の数を増やすことにつながる(Lindesay, 1991)。自殺」が、パンデミック時の感染に対する誤った解釈の恐怖と過大評価された死亡率の脅威を短縮すると考えられる場合、実存的な問題が生じる可能性がある。
4.3. ホームレスと移住者
世界には約15億人のホームレスが避難しており、そのほとんどが南アジアとアフリカの国々にいる(Ortiz-Ospina and Roser, 2017)。感染症の物理的リスクがあることに加えて、「社会的距離」の原則は、彼らの過密で貧弱なシェルターでは皮肉なものであるが、それだけではない。行政の説明責任のなさと社会的無関心は、検査率の低さと、それらの中での不適切な意識につながる。精神障害や薬物乱用は、感染の脆弱性と認識されていることと相まって、自殺のリスクを高めている。ロックダウン後、特にインドのような国では、何千人もの移民が路上や駅で立ち往生しており、生き延びるための食料もお金もない。彼らはしばしば死を歓迎し、飢餓に苦しみ、家から遠く離れた場所で生き延びることができず、生活条件がウイルスそのものよりも大きな脅威となっている(Banerjee and Bhattacharya, 2020)。
4.4. 虐待と暴力の犠牲者
COVID-19による隔離期間中の様々な家族の巻き込みにより、これまでにないような長期間の同居が行われるようになった。夫婦間の不和や対人暴力、薬物乱用などがある家庭では、家庭内暴力や家庭内暴力の増加が顕著になっている。イギリスの家庭内暴力ヘルプラインでは、苦情の件数が増加しており、その中には死を望む声もある（世界保健機関 2020）。インドの第三次精神保健医療機関で運営している国内のヘルプラインには、自殺に伴うドメスティックバイオレンスの通報が一貫して寄せられており、簡単な逃避行である。家族による正常化、性差別、女性の客観化、攻撃性は災害時に増加することが知られている。報告不足、法的な問題への恐怖、受け入れ、治療されていない抑うつ状態が自殺につながる可能性があり、そうでなければ防げたかもしれない。
4.5. 汚名を着せられたグループ
思春期の若者、性的少数者、人種的少数者についてはデータが乏しいが、理論的にはうつ病や自殺のリスクが高いとされている。思春期の若者は、相互作用やピアサポートがアイデンティティの重要な側面を形成しているため、社会的断絶、テクノロジーの不健康な使用、薬物乱用、孤立などのリスクが高くなる可能性がある。バーチャルなつながりが人間と人間の相互作用の完全な代替になることはなく、ロックダウン後の心理的苦痛は、幼い子供や青年にとって複雑で慢性的なものであることが示されている。人種や性的な「他者化」はパンデミックでは一般的であり、COVID-19では散発的に報告されている。この病気を「クンフル」と呼ぶことから、モンゴロイド起源の人々を差別することまで、感染に関連して、偏見や外国人恐怖症に反応して、自殺の報告が増えている（Coates, 2020）。乱用された物質の欠如、離脱症状、ヘルスケアへのアクセスの困難さは、中毒障害における自殺のリスクを高めることが示されている。
4.6. 金融危機
最後に、COVID-19は制限的な実施につながり、世界経済に大きな影響を与えた。失業率は急上昇し、米国だけでも250万人が職を失った（Buera er al)。 最も先進的な経済圏は大きな打撃を受けているため、他の国がどうなるかという公平な仮定につながる可能性がある。この影響は波及し、長期的な結果をもたらす可能性がある。多くの小規模産業、特に旅行、観光、娯楽などに関わる産業は、ロックダウン期間中に閉鎖され、その将来に不確実性が影を落としている。63カ国のグローバルデータに基づく失業の自殺への影響に関する研究では 2000年から 2011年の間に自殺リスクは20～30%上昇していた。ピークは2008年の「大不況」の時であった。この期間のデータから、自殺者の増加は実際の失業率よりも先行していることが示された（Nordt er al)。 国際労働機関（ILO）がCOVID-19パンデミック期間だけで約2,500万人の雇用を失うと予測していることを考えると、その余波は長期化する課題を抱えている可能性がある（国際労働機関 2020）。KawohlとNordt（2020）が提案した失業と自殺の間の非線形関係を記述するモデルに基づいて、世界的な失業率は、年間約6000～9570人の自殺者の増加につながる可能性がある。経済のダウンサイジングは社会の脆弱性と相まって、今後何ヶ月にもわたって自殺者死亡率の急増につながる可能性がある。その理解と予防には、あらゆるレベルの医療施設の準備が不可欠かもしれない。
5. 免疫と自殺とCOVID19：リンクする経路？
COVID-19による肺炎は、すでに世界中でよく知られている。このウイルスの直接的な神経精神医学的影響については、最近のシステマティックレビューで議論されている（Rogers, 2020）。急性期には、血液脳関門への浸透の亢進、せん妄、急性期の行動影響などが報告されている。一方、著者らは、長期的にはうつ病、不安、疲労、心的外傷後ストレス、適応障害の可能性について注意を促しており、それぞれが自殺のリスクに寄与する可能性がある。さらに、COVID-19感染症の臨床評価では、症状のある患者では軽度から重度のサイトカインストームが見られ、これが多くの患者の死因となっている。そのため、重症患者のサイトカインストームの治療にも焦点が当てられてた。インターロイキン-6（IL-6）がサイトカイン放出症候群（CRS）に重要な役割を果たしていることが明らかになり、IL-6のシグナル伝達経路を遮断すれば、重症化した患者さんの治療法を開発することができると考えられた。IL-6Rを阻害するトシリズマブは、IL-6のシグナル伝達経路を効果的に遮断し、COVID-19の重篤な症状を持つ患者さんの治療に役立つ可能性があると考えられており、研究が進められている。さらに、自殺未遂者の脳脊髄液中のIL-6濃度が上昇し、症状の重症度と関連していることが報告された。このことは、COVID-19感染者の自殺症状を説明する上で、IL-6の効果と関連する可能性のある新たな次元を追加している（Zhang et al 2020）。したがって、すべての心理社会的・生物学的危険因子を考慮すると、COVID-19のストレスと免疫介在性疾患は、今回のパンデミック期間中の自殺傾向の増加につながる可能性のある経路として仮説が立てられる（図1）。重症度、神経免疫の血液マーカー、自殺リスクを関連付ける研究は、COVID-19の病原性と自殺行動などの併存疾患の理解に役立つであろう(Lindqvist et al 2009)。
図1
コロナウイルス感染症2019（COVID-19）は、様々なユニークな課題（孤立、孤独、スティグマ、恐怖、不確実性、経済的転落など）をもたらしており、生物学的危険因子（気質、自殺の家族歴、既往の精神障害、薬物乱用）や心理社会的脆弱性（高齢者、移住、ホームレス、低社会経済階級）と相まって、一次精神症状のリスクを高めている。このことは、ストレスと感染に関連した免疫との相互作用と相まって、（IL-6,8,12,腫瘍壊死因子α、Toll様受容体、NF-KBなどの炎症性メディエーターの増加）自殺行為や自殺行動の増加につながる可能性があると考えられる。
免疫系と自殺者との間には関係が確立されている（Pandey et al 2019）。そのような例の一つは、うつ病や自殺の神経病理学的に重要な役割を持つToll様受容体（TLR）の異常変化である。TLRは、病原体関連分子パターン（PAMP)ダメージ関連分子パターン（DAMP）と相互作用し、活性化核因子κβ（NF-κB）を介してサイトカインを誘導する。これまでの研究では、うつ病性自殺者（DS）の前頭前野（PFC）におけるTLR3とTLR4のタンパク質とmRNAの発現が、健常対照者（NC）と比較して増加していることが示されていた。これらの知見は、DSにおいて非常に特異的なTLRが変化しており、そのうちのいくつかはトランスレーショナル精神医学における自殺治療の標的となる可能性があるという貴重な洞察を提供した（Pandey et al 2019）。TLRは、COVID-19および肺外症状の病態において既に研究されており、これは、自殺リスクに対する可能性のある生物学的リンクを再び提供するかもしれない。
よく聞かれる質問は、SARS-CoV-2が免疫系をどのように変化させるかということである。CD4+とCD8+が抗ウイルス作用を持つことは既に知られている。CD4+ T細胞は、T細胞依存性B細胞の活性化を介してウイルス特異的抗体の上昇を促進する。しかし、CD8+ T細胞は細胞毒性があり、ウイルスに感染した細胞を殺す。実際、SARS-CoV-2感染では、CD8+ T細胞が肺間質で有意に増加し、感染細胞のコロナウイルスを殺す。さらに、IL-17のようなサイトカインは、単球や好中球の感染部位へのリクルートに関与している。研究により、S、M、Nタンパク質に対するT細胞応答関連性が持続することが明確に示されており、この経路は現在研究が進められているSARS-CoV-2ワクチンの標的となる可能性がある。また、SARS-CoV-2患者のヒト免疫グロブリンG Fcドメイン（ACE2-Fc）と融合したACE2タンパク質が、従来の中和抗体に関与している可能性があることが明らかになった。そのため、ACE2-Fc治療の効果や副作用を理解するための臨床試験が必要とされている。これらの研究は、COVID-19に対する複雑な免疫応答と中枢神経系への影響を理解するために非常に重要である。脳および他の器官で見られる精神神経免疫の変化は、COVID-19の複数の他の効果を引き起こす傾向があり、これは、この感染症に関連して免疫、脳および精神衛生の問題に関する未回答の疑問につながる（Vellingiri et al 2020）。炎症および免疫異常は、うつ病の神経病理学的発症および自殺の両方にリンクされているので、これらは直接的または間接的に自殺リスクを増加させる可能性がある。
6. COVID-19期間中の自殺予防：特別な考慮事項
自殺は予防可能であるというのが、どのような管理戦略の大前提である。66人の自殺者の親族へのインタビューに基づく心理学的剖検の質的研究では、半数以上の自殺者が自殺未遂から1ヶ月以内に何らかの専門的な援助を受けていたことが示されている(Owens et al 2005)。そうではなかった人たちは、”ヘルプレジスター “であったり、家族が自殺の兆候に気づいていなかったりしていた。WHO、疾病管理予防センター（CDC)米国の自殺予防国家戦略などの様々なガイドラインでは、ある種の一般原則が言及されている。その中には、経済的支援の強化、自殺ケアへのアクセスと提供を可能にすること、保護環境の構築、つながりの促進、対処法や問題解決能力の訓練、リスクの早期発見、コミュニティレベルでのゲートキーパー訓練、未来的な害の予防などが含まれている(Bernert et al 2014)。それに加えて、精神疾患の迅速な治療、メンタルヘルスの促進と意識の向上、貧困などの社会的リスクの軽減なども、自殺予防のためのより広範な戦略である。これらの対策はすべて同じように重要であり、パンデミックの状況にも適用可能であるが、COVID-19の危機における特定のリスクについては、異なるレベルでの特別な対策が必要であるかもしれない。そのような可能性のあるいくつかの方法を表3に示した。パンデミック時の自殺リスクに関する具体的なエビデンスがないため、これらの戦略は介入や研究に用いることができる概念にすぎない。さらに、各国のパンデミック対策における行政上の変更は、自殺予防プログラム、危機管理、公衆衛生インフラへの精神衛生の統合を含む必要があるかもしれない。
表3 パンデミック時の自殺予防戦略の提案
| 問題の状況 | 介入 |
|---|---|
| 精神障害 | 遠隔精神医学および遠隔心理療法 アクティブなデジタルフォローアップ オンライン投薬補充 地区レベルでの向精神薬の利用可能性を確保する 介護者の心理教育 |
| パンデミックによる心理的苦痛 | 専門家の助けを奨励 するソーシャルメディアから離れる オンラインカウンセリング |
| 自殺危機（急性） | 明確な評価と介入のガイドライン オンラインベースの危機介入柔軟な危機ヘルプラインに 対処するためのデジタルリソース （24時間年中無休） アウトリーチのためのボランティア労働力 緊急対応のための地方自治体のトレーニング |
| 薬物乱用 | 安全な飲酒と監視メッセージ |
| 家庭内暴力 | メンタルヘルスヘルプラインを女性、子供、高齢者のサービスと統合する 手間のかからない報告 安全な避難所の確保 |
| 隔離と検疫 | デジタル接続 コミュニティサポート 生活設備の確保 メンタルヘルスサポートのための毎週のセッション |
| 誤報 | ソーシャルメディアを通じたメンタルヘルス教育：IEC活動 コミュニティ認識プログラム（ストリートプレイ、印刷/デジタルメディアのインフォグラフィック） 政府のメッセージとポリシー 偽のニュースを暴くためのプライマリヘルスケアプロバイダーの遠隔トレーニング メディアと健康セクターのコラボレーション 本物の情報源を提唱（WHO 、 CDC） |
| 経済危機 | 政府による財政パッケージ 失業者とホームレスのための食糧、住宅、緊急資金を 確保する移民のための安全性、意識、家への輸送を確保する 長期労働維持政策 |
| 脆弱な人口 | 最前線の労働者向け（メンタルヘルスケアセッション、ピアサポート、柔軟なシフト、隔離された安全の確保、十分な休息、報告、医療保護具） 高齢者および一人で立ち往生している人向け（食料、水、医薬品およびその他の必需品の配達） |
IEC 情報、教育、コミュニケーション、WHO 世界保健機関、CDC 疾病予防管理センター
自殺の危機に瀕している人々には、強化された注意とモニタリングが必要である。スティグマ、差別されることへの恐怖、法的な煩わしさ、パンデミックへの恐怖による「保健医療の設定」の回避は、保健医療へのアクセスに対する強力な障壁となり得る。アットリスク人口の早期の識別、特に隔離されている人、精神疾患に苦しんでいる人、最前線で働いている人、COVID-19または影響を受けている人の親族の影響を受けている人は、参考になるかもしれない。中国のオンラインメンタルヘルスサービスでは、リスク検出、コミュニティトレーニング、週1回のセッションを利用して、隔離された自殺者に対処していた（Liu er al)。 イラン、フランス、イギリスのコミュニティベースのプログラムでは、COVID-19症例を扱う医療従事者に自殺予防の訓練を行った（Fiorillo and Gorwood, 2020; Zandifar and Badrfam, 2020）。BanerjeeとNair（2020）は、草の根レベルでメンタルヘルスの問題を検出し、多目的保健ワーカーやASHAワーカーを自殺リスク検出のために訓練するために、現在のパンデミックをモデルにしたコミュニティベースのツールキットを提案している。パンデミック時に自殺予防を即興で行うことができる方法としては、以下のようなものがある。
- メンタルヘルス・ヘルプラインの増加、COVID-19情報サービスとの連携、危機介入のための保健センター／救急施設との統合。
- 精神的苦痛に直面している人のための遠隔相談（デジタル／コール)各病院からの登録患者の積極的なフォローアップ。一次・三次医療センター間でのテレカンファレンスを実施し、精神保健サービスの提供を適切 デジタルプライバシーの確保が必要。
- 地域やプライマリ・ケア・センターのゲートキーパー研修（赤旗警告：パンデミックによる過度の恐怖［破滅的思考］、死亡願望、絶望感の表現、無力感、パニック発作、悲嘆、罹患者家族の対処困難、自殺歴、薬物乱用、社会的支援の低さ、孤独滞在、自己価値の低さ）。リスクの行動的および言語的な手がかりに基づく評価が有用である。
- 自殺予防に関する情報・教育・コミュニケーション（IEC）のためのメディアの活用：エビデンスに基づいたオンラインソースと社会文化的に適切なインフォグラフィックを多言語で作成する。
- 危機管理のための簡潔で解決策に焦点を当てた介入について、一般のカウンセラーを訓練する。デジタル研修リソースを利用することができる。
- 衆衛生上の対応と虐待・家庭内暴力の発見：警察・地方自治体による早期の感化と迅速な対応。安全な飲酒のメッセージを伝播させることができる。
- 農薬、医薬品、銃器の販売制限、特に封鎖期間中の販売制限。
- 一人暮らしの方、孤立した方、高齢者、遺族の方への地域支援。ロックダウンは、絆や人間関係の醸成を支援することができる。
- 高齢者、障害者、隔離された人たちに必要なサービス（食事、水、薬）の提供をスムーズに行うことができるようにする。
- メディアと医療サービスが協力して、COVID-19と自殺に関連した誤った情報を暴露し、知識-態度-実践(KAP)のギャップを埋める。自殺はデリケートなテーマであり、一般的なメディアでの描写は、それに対する反応に影響を与える可能性がある。自殺に関する責任ある報道は、精神衛生のこの重要な側面に対するスティグマ、捏造、偏見を軽減するために必要である。WHOのような公衆衛生機関は、特にデリケートな状況下でのメディアによる自殺報道について明確なガイドラインを持っている(WHO, 2017)。同じことのいくつかの側面が表4で強調されている。しかし、これらは実施されているというよりも見落とされていることが多い。
表4 メディアによる自殺者の責任ある報道
| 報告の好ましい方法 | 避けるべき慣行 |
|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
世界保健機関（2017）より改変。自殺の予防。メディア関係者のためのリソース、アップデート。
7. 結論 今後の道筋
自殺そのものがパンデミックであると考えられている。COVID-19のような大規模なアウトブレイクは、利用可能な公衆衛生資源を容易に圧倒し、現場でより多くの人員を必要とする。このレビューでは、パンデミック、自殺、自殺行動を結びつける様々な仮説と、そのリスクを軽減するための提案を、利用可能な限られたエビデンスに基づいて考察している。これらの概念は間違いなく「因果関係があり決定的なもの」ではなく、批判や議論の余地がある。しかし、これらの概念は、現在および未来の危機のための疫学的・介入的研究の基礎を形成するかもしれない。現場で働く人にとっても、一般の人にとっても、これらはいくら準備しても説明がつかない未曾有の時代なのである。前述したように、リスクの早期発見による自殺予防が主な戦略である。これは、社会経済的地位、職業、階級に関係なく、集団的責任である。パンデミック時にストレスを感じるのは当然のことであるが、パニックの「許容範囲」と専門家の助けを必要とする「限界を超えた」精神症状との区別は非常に重要である。社会のすべての部門が同じことを認識する必要がある。自殺予防の対応は包括的である必要があり、COVID-19の特定の危険因子のサーベイランスを強化することによってバックアップされる必要がある(Gunnell et al 2020)。自傷行為や自殺性に関するデータや系統的な研究は、さらなるプロトコルや方針を知らせることができる。
このパンデミックはまだ初期段階にあるため、横断的および縦断的なコミュニティベースの研究は、集団レベルのリスクを推定するのに役立つかもしれず、このような未来的な危機への備えに役立つかもしれない。データの迅速な普及と、全国の死亡率、調査、公表されている文献の適切なサーベイランスは、研究者や政策立案者の助けになるだろう。探索すべき分野としては、パンデミックの精神衛生上の影響、経済的な影響、死亡率の負担と悲しみ、医療危機への対応、職場や教育への影響などが提案されている（国際自殺予防協会 2020）。前述したように、ICSPRCは国際自殺予防協会（IASP）およびWHOと協力して、COVID-19期間中の自殺死を減少させるための戦略的でエビデンスに基づく介入プロトコルを策定している。これらの戦略の有効性と実施は、このアウトブレイク期間中の自殺者と自殺行動に関する理解のギャップを埋めることにかかっている（Niederkrotenthaler et al 2020）。脆弱な人々、精神医療提供者、COVID-19の影響を受けた患者のその後の数ヶ月間の生きた経験は、リスクの推定と資源配分に役立つ。それぞれのレベルで、これらのアプローチには適切な資金と適切な調整が必要である。自殺リスクに対処するためには、各国の公衆衛生のインフラ、社会文化的環境、人口統計学的パラメータはそれぞれ独自のものである。しかし、WHOやCDCのような公衆衛生機関を通じた世界的な連携により、このようなパンデミック時の自殺予防に関するさらなる洞察が形成されることが期待されている（Thakur and Jain, 2020）。テクノロジーは、「社会的距離が離れている」このような時代に、つながりを保ち、適切なメンタルヘルスケアを提供するために活用することができる。資源に乏しい環境では、より強力なモニタリングとケアが必要である。スティグマと誤報は精神的苦痛の重要な要因であり、緩和する必要がある(世界保健機関 2020年)。世界は困難な岐路に立たされている。この進行中のパンデミックのメンタルヘルスへの影響は、感染をはるかに超えてピークを迎える可能性があり、自殺が致命的な負担に加わる可能性がある。しかし、どのような災害が発生しても、人類の回復力は歴史の中で目覚ましいものがある。集団主義、楽観主義、相互支援から、前向きさと希望という2つの顕著な対処の指標が生まれることが多い。世界的な戦略、共同研究、集団的責任は、うまくいけばCOVID-19と自殺という「二重パンデミック」に対する取り組みを強化することができるかもしれない。